LAPORAN KASUS CA Nasofaring Revisi

8/11/2019 LAPORAN KASUS CA Nasofaring Revisi

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-ca-nasofaring-revisi 1/12

LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher

Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. SR

Umur : 43 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Bulung Cangkring, RT 04 RW 15 -- Kudus

Agama : Islam

No. CM : 31 61 76

B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Aautoanamnesis dengan pasien, dilakukan pada hari rabu tanggal 27 Juni 2012 jam

13.30 WIB di poliklinik THT.

a. Keluhan Utama

Nyeri kepala

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala yang mulai dirasakan sejak

2 bulan ini. Pada awalnya nyeri yang dirasakan masih ringan dan tidak sampai

mengganggu aktifitas sehari-hari, nyeri juga berkurang bila pasien meminum

obat sakit kepala yang dibelinya di warung. Namun semakin lama nyeri kepala

dirasakan semakin berat dan terasa semakin “cekot -cekot” terutama dibagian

kepalan sebelah kanan dan menjalar sampai telinga dan leher pasien. Pasien



sampai tidak bisa melakukan aktifitas sehari-hari. Nyeri kepala masih

dirasakan setiap hari oleh pasien dan semakin memberat terutama pada 20 hari

terakhir ini. Pasien mengaku mulai merasakan ada benjolan kecil di leher

kanannya, pasien mengira hanya benjolan biasa karena tidak ada keluhan apa-

apa.

1 bulan ini pasien juga mengeluhkan pipi kanan terasa kesemutan

(kebas). Telinga kanan ada keluhan berdenging kurang, namun tidak ada

keluhan nyeri telinga, tidak ada keluar cairan dari telinga dan pasien mengaku

tidak pernah mengorek – orek telinganya. Hidung sering tersumbat sebagian

terutama dibagian kanan selama 1 bulan terakhir, disertai dengan keluarnya

ingus yang cukup banyak, pernah berwarna merah kehitaman dan berbau, ada

gangguan penciuman, namun tidak ada keluhan bersin-bersin dan hidung

gatal, suara menjadi sengau(-), nyeri disekitar pipi dan kelopak mata (-).

Pasien juga mengaku bila melihat benda seperti dobel (ganda) dan berbayang,

namun tidak disertai keluhan mata merah, nyeri pada bola mata, dan tidak ada

riwayat juling pada mata sebelumnya.

Sejak 3 minggu yang lalu pasien mulai menyadari adanya benjolan di

leher sebelah kanan dekat telinga berwarna kecoklatan yang dirasakan

semakin membesar, namun tidak ada keluhan nyeri bila ditekan dan tidak

gatal. Pasien juga mengaku ada riwayat mimisan sebanyak 2 kali dari hidung

kanan, darah berwarna merah-kehitaman, mengalir pelan-pelan dan sedikit,

berbau dan tidak bisa berhenti dengan memencet hidungnya, pasien mengaku

tidak pernah mengorek hidungnya dan hidung tidak pernah terbentur atau

terpukul benda keras sebelumnya. Pasien sudah mencoba berobat ke dokter



umum namun tidak ada perbaikan, dan disarankan untuk memeriksakan ke

bagian THT.

Pasien tidak ada keluhan batuk lama, sering keringat malam (-), batuk

darah (-), suara serak (-), nyeri dan gangguan menelan (-), demam (-), serta

tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan tertentu kecuali yang dibeli di

warung dan tidak ada riwayat operasi sebelumnya.

c. Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat ISPA disangkal

Riwayat Alergi disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat DM disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat alergi disangkal.

Tidak ada anggota keluarga yang sakit serupa.

e. Riwayat Sosial Ekonomi:

Biaya pengobatan ditanggung pribadi oleh pasien.

