Case Report Hernia Inguinalis Lateralis
-
Upload
vivek-jason -
Category
Documents
-
view
410 -
download
25
description
Transcript of Case Report Hernia Inguinalis Lateralis
Case ReportHERNIA INGUINALIS LATERALIS
Dokter Magang UNPADDepartemen Bedah RSU Banjar
Periode: 25 Februari- 18 Maret 2012
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. MUmur : 62 tahunAlamat : Sukahurip RT03/RW01 Desa
Sukasari Kec. BanjarsariPendidikan : SDPekerjaan : PetaniSuku bangsa : SundaTanggal masuk : 28 Februari 2013Medrec : 220329
ANAMNESIS
• Keluhan utama:– Benjolan pada buah zakar.
• Anamnesis khusus:– Sejak 6 jam SMRS pasien mengeluh terdapat benjolan
pada buah zakar yang tidak dapat dimasukkan kembali.– Keluhan disertai dengan rasa nyeri, mual, muntah dan
perut terasa kembung. – Pasien mengatakan buang air besar dan buang air kecil
lancar. Pasien tidak mengakui adanya panas badan, pusing maupun lemas.
• Sejak ±5 tahun yang lalu, pasien mengatakan terdapat benjolan pada celah paha kiri yang muncul saat batuk atau mengedan.
• Benjolan ini kadang-kadang turun ke buah zakar, namun dapat masuk kembali ke dalam perut.
• Sejak 2 minggu yang lalu, pasien mengatakan benjolan ini timbul di buah zakar namun tidak dapat dimasukkan kembali.
• Pasien sering mengangkat beban yang berat • Riwayat keluhan yang sama pada keluarga
tidak diketahui• Pasien belum pernah berobat sebelumnya. • Karena keluhannya, pasien datang ke RSU
Banjar.
PEMERIKSAAN FISIKKesan UmumKeadaan umum• Compos mentis• tampak sakit sedang
Keadaan sirkulasi• Tekanan darah : 130 / 90 mmHg• Nadi : 90 x/menit
Tipe : equalIsi : cukupIrama : regular
• Respirasi : 24x/menit• Suhu : 36.70C
Status GeneralisKepala• Rambut : dalam batas normal• Tengkorak : dalam batas normal• Muka : dalam batas normal• Mata– Letak : normal– Palpebrae : edema (-)– Kornea : jernih– Pupil : bulat, isokor, Ø 3mm– Sklera : ikterik (-)– Konjungtiva : anemis (+)– Pergerakan : kiri normal, kanan normal– Ref. Cahaya : kiri (+) kanan (+)
• Telinga : deformitas (-), sekret (-)• Hidung : pernafasan cuping hidung (-)• Bibir : sianosis (-), kering (-)• Lidah– Pergerakan : normal– Permukaan : halus, papil atrofi (-)
• Rongga mulut : karies (+), gusi tidak hiperemis• Rongga leher– Faring: hiperemis (-)– Tonsils : T1-T1 tenang
Leher• Kelenjar tiroid : tidak membesar• KGB : tidak membesar• Pulsasi vena : JVP 5+2 cm H2O• Trakea : di tengah
Thorax • Bentuk dan gerak simetris• Sela iga tidak melebar• Pulmo:
– VR, VF, VBS ka=ki– Ronkhi -/-, Wheezing -/-
• Cor:– Ictus cordis tidak terlihat, teraba di ICS V LMCS tidak kuat angkat, thrill(-)– Batas kanan : linea para sternalis dextra– Batas atas : ICS IV– Batas kiri : linea midclavicularis sinistra– Bunyi jantung : S1, S2 normal, S3 (-), S4 (-), murmur (-)
Abdomen• Datar , BU (+) Normal, bruit (-), tegang• Hepar dan Lien sulit dinilai• DM (-), PS/PP -/-• Ruang traube kosongEkstremitas• Akral hangat• Capillary refill test: < 2 detik
