FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKLAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDARUMAH SAKIT EFARINA ETAHAM

Nama Mahasiswa: Muhammad Hisyam Bin KamarulzamanNIM: 11 2012 244 Dokter Pembimbing: dr. Restu

I. ANAMNESISDiambil dari autoanamnesis: Ny. Halimah, 63 tahunTanggal : 25/4/2012 Keluhan Utama:Pasien datang dengan keluhan BAB cair 1 hari SMRS.Riwayat Penyakit Sekarang:1 hari SMRS pasien mengaku BAB cair dan mencret-mencret lebih daripada 20 kali sejak jam 3 pagi. BAB tidak ada hampas, cuma air tetapi berwarna hitam. Tidak berlendir tetapi berbau hamis. Pasien mengeluh perut merasa mulas dan pasien muntah 1 kali setelah mendapatkan pengobatan oralit di puskesmas berhampiran tempat tinggal, isi muntah adalah sisa makanan dari lambung dan obat tablet yang masih utuh, muntah tidak disertai berdarah. Pasien juga turut mengeluh mual, pusing dan lemas namun tidak sesak, tidak nyeri ulu hati dan tidak nyeri dada. Tidak juga ada riwayat jajan di pinggir jalan.Riwayat Penyakit DahuluPasien mengaku menderita penyakit darah tinggi dan masih kontrol obat di puskesmas. Pasien menyangkal menderita penyakit kencing manis.II. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran:Compos mentis

Tanda-tanda vital: TD= 150/90 mmHgNadi= 88 x/menitSuhu= 36,4 oC Pernapasan = 22 x/menitKulit: sawo matang,bersih, hiperpigmentasi ( - ), ptekiae (- )Mata:Sklera Ikterik ( -), Konjunctiva Anemis ( - )Telinga:Bersih, deformitas ( - )Hidung:Simetris ( - ), Inflamasi ( - ), hiperemis ( - )Bibir:Kering (+)Tenggorokan:Tonsil/Faring hiperemis ( - ) T1/T1, Inflamasi ( - )Leher:pembesaran KGB ( - ), pembengkakan kelenjar tiroid ( - )Thorax dan abdomen:i.Paru-paruInspeksi:Simetris, retraksi ( - )Perkusi:Sonor di seluruh lapangan paru-paru, kanan dan kiri, depan dan belakangPalpasi:Fremitus ( + ), merata di kedua lapang dada, depan dan belakangAuskultasi:Vesikuler ( + ), Wheezing ( - ), Rhonki ( - )ii.JantungInspeksi:JVP 5-2 cmH2OPalpasi:Teraba detakkan ictus cordis, regulerAuskultasi:S1=S2, regular, Gallop ( - ), Murmur ( - )

iii.AbdomenInspeksi:datar, bekas parut ( - )Perkusi:Timpani di seluruh quadranPalpasi:Lienomegali ( - ), Hepatomegali ( - ), Nyeri tekan ( - )Auskultasi:Bising usus meningkat (+) 9 x/menit

iv.EkstremitasTonus:NormotonusMassa:NormalSendi:

+5 +5 + +

+5 +5+ +

Kekuatan Sensori

_ __ _

_ __ _

Edema Akral HangatIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG i.Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 25/3/2013)DLOHemoglobin:15,6g/dLLeukosit:15.500/uLHematokrit:45%Trombosit:328.000 /uLEritrosit:5,6 x 106/uLMCV :81flMCH:27pgMCHC :34 g/dL

Hitung Jenis LeukositBasofil:0 %Eosinofil:2%Neutrofil Batang:3%Neutrofil Segmen:89%Limfosit:4%Monosit:2%Kimia DarahGula Darah Sewaktu:160mg/dLKreatinin:1,4mg/dLUreum:55mg/dLPaket ElektrolitNa+:136 mmol/LK+:4,9mmol/LCl-:105mmol/Lii.Elektrokardiogram (Tanggal 25/4/2013)Hasil Interpretasi EKGi. Irama : sinusii. Frekuensi jantung/ HR : 300/3 = 100 x/menitiii. Gelombang P normal, selalu diikuti oleh gelombang QRS dan gelombang Tiv. Interval PR normal : 0,12 detikv. Gelombang QRS normal : 0,08 detik.Kesimpulan Pada gambaran EKG tidak tampak kelainan

