LAPORAN KASUS

HIL INSACERATA DENGAN EPIDURAL ANAESTHESI

OLEH:

Muhd.Suhail Bin Satri (0710714027)

Low Khar Weoi (0710714021)

Rionaldo Dhiparedja (0710714036)

Pembimbing :

Dr. Buyung Hartiyo L, SpAn

LABORATORIUM ANAESTESIOLOGI & TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT UMUM DR.SAIFUL ANWAR

MALANG

2012

ANESTHESIA EPIDURAL

DefinisiAnestesia epidural adalah satu bentuk dari anestesia regional dan merupakan salah satu

bentuk teknik blok neuroaksial, dimana penggunaannya lebih luas daripada anesthesia spinal.

Epidural blok dapat dilakukan melalui pendekatan lumbal, torak, servical atau sacral (yang lasim

disebut blok caudal). Teknik epidural sangat luas penggunaanya pada anestesia operatif,

analgesia untuk kasus kasus obstreti, analgesia post operatif dan untuk nyeri kronis.

Onset dari epidural anestesia (10-20 menit) lebih lambat dibandingkan dengan anestesi

spinal. Dengan menggunakan konsentrasi obat anesthesi local yang relative lebih encer dan

dikombinasi dengan obat-obat golongan opoid, serat simpatis dan serat motorik lebih sedikit

diblok, sehingga menghasilkan analgesia tanpa blok motorik. Hal ini banyak dimanfaatkan untuk

analgesia pada persalinan dan analgesia post operasi.

Indikasi

Sebagai tambahan anesthesia umum. Hal ini dapat mengurangi kebutuhan pasien

terhadap analgesic opoid, cocok untuk tindakan bedah yang bervariasi, sebagai contoh

bedah ginekologi (histerektomi), bedah ortopedi (penggantian sendi panggul), bedah

umum (laparatomi) dan bedah vascular (perbaikan aneurisma aorta).

Sebagai teknik tunggal anestesi untuk tindakan bedah di daerah tungkai bawah, pelvis,

perineum, dan abdomen bawah.

Section caesarean ialah jenis terbanyak yang menggunakan teknik tunggal ini. Khasnya

ialah pasien tetap sadar selama operasi.

Untuk analgesia post operatif. Analgesik diberikan ke dalam ruang epidural selama

beberapa hari setelah operasi lewat kateter yang telah dimasukkan saat operasi.

Untuk pengobatan nyeri punggung. Injeksi analgesic dan steroid ke dalam ruang epidural

dapat mengurangi keluhan nyeri.

Untuk pengobatan nyeri kronis atau sebagai pengobatan paliatif bagi pasien-pasien

terminal.

Kontraindikasi Relatif

Kelainan anatomis seperti spina bifida, meningomyelocele, atau skoliosis.

Riwayat operasi tulang belakang sebelumnya, dimana jaringan parut mungkin

menghambat penyebaran obat.

Masalah khusus dengan system saraf pusa termasuk multiple sklerosis atau

siringomielia.

Masalah pada katup jantung seperti stenosis mitral dan stenosis aorta, dimana

vasodilatasi yang dirangsang oleh obat anesthesi dapat menyebabkan tidak sampainya

suplai darah ke otot jantung yang menebal, juga blok total jantung.(complete heart block)

Pasien yang tidak kooperatif.

Kontraindikasi Absolute

Pasien menolak

Gangguan pembekuan darah atau sedang dalam pengobatan anti-koagulan-risiko untuk

terjadinya hematoma yang dapat menekan medulla spinalis.

Infeksi di daerah dekat focus insersi-risiko terjadinya meningitis atau abses epidural

Infeksi pada aliran darah yang dapat menyebar via kaeter ke system saraf pusat

Peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK), karena dapat berujung pada herniasi batang

otak 

Hipovelemia yang tidak terkoreksi, yang ditambah blokade simpatis oleh

epidural dapat menyebabkan kolapsnya sirkulasi.