Status lokalisa/r skrotal:
benjolan 10x5cm, kenyal, rubor (-), dolor (-), kalor (-), nyeri tekan (+), transiluminasi (-)
a/r inguinal sinistra:benjolan 8x2cm kenyal, rubor (-), dolor (-), kalor (-), nyeri tekan (+)
Lab (28/2/2013)
• Hematologi– Hemoglobin: 13.8gr/dL– Lekosit: 7.0 ribu/mm3– Trombosit: 257 ribu/mm3– Hematokrit: 40.4%– Eritrosit: 4.73 juta/uL– Golongan darah A
• Hemostasis• BT: 2’57’’• CT: 6’34’’
• Kimia klinik• GDS: 122mg/dL• Ureum: 24.0 mg/dL• Kreatinin: 0.97 mg/dL• SGOT: 18 u/L• SGPT: 9 u/L
• Elektrolit:• Na: 142.5 mmol/L• K: 3.93 mmol/L• Cl: 106.2 mmol/L
Diagnosis
• Hernia inguinal lateralis sinistra
Penatalaksanaan
• Infus RL 20gtt/menit• Ceftriaxone 2 x 1g• Ondansetron 3 x 5mg• Tramadol 2 x 50mg• Rencana hernioraphy
Follow up
• Jumat, 1/3/2013• Keluhan: mual muntah (-) nyeri benjolan (-)• Kesadaran: CM, tampak sakit sedang• Tanda-tanda vital: dbn• Abdomen: datar, lembut, BU (+) normal, NT (-)• a/r inguinal sinistra: benjolan (+) saat pasien
mengedan, merah (-), nyeri • Th/– Infus RL– Ceftriaxone 2x1g
Follow up• Sabtu, 2/3/2013• Keluhan: mual (-) muntah (-) nyeri (-) benjolan (-)• Kesadaran: CM, tampak sakit sedang• Tanda-tanda vital: dbn• Abdomen: datar, lembut, BU (+) normal, NT (-)• a/r inguinal sinistra: benjolan (+) saat pasien mengedan, merah
(-), nyeri (-)• Th/
– Infus RL– Ceftriaxone 2x1g– Operasi elektif hernioraphy: Senin, 3/3/2013– Konsul Anestesi
• Senin, 4/3/2013• Keluhan: mual (-) muntah (-) nyeri (-) benjolan (-)• Kesadaran: CM, tampak sakit sedang• Tanda-tanda vital: dbn• Abdomen: datar, lembut, BU (+) normal, NT (-)• a/r inguinal sinistra: benjolan (+) saat pasien mengedan, merah
(-), nyeri (-)• Th/
– Infus RL– Ceftriaxone 2x1g– Ketorolac 2 x 30mg– Operasi hari ini
Laporan operasi
Follow up post op (POD 1)
• Selasa, 5/3/2013 • Keluhan: -• Kesadaran: CM, tampak sakit sedang• Tanda-tanda vital: dbn• Abdomen: datar, lembut, BU (+) normal, NT (-)• Flatus (+) • a/r inguinal sinistra: luka operasi kering, darah (-), pus (-)• Scrotal edema (-)• Tes sensorik dermatome L1, L2, L3 (+)
Penatalaksanaan
Farmakologi– Infus RL– Ceftriaxone 1x1g– Ketorolac 1 x 30mg– Ganti verband– BLPL• Ceftriaxone 2dd1 pc No X• Tramadol 2dd1 pc No X• Ranitidine 3dd1 ac No XV
Non farmakologi• Kontrol ke poli seminggu kemudian• Makan makanan bergizi seperti ikan, telur,
tahu, tempe, sayur dan buah-buahan tinggi serat
• Banyak minum• Hindari dari mengangkat barang-barang berat,
mengedan
Prognosis
• Quo ad vitam:– Ad bonam
• Quo ad functionam:– Ad bonam
• Quo ad sanationam– Dubia ad bonam
PEMBAHASAN
Anatomi
Abdominal wall layers
1. Peritoneum2. Subperitoneal fat 3. Transversalis fascia4. Transversus abdominis muscle5. Internal oblique muscle6. External oblique muscle7. Subcutaneus fat8. Skin
Inguinal ligament
External oblique m. & apon.
