1. Definisi Kata ikterus (jaundice) berasal dari kata Perancis jaune yang berarti kuning. Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya (membrane mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat kadarnya dalam sirkulasi darah. Jaringan permukaan yang kaya elastin seperti sclera dan permukaan bawah lidah biasanya pertama kali menjadi kuning. Ikterus yang ringan dapat dilihat paling awal di sklera mata, dan bila ini terjadi kadar bilirubin sudah berkisar antara 2-2,5 mg/dl (34-43 umol/L). Kadar bilirubin serum normal adalah bilirubin direk : 0-0.3 mg/dL, dan total bilirubin: 0.3-1.9 mg/dL. Ikterus adalah suatu keadaan dimana konsentrasi bilirubin dalam darah mengalami peningkatan yang abnormal. Bahkan semua bagian tubuh yang mencakup sclera dan kulit akan tampak berubah warna menjadi kuning ataupun kuning kehijauan. Ikterus terjadi bila kadar bilirubin dalam darah melampaui 2 hingga 2,5 mg/dl. Peningkatan kadar bilirubun ini dapat terjadi akibat gangguan pada ambilan hepatic, ekskresi bilirubin ke dalam system bilier. Hiperbilirubinemia adalah ikterus dengan konsentrasi bilirubin serum yang menjurus ke arah terjadinya kern ikterus atau ensefalopati bilirubin bila kadar bilirubin tidak dikendalikan(Mansjoer,2008). Hiperbilirubinemia fisiologis yang memerlukan terapi sinar, tetap tergolong non patologis sehingga disebut Excess Physiological Jaundice. Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis (Non Physiological Jaundice) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia neonatus >95% menurut Normogram Bhutani(Etika et al,2006).

2. EpidemiologiPada sebagian besar neonates, ikterik akan ditemukan dalam minggu pertama kehidupannya. Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat 60% bayi cukup bulan dan 80% bayi kurang bulan. Ikterus ini pada sebagian penderita berbentuk fisiologi dan sebagian lagi patoligik yang dapat menimbulkan gangguan yang menetap atau menyebabkan kematian.

3. KlasifikasiTerdapat 2 jenis ikterus yaitu yang fisiologis dan patologis. a. kterus fisiologi Ikterus fisiologi adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan hari ketiga serta tidak mempunyai dasar patologi atau tidak mempunyai potensi menjadi karena ikterus. Adapun tanda-tanda sebagai berikut : 1. Timbul pada hari kedua dan ketiga 2. Kadar bilirubin indirek tidak melebihi 10 mg% pada neonatus cukup bulan. 3. Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tidak melebihi 5% per hari. 4. Kadar bilirubin direk tidak melebihi 1 mg%. 5. Ikterus menghilang pada 10 hari pertama. 6. Tidak terbukti mempunyai hubungan dengan keadaan patologis. b. Ikterus Patologi Ikterus patologis adalah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubin mencapai suatu nilai yang disebut hiperbilirubinemia. Adapun tanda-tandanya sebagai berikut : 1. Ikterus terjadi dalam 24 jam pertama.2. Kadar bilirubin melebihi 10 mg% pada neonatus cukup bulan atau melebihi 12,5% pada neonatus kurang bulan. 3. Pengangkatan bilirubin lebih dari 5 mg% per hari. 4. Ikterus menetap sesudah 2 minggu pertama. 5. Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg%. 6. Mempunyai hubungan dengan proses hemolitik.

Ikterus mempunyai beberapa tipe, yaitu tipe hemotik, hepatoseluler, obstruktif, dan ikterus akibat hiperbilirubinemia herediter. Tipe-tipe tersebut antara lain:a. Ikterus hemolitikKeadaan ini terjadi akibat peningkatan disttruksi sel darah merah yang menyebabkan pengaliran bilirubin ke dalam darah yang begitu cepat. Keadaan ini yang menyebabkan hati tidak mampu lagi mengekspresikan bilirubin secapat proses pembentukan. Tipe ini biasa dijumpai pada pasien dengan reaksi transfuse hemolitik dan kelainan hemolitik lainnya. Tipe ini tidak mengalami gejala atau komplikasi sebagai akibat dari ikterus itu sendiri. Namun jika hiperbilirubinemia sangat ekstrim akan dapat mengalami gejala atau komplikasi ikterus yang berlangsung lama dapat membawa risiko kemungkinan terjadinya kerusakan batang otak.