Anatomis

Ruang epidural adalah bagian dari kanalis vertebralis yang tidak terisi oleh durameter dan

isinya. Ruang epidural merupakan ruang potensial yang terletak di antara dura dan periosteum

yang membatasi bagian dalam kanalis vertebralis, terbentang dari foramen magnum ke sacral

hiatus. Cabang-cabang saraf anterior dan posterior dari medulla spinalis menyeberangi ruang ini

untuk bergabung di foramen intervertebralis untuk membentuk saraf-saraf segmentalis. Batas

anterior ruang epidural terdiri atas ligamentum longitudinalis posterior yang membungkus korpus

vertebrae dan diskus intervertrebalis. Batas lateral oleh periosteum pedikel vertebra dan foramen

intervertebralis. Di posterior, dibatasi oleh periosteum dari permukaan anterior lamina dan

prosesus artikularis berserta ligamentum-ligamentum penghubungnya, periosteum dari cabang

spina, dan ruang interlamina yang diisi oleh ligamentum flavum. Ruang epidural berisi pleksus

vena dan jaringan lemak yang berhubungan dengan lemak di ruang paravertebra.

Persiapan

Setiap epidural yang ingin dikerjakan tidak boleh dilupakan tentang manajemen jalan

napas dan resusitasi. Fasilitas untuk monitor tekanan darah dan nadi juga harus tersedia.

Diharuskan mendapat informed consent dari pasien, setelah sebelumnya pasien dijelaskan

tentang risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi. Pemeriksaan pra-bedah harus dilakukan

lengkap seperti pada anesthesia umum. Perhatikan khusus pada status kardiovaskular pasien,

karena lesi vascular dapat menyulitkan dalam meningkatkan cardiac output sebagai respon

terhadap vasodilatasi akibat blockade simpatis. Punggung juga harus diperiksa. Pemeriksaan

laboratorium tentang status koagulasi pasien penting.

Perlengkapan

Set epidural modern steril dan disposable. Obat-obatan juga harus steril dan baru. Jarum

epidural yang digunakan biasanya 16-18G, panjang 8cm dengan garis penanda berjarak 1cm,

dan ujung melengkung 15-30’. Yang lebih sering digunakan adalah jarum Touhy dan Huber.

Teknik Anestesia Epidural

Anestesia epidural memerlukan teknik tinggi untuk menghindari terjadinyakomplikasi

yang serius, and harus selalu dikerjakan oleh dokter anestesi yang terlatih,menggunakan teknik

aseptik yang ketat untuk mengurangi risiko infeksi.

1.Posisi Pasien

Pasien dalam posisi duduk atau posisi lateral (berbaring miring). Pasienyang duduk

kemudian diminta untuk membungkukkan tubuh untuk meningkatkan kurvatura tulang belakang.

Pasien yang berbaring juga diminta untuk menekuk lutut hingga menyentuh dagu untuk alasan

yang sama.

2.Lokasi Insersi

Dokter anestesi mempalpasi punggung pasien dan mengidentifikasi celah(gap) anatomis

antara prosesus spinosus vertebra. Level pada spina di mana kateter paling baik ditempatkan

bergantung pada lokasi dan tipe dari operasi yang akan dilakukan, serta lokasi anatomis asal

nyeri. Krista iliaka biasanya digunakan sebagai panduan untuk mencapai vertebra L4, di mana

terletak tepat di bawah berakhirnya medula spinalis. Karena persarafan dada dan abdomen

berjalan di bawah iga, dokter anestesi dapat mempalpasi sepanjang iga yang bersangkutan

untuk menentukan lokasi penempatan kateter.

Biasanya, dokter menempatkan kateter pada daerah mid-lumbar, atau bagian punggung

bawah, meskipun kadang-kadang kateter ditempatkan di daerahthoraks (dada) atau servikal

