Case ReportHERNIA INGUINALIS LATERALIS

Dokter Magang UNPADDepartemen Bedah RSU Banjar

Periode: 25 Februari- 18 Maret 2012

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. MUmur : 62 tahunAlamat : Sukahurip RT03/RW01 Desa

Sukasari Kec. BanjarsariPendidikan : SDPekerjaan : PetaniSuku bangsa : SundaTanggal masuk : 28 Februari 2013Medrec : 220329

ANAMNESIS

• Keluhan utama:– Benjolan pada buah zakar.

• Anamnesis khusus:– Sejak 6 jam SMRS pasien mengeluh terdapat benjolan

pada buah zakar yang tidak dapat dimasukkan kembali.– Keluhan disertai dengan rasa nyeri, mual, muntah dan

perut terasa kembung. – Pasien mengatakan buang air besar dan buang air kecil

lancar. Pasien tidak mengakui adanya panas badan, pusing maupun lemas.

• Sejak ±5 tahun yang lalu, pasien mengatakan terdapat benjolan pada celah paha kiri yang muncul saat batuk atau mengedan.

• Benjolan ini kadang-kadang turun ke buah zakar, namun dapat masuk kembali ke dalam perut.

• Sejak 2 minggu yang lalu, pasien mengatakan benjolan ini timbul di buah zakar namun tidak dapat dimasukkan kembali.

• Pasien sering mengangkat beban yang berat • Riwayat keluhan yang sama pada keluarga

tidak diketahui• Pasien belum pernah berobat sebelumnya. • Karena keluhannya, pasien datang ke RSU

Banjar.

PEMERIKSAAN FISIKKesan UmumKeadaan umum• Compos mentis• tampak sakit sedang

Keadaan sirkulasi• Tekanan darah : 130 / 90 mmHg• Nadi : 90 x/menit

Tipe : equalIsi : cukupIrama : regular

• Respirasi : 24x/menit• Suhu : 36.70C

Status GeneralisKepala• Rambut : dalam batas normal• Tengkorak : dalam batas normal• Muka : dalam batas normal• Mata– Letak : normal– Palpebrae : edema (-)– Kornea : jernih– Pupil : bulat, isokor, Ø 3mm– Sklera : ikterik (-)– Konjungtiva : anemis (+)– Pergerakan : kiri normal, kanan normal– Ref. Cahaya : kiri (+) kanan (+)

• Telinga : deformitas (-), sekret (-)• Hidung : pernafasan cuping hidung (-)• Bibir : sianosis (-), kering (-)• Lidah– Pergerakan : normal– Permukaan : halus, papil atrofi (-)

• Rongga mulut : karies (+), gusi tidak hiperemis• Rongga leher– Faring: hiperemis (-)– Tonsils : T1-T1 tenang

Leher• Kelenjar tiroid : tidak membesar• KGB : tidak membesar• Pulsasi vena : JVP 5+2 cm H2O• Trakea : di tengah

Thorax • Bentuk dan gerak simetris• Sela iga tidak melebar• Pulmo:

– VR, VF, VBS ka=ki– Ronkhi -/-, Wheezing -/-

• Cor:– Ictus cordis tidak terlihat, teraba di ICS V LMCS tidak kuat angkat, thrill(-)– Batas kanan : linea para sternalis dextra– Batas atas : ICS IV– Batas kiri : linea midclavicularis sinistra– Bunyi jantung : S1, S2 normal, S3 (-), S4 (-), murmur (-)

Abdomen• Datar , BU (+) Normal, bruit (-), tegang• Hepar dan Lien sulit dinilai• DM (-), PS/PP -/-• Ruang traube kosongEkstremitas• Akral hangat• Capillary refill test: < 2 detik

Status lokalisa/r skrotal:

benjolan 10x5cm, kenyal, rubor (-), dolor (-), kalor (-), nyeri tekan (+), transiluminasi (-)

a/r inguinal sinistra:benjolan 8x2cm kenyal, rubor (-), dolor (-), kalor (-), nyeri tekan (+)

