BAB I

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIENNama

: Tn. WJenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 48 tahun Pekerjaan

: Buruh BangunanAlamat

: Jl.Sakaluyu CianjurStatus

: MenikahAgama

: Islam

Tanggal Masuk: 09 Agustus 2015 ANAMNESIS : Alloanamnesis (09 Agustus 2015)

KELUHAN UTAMA :

KejangRIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Sejak 3 hari yang lalu, pasien mengalami kejang pada seluruh tubuh, kejang dalam 1 hari dirasakan 5x kali, selama < 5 menit. Kejang berupa kaku diseluruh tubuh, tanpa disertai dengan penurunan kesadaran baik saat ataupun sesudah terjadinya kejang. Kejang dialami tiba-tiba, tanpa adanya rangsangan dan bertambah setelah dipijat. Kejang semakin hari semakin bertambah.

Keluhan kejang sebelumnya didahului dengan tidak bisa membuka mulut dan kaku pada leher, sejak 3 hari yang lalu, keluhan tersebut kemudian bertambah setiap harinya sampai kaku pada seluruh tubuh dan anggota gerak.

1 minggu SMRS, Telapak kaki sebelah kiri mengalami luka tusuk karena paku saat sedang Bekerja di Bangunan, kemudian paku hanya dicabut dan bekas luka hanya dibersihkan dengan air dan tidak dibawa berobat untuk merawat luka.Selama perjalanan penyakit, pasien tidak mengalami panas badan. Badan keluar keringat banyak, masih dapat makan dan minum perlahan, kesulitan dalam menelan, kesulitan dalam berbicara, nyeri saat menelan, dan pinggang terasa nyeri dan panas, nyeri dirasakan menjalar ke tungkai kiri terutama saat batuk mengejan ataupun bersin, pasien juga merasa pegal pada seluruh tubuh. keluhan tidak disertai dengan sesak napas, jantung berdebar, mual, muntah dan penurunan kesadaran. BAK baik. Pasien tidak BAB sejak 3 hari yang lalu.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Riwayat kejang sebelumnya tidak ada

Hipertensi di sangkal

Jantung,DM di sangkalRIWAYAT PENGOBATAN:

Pasien tidak mengetahui tentang riwayat imunisasi tetanus sebelumnya Pasien sebelumnya belum pernah berobatRIWAYAT PENYAKIT ALERGI:

Riwayat alergi terhadap makanan disangkal, obat-obatan disangkal debu dan cuaca disangkal I. STATUS GENERALISKeadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis Tanda-tanda Vital:

- TD

: 130/80 mmHg

- Nadi

: 90 x/menit, reguler

- Pernapasan : 22 x/menit, reguler

- Suhu

: 36,80C

Kepala dan Leher :

Kepala:Normocephal, wajah rhisus sardonikus (-)

Mata:Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Hidung:Sekret (-), epistaksis (-/-), septum deviasi (-), pernapasan cuping hidung (-)

Telinga:Bentuk normotia, secret (-)

Mulut:Trismus (+) 3 cm, bibir lembab (+), perioral cyanosis (-), lidah kotor (-)Leher:Kuduk kaku (+), pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)ThoraksParu :

Inspeksi: Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-)

Palpasi: Vocal fremitus sama pada kedua lapang paru

Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Vesikuler di kedua lapang paru, ronchi (-/-),

wheezing (-/-)Jantung :

Inspeksi :Ictus Cordis terlihat di ICS V linea mid clavicula sinistra

Palpasi :Teraba ictus cordis di ICS V linea mid clavicula sinistra

Perkusi:Batas jantung kanan relative di ICS V linea parasternal dextra

Batas jantung kiri relative di ICS V linea mid clavicula sinistra

Auskultasi:Bunyi Jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi:abdomen datar,

Palpasi:Spasme otot abdomen (+), nyeri epigastrium (-) , turgor baik, hepar dan lien sulit dinilai. Perkusi:timpani pada ke-empat kuadran abdomen

Auskultasi:bising usus normal

Ekstremitas Superior:Spastik, keadaan ekstensi pada kedua tangan , tonus meninggi,Akral hangat, CRT < 2 detik, Edema (-), sianosis (-)

Inferior:Spastik, keadaan ekstensi dan plantarfleksi, tonus meninggi,Akral hangat, CRT < 2 detik, Edema (-), sianosis (-), terdapat vulnus laceratum at regio plantar pedis sinistra,tampak jaringan nekrotik berwarna kehitaman,pus (-).II. STATUS NEUROLOGIKKeadaaan umum: tampak sakit sedangKesadaran

: compos mentis

GCS = 15 ( Eye (4), Verbal (5), Motorik (6) III. Rangsang Meningeal

- Kaku Kuduk

: (-)

- Lasegue sign

: tidak terbatas / tidak terbatas

- Kernig sign

: tidak terbatas / tidak terbatas

- Brudzinski I

: (-)

- Brudzinski II

: (-) - Brudzinski III

: (-) IV. SARAF KRANIALN.I (Olfaktorius):