(leher). Pada pasien dewasa, medula spinalis berakhir di level diskus antara L1 dan L2 (pada

neonates sampai L3 tapi kadang bisamencapai L4), di mana kemudian terdapat struktur berkas-

berkas saraf yang disebut kauda ekuina. Karena itu, epidural lumbal relatif aman dari risiko

trauma medula spinalis

3.Menemukan Ruang Epidural

Kulit diinfiltrasi dengan zat anestetik lokal seperti lidokain di lokasi yangsudah

diidentifikasi. Fokus insersi biasanya di garis tengah (median), meskipun pendekatan lain, seperti

pendekatan paramedian kadang juga digunakan,khususnya pada pasien-pasien usia tua.Pada

pendekatan paramedian, ujung jarum ditusukkan 1-2 cm lateral darimidline, mengikuti arah

lamina hingga mencapai ligamentum flavum dan ruangepidural. “Menjalankan” ujung jarum pada

lamina ini membuat dokter lebih percaya diri bahwa mereka benar telah dekat dengan ruang

epidural. Hal inikhususnya sangat penting pada daerah thoraks, di mana medula spinalisnya

lebih besar (dibandingkan lumbal), dan risiko tertusuknya dura serta trauma medulaspinalis lebih

besar.

Ada banyak teknik yang digunakan untuk mencapai ruang epidural. Tetapi yang paling

populer ialah teknik hilangnya resistensi dan teknik tetes tergantung.

Teknik Hilangnya Resistensi (Loss of Resistance)

Teknik ini menggunakan semprit kaca atau semprit plastik rendah resistensi yang diisi

oleh udara atau NaCl sebanyak ± 3 ml. Setelah diberikan anestetik lokal pada tempat suntikan,

jarum epidural ditusukkan sedalam 1-2 cm. Kemudian udara/ NaCl disuntikkan perlahan-lahan

secaraterputus-putus (intermiten) sambil mendorong jarum epidural sampai terasa menembus

jaringan keras (ligamentum flavum) yang disusul oleh hilangnya resistensi. Ada ciri khas khusus

ketika ujung jarum telah masuk ke ruang epidural. Sensasi “pop” atau “klik” dapat dirasakan

ketika ujung jarum menembus ligamentum flavum tepat sebelum masuk ke ruang epidural.

Setelah yakin ujung jarum berada dalam ruang epidural, dilakukan uji dosis (test dose).

Teknik Tetes Tergantung (Hanging Drop)

Pada teknik ini hanya menggunakan jarum epidural yang diisi NaCl sampai terlihat ada

tetes NaCl yang menggantung. Dengan mendorong jarum epidural perlahan-lahan secara lembut

sampai terasa membus jaringan keras yang kemudian disusul oleh tersedotnya tetes NaCl ke

ruang epidural. Setelah yakin ujung jarum berada dalam ruang epidural, dilakukan uji dosis.

4.Uji Dosis

Uji dosis anestetik lokal untuk epidural dosis tunggal dilakukan setelahujung jarum

diyakini berada dalam ruang epidural dan untuk dosis berulang(kontinu) melalui kateter.

Masukkan anestetik lokal 3 ml yang sudah bercampur adrenalin 1 : 200,000.

Jika tidak ada efek setelah beberapa menit, kemungkinan besar letak jarum atau kateter

benar

Jika terjadi blokade spinal, menunjukkan obat masuk ke ruangsubarachnoid karena

terlalu dalam

Jika terjadi peningkatan laju nadi sampai 20-30%, kemungkinan obatmasuk vena

epidural.

5.Penempatan Kateter

Setelah ujung jarum masuk di ruang epidural, kateter dimasukkan lewat jarum tersebut.

Jarum kemudian dicabut. Biasanya, kateter kemudian ditarik sedikit sampai tersisa 4-6 cm di

dalam ruang epidural. Kateter tersebut memiliki tanda kedalaman, sehingga kedalaman kateter

di ruang epidural dapat diukur.Kateter biasanya difiksasi pada kulit dengan plester atau kasa

supaya tidak tertekuk.

6.Cara Penyuntikan

Setelah diyakini posisi jarum atau kateter benar, suntikkan anestetik local secara

bertahap setiap 3-5 menit sebanyak 3-5 ml sampai tercapai dosis total.Suntikan yang terlalu

cepat menyebabkan tekanan dalam ruang epidural mendadak tinggi, sehingga menimbulkan

peninggian tekanan intrakranial, nyeri kepala, dan gangguan sirkulasi pembuluh darah epidural.

7.Uji Keberhasilan Epidural

Anestesi epidural yang benar menghasikan 3 efek utama :

1.Hilangnya fungsi sistem saraf simpatis yang mengontrol tekanan darah,diketahui dari

perubahan suhu.

