Laporan kasus

Laporan kasus27-06-2014

Ny. N-Tn. WG4P1A2 Hamil 39 minggu > 2hari dengan persalinan kala 1 fase aktif + inersia uteri + ketuban intermediet (ICA 6,0) + riwayat obstetri buruk

Pasien datang ke UGD kiriman poli lt III dengan:Keluhan utama : mules (+) sejak tadi malam Quick check : pusing (-) mual (-) mutah (-) pandangan kabur (- ) nyeri ulu hati (- )gerak janin (+).Riwayat kehamilan sekarang :Pasien mengatakan hamil ke 4, kehamilan cukup bulan, ANC rutin di Bidan H. selama ANC dikatakan normal. USG terakhir di PK lantai 3 kesan ICA 6,0. Plasenta corpus depan grade III, FW : 3380 gram.HPHT : 25-09-2013 TP : 2-07-2014

27-6-201412.50

S/

Riwayat kehamilan yang lalu :Hamil 1 lahir aterm spontan,Hamil 2 dan 3 abortus di kuretRiwayat Penyakit (-), riwayat operasi (-), riwayat alergi obat (-)

Pemeriksaan fisik :Status generalis:Ku: baik, kes: CM, TD:110/80mmHg, Nd: 90x/mnt, S: 36,5C Rr: 22x/mntStatus Obstetri :palpasi abdomen TFU 35cm, punggung kanan, DJF (+) 148x/mnt His 2x1025 TBJ klinis 3565grPD a/i menilai kemajuan persalinan:portio tebal 1cm arah mulai mendatar 4cmKet (+) menonjolKepala Hodge IPosisi belum jelasO/

G4P1A2 Hamil 39minggu>2hr d/ Persalinan Kala I Fase Aktif+inersia uteri+ ketuban itermediet ICA 6,0 +Riwayat Obstetri BurukJanin Tunggal Hidup Presentasi KepalaMasalah Potensial: HPP, gawat janin

Rencana diagnostik : cek DPL, NST,USG, Cek UL, SkrinningRencana terapi: rencana awal partus pervaginam nilai partus jam 16.50A/

P/

Pasien masuk KBS/ mules (+)

O/ KU: baik, Kes: CM. Palpasi abdomen His 2x1025 DJF (+) 141 x/menit

A/ G4P1A2 Hamil 39minggu>2hr d/ Persalinan Kala I Fase Aktif+inersia uteri+ ketuban itermediate ICA 6,0 +Riwayat Obstetri BurukJanin Tunggal Hidup Presentasi KepalaMasalah Potensial: HPP, gawat janinJam 13.30

P/Observasi KU+TTVObservasi his+DJFRencana awal partus pervaginamRencana nilai sesuai partograf (jam 16.30)Rencana NSTS/ mules jarang, gerak bayi aktifO/ KU baik, Kes: CM His 2x1030 DJF 142 x/menit. Pemeriksaan dalam tidak dilakukan.A/ G4P1A2 Hamil 39minggu>2hr d/ Persalinan Kala I Fase Aktif+inersia uteri+ ketuban itermediate ICA 6,0 +Riwayat Obstetri BurukJanin Tunggal Hidup Presentasi KepalaMasalah Potensial: HPP, gawat janin

15.40

P/ observasi KU+TTV, his dan DJFLapor dr Jaga advice: Pitosin infus ssuai protokol, Jika his adekuat OCTPenjelasan pada pasien dan suami (+) SIT (+)Lapor hasil labHb: 14,7Leukosit 7,26Leukosit urin 25-30 ribuLeukosit ekstrase +2Keton +1Glukosa urin +4Lapor dr Jaga advice: cek GDS, Ceftriaxone 1x2 gr untuk 2 hariPasien di cek GDS. Hasil 218

19.50

20.10

Pasien gelisah ingin meneran

Ku: baik kes: CM his: 5x1040 djf (+) Pemeriksaan dalam atas indikasi menilai keadaan : lengkap Ketuban (-)Kepala hodge IIIPosisi ubun ubun kecil kiri depan Jam 22.20S

o/

G4P1A2 hamil 39 minggu > 2 hari dengan pk II + ketuban pecah 4 jam 20 menit+ICA 6,0Janin tunggal hidup presentasi kepalaMasalah potensial : dry labour , ancaman gawat janin.

Observasi keadaan umum dan ttvObservasi his dan djfRencana mobilisasi dan pimpin meneran.A/

P/

Kepala bayi lahir distosia bahu.mobilisasi tim emergensiTeriak minta tolong.Dilakukan mc. Robert dan masanti Bayi lahir seluruhnya bayi tidak menangis dibawa kemeja resusitasi Dilakukan langkah awal resusitasi.A/S: 8/9 jenis kelamin laki-laki bb : 4100 gram pb : 50 cm LK : 36 cm.

Jam 22.30

OCT

Perasat Masanti dan Mc Robert

PEMBAHASANDari kasus Ny. N Tn. W pembelajaran yang dapat diambil, yaitu:Macet bahu merupakan kegawatdaruratan obstetri karena terbatasnya waktu persalinan, dapat terjadi trauma pada janin dan komplikasi pada ibu.Respon emergency dari tim jaga yang cepat, yaitu mobilisasi tim emergency Teriak Minta Tolong sehingga bayi dapat dilahirkan dalam waktu 30 detik dengan perasat Mc. Rober dan Masanti.

Bedasarkan observasi pada partograf dapat diketahui antara lain power ibu yang sudah cukup baik tetapi penurunan kepala tidak sesuai. Hal ini dapat disebabkan karena faktor bayi (passenger), yaitu makrosomi.Pengambilan keputusan klinik pada kasus ini tidak dikenali secara lebih awal, karena pemeriksaan obstetri dan pemeriksaan penunjang tidak menunjukan adanya suspek makrosomi (TFU 35 cm) dan TBJ USG 3380 gr, BPD 9,3.