IV.DIAGNOSISDiagnosa Kerja

i.Gastroenteritis Akutii.Hipertensi grade II

Dasar Diagnosa Kerja

i.- Diare lebih daripada 3 x sehari, konsistensi cair- Dehidrasi derajat ringan sampai sedang (3 9 % dari BB)- Leukositosis (15.500 /uL)

ii.- Ada riwayat hipertensi- Secara klinis tekanan darah tinggi adalah 150/90 mmHg atau lebih

Diagnosa Banding

i.Perdarahan Saluran Makan Bagian Atas (PSMBA)

Dasar Diagnosa Banding

i.- Diare berwarna hitam berbau hamis- Selalu disertai dengan muntah darah- Hemoglobin, MCV dan MCH seharusnya rendah (anemia hemorhagik)V.PENATALAKSANAANNon-medikamentosa:i. Tirah baringii. Diet lunak Medikamentosa:i. IVFD RL 40 tetes/ menitiv. Amlodipine tab 1 x 2.5 mg p.oii. Ceftriaxone 1 x 2 mg IViii. Hyoscine Butylbromide tab 1 2 x 10 mg. p.o

Edukasi:i. Menjelaskan kepentingan menjaga hygiene pada makananii. Menjelaskan kepentingan rehidrasi dan keburukan dehidrasiiii. Menjelaskan kebutuhan istirahat tirah baringVI.RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTANi. Melakukan pemeriksaan kultur feces dan tes sensitivitas jika tidak ada pembaikan.

FOLLOW UP (26/4/2013)S:Pasien masih diare warna merah, pasien mengaku makan buah semangka merah sebelumnya. Mual muntah ( - ), pusing ( - )O:PF: Kesadaran compos mentis, : TD110/80 mmHg: N 80x/menit: RR 20x/menit: S 36,9oC Kulit: sawo matang,bersih, hiperpigmentasi ( - ), ptekiae (- )Mata:Sklera Ikterik ( -), Konjunctiva Anemis ( - )Telinga:Bersih, deformitas ( - )Hidung:Simetris ( - ), Inflamasi ( - ), hiperemis ( - )Bibir:Kering ( - )Tenggorokan:Tonsil/Faring hiperemis ( - ) T1/T1, Inflamasi ( - )Leher:pembesaran KGB ( - ), pembengkakan kelenjar tiroid ( - )Thoraxi.Paru-paruInspeksi:Simetris, retraksi ( - )Perkusi:Sonor di seluruh lapangan paru-paru, kanan dan kiri, depan dan belakangPalpasi:Fremitus ( + ), merata di kedua lapang dada, depan dan belakangAuskultasi:Vesikuler ( + ), Wheezing ( - ), Rhonki ( - )ii.JantungInspeksi:JVP 5-2 cmH2OPalpasi:Teraba detakkan ictus cordis, regulerAuskultasi:S1=S2, regular, Gallop ( - ), Murmur ( - )

iii.AbdomenInspeksi:datar, bekas parut ( - )Perkusi:Timpani di seluruh quadranPalpasi:Lienomegali ( - ), Hepatomegali ( - ), Nyeri tekan ( - )Auskultasi:Bising usus meningkat (+) 7 x/menit

A:Gastroenteritis Akut + Hipertensi grade II terkontrol:Dasar Diagnosis-Diare lebih daripada 3 x sehari, konsistensi cair- Dehidrasi derajat ringan sampai sedang (3 9 % dari BB)- Leukositosis (15.500 /uL) -Tekanan darah tidak lebih dari 120/80 mmHgP:Non-medikamentosa:i. Tirah baringii. Diet lunak Medikamentosa:i. IVFD RL 20 tetes/ menitii. Ceftriaxone 1 x 2 mg IViii. Hyoscine Butylbromide tab 1 2 x 10 mg. p.oiv. Amlodipine tab 1 x 2.5 mg po

Laporan kasus 1Hal 7