2.Hilangnya modalitas sensorik lainnya (termasuk sentuhan, dan propriosepsi),dengan uji

tusuk jarum (pin-prick)

3.Hilangnya kekuatan otot (motorik), dinilai dari skala Bromage.

Faktor Yang Berpengaruh Pada Anestesia Epidural

1.Lokasi Injeksi

Pada injeksi lumbal, analgesia akan menyebar ke kaudal dan kranial dengan

Delay pada segmen L5 dan S1 karena ukuran cabang saraf yang besar.

Pada injeksi torakal, analgesia menyebar merata dari lokasi injeksi. Thoraks bagian atas

dan servikal bawah resistan terhadap blok tersebut karena ukurancabang sarafnya yang besar.

Ukuran ruang epidural pada daerah torakal lebihkecil sehingga volume anestesi yang diperlukan

tidak terlalu besar.

2.Dosis

Dosis yang dibutuhkan untuk analgesia atau anestesia ditentukan oleh beberapa faktor,

tetapi pada umumnya dibutuhkan dosis 1-2 mL/segmen.Penyebaran lokal anestesia di dalam

ruang epidural bervariasi tergantung dari ukuran ruang epidural, dan terkadang obat tersebut

mengalir keluar ke ruang paravertebra.

Efek dari epidural bekerja di bawah level spesifik yang menjadi lokasiinjeksi obat (sesuai

dermatom). Level yang dikehendaki biasanya 3-4 dermatomlebih tinggi dari fokus insersi.

Intensitas dari blok saraf ditentukan dari konsentrasi obat anestetik local yang digunakan.

Sedangkan volume obat menentukan tingkat penyebaran obat(level mana). Sebagai contoh, 15

ml 0.1% bupivakain dapat memberikan efek analgesia yang baik bagi wanita yang sedang

melahirkan, tetapi tidak mencukupi untuk tindak bedah. Sebaliknya, 15 ml 0.5% bupivakain dapat

memberikan blok yang cukup untuk pembedahan. Karena volume yang digunakan pada kedua

kasusadalah sama, penyebaran obat, dan tinggi level yang terkena efek, adalah sama.

Penting diingat bahwa serabut saraf simpatik memiliki diameter yang terekcil dan sangat

mudah diblok, bahkan dengan konsentrasi rendah. Derajat blokade simpatis berhubungan

dengan jumlah segmen yang diblok. Dengan kateter epidural, dapat diatur dosis obatnya

sehingga blok simpatis yang berlebihan dapat dihindari.

Kebutuhan untuk mengulangi(topping up) dosis obat bergantung pada durasi aksi obat

tersebut. Dosis ulangan harus diberikan sebelum efek blok menghilang di mana pasien dapat

merasakan nyeri. Konsep yang digunakan adalah“regresi dua segmen”,yaitu rentang waktu sejak

injeksi dosis pertamaobat hingga timbul regresi maksimum sensorik 2 segmen. Jika hal ini telah

terjadi,1.5x dosis awal harus diinjeksikan untuk menjaga blok. Waktu regresi 2 segmen lignokain

ialah 90-150 menit, dan bupivakain ialah 200-260 menit.

3.Umur, Tinggi Badan, Dan Berat Badan

Semakin tua umur, semakin sedikit volume obat yang diperlukan untuk mencapai level

blok yang diinginkan, diduga akibat penurunan ukuran dan compliance ruang epidural.

Tinggi badan pasien memiliki korelasi dengan volume obat, di mana pasien yang lebih

tinggi memerlukan volume obat yang lebih besar.

Hanya ada sedikit korelasi berat badan dengan volume obat yang diperlukan, meskipun

pada pasien obesitas, ruang epidural dapat terkompresi, sehingga lebih sedikit volume yang

diperlukan. Keadaan lain yang berhubungan adalah pasien dengan asites, tumor intra abdomen

yang besar, dan kehamilan tua.

4.Postur

Efek gravitasi selama pengaplikasian blok telah diketahui mempengaruhi penyebaran

obat dan area yang terblok. Pada posisi duduk, lumbal bawah dan sakral cenderung lebih

terblok, sedangkan pada posisi lateral dekubitus (tiduran miring), cabang saraf pada sisi tersebut

lebih terblok.