Rectus m.
Spermatic cord
Linea alba
INGUINAL REGION
Cremaster
External oblique apon.
External oblique
Internal oblique m. & apon.
Inguinal ligament
Saphenous v.
Femoral vein
Conjoint Tendon
INGUINAL REGION
INGUINAL REGION
External inguinal ring
Cremaster (sperm. cord)
External oblique apon. External
oblique m.
Internal oblique m.
Transversus abdominus m.
Inferior epigastric vessels
Conjoint tendon
Cooper’s ligament
Transv. fascia
INGUINAL REGION
Preperitoneal View
Rectus m.
Inferior epigastric vessels
Lacunar ligament
Cooper’s lig
Spermatic cord
Iliac vessels
Internal inguinal ring
Inguinal ligament
Transversus m.
Pubis
Transversalis fascia
INGUINAL REGION
Testicular vessels
Vas Deferens
Iliac vessels
Inferior epigastric vessels Spermatic
cord
Inguinal lig.
Lacunar lig.
Pubis
Cooper’s lig.
Femoral vessels
Parietal peritoneum
Transversalis fascia
External oblique apon.
Abdom. musclesPreperitoneal
fat
INGUINAL REGION
Iliac vesselsAbdominal aorta
Cooper’s lig.
Pubis
Lacunar lig. Femoral vessels
Inguinal lig.
Iliac crest
INGUINAL REGION
Iliac vessels
Iliac crest
Abdom. m.
Ext. oblique apon.
Femoral vessels
Inguinal lig.
Sperm. cord
Ext. inguinal ring
Transv. fascia
Peritoneum
Rectus m.
Pyramidalis m.
HESSELBECH’S TRIANGLE
rectussheath
internal ring
inguinalligament
inferiorepigastricartery
pubis
Indirect Inguinal Hernia
Direct Inguinal Hernia
DEFINISI
• Hernia - adalah suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh dinding
• Hernia ingunalis -dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis (HIL) dan Hernia Ingunalis Medialis
• Hernia Ingunalis Lateralis -mempunyai arti pintu keluarnya terletak disebelah lateral Vasa epigastrica inferior. Hernia inguinalis lateralis (HIL) dikarenakan kelainan kongenital meskipun ada yang didapat
Tipe Deskripsi Hubungan dg vasa
epigastrica inferior
Dibungkus oleh fascia
spermatica interna
Onset biasanya pada waktu
Hernia ingunalis lateralis
Penojolan melewati cincin inguinal dan biasanya merupakan kegagalan penutupan cincin ingunalis interna pada waktu embrio setelah penurunan testis
Lateral Ya CongenitalDan bisa pada waktu dewasa.
Hernia ingunalis medialis
Keluarnya langsung menembus fascia dinding abdomen
Medial Tidak Dewasa
KLASSIFIKASI
• Casten membagi hernia menjadi tiga stage, yaitu– Stage 1 : hernia indirek dengan cincin interna yang normal.– Stage 2 : hernia direk dengan pembesaran atau distorsi
cincin interna.– Stage 3 : semua hernia direk atau hernia femoralis.
• Klasifikasi menurut Halverson dan McVay, hernia terdapat terdapat 4 kelas– Kelas 1 : hernia indirek yang kecil.– Kelas 2 : hernia indirek yang medium.– Kelas 3 : hernia indirek yang besar atau hernia direk.– Kelas 4 : hernia femoralis.