Kesan ekonomi : kurang

f. Catatan :

Skrining Diagnosis Ca Nasofaring :

1. Tanda cardinale Ca Nasofaring :

a. Telinga

Major : Tinnitus low frequency



Minor : CHL

b. Hidung

Major : Epistaksis

Minor : Rhinore, Foetor ex nasi, Obstruksi parsial nasi

c. Mata

Major : Diplopia

Minor : -

d. Kepala

Major : Cephalgia

Minor : Hipoestesia

e. Leher

Mayor : - Tumor (mobile) depan tip mastoid

- Belakang angulus mandibula

- Dalam M. Sternocleidomastoideus (Profunda Colli)

Minor : -

- Skor kriteria mayor 5

- (+) Kriteria minor 5

Kesan : Skrining Diagnosa klinis Ca Nasofaring (+)

C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

Status Presens

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Status Gizi : Cukup

Vital Sign

Tekanan Darah : 130/90 mmHg



Nadi : 96 x/menit

Respiratory rate : 24 x/menit

Suhu : 36,7 oC

Kepala dan Leher

Kepala : Mesocephal

Wajah : Simetris

Leher : di bagian dextra posterior teraba massa dibelakang

angulus mandibula, depan tip mastoid, di dalam M.

Sternocleidomastoideus, ukuran 4 cm x 3 cm x 2 cm,

batas tidak tegas, mobile, permukaan tidak rata, nyeri

tekan (-).

Status Lokalis

1. Telinga

Dekstra Sinistra

Auricula Bentuk Normal, benjolan (-) Bentuk Normal, benjolan (-)

PreAuricula Tragus pain (-), fistel (-),

abses (-)

Tragus pain (-), fistel (-),

abses (-)

RetroAuricula Nyeri tekan (-), oedem (-) Nyeri tekan (-), oedem (-)

Mastoid Nyeri tekan (-), oedem (-) Nyeri tekan (-), oedem (-)

CAE Serumen (-), hiperemis (-),

discharge (-), corpus alienum

(-),

Serumen (-), hiperemis (-),

discharge (-), corpus alienum

(-),

Membran Tympani

Perforasi (-) (-)



Cone of light (+) (+)

Warna Doff Putih keabu-abuan

Pemerikasaan Rutin Khusus :

1. Reservoar test (-)

2. Valsava test : AD (-), AS (+)

3. Toynbee Test : AD (-), AS (+)

Kesan : Gangguan fungsi tuba eustachii dextra

4. Tes penala :

- Weber : lateralisasi ke telinga kanan

- Rinne : AD : AC > BC

AS : BC > AC

- Schwabach : AD memanjang (+)

AS memanjang (-)Kesan : CHL AD

2. Hidung dan Sinus Paranasal

Hidung Dekstra Sinistra

Bentuk Normal Normal

Sekret Seromukus Seromukos

Mukosa

Konka Media

Inferior

Hipertrofi (-), Oedem (-)




Meatus Media

Inferior







Septum Deviasi Deviasi (-) Deviasi (-)

Massa (-) (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus :

Dextra Sinistra

- Tes Pengembunan + 3 + 6

Kesan : terdapat obstruksi cavum nasi dextra

Dextra Sinistra

- Palatal Phenomen + +/-

Kesan :

Dextra : kemungkinan ada massa yang menghambat gerakan palatum mole

Sinistra : tidak ada massa signifikan yang dapat menghambat gerakan palatum mole

Sinus Paranasal- Infraorbita

- Supraorbita Tidak dilakukan pemeriksaan

- Glabella

- Diafanoskopi

3. Tenggorokan

Orofaring

Gigi Geligi : dalam batas normal

Mukosa Bucal : dalam batas normal

Ginggiva : dalam batas normal

Palatum durum dan palatum molle : dalam batas normal

Lidah 2/3 anterior : dalam batas normal



Tonsil Dekstra Sinistra

Ukuran T1 T1

Kripte Tidak Melebar Tidak Melebar

Permukaan Rata Rata

Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Detritus (-) (-)

Fixative (-) (-)

Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Arkus Faring : Simetris

Dinding Posterior orofaring : Hiperemis (-), granulasi (-)


- Rhinoskopi Posterior : Adenoid hipertrofi tidak ada, fossa rossenmuller tidak

bisa dilihat, tumor (massa) sebelah atas nasofaring tidak bisa dilihat.