Efek Fisiologis Dan Keuntungan Analgesia Epidural Setelah Pembedahan

Efek fisiologis

Sistem kardiovaskular- Hilangnya fungsi simpatik dari jantung, menyebabkan turunnya

frekuensi nadidan tekanan darah

Sistem respiratorik- Dosis anestesia epidural yang sangat besar atau dengan tingkatan

blok yangtinggi, dapat menyebabkan paralisis otot-otot interkostal dan diafragma (yang

bertanggung jawab untuk respirasi) akibat blokade saraf frenikus

Sistem gastrointestinal- Blokade pada saraf simpatis akan menyebabkan saraf

parasimpatis (vagus dansakral) menjadi lebih dominan, dan mengakibatkan peristaltis

aktif dan relaksasis fingter, dan kontraksi intestinal

Sistem endokrin- Menyebabkan penurunan pelepasan katekolamin pada blokade nervus

di kelenjar adrenal, sehingga menurunkan stress

Sistem urogenital- Retensi urin sering terjadi pada anestesia epidural. Hipotensi berat

dapat mengurangi laju filtrasi glomerulus bila blokade saraf simpatis cukup tinggi untuk

menyebabkan vasodilatasi yang signifikan. Sensasi untuk berkemih juga hilang,sehingga

diperlukan pemasangan kateter urin selama durasi epidural.

Keuntungan Analgesia Epidural Setelah Pembedahan

Analgesia epidural telah terbukti memberikan keuntungan setelah pembedahan,

termasuk di dalamnya :

Analgesia yang efektif tanpa kebutuhan akan opioid sistemik

insidensi dari masalah respirasi post-operatif dan infeksi dada dapat dikurangi

Insidensi infark miokardial (serangan jantung) post-operatif dapat dikurangi

Respon stres terhadap pembedahan dapat dikurangi

Motilitas usus dapat ditingkatkan dengan cara blokade sistem saraf simpatik.

Mengurangi kebutuhan akan transfusi darah.

Efek Samping Analgesia Epidural

Selain memblok saraf yang membawa nyeri, obat anestetik lokal di dalam ruang epidural

ternyata dapat memblok tipe saraf yang lain, tergantung pada dosisnya.Bergantung pada jenis

obat dan dosis yang digunakan, efek ini dapat bertahan dari beberapa menit hingga beberapa

jam. Epidural biasanya menggunakan opiate fentanyl atau sufentanil, dengan bupivakain.

Fentanyl adalah opiate yang sangat kuat dengan potensi dan efek samping 80x morfin.

Sufentanil adalah opiate yang lain, 5-10x lebih poten dibandingkan fentanyl. Pemakaian opioid

dapat menyebabkan gatal yang parahdan bahkan depresi napas.

Bupivakain bersifat toksik, dapat menyebabkan eksitasi : gelisah, kesemutan disekitar

mulut, tinnitus, tremor, bingung, pandangan kabur, atau kejang, diikuti dengandepresi :

mengantuk, turunnya kesadaran, depresi napas, dan apnea. Bupivakain juga dapat

menyebabkan kematian dengan henti jantung (cardiac arrest) jika obat anestetik tidak sengaja

masuk ke vena epidural.

Saraf-saraf penghantar nyeri paling sensitif terhadap efek epidural, yang artinya epidural

yang baik dapat menyediakan analgesia tanpa mempengaruhi kekuatan otot atau sensori lain.

Semakin besar dosis, semakin besar efek samping yang dihasilkan. Sebagai contoh : wanita

yang sedang melahirkan digunakan epidural kontinu yang pada 85%kasus memberikan

analgesia yang baik tanpa mengurangi kemampuannya untuk bergerak di ranjang. Jika ia

memerlukan Sectio, ia diberikan dosis bupivakain epidural yang lebih besar. Setelah beberapa

menit, ia tidak bisa lagi menggerakkan kakinya, atau merasakan abdomennya. Jika tekanan

darahnya turun hingga di bawah 80/50, ia diberikan bolus intravena efedrin/ infus phenylephrine

untuk mengkompensasi.