• Sistem Ponka membagi hernia menjadi 2 tipe:• 1. Hernia Indirek• - hernia inguinalis indirek yang tidak
terkomplikasi.• - hernia inguinalis indirek sliding.• 2. Hernia Direk• - suatu defek kecil di sebelah medial segitiga
Hesselbach, dekat tuberculum pubicum.• - hernia divertikular di dinding posterior.• - hernia inguinalis direk dengan pembesaran difus
di seluruh permukaan segitiga Hesselbach
• Gilbert membuat klasifikasi berdasarkan 3 faktor:• 1. Ada atau tidak adanya kantung peritoneal.• 2. Ukuran cincin interna.• 3. Integritas dinding posterior dan kanal. • Gilbert membagi hernia menjadi 5 tipe. Tipe 1, 2, and 3 merupakan
hernia indirek, sedangkan tipe 4 and 5 merupakan hernia direk.– Hernia tipe 1 mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin
interna yang berdiameter <>– Hernia tipe 2 (hernia indirek yang paling sering) mempunyai kantung
peritoneal yang melewati cincin interna yang berdiameter ≤ 2 cm.– Tipe 3 hernia mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin
interna yang berdiameter > 2 cm.– Hernia tipe 3 sering menjadi hernia komplit dan sering
menjadi slidinhernia.– Hernia tipe 4 mempunyai robekan dinding posterior tau defek posterior
multipel. Cincin interna yang intak dan tidak ada kantung peritoneal.– Hernia tipe 5 merupakan hernia divertikuler primer. Pada hernia ini tidak
terdapat kantung peritoneal.
• Nyhus membuat klasifikasi berdasarkan ukuran cincin interna dan integritas dinding posterior, meliputi:
• Tipe 1 adalah hernia indirek dengan cincin interna yang normal.
• Tipe 2 adalah hernia indirek dengan cincin interna yang membesar.
• Tipe 3a adalah hernia inguinalis indirek.• Tipe 3b adalah hernia indirek yang
menyebabkan kelemahan dinding posterior.• Tipe 3c adalah hernia femoralis.• Tipe 4 memperlihatkan semua hernia rekuren.
ETIOLOGIPenyebab terjadinya hernia inguinalis masih diliputi berbagai kontroversi,
tetapi diyakini ada tiga penyebab, yaitu:• Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang.
– Overweight– Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran badan– Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan saluran
kencing– Adanya tumor yang mengakibatkan sumbatan usus– Batuk yang kronis dikarenakan infeksi, bronchitis, asthma, emphysema, alergi– Kehamilan– Ascites
• Adanya kelemahan jaringan /otot.• Tersedianya kantong.
PATOFISIOLOGI
CLINICAL GRADING
Reduction pain Obstructiontoxic
Grade• reponible + - - -• irreponible - - - -• incarceration - colic + -• strangulation - steady + ++
increase leucocytosis
MANIFESTASI KLINISANAMNESIS• Gejala lokal:
– benjolan hilang timbul - menetap– rasa tidak enak, nyeri, bengkak saat mengangkat
• Gejala sistemik: gejala kardinal obstruksi– nyeri kolik abdomen, muntah, distensi abdomen,
konstipasi
PEMERIKSAAN FISIKInspeksi:
1. Hernia ingunalis lateralis berbentuk ellips, tidak mudah tereduksi, terkadang mencapai skrotum, susah menghilang saat berbaring
2. Hernia inguinalis medialis bentuk sirkular, simetris, terletak dekat cincin externa. (Trigonum Hasselbach), menghilang saat berbaring
Palpasi :
Pemeriksaan Finger Test :• Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.• Dimasukkan lewat skrotum melalui anulus eksternus
ke kanal inguinal.• Penderita disuruh batuk:- Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis
Lateralis.- Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.
Pemeriksaan Thumb Test :• Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan
penderita disuruh mengejan• Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis
medialis.• Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia
Inguinalis Lateralis.
PEMERIKSAAN PENUNJANG1. LaboratoriumUntuk mendukung ke arah adanya strangulasi, sebagai
berikut:• Leukocytosis dengan shift to the left • Elektrolit, BUN, kadar kreatinine yang tinggi akibat
muntah-muntah dan menjadi dehidrasi.
2. Pemeriksaan Radiologis• Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada
pemeriksaan rutin hernia.• Ultrasonografi dapat digunakan untuk membedakan
adanya massa pada lipat paha atau dinding abdomen dan juga membedakan penyebab pembengkakan testis.
