Laporan Kasus KOLELITIASIS Tita Pptx

Click here to load reader

  • date post

    30-Sep-2015
  • Category

    Documents

  • view

    1.809
  • download

    491

Embed Size (px)

description

ppt

Transcript of Laporan Kasus KOLELITIASIS Tita Pptx

  • CholelithiasisLaporan kasus

    Oleh:Tita Swastiana Adi (102011101098)Pembimbing:dr. Arief Suseno Sp,PD.

  • IDENTITAS PASIENNama: Ny. AKJenis kelamin: PerempuanUmur: 58 tahunStatus: Menikah Agama: IslamAlamat : Dawuhan mangli, Sukowono Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga.Tanggal MRS: 17 Maret 2015Pemeriksaan: 19 Maret 2015

  • AnamnesisKeluhan Utama: Nyeri pada ulu hati dan perut bagian kanan atasRiwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 4 hari yang lalu, nyeri hilang timbul. Pasien mengatakan bahwa nyeri timbul setelah makan bakso 2 mangkok, mual (+) muntah (+). Nyeri timbul secara tiba-tiba. BAB (+) lancar, berwarna kuning kecoklatan,konsistensi padat lunak. BAK tidak lancar, pasien mengatakan kencingnya hanya sedikit, terkadang terasa sakit bila kencing, hematuria makros (-). Pasien tidak merasa demam atau menggigil.

  • Riwayat Penyakit DahuluRiwayat hipertensi: adaRiwayat DM : adaRiwayat gastritis: adaRiwayat penyakit hati : disangkalRiwayat penyakit serupa sebelumnya : disangkal

  • Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat hipertensi: disangkalRiwayat DM : disangkalRiwayat penyakit serupa : disangkal

  • Riwayat PengobatanOHO

  • Pemeriksaan FisikKeadaan umum: CukupKesadaran: Compos mentisTanda-tanda vitalTekanan darah: 160/80 mmHgNadi: 88 kali per menitPernafasan: 20 kali per menitSuhu: 36,2 0C

  • Pemeriksaan UmumKepala : Normocephal, deformitas (-)Mata : Edema palpebra (-/-), sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), THT: dBnLeher : Pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)

  • CorHasil PemeriksaanInspeksiIctus cordis tidak tampakPalpasiIctus cordis tidak terabaPerkusiBatas kanan atas : SIC II, linea parasternalis dexBatas kanan bawah : SIC IV, linea parasternalis dexBatas kiri atas : SIC II, linea parasternalis sinBatas kiri bawah : SIC V, linea midclavicula sinAuskultasi Bunyi jantung I-II intensitas regular, bising (-)

  • PulmoDepanBelakangInspeksiSimetris, Ketinggalan gerak (-)Retraksi intercostae (-) Simetris, Ketinggalan gerak (-)Retraksi intercostae (-)PalpasiGerak dada simetrisFremitus normalGerak dada simetrisFremitus normalPerkusiSonor Sonor AuskultasiSDV (+/+)Wh (-/-), Rh (-/-)SDV (+/+)Wh (-/-), Rh (-/-)

  • AbdomenHasil pemeriksaanInspeksiPermukaan perut sama tinggi dengan permukaan dada, darm contour (-), darm steifung (-) AuskultasiPeristaltik (+)PalpasiSupel, nyeri tekan (+) pada regio epigastriumPerkusi Tympani

  • Ekstremitas

    Supor dextraAkral hangat (+), edema (-), sianosis (-)Supor sinistraAkral hangat (+), edema (-), sianosis (-)Infor dextraAkral hangat (+), edema (-), sianosis (-)Infor sinistraAkral hangat (+), edema (-), sianosis (-)

  • Lab

    JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAANNILAI NORMAL HEMATOLOGI Hemoglobin 12,412,0-16,0 gr/dlLekosit 7,54,5-11,0 x 109Hematokrit 36,136-46 %Trombosit 282150-450 x 109FAAL HATISGOT2910-31SGPT219-36GDA Puasa236

  • JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAANNILAI NORMAL LEMAKTrigliserida255

