LAPORAN JAGA 08/11/15

KOAS JAGA: Sahid Adi Kusumo NegoroWenny Artha Mulia

IDENTITAS

• Nama : Tn. M• Umur : 55 tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Alamat : Jagakarsa• Pekerjaan : Pegawai swasta• Tanggal masuk: 08-11-2015• Jam Masuk : 20.57 WIB

ANAMNESA

• Keluhan Utama : sesak nafas yang memberat sejak 2 hari SMRS.

• Keluhan Tambahan : lemas, muntah ± 2x (isi makanan)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang ke RS Pasar Rebo dengan keluhan sesak nafas sejak 2

hari SMRS. Keluhan sesak nafas dirasakan pasien walaupun pasien dalam keadaan istirahat. Waktu terjadinya sesak pun tiba-tiba dan tidak ada faktor pencetus. Selain itu pasien juga mengeluh lemas dan aktivitas terbatas (pasien lebih banyak menghabiskan waktunya di tempat tidur). Nyeri dada jarang dirasakan dan lokasi nyerinya berbeda beda, terkadang di sebelah kanan dan bisa juga berada di sebelah kiri.

Pasien mengaku telah muntah sebanyak 2 kali, isi muntah berupa makanan yang dimakan sebelumnya, tidak ada darah, dan muntak tidak menyembur. Keluhan lain seperti rasa panas di dada,batuk, pilek, dan demam disangkal pasien. Tidak terdapat keluhan mengenai BAB dan BAK pada pasien. Sebelumnya pasien pernah didiagnosis penyakit jantung sejak 2 tahun yang lalu, dan pasien rutin kontrol tentang penyakitnya. Pasien adalah seorang perokok sejak SMP, merokok kira-kira 5-7 batang per hari.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Terdapat riwayat Hipertensi pada pasien• Terdapat riwayat sakit lambung atau maag• Riwayat Diabetes Melitus disangkal • Riwayat Asma disangkal• Riwayat TB disangkal• Riwayat alergi obat disangkal• Terdapat riwayat penyakit jantung pada pasien

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Tidak ada anggota keluarga pasien yang mempunyai keluhan dan penyakit yang sama dengan pasien.

PEMERIKSAAN

• Keadaan Umum : sakit sedang• Kesadaran : kompos mentis• Tanda- tanda Vital

- Tekanan Darah : 180/100 mmHg- Frekuensi Napas : 30x/menit, cepat dangkal- Denyut Nadi : 112x/menit, regular, kuat- Suhu : 36,5O C

PEMERIKSAAN FISIK• Kepala : normocephal• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik

(-/-)• Telinga : dalam batas normal• Hidung : dalam batas normal• Leher : tidak ada pembesaran KGB• Thorax

- Cor : BJ I dan II normal, reguler, Gallop (-/-), Murmur (-/-)- Pulmo : suara nafas utama vesikuler (+/+), suara tambahan rhonki basah kasar apeks paru (+/+), wheezing (-/-), ekspirasi sedikit memanjang

• Abdomen : supel, datar, NTE (+), nyeri tekan abdomen (-) di keempat kuadran abdomen, bising usus (+)

• Ekstremitas : akral hangat (+) di keempat ekstremitas, udem (-) di keempat ekstremitas

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• EKG• DL• AGD

RENCANA PEMERIKSAAN

• Rontgen thorax• MRI thorax

DIAGNOSIS

• Diagnosis kerja :- Dyspneu e.c PPOK- LVH e.c Hipertensi- Gastritis

• Diagnosis banding : - Tumor mediastinum

TATALAKSANA

• Ranitidin IV 1 ampul• Inhalasi Combivent dan Fumicort• Nifedipin sublingual 10 mg