Lab (28/2/2013)

• Hematologi– Hemoglobin: 13.8gr/dL– Lekosit: 7.0 ribu/mm3– Trombosit: 257 ribu/mm3– Hematokrit: 40.4%– Eritrosit: 4.73 juta/uL– Golongan darah A

• Hemostasis• BT: 2’57’’• CT: 6’34’’

• Kimia klinik• GDS: 122mg/dL• Ureum: 24.0 mg/dL• Kreatinin: 0.97 mg/dL• SGOT: 18 u/L• SGPT: 9 u/L

• Elektrolit:• Na: 142.5 mmol/L• K: 3.93 mmol/L• Cl: 106.2 mmol/L

Diagnosis

• Hernia inguinal lateralis sinistra

Penatalaksanaan

• Infus RL 20gtt/menit• Ceftriaxone 2 x 1g• Ondansetron 3 x 5mg• Tramadol 2 x 50mg• Rencana hernioraphy

Follow up

• Jumat, 1/3/2013• Keluhan: mual muntah (-) nyeri benjolan (-)• Kesadaran: CM, tampak sakit sedang• Tanda-tanda vital: dbn• Abdomen: datar, lembut, BU (+) normal, NT (-)• a/r inguinal sinistra: benjolan (+) saat pasien

mengedan, merah (-), nyeri • Th/– Infus RL– Ceftriaxone 2x1g

Follow up• Sabtu, 2/3/2013• Keluhan: mual (-) muntah (-) nyeri (-) benjolan (-)• Kesadaran: CM, tampak sakit sedang• Tanda-tanda vital: dbn• Abdomen: datar, lembut, BU (+) normal, NT (-)• a/r inguinal sinistra: benjolan (+) saat pasien mengedan, merah

(-), nyeri (-)• Th/

– Infus RL– Ceftriaxone 2x1g– Operasi elektif hernioraphy: Senin, 3/3/2013– Konsul Anestesi

• Senin, 4/3/2013• Keluhan: mual (-) muntah (-) nyeri (-) benjolan (-)• Kesadaran: CM, tampak sakit sedang• Tanda-tanda vital: dbn• Abdomen: datar, lembut, BU (+) normal, NT (-)• a/r inguinal sinistra: benjolan (+) saat pasien mengedan, merah

(-), nyeri (-)• Th/

– Infus RL– Ceftriaxone 2x1g– Ketorolac 2 x 30mg– Operasi hari ini

Laporan operasi

Follow up post op (POD 1)

• Selasa, 5/3/2013 • Keluhan: -• Kesadaran: CM, tampak sakit sedang• Tanda-tanda vital: dbn• Abdomen: datar, lembut, BU (+) normal, NT (-)• Flatus (+) • a/r inguinal sinistra: luka operasi kering, darah (-), pus (-)• Scrotal edema (-)• Tes sensorik dermatome L1, L2, L3 (+)

Penatalaksanaan

Farmakologi– Infus RL– Ceftriaxone 1x1g– Ketorolac 1 x 30mg– Ganti verband– BLPL• Ceftriaxone 2dd1 pc No X• Tramadol 2dd1 pc No X• Ranitidine 3dd1 ac No XV

Non farmakologi• Kontrol ke poli seminggu kemudian• Makan makanan bergizi seperti ikan, telur,

tahu, tempe, sayur dan buah-buahan tinggi serat

• Banyak minum• Hindari dari mengangkat barang-barang berat,

mengedan

Prognosis

• Quo ad vitam:– Ad bonam

• Quo ad functionam:– Ad bonam

• Quo ad sanationam– Dubia ad bonam

PEMBAHASAN

Anatomi

Abdominal wall layers

1. Peritoneum2. Subperitoneal fat 3. Transversalis fascia4. Transversus abdominis muscle5. Internal oblique muscle6. External oblique muscle7. Subcutaneus fat8. Skin

Inguinal ligament

External oblique m. & apon.

Rectus m.

Spermatic cord

Linea alba

INGUINAL REGION

Cremaster

External oblique apon.