  • JENIS PEMERIKSAANHASIL PEMERIKSAANNILAI NORMALWarnaKuning keruh Kuning jernihpH6,04,8-7,5BJ1,0101,015-1,025Proteinpositif3NegatifGlukosaPositif 3NegatifUrobilinNormalNegatifBilirubinNegatifNegatifKeton NegatifNegatifLeukosit makrosPositif 2NegatifBlood makrosNegatifNegatifEritrosit0-20-2Lekosit25-50 (sebagian bergerombol)0-2

  • Epitel squamous2-52-5Epitel renal0-2NegatifKristalnegatifSilinder Granulla 0-2BakteriPositifNegatifYeastTricomonastNegatifNegatifLain-lainNegatif

  • Pemeriksaan USG abdomen

  • Hepar:besar normal.Kandung empedu: tampak gambaran batu paisir pada Fundus GB, dinding tidak menebal.Pankreas: besar normal, echoparenchim homogen, tak tampak lesi focal.Lien: besar normal, echoparenchim homogen, tak tampak lesi focal.Ginjal kanan dan kiri : besar kedua ginjal normal, cortex dan medulla baik, tak tampak batu/ pelebaran kedua kalises.Vesica urinaria: besar normal, dinding tak menebal, tak tampak batu.Uterus: Tak tampak kelainan.

    Kesan: Batu kandung empedu/Kolelitiasis.

  • Diagnosa KerjaDM Nefropati + ISK + Dispepsia + Kolelitiasis + Hipertensi grade 2.

  • PenatalaksanaanMedikamentosa : Terapi cairanDiet rendah lemakAnalgetik Antibiotik Operatif : Kolesistektomi

  • Inf.PZ 1500cc/24 jamInj. Ceftriaxon 2x1 grInf.levofloxacin 1x200mgGemfibrozil 0-0-1Amlodipin 10mg 1-0-0Actrapid 3x6 IU/SCInj.Ondancentron x4mgInj.Antrain 3x1a.

  • Prognosis

    Qua ad vitam : bonamQua ad fungtionam : bonam

  • Follow Up

    TanggalKeterangan20/03/2015

    GDA : 172S : Nyeri tekan pada epigastriumO : KU : cukupTD : 110/90 mmHg RR : 20 x/mntN : 80 x/mnt S : 36,0 CSt Generalis Kesadaran : E4M6V5 = 15 ( Composmentis )Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+Thorax : Corr : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)Pulmo: Vesikuler, Rh (-), Wh (-)Abdomen: Datar, Supel , BU (+), Nyeri tekan (+) pada regio epigastik, Ekstermitas : Akral Hangat, CRT < 2 detikA: Cholelitiasis + DM Nefropati + ISK + Dispepsia(membaik) + HT grade 2.P : Inf.PZ 1500cc/24 jam Inj. Ceftriaxon 2x1 g Inf.levofloxacin 1x200mgGemfibrozil 0-0-1Amlodipin 10mg 1-0-0Actrapid 3x6 IU/SCInj.Ondancentron x4mgInj.Antrain 3x1a.

  • Follow Up

    TanggalKeterangan21/03/2015

    GD puasa: 203.S : Nyeri tekan pada perut atas ,mual (+)O : KU : cukupTD : 120/90 mmHg RR : 20 x/mntN : 80 x/mnt S : 36,5 CKesadaran : E4M6V5 = 15 ( Composmentis )Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+Thorax : Corr : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)Pulmo: Vesikuler, Rh (-), Wh (-)Abdomen: Datar, Supel , BU (+), Nyeri tekan (+) pada regio epigastik, murphy sign (+)Ekstermitas : Akral Hangat, CRT < 2 detikA: Cholelitiasis + DM Nefropati + ISK + Dispepsia + HT grade 2.P : Inf.PZ 1500cc/24 jam Inj. Ceftriaxon 2x1 g Inf.levofloxacin 1x200mgGemfibroxil 0-0-1Amlodipin 10mg 1-0-0Actrapid 3x6 IU/SCInj.Ondancentron x4mgInj.Antrain 3x1a.

  • Tinjauan Pustaka

  • DefinisiChole= awalan mengenai empedu Lithos= batu Cholecysto gallbladder Choledocho duktus choledochusAdanya pembentukan batu empedu.(Kamus Kedokteran Dorland, edisi 25)Penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di dalam kandung empedu atau di dalam duktus koledokus, atau pada keduanya. (Buku Ajar Ilmu Bedah De Jong W.)

  • pear-shapedL: 7 10 cmD: 3 5 cmC: 30 60 ml empeduFundus Corpus Infundibulum Hartmanns Neck pouch

  • Duktus Sistikus Katup spiral HeisterSaluran ekstrahepatik: didalam Lig. HepatoduodenaleSaluran intrahepatik: Kanalikulus empedu (melalui duktus interlobaris ke duktus lobaris) Duktus Hepatikus Duktus Koledokus Papilla Vateri

  • FisiologiDiproduksi oleh sel hepatosit 500 1500 ml / hari*Diluar waktu makan, empedu disimpan untuk sementara di kandung empedu dan disini mengalami pemekatan 50%. Terjadi proses reabsorpsi ion-ion natrium, kalsium, klorida, dan bikarbonat, diikuti oleh difusi air sehingga terjadi penurunan pH intrasitik. Dengan demikian, kandung ini mampu menampung hasil 12 jam sekresi empedu hati.

  • Komposisi empedu: garam empedu, lesitin, kolesterol (90 %), sisanya bilirubin asam lemak, garam anorganikFungsi Empedu:Berperan untuk penyerapan lemakMerangsang sekresi enzim (Contoh: lipase pankreas)Penyediaan alkalis untuk menetralisir asam lambung di duodenumMembantu ekskresi bahan-bahan yang telah dimetabolisme di dalam hati

  • Fungsi sistem bilier ekstrahepatik: (transport saluran empedu)Transportasi empedu dari hepar ke usus halusMengatur aliran empeduStorage (penyimpanan) dan pengentalan empeduHormon kolesistokinin (CCK) dari selaput lendir usus halus, dikeluarkan atas rangsangan makanan berlemak / produk lipolitik didalam lumen usus. Hormon ini merangsang nervus vagus sehingga terjadi kontraksi kandung empedu.

  • KlasifikasiBerdasarkan waktuKolelitiasis akutKolelitiasis kronik

    Berdasarkan etiologiBatu pigmenBatu kolesterolBatu campuran

  • 4 FFATFORTYFERTILEFEMALEBatu kolesterol : 80% di negara- negara baratBatu pigmen: 15-20% insiden di Asia

  • Faktor PredisposisiObesityPregnancyDietaryThalassemiaHereditary SpherocytosisSickle cell diseaseCrohns DiseaseGastric SurgeryResection of the terminal ileum

  • TIPE BATU

    Batu kolesterol(80%)Multiple/soliter, permukaan licin/multifaset, bulat atau berduri, ukuran bervariasimengandung >70% kristal kolesterolWarna putih kekuningan-hitamHampir selalu terbentuk di kandung empeduDiameter 1-5 cmRadioluscent

    Batu kalsium bilirubinat/batu pigmen(20%)warna coklat atau coklat tuaKecil, bentuk tidak teratur, jumlah banyak, lunak, mudah dihancurkanKadar kolesterol

  • PATOGENESIS BATU EMPEDUBatu kolesterol (proses metabolik)supersaturasi kolesterolpembentukan niduskristalisasipertumbuhan batu

  • MANIFESTASI KLINIS cholelithiasisAsimptomatikSimptomatik Nyeri daerah epigastrium, kuadran atas kanan atau prekordium Kolik bilier

  • Batu empedu asimtomatik - 2/3 penderita batu kandung empeduKeluhan bisa dispepsia kadang disertai intolerans terhadap makanan berlemak
  • PemeriksaanPemeriksaan fisik: Murphy sign + apabila sudah menimbulkan komplikasi seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, hidrops kandung empedu, empiema kandung empedu, atau pankreatitis

  • Pemeriksaan LaboratoriumLeukositosis polimorfonuklear bila ada peradangan akutPeningkatan serum bilirubin ringan akibat dari penekanan duktus koledokus oleh batu, dinding edema di daerah kantong hartman, dan penjalaran radang ke dinding yang tertekan tersebut.Peningkatan alkali fosfatase

  • PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto polos abdomen Oral