Laporan Kasus Malaria II

MALARIA

Laporan Kasus II

Stase Interna RSUD Cianjur

Pembimbing : dr. Toton Suryotono, Sp.PDMahdy Farras (2009730141).

Kasus

Tn. A, 35 tahun, masuk RS dengan keluhan

demam menggigil sejak 6 hari SMRS.

• Demam dirasakan tiba-tiba

langsung tinggi, mendadak.

Demam sangat tinggi dirasakan

terutama saat pagi menjelang

siang hari. Pada hari yang sama

pasien merasakan demamnya

turun dan merasa dingin sekitar

pada sore hari. Saat menjelang

malam pasien mengalami

keringat yang banyak dan.

Keesokan harinya pasien

kembali demam lagi seperti

sebelumnya dan hal ini kembali

berulang selama 4 hari.

6 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

• Saat demam pasien merasakan

pegal dan keseluruhan tubuhnya

dan terutama rasa pegal ini

dirasakan pada sendi-sendi

besar seperti sendi panggul,

sendi gelang bahu dan tulang

belakang. Selain demam pasien

juga mengeluhkan pusing nyeri

kepala.. Pasien juga mengalami

mual-mual namun tidak sampai

muntah.

6 hari SMRS


• Mual-mual ini disertai nyeri ulu

hati yang kadang timbul kadang

juga hilang. Tidak ada batuk

pilek, mencret, BAB dan BAK

tidak ada keluhan. Selama 4 hari

ini pasien membawakan diri ke

klinik dokter umum terdekat dan

diberi obat parasetamol 500 mg

namun demam tidak mengalami

perubahan.

6 hari SMRS


• Dua hari SMRS pasien mengaku

demam hilang tetapi saat

malam hari pasien merasa

menggigil keluhan yang lain

juga berkurang.

2 hari SMRS

• Enam jam SMRS pasien merasa badan menggigil

dan berkeringat setelahnya lalu oleh keluarga pasien, pasien dibawa ke RSUD

Cianjur.

6 jam SMRS

• Pasien belum pernah merasakan hal seperti iniRPD

• Di keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti iniRPK

•Pasien adalah seorang ABK 1 bulan sebelumnya tinggal didaerah Bima, Nusa Tenggara Timur dan menetap disana selama ± 1 tahun. Pasien tidak merokok dan minum alkohol.

Riw. Psikososi

al

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital

- TD : 110/70 mmHg

- HR : 68 x/menit, reguler

- RR : 20x/menit

- Suhu : 37,9 0C

Kepala : Normochepal o Mata

Konjungtiva : Anemis (-/-) Sklera : Ikterus (-/-)

o Hidung Sekret : Negatif (-)

o Mulut Mukosa Bibir: Kering Lidah : kotor (-), tremor (-)

o Leher KGB : tidak teraba pembesaran Tiroid : tidak teraba pembesaran

Thorax :

o Bentuk dan gerak simetris

o Retraksi ICS -/-

o Pulmo :

Perkusi Sonor

Vocal fremitus kiri dan kanan sama

Vesikuler +/+

Rhonki (-), Wheezing (-)

Thorax :

o Jantung :

Ictus Cordis tidak terlihat

Ictus Cordis teraba di ICS 5 midklavikula

Bunyi Jantung I dan II murni reguler

Murrmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi

- Datar supel

Auskultasi

- Bising Usus : (+) Normal

Palpasi

- NTE : (+)

- Hepar : tidak teraba pembesaran

- Spleen : tidak teraba pembesaran

Perkusi

- Timpani

- Shiffting Dullnees : (-)

Ekstremitas Ekstremitas atas

Akral : Hangat Refill Capillary Test : < 2 detikEdema : (-/-)Sianosis : (-/-)

Ekstremitas bawahAkral : Hangat Refill Capillary Test : < 2 detikEdema : (-/-)Sianosis : (-/-)

Pemeriksaan Penunjang tanggal 20 juli 2015 (klinik)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Trombosit 120 150 – 450 10^3/ul

Hematokrit 33.8 37 – 47 %

S.Typhi O 1/160 S.Typhi H 1/160

S.Paratyphi AO S.Paratyphi AH

S.Paratyphi BO S.Paratyphi BH

S.Paratyphi CO S.Paratyphi CH

Pemeriksaan Penunjang tanggal 24 juli 2015 (IGD)

Hematologi Rutin Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 12.5 13.5 – 17 g/dl