b. Ikterus hepatoselulerKeadaan ini disebabkan oleh sel hati yang rusak untuk membersihkan bilirubin yang jumlahnya masih normal dalam darah. Sel hati yang rusak ini dapat disebabkan oleh infeksi, misalnya pada hepatitis virus, karena obat-obatan atau karena alcohol. Konsumsi alcohol yang berlebihan dapat menyebabkan sirosis hepatis. Sirosis hepatis merupakan bentuk penyakit hepatoseluler yang dapat menimbulkan ikterus. Pasien ikterus hepatoseluler bias menderita.Tanda gejala dari pasien dengan ikterus hepatoseluler biasanya menderita sakit ringan atau berat dengan menurunnya selera makan, mual, perasaan lemah, lesu, dan terjadi penurunan berat badan. Pasien juga biasanya mengeluh sakit kepala, menggigil dan panas jika penyebabnya adalah infeksi. Ikterus hepatoseluler bias besifat reversible total atau ireversibel bergantung pada penyebab dan luasnya kerusakan hati.

c. Ikterus obstruktifKeadaan ini dapat terjadi akibat adanya sumbatan saluran empedu oleh batu empedu, proses inflamasi, dan tumor. Obstruksi juga dapat melibatkan saluran empedu dalam hati yaitu obstruksi intrahepatik. Obstruksi intrahepatik ini terjadi akibat penekanan pada saluran empedu oleh pembengkakan hati karena inflamasi, obstruksi ini dapat pula terjadi karena eksudat akibat inflamasi di dalam saluran empedu itu sendiri. Obstruksi intrahepatik yang disebabkan pengentalan empedu di dalam kanalis dapat terjadi setelah minum obat-obatan yang tergolong preparat atau kolestatik. Obat-obatan dengan contoh fenotiazin, sulfonylurea, antidepresan trisiklik, esterogen, dan androgen. Perubahan warna kuning pada kulit, sclera serta membrane mukosa dapat disebabkan karena bila empedu tidak dapat mengalir secara normal ke dalam usus, tetapi mengalir balik ke dalam hati, maka empedu ini akan diserap kembali ke dalam darah dan dibawa ke seluruh tubuh.Empedu tersebut akan di ekskresikan ke dalam urin yang membuat urin berwarna tengguli dan berbuih. Karena terjadinya penurunan jumlah empudu dalam saluran cerna, tinja akan tampak berwarna merah cerah atau pekat. Kulit dapat terasa sangat gatal sehingga pasien harus mandi berkali-kali.

d. Hiperbilirubinemia herediterPeningkatan bilirubin serum yang disebabkan oleh kelainan bawaan juga dapat menimbulkan ikterus. Sindrom gilbert merupakan kelainan familial yang ditandai oleh peningkatan kadar bilirubin tak terkonjugasi yang menimbulkan ikterus. Meskipun kadar bilirubin serum meningkat, hasil pemeriksaan histology serta hasil tes fungsi hati tampak normal, dan tidak terjadi hemolisis.Keadaan lain yang mungkin disebabkan oleh kelainan bawaan metabolism bilier mencakup: Sindrom Dubin-johnson (ikterus idiopatik kronis dengan pigmen dalam hati) dan sindrom rotor (hiperbilirubinemia-terkonjugasi familial kronis tanpa pigmen dalam hati). Ikterus kolestatik benigna pada kehamilan dengan retensi bilirubin terkonjugasi yang kemungkinan terjadi sekunder akibat kepekaan yang abnormal terhadap hormone-hormon kehamilan, dan kemungkinan pula akibat kambuhnya kolestasis intrahepatik yang ganas.