External oblique

Internal oblique m. & apon.

Inguinal ligament

Saphenous v.

Femoral vein

Conjoint Tendon

INGUINAL REGION

INGUINAL REGION

External inguinal ring

Cremaster (sperm. cord)

External oblique apon. External

oblique m.

Internal oblique m.

Transversus abdominus m.

Inferior epigastric vessels

Conjoint tendon

Cooper’s ligament

Transv. fascia

INGUINAL REGION

Preperitoneal View

Rectus m.

Inferior epigastric vessels

Lacunar ligament

Cooper’s lig

Spermatic cord

Iliac vessels

Internal inguinal ring

Inguinal ligament

Transversus m.

Pubis

Transversalis fascia

INGUINAL REGION

Testicular vessels

Vas Deferens

Iliac vessels

Inferior epigastric vessels Spermatic

cord

Inguinal lig.

Lacunar lig.

Pubis

Cooper’s lig.

Femoral vessels

Parietal peritoneum

Transversalis fascia

External oblique apon.

Abdom. musclesPreperitoneal

fat

INGUINAL REGION

Iliac vesselsAbdominal aorta

Cooper’s lig.

Pubis

Lacunar lig. Femoral vessels

Inguinal lig.

Iliac crest

INGUINAL REGION

Iliac vessels

Iliac crest

Abdom. m.

Ext. oblique apon.

Femoral vessels

Inguinal lig.

Sperm. cord

Ext. inguinal ring

Transv. fascia

Peritoneum

Rectus m.

Pyramidalis m.

HESSELBECH’S TRIANGLE

rectussheath

internal ring

inguinalligament

inferiorepigastricartery

pubis

Indirect Inguinal Hernia

Direct Inguinal Hernia

DEFINISI

• Hernia - adalah suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh dinding

• Hernia ingunalis -dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis (HIL) dan Hernia Ingunalis Medialis

• Hernia Ingunalis Lateralis -mempunyai arti pintu keluarnya terletak disebelah lateral Vasa epigastrica inferior. Hernia inguinalis lateralis (HIL) dikarenakan kelainan kongenital meskipun ada yang didapat

Tipe Deskripsi Hubungan dg vasa

epigastrica inferior

Dibungkus oleh fascia

spermatica interna

Onset biasanya pada waktu

Hernia ingunalis lateralis

Penojolan melewati cincin inguinal dan biasanya merupakan kegagalan penutupan cincin ingunalis interna pada waktu embrio setelah penurunan testis

Lateral Ya CongenitalDan bisa pada waktu dewasa.

Hernia ingunalis medialis

Keluarnya langsung menembus fascia dinding abdomen

Medial Tidak Dewasa

KLASSIFIKASI

• Casten membagi hernia menjadi tiga stage, yaitu– Stage 1 : hernia indirek dengan cincin interna yang normal.– Stage 2 : hernia direk dengan pembesaran atau distorsi

cincin interna.– Stage 3 : semua hernia direk atau hernia femoralis.

• Klasifikasi menurut Halverson dan McVay, hernia terdapat terdapat 4 kelas– Kelas 1 : hernia indirek yang kecil.– Kelas 2 : hernia indirek yang medium.– Kelas 3 : hernia indirek yang besar atau hernia direk.– Kelas 4 : hernia femoralis.

• Sistem Ponka membagi hernia menjadi 2 tipe:• 1. Hernia Indirek• - hernia inguinalis indirek yang tidak

terkomplikasi.• - hernia inguinalis indirek sliding.• 2. Hernia Direk• - suatu defek kecil di sebelah medial segitiga