Nasofaring

Discharge

Mukosa

Adenoid

Massa Tidak dilakukan pemeriksaan

Laringofaring

Mukosa

Massa

Laring

Epiglottis

Plica Vokalis Tidak dilakukan pemeriksaanMassa



D. CATATAN LAIN

Tidak ada

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. X – Foto tissue nasofaring dan X – Foto Thorax AP

2. CT Scan Nasofaring superior – basis crania atas

3. MRI Nasofaring kalau perlu

4. Endoskopi (Nasofaringoskopi) kalau perlu

5. Biopsi Colli dan Nasofaring

F. RESUME

I. Pemeriksaan Subyektif

Keluhan Utama : cephalgia progresif

Riwayat Penyakit Sekarang

- 2 bulan : cephalgia yang progresif, benjolan kecil di leher kanan

- 1 bulan : hiperestesia facial dextra (+), tinnitus low frecuency (+),

obstruksi parsial cavum nasi (+), rhinorea (+), hiposmia (+), diplopia (+),

ptosis (+), foeter ex nasi (+)

- 3 minggu : tumor region colli (+), epistaksis berulang (+)

Riwayat Penyakit Dahulu:

- Alergi, Asma, Hipertensi, DM, dan Gastritis disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

- Keluarga tidak ada yang sakit serupa disangkal

Riwayat Sosial ekonomi

- Kesan : kurang



II. Pemeriksaan Obyektif

1. Kepala : dbn

2. Leher : tumor region colli dextra (+), 4 cm x 3 cm x 2 cm

3. Telinga ADS

Pemeriksaan Rutin Umum : membrane timpani dextra doff (AD)

Pemeriksaan rutin khusus :

1. Valsava Test dan Toynbee Test (-)

Kesan : Fungsi tuba eustachius dextra terganggu

2. Tes penala : CHL AD

4. Hidung

Pemeriksaan Rutin Umum : sekret seromukus dan mukosa hiperemis


- Tes pengembunan : obstruksi parsial cavum nasi dextra

- Phalatal Phenomen :

Dextra : Kemungkinan ada massa yang menghambat gerakan palatum

mole

Sinistra : tidak ada massa signifikan yang menghambat gerakan palatum

mole

G. DIAGNOSA BANDING

1. Karsinoma Nasofaring dengan metastase ke kelenjar getah bening lateral kanan

atas

2. Limfoma Non Hodgkin dengan metastase ke kelenjar getah bening leher lateral

kanan atas

3. Limfadenitis TB



H. DIAGNOSIS SEMENTARA

- Karsinoma Nasofaring dengan metastase ke kelenjar getah bening lateral

kanan atas

I. DIAGNOSIS PASTI

Belum ada

J. PROGNOSA

Dubia ad Malam

K. PENATALAKSANAAN

1. Simptomatik : Analgetik, Dekongestan

Apabila (+) Ca Nasofaring :

2. Radioterapi

3. Kemoterapi

4. Kombinasi radioterapi dan kemoterapi

5. Konsul dokter mata

L. KOMPLIKASI

Apabila (+) Ca Nasofaring :

1. Petrosphenoid syndrome : parese Nervus II, III, IV, V, VI

2. Retroparidean syndrome : parese Nervus IX, X, XI, XII

3. Multiorgan : metastasis jauh ke otak, paru, tulang dan hepar

4. Peningkatan stadium

5. Perluasan atau pembesaran Ca di Nasofaring (space occupying lesion) :



a. Oklusi tuba kronis menjadi OMA --- OMSK

b. Obstruksi total cavum nasi

c. Proptosis dan eksoftalmus bulbi

d. Destruksi organ disekitar Ca Nasofaring

LAPORAN KASUS CA Nasofaring Revisi

Documents

Transcript of LAPORAN KASUS CA Nasofaring Revisi