Komplikasi

1. Tidak adanya blokade nyeri (gagal blok), terjadi pada 1:20 kasus, atau 5%.

15%mengalami kegagalan parsial. Jika hal ini terjadi, epidural dapat diulang lagi.

Faktor yang berhubungan dengan gagalnya blok :

Obesitas

Multipara

Riwayat kegagalan epidural sebelumnya

Penggunaan udara untuk mencapai ruang epidural daripada N20, saline, atau lidokain

2. Tusukan berdarah (1 : 30-50). Sangat mudah terjadinya trauma pada vena epiduraloleh

karena jarum. Pada pasien dengan pembekuan darah yang normal, hal ini sangat jarang

terjadi (1:100.000). Pada pasien dengan koagulopati, terdapat risiko terjadinya epidural

hematoma.

3. Pada 5% pasien dapat terjadi tertusuknya duramater (dan arachnoid) secara tidak

sengaja sehingga timbul sakit kepala (1-3:100) karena kedalaman ruang epidural pada

lumbal yang hanya 3-5 mm. Hal ini berakibat bocornya cairan serebrospinal ke ruang

epidural, sehingga terjadi PDPH (Post Dural Puncture Headache).

4. Kateter salah tempat, masuk ke dalam vena (jarang, <1:300), dapat menyebabkan kejang

dan henti jantung pada dosis besar (1:10.000).

5. .Kateter masuk ke ruang subarachnoid (<1:1000). Jika kateter tidak sengaja masuk

keruang subarachnoid, biasanya cairan serebrospinal dapat diaspirasi dari kateter

(biasanya memang harus dilakukan aspirasi). Meski begitu, jika hal ini tidak

disadari,dapat berujung pada blok tinggi, atau pada kasus yang lebih jarang “total spinal”

dimana obat anestesia menuju batang otak, menyebabkan hilangnya kesadaran dan

kejang.

6. Trauma neurologis yang lebih dari 1 tahun (1:6,700)

7. Abses epidural (1:145,000)

8. 8.Hematoma epidural (1:168,000)

9. 9.Paraplegia (1:250,000)

10. 10.Arachnoiditis

11. 11.Kematian (sangat jarang <1:100,000)

PRESENTASI KASUS

1.1 Indentitas Pasien

Nama : Tn J

Umur : 39 thn

Jenis kelamin : laki

Alamat : DS wadung Pakisaji

Agama : Islam

Pekerjaan : Pengawai Negeri

No.register : 11049xxx / 1217xxx

Tanggal pemeriksaan : 8-6-2012 Jam 21.30

1.2 Pre Operatif

Anamnesi

Keluhan Utama : Benjolan di lipat paha kanan dan kantung zakar

1.2.1 Anamnesis

A : Tidak didapatkan riwayat alergi makanan/obat,riwayat asma(-)

M : Riwayat mengkonsumsi obat (-)

P : Riwayat HT(-), DM(-),penyakit jantung(-), stroke(-)

L : Pasien terakhir makan nasi sekitar jam 11 pagi.

E :Pasien mengeluh bejolan di lipat paha kanan rasa nyeri sejak waktu

sekitar jam 12 siang (±9jam yang lalu). Nyerinya terus-menerus dan

bertambah parah. Benjolan di lipat paha kanan timbul sejak lahir

dan bisa keluar masuk sendiri. Mual (+), muntah (-). Pasien bekerja

sebagai pengawai negeri tapi jarang mengangkat barang yang berat.

1.3.2 Pemeriksaan Fisik

BB:60kg, TB:160cm

B1: Airway patent, napas spontan, RR:16x/min, buka mulut > 3 jari,

mallampati:1, ronkhi (-),wheezing(-)

B2: TD:120/70mmHg,Nadi:80x/min, Tax:36.4’C, S1S2 single, murmur

(-),gallop(-)

B3: Compos mentis, GCS:456, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+

B4: Terpasang cathether, urine jernih dengan produksi urine 30cc/jam

B5: Flat,soefl, Bising usus (+), teraba massa di daerah inguinal dan

skrotum, auskultasi di atas massa BU(-), nyeri tekan (-)

