BAB II

STATUS PASIEN

2.1. Identitas Pasien

Nama Pasien : Ny. R

Umur : 25 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Kawin : Sudah Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Staff PLN Kawal (Bintan)

Alamat : Pantai Impian, Gang Lumba-lumba II No 12

Suku : Melayu

Tinggi Badan : 152 cm

Berat Badan : 40 kg

Indeks Masa Tubuh : IMT = BB / (TBXTB)

40/1, 522 = 17,31

Tanggal Rawat di RS : 4 Agustus 2015

2.2. Anamnesis

Riwayat penyakit pasien diperoleh secara autoanamnesis dan

alloanamnesis.

a. Keluhan Utama

Bab mencret

b. Keluhan Tambahan

Mual, muntah, lemas

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak pagi hari SMRS pasien mengalami bab mencret sebanyak 10x,

air lebih banyak daripada ampas warna keruh, lendir (-), darah (-).

Keluhan mencret disertai mual (+), muntah (+) frekuensi > 10x berisi

makanan yang dimakan. Demam (+), Perut terasa sangat sakit terutama

saat mencret dan pasien merasa lemas, pusing dan dingin badannya.

3

Nafsu makan dam minum menurun. Sebelum dibawa ke RS pasien

berobat ke dokter umum, namun tidak ada perbaikan, mencret tidak

berkurang sehingga pasien dibawa keluarga ke UGD RSAL.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat diare sebelumnya (-)

Riwayat maag (+)

Riwayat thypoid, dbd, malaria (-)

Riwayat asma (-)

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat DM (-)

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang menderita penyakit seperti Ny.R

f. Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

Pasien seorang staff PLN di Kawal Bintan, berasal dari keluarga

ekonomi menengah, mempunyai suami dan anak masih balita.

Pasien tinggal di lingkungan rumah yang padat, dekat pantai.

Tidak ada tetangga yang menderita gejala yang sama seperti pasien.

Riwayat mengonsumsi makanan atau obat yang menimbulkan

alergi(-).

Riwayat mengonsumsi jajanan luar rumah (+)

2.3. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda Vital

Keadaan Umum : Tampak Lemah

Kesadaran : Composmentis

Tekanan Darah : 110/60 mmHg

Nadi : 102 x/menit

Nafas : 18 x/menit

Suhu : 37,7 ºC

BB : 40 kg

TB : 152 cm

4

Status gizi : (IMT = 17,31)

b. Pemeriksaan Perorgan

Kepala

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung

(-), refleks cahaya (+/+)

Mulut : mukosa kering, lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis

Leher : Pembesaran KGB (-)

Paru

Inspeksi : gerakan dada simetris

Palpasi : fremitus kanan = kiri.

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba

Perkusi : - Batas kiri linea midclavicularis sinistra ICS V,

- Batas kanan linea parasternal dextra ICS IV

Auskultasi : Suara jantung normal, reguler, gallop (-), murmur

(-)

Abdomen

Inspeksi : Perut datar, venektasi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) meningkat

Palpasi : supel, turgor kulit biasa, hepar tidak teraba, lien

tidak teraba. Nyeri tekan epigastrium (+).

Perkusi: Timpani

Ekstremitas

Superior : Akral hangat, tonus otot baik +/+, luka -/-

Inferior : Akral hangat, tonus otot baik +/+, luka -/-, Edema -/-

Status Neurologis

Kesadaran : Composmentis

5

GCS : E4V4M6

Gerakan Abnormal : Tidak ada

2.4. Laboratorium ( Hasil pemeriksaan 04 Agustus 2015)

Hb : 13,3 gr % (N = 13-16 gr%)

Leukosit : 13.300 (N= 4.000-10.000)

Eritrosit : 4,2 (N= 4-6 jt/mm3)

Trombosit : 212.000 (N= 150.000-450.000)

Hematokrit : 37 % (N= 37-43 %)

GD sewaktu : 82 (N= 80-120 mg/dl)

2.5. Resume

Ny.R, 25 th, datang ke RSAL dengan keluhan mencret sejak pagi hari

SMRS. Mencret lebih dari 10 kali, konsistensi encer warna keruh , darah (-),

lendir (-), mual (+), muntah (+) sebanyak lebih dari 10 kali, nyeri perut (+),

demam (+). Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang,

TD 110/60 mmHg, nadi 102 x/i, RR 18 x/i, suhu 37,7 ºC, mukosa mulut

kering, akral hangat, turgor kulit baik, bising usus meningkat, NTE (+). Dari

pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis.

2.6. Diagnosis Kerja Sementara

Gastroenteritis akut + dehidrasi ringan-sedang

2.7. Pemeriksaan Penunjang

- Pemeriksaan feses rutin

2.8. Rencana Penatalaksanaan

Non farmakologi :

1. Tirah baring

2. Banyak minum

3. Diet lunak

6

Farmakologi :

IVFD Ringer Laktat 500 cc 12 tetes/menit

New diatab 3x1

Ranitidin 2x1

Antasid 3x1

2.9. Kondisi awal pasien masuk

S : Mencret (+) lebih dari 10 kali, berwarna keruh, konsistensi cair,

lendir (-), darah (-), muntah (+) 10 kali. Volume pasien sulit

mengetahui. Mual (+), nyeri ulu hati (+), demam (+), pusing (+).

O : KU : Lemah

Kesadaran : CM

TD : 110/60 mmHg

Nadi : 102 x/menit

Nafas : 18 x/menit

Suhu : 37,7oC

Kepala : Normochepal

Mata : CA -/- SI -/-

Thorax : BJ I dan II reg, M (-), G (-), Suara pernapasan :

Vesikuler, Ronkhi -/-, Whezing -/-

Abdomen : Bising Usus (+), NTE (+)

Ekstremitas : Akral Hangat +/+

A : GEA

P : - IVFD RL guyur 500cc 20tts/i

- Injeksi Ondancetron 4 mg drip IV

- Bed Rest

- Diet Lunak

- RL 30 tetes/i

- Ranitidine 2x1

- Antasida 3xCI

- New Diatab 3xII

7

2.10. Follow Up

Tanggal 5 Agustus 2015

S : Mencret berkurang, mual (+), muntah (+) 1 kali

O : Kesadaran : Composmentis

Vital Sign : TD 100/70 mmHg

Nadi 80 x/Menit

Nafas 20 x/Menit

Suhu 36,2 ºC

Mukosa mulut kering, turgor kulit normal, NTE (+)

A : GEA dengan dehidrasi ringan sedang

P : - Bed Rest

- Diet Lunak

- RL 30 tetes/i

- Omeprazole 1x1

- Antasida 3xCI

- New Diatab 3xII

Tanggal 6 Agustus 2015

S : mencret (-), muntah (-), mual (-), nyeri perut berkurang, lemas (+)

O : Kesadaran : Komposmentis

Vital Sign : TD 100/60 mmHg

Nadi 80 x/Menit

Nafas 20 x/Menit

Suhu 36,7 ºC

Mukosa mulut basah, turgor kulit normal, BU (+) normal, NTE (-)

A : GEA dengan dehidrasi ringan sedang

P : asupan cairan ganti peroral, Pasien boleh pulang dan kontrol ke

poli penyakit dalam

8