Laporan Jaga IGD 17 sampai 18 september 2014

15.00 -06.00WIB

Reza RahmadinataKonsulen: dr.Wasis Rohima, SpA, M.kes

KEPANITERAAN KESEHATAN ANAK & REMAJARSUD Dr. M. Yunus BENGKULU

2014

Pasien IGDNO Nama Diagnosis Keterangan

1 An. Sani uliyah, 2 tahun 6 bulan, BB 13

kg

Diare akut dengan dehidrasi ringan

pulang

2 An Rajab, 13 tahun, BB 48 Kg

Diare akut tanpa dehidrasi Pulang

No Nama Jumlah

1 Laki-laki 1

2 Perempuan 1

Subjective

Identitas Pasien:Nama : An. Sani AuliyaJenis kelamin : PerempuanBerat Badan : 13 kgTanggal masuk : 17- 09 - 2014

Identits Orang tua Pasien:Nama : Ny.LuthiAlamat : Desa Padang Ulak TanjungPendidikan : SMAUsia : 23 tahunPekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Keluhan Utama: Mencret sejak 2 hari SMRSRiwayat Penyakit Sekarang:Sejak 2 hari SMRS pasien mengalami mencret dengan frekuensi BAB lebih dari 3 kali sehari pada hari pertama mulai mengalami mencret, BAB cair berampas, tidak berlendir, tidak berbusa, tidak berdarah, dan berbau busuk. Pada hari kedua frekuensi BAB terjadi 3 kali namun mulai disertai muntah-muntah. Muntah terjadi hanya saat pasien makan, muntah tidak berdarah dan berisi makanan yang dimakan pasien. Pada hari pasien masuk rumah sakit Frekuensi BAB baru terjadi 2 kali dengan konsistensi BAB yang masih cair dan masih berbau busuk. Selain itu pasien juga mengalami demam sejak 1 hari SMRS demam terjadi terus menerus, tidak naik turun. Batuk tidak ada, pasien masih kuat minum, pasien rewel dan lemas. BAK tidak ada keluhan. Sebelumnya pasien sudah berobat kebidan dan ibu pasien tidak paham obat yang diberikan, namun belum tampak perubahan akhirnya pasien datang berobat ke RSMY.

Riwayat penyakit dahulu :

- Pasien belum pernah mengalami keluhan mencret sebelumnya.

- Pasien tidak memiliki riwayat penyakit tertentu sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga :

- Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien.

- Tidak ada riwayat penyakit tertentu di dalam keluarga.

Riwayat pemeliharaan antenatal :• Periksa kehamilan An Sani rutin setiap bulan,

penyakit selama kehamilan disangkal, obat-obatan yang diminum berupa vitamin, tablet tambah darah, dan mendapat imunisasi TT 2 kali, Usia kehamilan 38 minggu.

Riwayat persalinan. • Anak pertama, ♀ BBL 2700 gram, lahir spontan

ditolong bidan langsung menangis.

Riwayat pemeliharaan post natal :• Periksa di bidan untuk dilakukan imunisasi dan

kontrol kesehatan.

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan :• Berat badan umur 1 tahun 8 kg• Berat badan umur 2 tahun 11 kg

Riwayat makan dan minum :Usia Asi/pasi Buah/sayuran Makanan padat

dan lauknya0-6 bulan Asi sampai 4 hari

kemudian ditambah susu

formula

- -

6bln-1 thn PASI (susu formula)

- Bubur susu,bubur

saring,nasi tim1 thn- 1,5thn PASI (susu

formula)Buah seperti

jeruk,pisang,dllNasi,mie,roti

Riwayat imunisasi :• BCG : usia 1 bulan • Hepatitis B: 0 bulan.usia 1 bulan,4 bulan• DPT : usia 2 bulan,4 bulan,6bulan,18 bulan• Polio : usia 2 bulan,4 bulan,6bulan,18 bulan• Campak : usia 9 bulan

Kesan : riwayat imunisasi dasar lengkap

Pemeriksaan fisis

• Keadan umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos mentis• Status Gizi : Gizi baik

• Tanda vital : Nadi : 130 x/menit, reguler, isi cukupRR : 30 x/menitSuhu : 39,0 C (aksila)

• Pemeriksaan antopometri:Tinggi badan : 95 cmBerat Badan : 13 kgLingkar lengan atas : 16 cm

Kepala Normocephali, rambut hitam tidak mudah dicabut.

Mata Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra - / -, mata tidak cekung

Hidung Nafas cuping hidung tidak ada, tidak ada sekret.

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / -

Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir basah (+), lidah tidak kotor, gusi tidak berdarah, Caries gigi (-)

T1-T1, faring tidak hiperemis

Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar

V IV III II I I II III IV V

V IV III II I I II III IV V

ThoraxPulmo

I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Retraksi dinding dada (-)

P Stem fremitus kanan = kiri

P Sonor seluruh lapangan paru

A Suara napas vesikuler normal, wheezing (-), ronkhi (-)

Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus Cordis tidak teraba

P -

A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama reguler, frekuensi jantung 130 x / menit,

Abdomen I Datar , lemas, simetris

P nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba

P Timpani seluruh regio abdomen, turgor kulit kembali cepat

A Bising usus (+) normal

Extrimitas Superior

Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’

Extrimitas inferior

Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’

Assesment

Diare akut dengan dehidrasi ringan.

Usulan Pemeriksaan

- Pemeriksaan Hematokrit, Haemoglobin, Leukosit, trombosit.

Tatalaksana

- Propiretik Supp 80 mg- PCT syrup 3 X 1 cth- Oralit sachet setiap mencret- Zink kid syr 2 X 1 cth

Edukasi

- Orang tua dianjurkan untuk memonitoring anaknya agar tidak mengkonsumsi dan memasukan barang-barang sembarangan kedalam mulutnya.

- Memantau kondisi anaknya jika kondisi anaknya semakin berat untuk cepat datang ke rumah sakit.

- Selalu menjaga kebersihan lingkungan tempat tinggal, makanan dan minuman.

Terima Kasih

Interpretasi

Nilai Z score diantara -2 sd +2 interpretasi tinggi badan baik

interpretasi

Nilai Z score diantara -2 sd +2 interpretasi gizi baik