4. Etiologi Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun dapat disebabkan oleh beberapa faktor. Secara garis besar, ikterus neonatarum dapat dibagi: a. Produksi yang berlebihan Hal ini melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya, misalnya pada hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas Rh, ABO, golongan darah lain, defisiensi G6PD, piruvat kinase, perdarahan tertutup dan sepsis. b. Gangguan dalam proses uptake dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat disebabkan oleh imaturitas hepar, kurangnya substrat untuk konjugasi bilirubin, gangguan fungsi hepar, akibat asidosis, hipoksia dan infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukorinil transferase(Sindrom Criggler-Najjar). Penyebab lain adalah defisiensi protein Y dalam hepar yang berperanan penting dalam uptake bilirubin ke sel hepar. c. Gangguan transportasi Bilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkut ke hepar. Ikatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat misalnya salisilat, sulfarazole. Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel otak. d. Gangguan dalam eksresi Gangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau di luar hepar. Kelainan di luar hepar biasanya diakibatkan oleh kelainan bawaan. Obstruksi dalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab lain.

5. Manifestasi KlinisGejala utamanya adalah kuning di kulit, konjungtiva dan mukosa. Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala:a. Dehidrasi: Asupan kalori tidak adekuat (misalnya: kurang minum, muntah-muntah)b. Pucat: Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis. Ketidakcocokan golongan darah ABO, rhesus,defisiensi G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular.c. Trauma lahir: Bruising, sefalhematom (peradarahn kepala), perdarahan tertutup lainnya.d. Pletorik (penumpukan darah): Polisitemia, yang dapat disebabkan oleh keterlambatan memotong tali pusat, bayi KMKe. Letargik dan gejala sepsis lainnyaf. Petekiae (bintik merah di kulit): Sering dikaitkan dengan infeksi congenital, sepsis atau eritroblastosisg. Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal): Sering berkaitan dengan anemia hemolitik, infeksi kongenital, penyakit hatih. Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)i. Omfalitis (peradangan umbilikus)j. Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)k. Massa abdominal kanan:sering berkaitan dengan duktus koledokusl. Feses dempul disertai urin warna coklat

6. Patofisiologi

Hemoglobin

GlobinHeme

BiliverdinFeco

Peningkatan destruksi eritrosit Hb dan eritrosit

Pemecahan bilirubin berlebih

Suplai bilirubin melebihi kemampuan hepar

Hepar tidak mampu melakukan konjugasi

Sebagian masuk kembali ke siklus emerohepatik

Peningkatan bilirubin unconjugned dalam arah/ Obstruksi usus/Tinja berwarna pucat

Ikterus pada sclera leher dan badan, Peningkatan bilirubin indirect > 12mg/dlGangguan integritas kulit

Indikasi foto terapi

Sinar dengan intensitas tinggi

Gangguan suhu tubuhKekurangan volume cairan tubuhResiko tinggi injuri

7. Pemeriksaan Diagnostik Anamnesis Riwayat kehamilan dengan komplikasi(obat-obatan, ibu DM, gawat janin, malnutrisi intrauterine, infeksi intranatal) Riwayat persalinan dengan tindakan/komplikasi Riwayat ikterus/terapi sinar/transfusi tukar pada bayi sebelumnya Riwayat inkompatibilitas darah Riwayat keluarga yang menderita anemia, pembesaran hepar dan limpa Pemeriksaan fisikSecara klinis, ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau setelah beberapa hari. Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang cukup. Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat dengan penerangan yang kurang, terutama pada neonatus yang berkulit gelap. Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan terapi sinar. Salah satu cara memeriksa derajat kuning pada neonatus secara klinis, mudah dan sederhana adalah dengan penilaian menurut Kramer(1969). Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidung,dada,lutut dan lain-lain. Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuning. Penilaian kadar bilirubin pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengan tabel yang telah diperkirakan kadar bilirubinnya.

Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebut.

Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan serum bilirubin(direk dan indirek) harus dilakukan pada neonatus yang mengalami ikterus. Terutama pada bayi yang tampak sakit atau bayi-bayi yang tergolong resiko tinggi terserang hiperbilirubinemia berat.Pemeriksaan tembahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menemukan penyebab ikterus antara lain adalah golongan darah dan Coombs Test, darah lengkap dan hapusan darah, hitung retikulosit, skrining G6PD dan bilirubin direk. Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin. Kadar serum albumin juga harus diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar transfuse tukar.