Hesselbach, dekat tuberculum pubicum.• - hernia divertikular di dinding posterior.• - hernia inguinalis direk dengan pembesaran difus

di seluruh permukaan segitiga Hesselbach

• Gilbert membuat klasifikasi berdasarkan 3 faktor:• 1. Ada atau tidak adanya kantung peritoneal.• 2. Ukuran cincin interna.• 3. Integritas dinding posterior dan kanal. • Gilbert membagi hernia menjadi 5 tipe. Tipe 1, 2, and 3 merupakan

hernia indirek, sedangkan tipe 4 and 5 merupakan hernia direk.– Hernia tipe 1 mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin

interna yang berdiameter <>– Hernia tipe 2 (hernia indirek yang paling sering) mempunyai kantung

peritoneal yang melewati cincin interna yang berdiameter ≤ 2 cm.– Tipe 3 hernia mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin

interna yang berdiameter > 2 cm.– Hernia tipe 3 sering menjadi hernia komplit dan sering

menjadi slidinhernia.– Hernia tipe 4 mempunyai robekan dinding posterior tau defek posterior

multipel. Cincin interna yang intak dan tidak ada kantung peritoneal.– Hernia tipe 5 merupakan hernia divertikuler primer. Pada hernia ini tidak

terdapat kantung peritoneal.

• Nyhus membuat klasifikasi berdasarkan ukuran cincin interna dan integritas dinding posterior, meliputi:

• Tipe 1 adalah hernia indirek dengan cincin interna yang normal.

• Tipe 2 adalah hernia indirek dengan cincin interna yang membesar.

• Tipe 3a adalah hernia inguinalis indirek.• Tipe 3b adalah hernia indirek yang

menyebabkan kelemahan dinding posterior.• Tipe 3c adalah hernia femoralis.• Tipe 4 memperlihatkan semua hernia rekuren.

ETIOLOGIPenyebab terjadinya hernia inguinalis masih diliputi berbagai kontroversi,

tetapi diyakini ada tiga penyebab, yaitu:• Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang.

– Overweight– Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran badan– Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan saluran

kencing– Adanya tumor yang mengakibatkan sumbatan usus– Batuk yang kronis dikarenakan infeksi, bronchitis, asthma, emphysema, alergi– Kehamilan– Ascites

• Adanya kelemahan jaringan /otot.• Tersedianya kantong.

PATOFISIOLOGI

CLINICAL GRADING

Reduction pain Obstructiontoxic

Grade• reponible + - - -• irreponible - - - -• incarceration - colic + -• strangulation - steady + ++

increase leucocytosis

MANIFESTASI KLINISANAMNESIS• Gejala lokal:

– benjolan hilang timbul - menetap– rasa tidak enak, nyeri, bengkak saat mengangkat

• Gejala sistemik: gejala kardinal obstruksi– nyeri kolik abdomen, muntah, distensi abdomen,

konstipasi

PEMERIKSAAN FISIKInspeksi:

1. Hernia ingunalis lateralis berbentuk ellips, tidak mudah tereduksi, terkadang mencapai skrotum, susah menghilang saat berbaring

2. Hernia inguinalis medialis bentuk sirkular, simetris, terletak dekat cincin externa. (Trigonum Hasselbach), menghilang saat berbaring

Palpasi :

Pemeriksaan Finger Test :• Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.• Dimasukkan lewat skrotum melalui anulus eksternus

ke kanal inguinal.• Penderita disuruh batuk:- Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis

Lateralis.- Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.

Pemeriksaan Thumb Test :• Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan

penderita disuruh mengejan• Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis

medialis.• Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia

Inguinalis Lateralis.

PEMERIKSAAN PENUNJANG1. LaboratoriumUntuk mendukung ke arah adanya strangulasi, sebagai

berikut:• Leukocytosis dengan shift to the left • Elektrolit, BUN, kadar kreatinine yang tinggi akibat

muntah-muntah dan menjadi dehidrasi.

2. Pemeriksaan Radiologis• Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada

pemeriksaan rutin hernia.• Ultrasonografi dapat digunakan untuk membedakan

adanya massa pada lipat paha atau dinding abdomen dan juga membedakan penyebab pembengkakan testis.