B6: Akral hangat, CRT<2”

1.3.3 Pemeriksaan Penunjang

Hemoglobin: 14.3 gr/dl

Leukosit : 24,000

Trombosit : 351,000

PPT : 10.3 (K:11.5)

APTT : 22.1 (K:28)

Na/K/Cl : 142/3.15/106

1.3.4 Laporan Anasthesi Preoperatif

Assessment

ASA 2 E Leukositosis, hipokalemia

Diagnosis Prabedah

Hernia inguinalis lateral dextra inkarserata

Keadaan Pra Bedah

Tensi:120/70, Nadi:80x/min, Suhu:36.4’C

Terakhir makan pukul 11am ( 10jam yang lalu)

Jenis Pembedahan

Herniotomi dan hernioraphi

Rencana Anesthesi

General anesthesi dengan intubasi dan epidural anesthesi

1.3.5 Persiapan Preoperatif

1.3.5.1 UGD

Surat ijin operasi+surat ijin tindakan anesthesi

Puasa pre operatif

IVFD RL 100cc/jam

Inj. Ranitidin 1 amp

Inj. Metoklopramide 1 amp

Inj. Ceftriaxone 1 amp

1.3.5.2 Kamar Operasi

Persiapan Alat

Epidural set

Scope: stetoskop, laringoskop

Tube: ETT nomor 7 dan 7,5

Airway: orotracheal airway

Tape: plester

Introducer

Connecter

Suction

Persiapan Obat

Obat Anaesthesi

Marcaine 0.5% plain

Midazolam

Fentanyl

Rocuronium

Propofol

Obat Emergency

Sulfat atropine

Epinephrine

Lidocain

Aminofillin

Dexamethasone

Obat Tambahan

Ketorolac

Tramadol

Metochlopramide

Ondansetron

Asam traneksamat

Tindakan Anaesthesi

Memasang alat monitor tekanan darah, nadi dan saturasi

oksigen.

TD:120/70, N:80x/min, RR:16x/min, Saturasi oksigen:99%

Pasien disedasi midazolam 2mg secara IV

Pasien diminta duduk dan membungkukkan badan tubuh

Dibuat garis imajiner setinggi L4 – L5, dan diberi tanda

Disinfeksi daerah tersebut dengan betadine dan alcohol

Dilakukan anestesi lokal dengan Lidokain 2%

Dilakukan penusukan jarum epidural Tuohy no 18 di median

setinggi ruang intervertebralis L4-L5 secara perlahan-lahan

hingga terasa menembus ligamentum flavum

Dilakukan test “loss of resistance”, hasil (+).

Tempat pemasangan kateter di tutup dengan kassa dan kateter

difiksasi hingga setinggi bahu pasien

Dilakukan test dose. (epinephrine 1:100,000 sebanyak 15 mikro

gram + lidocain 45mg) dan dievaluasi.

Dimasukkan bolus melalui kateter epidural menggunakan

Bupivakain 0.5% sebanyak 12 cc

Pasien diinduksi dengan propofol .

Diberi fentanyl 100mikro gram dan rocuronium 70 miligram

Dilakukan intubasi dengan teknik RSI.

TD:120/80, N:88x/min,saturasi oksigen:99%

1.4 Durante Operatif

Lama operasi : 22.15 – 00.15

Lama anesthesi : 22.00 – 00.30

Obat-obatan yang diberikan

Inj.Bupivacain 0.5%

Inj Fentanyl iv

Inj Rucoronium iv

Inj Propofol iv

Cairan masuk

NS 0.9% 500cc

RL 500cc

Cairan keluar

Urine :30cc/ jam

1.5 Post Operatif

1.5.1 Laporan Anestesi Postoperatif Di Ruang Pulih Sadar

Keluhan : (-)

Pemeriksaan fisik

B1:Airway patent, napas spontan, RR:16x/min,ronkhi(-),wheezing(-)

B2: TD:120/70mmHg,Nadi:80x/min, S1S2 ingle, murmur(-),gallop(-)

B3: Compos mentis, GCS:456, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+

B4: Terpasang catether, dengan produksi urine 30cc/jam

B5: Bising usus (+)

B6: Akral hangat, CRT<2’

Terapi Cairan Dan Obat

Berat badan=60kg

Kebutuhan cairan per jam 100cc/jam

Metoklopamide 3x10mg

Penyulit selama pembedahan (-)

Bila muntah, kepala dimiringkan, head down, suction

Bila kesakitan lapor PPDS anasthesi

.Penilaian pulih sadar menurut aldrette score :

-Kesadaran : 2

-Pernafasan : 2

-Tekanan darah: 2

-Aktivitas: 1

-Warna kulit : 2 Total score = 9

Pasien bisa pindah ke ruang perawatan.