Eritrosit 4.25 4.7 – 5.4 10^6/ul

Leukosit 5.2 4.8 – 10.8 10^3/ul

Trombosit 44 150 – 450 10^3/ul

MCV 79.9 80 – 84 fL

MCH 29.4 27 – 31 pg

MCHC 37.0 33 – 37 %

RDW-SD 31.5 10 – 15 fL

PDW 15.8 9 – 14 fL

MPV 12.4 8 – 12 fL

Diferential Hasil Nilai Rujukan Satuan

LYM % 18.6 26 – 36 %

MXD % 11.8 0 – 11 %

NEU % 68.8 40 – 70 %

Absolut

LYM # 0.96 1.00 – 1.43 10^3/ul

MXD # 0.51 0 – 12 10^3/ul

NEU # 3.55 1.8 – 7.6 10^3/ul

Fungsi hati Hasil Nilai Rujukan Satuan

SGOT

SGPT

63

185

15 – 37

12 - 78

U/l

U/l

Fungsi Ginjal

Ureum 8.9 10-50 Mg%

Kreatinin 1.0 0-1.0 Mg%

GDS 120

Imunoserologi

Dengue Blood IgG IgM

IgM Negatif Negatif

IgG Negatif Negatif

Pemeriksaan imunoserologi Tanggal 28 juli 2015

Malaria Preparat Positif

Kemungkinan malaria Palcifarum(stadium tropozoid)

Dicek dengan reagen rapid Positif Palcifarum

Daftar Masalah Febris H-10 ec. Malaria Falciparum Gastropati

ANALISA KASUS

EPIDEMIOLOGI

Di Indonesia kawasan Timur mulai dari Kalimantan, Sulawesi Tengah sampai ke Utara, Maluku, Irian Jaya, dan dari lombok sampai NTT merupakan daerah endemis malaria dengan P.falciparum dan P.vivax.

Gejala klasik “Trias Malaria paroksismal” Periode dingin Periode panas Periode berkeringat

DINGIN DEMAM

APIREKSI KERINGAT

DI-DE-RI-TA

ASSESMENT 1 Tipe Demam

KomplikasiMalaria Berat

Gejala Malaria Berat Pasien

Malaria Cerebal (ditandai dengan penurunan kesadaran) -

Malaria dengan bilirubin > 3 mg% -

Gagal ginjal Akut (Kreatinin > 3mg%) -

Hipoglikemia (<40 mg%) -

Syok sistolik (<70 %) -

Anemia Berat (Hb < 5 gr% atau Ht < 15 %) -

Edema Paru -

Perdarahan Spontan -

Kejang Berulang -

Asidosis Metabolik (pH < 7.15), Plasma Bicarbonat < 15 mmol/L

-

Haemogloinuria -

Hipertermia > 400C -

DIAGNOSIS ATAS PEMEIKSAAN LABORATORIUM

1. Pemeriksaan dengan mikroskop:

Pemeriksaan sediaan darah tebal dan tipis di puskesmas/lapangan/RS untuk menentukan:

1. Ada tidaknya parasit malaria (+/-)

2. Spesies dan stadium plasmodium

3. Kepadatan parasit

2. Pemeriksaan dengan test diagnostik cepat (Rapid diagnostik test)

Berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dg menggunakan metoda imunokromatografi dlm bentuk dipstik.

TATALAKSANA MALARIAE PALCIFARUM

Follow UP25 juli 2015

S O A P

Demam menurun, berkeringat, nyeri perut berkurang. Batuk berdahak darah (-)

TD: 110/70

N: 96 x/ menit,

RR: 20x/ menit

Suhu: 40 C

KA -/-, SI -/-

RH-/-, WH -/-

BU (+),

Hasil SADT belum keluar

1. Febris H-10 ec. Malaria Palcifarum Dd/vivax

2. Gastropati3. ISPA

- Infus RL 1500/24jam- Paracetamol 3x500- OMZ 1x10- Sulcralfat 3x1- Ambroxol 3x1

FOLLOW UP27 juli 2015

S O A P

Demam menurun, berkeringat, nyeri perut berkurang. Batuk (perbaikan)

TD: 110/70

N: 68 x/ menit,

RR: 20x/ menit

Suhu: 37,5 C

KA -/-, SI -/-

RH-/-, WH -/-

BU (+),

Hasil SADT belum keluar




28 Juli 2015

FOLLOW UP 28 JULI 2015

Demam (-) berkeringat, nyeri perut (-). Batuk (-)

TD: 110/70

N: 88 x/ menit,

RR: 20x/ menit

Suhu: 37,8 C

KA -/-, SI -/-

RH-/-, WH -/-

BU (+),




28 Juli 2015

HASIL PEMERIKSAAN PENUNGJANG 28 JULI 2015

Hematologi Rutin Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 10.7 13.5 – 17 g/dl


Eritrosit 3.56 4.7 – 5.4 10^6/ul

Leukosit 3.2 4.8 – 10.8 10^3/ul

Trombosit 95 150 – 450 10^3/ul

MCV 80.9 80 – 84 fL

MCH 30.1 27 – 31 pg

MCHC 34.1 33 – 37 %

RDW-SD 31.5 10 – 15 fL

PDW 12.8 9 – 14 fL

MPV 12.4 8 – 12 fL

Diferential Hasil Nilai Rujukan Satuan

LYM % 18.6 26 – 36 %

MXD % 11.8 0 – 11 %

NEU % 68.8 40 – 70 %

Absolut

LYM # 0.96 1.00 – 1.43 10^3/ul

MXD # 0.51 0 – 12 10^3/ul

NEU # 3.55 1.8 – 7.6 10^3/ul

TERIMA KASIH

Laporan Kasus Malaria II

Documents

Transcript of Laporan Kasus Malaria II