Herniography

• Injeksi 50 cc water solubel kontras intra peritoneum

• Posisi penderita pronasi, pelvis lebih rendah dari kepala

• Manuver valsalva• Sensitivitas 97%, Spesifitas 98%• Komplikasi (-)

Herniography

Ultrasonography• Non invasif, Real time dengan kapasitas soft tissue

kontras baik• Mampu membedakan kondisi inkarserasi/

strangulasi

panah panjang menunjukkan hernia yang berisi jaringan lemakpanah pendek menunjukkan adanya koleksi cairan

panah panjang menunjukkan loop usus yang berisi cairan dengan penebalan dinding

panah pendek menunjukkan adanya koleksi cairan dalam kantung

potongan longitudinal potongan transversal

panah panjang menunjukkan loop usus halus yang terdilatasi dan berisi cairanpanah pendek menunjukkan koleksi cairan intra kantung

KOMPLIKASI

• Intra Operatif:1. Trauma pada Spermatic Cord2. Trauma pada Vasa spermatica atrofi/ nekrosis testis3. Trauma pada N. Ilioinguinalis, N. Genitofemoralis, N. cutaneus

femoris lateralis4. Trauma pada Vasa femoralis

• Post Operatif:1. Infeksi2. Hematoma3. Trauma pada nervus akibat fibrosis maupun pembentukan

neuroma pasca bedah4. Adhesi dan obstruksi usus

PENATALAKSANAAN

• Penatalaksanaan hernia inguinalis bergantung kepada – Reducible– Irreducible– Strangulasi

• Hal ini dilakukan bila tindakan pembedahan tidak dapat dilakukan atau ditunda.

• Hindari segala aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan intraabdomen seperti mengangkat benda-benda berat, mengedan.

• Pada hernia inguinalis reducible (dengan pembukaan annulus yang besar dan kantung hernia yang relatif kecil)– penggunaan sabuk penopang (trusses and surgical belt) dapat

berguna untuk menahan penonjolan hernia. • Pada hernia irreducible

– dilakukan terapi konvensional menggunakan analgetik dan muscle relaxant untuk mendorong penonjolan ke dalam abdomen.

– Apabila terapi konvensional tidak berhasil, tindakan operasi harus segera dilakukan.

– Keadaan strangulasi dapat menyebabkan gangren pada usus dalam waktu sekitar 6 jam.

• Tujuan pembedahan hernioplasti adalah untuk mencegah penonjolan melalui orifisium myopektineal.

• Integritas orifisium myopektineal dapat diperbaiki melalui dua cara sesuai dengan konsep Fruchaud,– (1) penutupan aponeurosis orifisium myopektineal– (2) penggunaan prostetik sintetik untuk menutup defek pada fasia

transversalis. • Kedua metode ini dapat dikombinasikan. Berdasarkan pendekatan

operatif, teknik hernioraphy dapat diklasifikasikan menjadi empat kategori utama– (1) open anterior repair– (2) open posterior repair– (3) tension-free repair with mesh– (4) laparoscopic procedure.

• Teknik operasi Bassini, McVay dan Shouldice termasuk dalam teknik open anterior repair– dilakukan pembukaan aponeurosis obliquus externus dan pembebasan

spermatic cord. – Fasia transversalis kemudian dibuka untuk melihat kanalis inguinalis,

daerah indirek dan direk. – Kantung hernia diligasi, dan dasar kanalis inguinalis direkonstruksi ulang.

• Teknik Nyhus (iliopubic tract repair) termasuk dalam open posterior repair. – Perbedaan dengan teknik open anterior repair adalah rekonstruksi

dilakukan dari “dalam”.– Persamaan kedua teknik ini adalah dilakukannya tension suture.

• Teknik Lichtenstein dan Rutkow menggunakan suatu prostetik jaring-jaring nonabsorbable. – Pendekatan awal sama dengan teknik open

anterior repair tanpa dilakukan penjahitan kuat (tension suture).

– Penggunaan mesh memungkinkan hernia diperbaiki tanpa adanya tension.

• Hernioraphy laparoskopi dilakukan dengan dua cara pendekatan operasi– 1) The transabdominal preperitoneal (TAPP)

approach– 2) The total extraperitoneal (TEP) approach

PROGNOSIS

• Angka rekurensi setelah mendapat pembedahan pada umumnya sangat jarang terjadi.