Pembahasan

Pada kasus ini, pasien dengan status fisik anestesi menurut ASA adalah ASA

2E, dan dengan diagnosis bedah hernia inguinalis lateral dextra incarserata

direncanakan pembedahan herniatomy dan hernioraphi. Rencana anesthesi adalah

general anesthesi dengan intubasi dan epidural anesthesi.

Pada persiapan anesthesi, alat yang disediakan adalah epidural set, scope

(stethoscope dan laryngoscope), tube (ETT no.7 dan no.7.5), airway(orotraceal

airway), tape (plester), introducer, connector, dan suction.

Obat anesthesi yang disediakan adalah Marcaine 0.5% plain, Midazolam,

Fentanyl, Rocuronium dan Propofol. Obat emergency yang disediakan adalah

Epinephrine, Lidocain, Aminofillin, dan Dexamethasone. Obat tambahan yang

disediakan adalah ketorolac, tramadol, ondansetron, dan asam tranesamat.

Anestesia epidural pada pasien ini bertujuan untuk analgesia pada

pembedahan dan analgesia post operatif. Pada pasien ini tidak didapatkan

kontraindikasi regional anestesi. Pada pasien ini sejauh pemeriksaan tidak terjadi

komplikasi epidural.

Pasien diinduksi dengan propofol, analgesic dengan fentanyl dan dimaintain

dengan isoflurane+oksigen. Pemberian midazolam pada pasien ini bertujuan

sebagai sedatif untuk pasi karena pasien merasa gelisah dan banyak bergerak.

Selepas tindakan pembedahan, pasien diberi terapi cairan dalam jumlah :

Berat badan=60kg

Kebutuhan cairan per jam:

4x10=40

2x10=20

1x40=40

=100cc/jam

Jika pasien mual dan muntah bisa diberi metoklopramide 3x10mg.

Waktu di ruang pemulihan, tanda-tanda vital harus diperhatikan. Aldrette

score bisa dipakai sebelum pasien dipindah ke ruang lain.

Pulih sadar pasien ini menurut aldrette score :

-Kesadaran : 2

-Pernafasan : 2

-Tekanan darah: 2

-Aktivitas: 1

-Warna kulit :2 Total score =9(Pasien bisa pindah ke ruang perawatan)

Keuntungan teknik anestesi epidural adalah obat tidak masuk ke ruang

subaraknoid sehingga sakit kepala dan gejala neurologis lainnya dapat dihindari,

risiko hipotensi lebih rendah dibandingkan spinal blok, epidural blok dapat diatur

ketinggian bloknya, dapat ditentukan blok sensoris, motoris, atau keduanya. Selain

itu, pemasangan kateter epidural juga memudahkan penatalaksanaan nyeri pasca

operasi.

Daftar Pustaka

1. Edward, Morgan G.2006.Epidural Anesthesia Clinical anesthesiologi 4thEdition.Appleton & Lange

2. Epidural Anesthesia [online]. [Dikutip 5 Oktober 2010]. Diunduh dari URL:http://en.wikipedia.org/wiki/Epidural

3. Visser, Leon. 2001. Epidural Anaesthesia Practical Procedure Issue 13, Article 11.Diunduh dari URL :http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u13/u1311_01.htm. Akses tanggal 8 Jun 2012.

4. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR.Petunjuk Praktis Anestesiologi, ed 2. 2007.Jakarta :FKUI

5. Agaram, R et al. 2009.Inadequate Pain Relief with Labor Epidurals : A Multivariate Analysis of Associated Factors. Int J Obstet Anesth 2009.18(1):10-4