Hidung KananHidung Kiri

Daya PembauanNormosmiaNormosmia

N.II (Optikus)

Mata kananMata kiri

Visus Baik Baik

Lapang PandangNormal Normal

Funduskopi

a. Arteri : vena

b. Papil 2 : 3

Bentuk bulat, batas tegas, Edema (-) Warna Orange2 : 3

Bentuk bulat, batas tegas, Edema (-) Warna Orange

N.III (Okulomotoris)

Mata kananMata kiri

Ptosis (-)(-)

Pupil

a. Bentuk

b. Diameter

c. Reflex Cahaya

DirekBulat

3 mm

(+)

Bulat

3 mm

(+)

Gerak bola mata

a. Atas

b. Bawah

c. Medial

d. Medial atas Baik

Baik

Baik

Baik Baik

Baik

Baik

Baik

N. IV (Throklearis)

Mata kananMata kiri

Posisi bola mata

Stabismus divergen(-)(-)

Gerakan bola mata

Medial bawahBaik Baik

N.V (Trigeminus)

KananKiri

Motorik

Mengunyah

Membuka MulutBaik

Trismus 3 cm Baik

Sensibilitas

a. Cabang oftalmikus

b. Cabang maksila

c. Cabang mandibulaBaik

Baik

Baik Baik

Baik

Baik

Reflex

a. Kornea

b. Bersin

(+)

(+)

(+)

(+)

N. VI (Abdusens)

Mata kananMata kiri

Posisi bola mata

Strabismus konvergen

(-)(-)

Gerakan bola mata

Lateral Baik Baik

N.VII (Facial)

KananKiri

Motorik

a. Mengangkat alis

b. Menyeringai (+)

(+)(+)

(+)

Sensorik

a. Daya kecap lidah 2/3 depan Sulit dinilai

Sulit dinilai

N.VIII (Vestibulokoklearis)

KananKiri

Pendengaran

a. Test bisikb. Test Rinne

c. Test Weber

d. Test Swabach(+)

(+)

Tidak ada lateralisasi

Normal (+)

(+)

Tidak ada lateralisasi

Normal

N.IX (Glosofaringeus) dan N.X (Vagus)

Arkus faring

a. Pasif

b. Gerakan aktifSulit dinilai

Sulit dinilai

Uvula di tengah

a. Pasif

b. Gerakan aktif Sulit dinilai

Sulit dinilai

Reflex muntahSulit dinilai

Daya kecap lidah 1/3 belakangSulit dinilai

N. XI (Assesorius)

KananKiri

Memalingkan kepalaSulit dinilaiSulit dinilai

Mengangkat bahu Sulit dinilai Sulit dinilai

N.XII (Hypoglosus)

Posisi lidahSulit di nilai

Papil lidahBaik

Atrofi otot lidah(-)

Fasikulasi lidah (-)

MOTORIK

Sikap:

Ekstremitas atas:Ekstensi pada kedua tanganEkstremitas bawah:Ekstensi dan plantar fleksi pada kedua kaki

Kekuatan:

5

5

5

5Tonus:Spastik

Spastik

Spastik

Spastik

Atropi:

-

-

-

-

Klonus

Kaki

: -/-

Patella

: -/-SENSORIK

Nyeri: Ekstremitas Atas: normoalgesia

Ekstremitas Bawah: normoalgesia

Raba: Ekstremitas Atas: normostesia

Ekstremitas Bawah: normostesia

Suhu: Ekstremitas Atas: thermonormostesia

Ekstremitas Bawah: thermonormostesiaREFLEKS FISIOLOGIS

Refleks bisep:++/++Refleks trisep:++/++Refleks brachioradialis:++/++Refleks patella: ++/++Refleks achilles: ++/++REFLEKS PATOLOGIS

Babinski :-/-Chaddock:-/-Oppenheim:-/-Gardon:-/-FUNGSI VEGETATIF

Miksi

: Baik

Defekasi

: BaikFUNGSI LUHUR

Dilakukan pada tanggal 8 Maret 2014Score MMSE : 28 (NormalV. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratorium

Tanggal 9 Agustus 2015ParameterNilaiSatuanNilai Normal

Hemoglobin 14,8g/dl13,5 17,5

Hematokrit44,3%42-52

Eritrosit5.98106/ul4.70 6,1

Leukosit9,7103/ul4,8-10,8

Trombosit157103/ul150000 450000

MCV*74,1Fl80.0 94.0

MCH*24,7Pg27.0 31.0

MCHC33,4g/dl33.0 37.0

RDW-SD41,3%10 15.0

MPV9,6Fl8 12.0

PDW11,1%9 14.0

Differential

LYM %*24,3%26-36

MXD %9,2%0-11

NEU %66,5%40-70

Absolut

LYM #*2,4103/ul1.00-1.43

MXD#0,9103/ul0-1.2

NEU#6,4103/ul1.8-7.6

GDS102Mg/dl