Herniography
• Injeksi 50 cc water solubel kontras intra peritoneum
• Posisi penderita pronasi, pelvis lebih rendah dari kepala
• Manuver valsalva• Sensitivitas 97%, Spesifitas 98%• Komplikasi (-)
Herniography
Ultrasonography• Non invasif, Real time dengan kapasitas soft tissue
kontras baik• Mampu membedakan kondisi inkarserasi/
strangulasi
panah panjang menunjukkan hernia yang berisi jaringan lemakpanah pendek menunjukkan adanya koleksi cairan
panah panjang menunjukkan loop usus yang berisi cairan dengan penebalan dinding
panah pendek menunjukkan adanya koleksi cairan dalam kantung
potongan longitudinal potongan transversal
panah panjang menunjukkan loop usus halus yang terdilatasi dan berisi cairanpanah pendek menunjukkan koleksi cairan intra kantung
KOMPLIKASI
• Intra Operatif:1. Trauma pada Spermatic Cord2. Trauma pada Vasa spermatica atrofi/ nekrosis testis3. Trauma pada N. Ilioinguinalis, N. Genitofemoralis, N. cutaneus
femoris lateralis4. Trauma pada Vasa femoralis
• Post Operatif:1. Infeksi2. Hematoma3. Trauma pada nervus akibat fibrosis maupun pembentukan
neuroma pasca bedah4. Adhesi dan obstruksi usus
PENATALAKSANAAN
• Penatalaksanaan hernia inguinalis bergantung kepada – Reducible– Irreducible– Strangulasi
• Hal ini dilakukan bila tindakan pembedahan tidak dapat dilakukan atau ditunda.
• Hindari segala aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan intraabdomen seperti mengangkat benda-benda berat, mengedan.
• Pada hernia inguinalis reducible (dengan pembukaan annulus yang besar dan kantung hernia yang relatif kecil)– penggunaan sabuk penopang (trusses and surgical belt) dapat
berguna untuk menahan penonjolan hernia. • Pada hernia irreducible
– dilakukan terapi konvensional menggunakan analgetik dan muscle relaxant untuk mendorong penonjolan ke dalam abdomen.
– Apabila terapi konvensional tidak berhasil, tindakan operasi harus segera dilakukan.
– Keadaan strangulasi dapat menyebabkan gangren pada usus dalam waktu sekitar 6 jam.
• Tujuan pembedahan hernioplasti adalah untuk mencegah penonjolan melalui orifisium myopektineal.
• Integritas orifisium myopektineal dapat diperbaiki melalui dua cara sesuai dengan konsep Fruchaud,– (1) penutupan aponeurosis orifisium myopektineal– (2) penggunaan prostetik sintetik untuk menutup defek pada fasia
transversalis. • Kedua metode ini dapat dikombinasikan. Berdasarkan pendekatan
operatif, teknik hernioraphy dapat diklasifikasikan menjadi empat kategori utama– (1) open anterior repair– (2) open posterior repair– (3) tension-free repair with mesh– (4) laparoscopic procedure.
• Teknik operasi Bassini, McVay dan Shouldice termasuk dalam teknik open anterior repair– dilakukan pembukaan aponeurosis obliquus externus dan pembebasan
spermatic cord. – Fasia transversalis kemudian dibuka untuk melihat kanalis inguinalis,
daerah indirek dan direk. – Kantung hernia diligasi, dan dasar kanalis inguinalis direkonstruksi ulang.
• Teknik Nyhus (iliopubic tract repair) termasuk dalam open posterior repair. – Perbedaan dengan teknik open anterior repair adalah rekonstruksi
dilakukan dari “dalam”.– Persamaan kedua teknik ini adalah dilakukannya tension suture.
• Teknik Lichtenstein dan Rutkow menggunakan suatu prostetik jaring-jaring nonabsorbable. – Pendekatan awal sama dengan teknik open
anterior repair tanpa dilakukan penjahitan kuat (tension suture).
– Penggunaan mesh memungkinkan hernia diperbaiki tanpa adanya tension.
• Hernioraphy laparoskopi dilakukan dengan dua cara pendekatan operasi– 1) The transabdominal preperitoneal (TAPP)
approach– 2) The total extraperitoneal (TEP) approach
PROGNOSIS
• Angka rekurensi setelah mendapat pembedahan pada umumnya sangat jarang terjadi.