8. Penatalaksanaan MedisPada dasarnya, pengendalian bilirubin adalah seperti berikut:a. Stimulasi proses konjugasi bilirubin menggunakan fenobarbital. Obat ini kerjanya lambat, sehingga hanya bermanfaat apabila kadar bilirubinnya rendah dan ikterus yang terjadi bukan disebabkan oleh proses hemolitik. Obat ini sudah jarang dipakai lagi. b. Menambahkan bahan yang kurang pada proses metabolisme bilirubin(misalnya menambahkan glukosa pada hipoglikemi) atau (menambahkan albumin untuk memperbaiki transportasi bilirubin). Penambahan albumin bisa dilakukan tanpa hipoalbuminemia. Penambahan albumin juga dapat mempermudah proses ekstraksi bilirubin jaringan ke dalam plasma. Hal ini menyebabkan kadar bilirubin plasma meningkat, tetapi tidak berbahaya karena bilirubin tersebut ada dalam ikatan dengan albumin. Albumin diberikan dengan dosis tidak melebihi 1g/kgBB, sebelum maupun sesudah terapi tukar. c. Mengurangi peredaran enterohepatik dengan pemberian makanan oral dini.d. Memberi terapi sinar hingga bilirubin diubah menjadi isomer foto yang tidak toksik dan mudah dikeluarkan dari tubuh karena mudah larut dalam air.e. Mengeluarkan bilirubin secara mekanik melalui transfusi tukarPada umunya, transfusi tukar dilakukan dengan indikasi sebagai berikut: Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek 20mg% Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat yaitu 0,3-1mg%/jam Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung Bayi dengan kadar hemoglobin tali pusat 2) sampai 2 hingga 4 jam telah digunakan untuk mengurangi level bilirubin pada janin dengan penyakit hemolitik isoimun. Mekanismenya belum diketahui tetapi secara teori immunoglobulin menempati sel Fc reseptor pada sel retikuloendotel dengan demikian dapat mencegah lisisnya sel darah merah yang dilapisi oleh antibody.

Terapi sinar pada ikterus bayi baru lahir yang di rawat di rumah sakit. Dalam perawatan bayi dengan terapi sinar,yang perlu diperhatikan sebagai berikut : Diusahakan bagian tubuh bayi yang terkena sinar dapat seluas mungkin dengan membuka pakaian bayi. Kedua mata dan kemaluan harus ditutup dengan penutup yang dapat memantulkan cahaya agar tidak membahayakan retina mata dan sel reproduksi bayi. Bayi diletakkan 8 inci di bawah sinar lampu. Jarak ini dianggap jarak yang terbaik untuk mendapatkan energi yang optimal. Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 18 jam agar bagian tubuh bayi yang terkena cahaya dapat menyeluruh. Suhu bayi diukur secara berkala setiap 4-6 jam. Kadar bilirubin bayi diukur sekurang-kurangnya tiap 24 jam. Hemoglobin harus diperiksa secara berkala terutama pada bayi dengan hemolisis.

ReferensiMedline Plus. Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography (ERCP). Http://www.nlm.nih.govSulaiman A. Pendekatan Klinis pada Pasien Ikterus. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III edisi IV. Jakarta : Pusat penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006. 422-425Davey P. Ikterus. Dalam : At a Glace Medicine. Jakarta : Erlangga Medical Series, 2006.Khosim, M. Sholeh, dkk. 2008.Buku Ajar Neonatologi Edisi I. Jakarta : Perpustakaan NasionalLia Dewi, Vivian Nanny, 2010.Asuhan Neonatus Bayi dan Anak balita. Jakarta : Salemba MedikaSyaifuddin, Bari Abdul. 2000.Buku Ajar Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : JNPKKR/POGI dan Yayasan Bina Pustaka.Mansyoer, Arid dkk. 2000.Kapita Selekta KedokteranJilid 2. Jakarta : Media AesculapiusMuslihatum, Wafi Nur. 2010.Asuhan Neonatus, Bayi dan Balita. Yogyakarta : FitramayaPrawirohadjo, Sarwono. 1997.Ilmu KebidananEdisi 3. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka.