Laporan Fix Skenario b
description
Transcript of Laporan Fix Skenario b
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis haturkan kehadirat Allah SWT atas rahmat dan karunia-Nya
penulis dapat menyelesaikan laporan tutorial skenario B blok 17 sebagai tugas kompetensi
kelompok. Shalawat beriring salam selalu tercurah kepada junjungan kita, Nabi Besar
Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat, dan pengikutnya hingga akhir zaman.
Penulis menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu
penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di masa
mendatang. Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, penulis banyak mendapat bantuan,
bimbingan dan saran. Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan rasa hormat dan
terima kasih kepada :
1. Allah SWT.
2. Kedua orang tua yang memberi dukungan materil maupun spiritual.
3. Dr. Binsar selaku tutor.
4. Teman-teman sejawat dan seperjuangan.
5. Semua pihak yang membantu penulis.
Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan
kepada semua orang yang telah mendukung penulis dan semoga laporan tutorial ini
bermanfaat tidak hanya untuk penulis tetapi juga untuk orang lain dalam perkembangan ilmu
pengetahuan di masa yang akan datang.
Palembang, Februari 2013
Penulis
BAB I
PENDAHULUAN
1. 1 Latar Belakang
Blok Sistem Reproduksi adalah blok 17 pada semester 6 dari Kurikulum Berbasis
Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
Palembang.
Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran
untuk menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan datang. Penulis
memaparkan kasus yang diberikan mengenai seorang wanita 17 tahun mengeluh sakit kepala
berat dan menurunnya pergerakan fetus dan ini merupakan kehamilan pertamanya.
1.2 Maksud dan Tujuan
Adapun maksud dan tujuan dari materi praktikum tutorial ini, yaitu :
1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem
pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan
pembelajaran diskusi kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari
skenario ini.
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Data Tutorial
Tutorial
Tutor : dr. Binsar,Sp.F
Moderator : M. Alvin Astian
Notulis : Venny Soentanto
Sekretaris : Gieza Ferrani
Waktu : Senin, 25 Februari 2013
Rabu, 27 Februari 2013
Peraturan tutorial : 1. Alat komunikasi dinonaktifkan.
2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat
dengan cara mengacungkan tangan terlebih dahulu dan
apabila telah dipersilahkan oleh moderator.
3. Tidak diperkenankan meninggalkan ruangan selama proses
tutorial berlangsung.
4. Tidak diperbolehkan makan dan minum.
Skenario B Blok 17
A, 17-year-old woman is admitted to the labour ward by ambulance because of severe
headache and reduced fetal movements. This is her first pregnancy.
She did not discover that she was pregnant until very late and was uncertain of her last
menstrual period date so was dated by ultrasound scan at 23 weeks at that time the blood
pressure was 120/68 mmHg and protein urine was negative. According to that scan she is
now 37 weeks.
The blood pressure was last checked 1 week ago and was 132/74 mmHg and protein
urine was still negative. Booking blood tests were all normal.
This morning she woke with a frontal headache which has persisted despite
paracetamol. She says that her vision is a bit blurred but she cannot be more specific about
this. She also reports nausea and epigastric discomfort, but has not vomited. She denies leg or
finger swelling.
Examination :
In the examination findings :
Upon admisson,
Height = 152 cm ; weight = 65 kg ; her BP was 180/110 mmHg ; HR : 83x/min ; RR : 24x/m.
She is apyrexial.
Her face is minimally swollen and funduscopy is normal
Cardiac and respiratory examinations are normal.
Abdominally she is tender in the epigastrium and beneath the right costal margin, but the
uterus is soft and non-tender. The legs and fingers are mildly oedematous and lower limb
reflexes are very brisk, with clonus.
Obstetric examination :
Outer examination : Fundal hight 32cm, cephalic presentations, 3/5 palpable, no contraction
of the uteri. FHR ; 150x/mt
Laboratory Results :
Normal range for pregnancy
Haemoglobin 11.6 g/dL 11-14 g/dL
Packed cell volume 42.2 % 31-38 %
Mean cell volume 79 fL 74.4-95.6 fL
White cell count 5 x 10³/mm³ 6-16 x 10³/mm³
Platelets 126 x 10³/mm³ 150-400 x 10³/mm³
Sodium 141 mmol/L 130-140 mmol/L
Potassium 4.0 mmol/L 3.3-4.1 mmol/L
Urea 3.8 mmol/L 2.4-4.3mmol/L
Creatinin 92µmol/L 34-82µmol/L
SGOT 189 IU/L 6-32 IU/L
SGPT 74 IU/L 30-300 IU/L
Gamma glutamyl transaminase 34 IU/L 5-43 IU/L
Lactat dehidrogenase 853 IU/L <600 IU/L
Bilirubin 12µmol/L 3-14µmol/L
Albumin 24 g/L 28-37 g/L
Uric Acid 0.46 mmol/L 0.14-0.38 mmol/L
Urinalysis +++ protein
I. Klarifikasi Istilah
1. Labourward : tempat bersalin di rumah sakit
2. Severe headache : (cephalgia) nyeri kepala berat
3. Reduced fetal movement : penurunan pergerakan fetus intrauterine dirasakan dari luar
4. Menstrual period : siklus meluruhnya dinding endometrium karena tidak terjadinya
fertilisasi (biasanya bersiklus setiap 28 hari)
5. Ultrasound scan : (USG) pemeriksaan menggunakan energi radian mekanik dengan
frekuensi lebih besar dari 20.000 Hz
6. Blood test : pemeriksaan laboratorium terhadap sampel darah yang biasanya diambil
dari vena di lengan ataupun di jari
7. Protein urine : ditemukannya protein dalam pemeriksaan urine
8. Paracetamol : (acetaminophen) obat yang memiliki efek analgesic dan antipiretik,
tetapi memiliki efek anti inflamasi yang lemah. Biasanya diberikan melalui oral atau
rectal
9. Nausea : perasaan tidak nyaman pada epigastrium yang menimbulkan perasaan ingin
muntah
10. Apyrexial : tidak adanya demam (suhu tubuh normal)
11. Clonus : rangkaian kontraksi dan relaksasi otot involunter serta bergantian secara
cepat
12. Oedematous : adanya akumulasi cairan yang abnormal pada jaringan intraselular
(biasanya pada jaringan subkutan)
13. Fundal height : tinggi fundus uteri yang dapat digunakan untuk menentukan usia
kehamilan
14. Cephalic presentations : situasi dimana kepala fetus berada dibawah dan akan
memasuki rongga pelvis saat kelahiran
II. Identifikasi masalah
1. Seorang wanita 17 tahun mengeluh sakit kepala berat dan menurunnya
pergerakan fetus dan ini merupakan kehamilan pertamanya
2. Dia tidak menyadari kehamilannya hingga dilakukan pemeriksaan USG saat usia
kehamilan sudah 23 minggu dan tekanan darah saat itu 120/68 mmHg serta
protein urin yang negatif
3. Saat pemeriksaan 1 minggu yang lalu (usia kehamilan 36 minggu) tekanan
darahnya 132/74 mmHg dan protein urin masih negatif serta pemeriksaan darah
dalam batas normal
4. Berdasarkan hasil USG tersebut usia kehamilan saat ini adalah 37 minggu. Saat
bangun pagi ini ia mengeluh frontal headache yang persisten terhadap
paracetamol, disertai penglihatan yang kabur, nausea, epigastric discomfort
namun tidak ada muntah
5. Pemeriksaan fisik (fisik umum dan obstetric)
6. Pemeriksaan laboratorium
III. Analisis Masalah
1. a. Apa saja etiologi dan mekanisme severe headache?
Jawaban :
Sakit kepala dapat dialami juga pada proses kehamilan yang tidak
mengalami patologi, akan tetapi tingkat keparahanya tidak begitu tinggi, akan
tetapi apabila ada seorang ibu hamil yang mengalami sakit kepala yang berlebihan
maka itu menandakan suatu proses yang patologis. Pada kasus ini sakit kepala
terjadi karena vasokontriksi dari pembuluh darah di otak sehingga otak
kekurangan dari suplai darah, sehingga menyebabkan nyeri yang sangat sakit.
Vasokontriksi ini terjadi karena beberapa hal, antara lain adalah karena adanya
proses patologis pada proses perkembangan janin yang akan dijelaskan secara inti
pada analisis.
b. Apa saja etiologi dan mekanisme menurunnya pergerakan fetus?
Jawaban :
Menurunya gerakan fetus pada kasus ini berkemungkinan besar karena terjadinya
hipoksia fetus. Hipoksia fetus ini disebabkan karena proses invasi dari trofoblast
yang tidak sempurna, sehingga arteri spiralis tidak mengalami dilatasi dan aliran
darah ke janin berkurang sehingga bayi tersebut mengalami hipoksia ataupun
iskemik
c. Bagaimana hubungan usia dengan keluhan?
Jawaban :
Usia kehamilan yang ekstrim (< 21 tahun atau >35 tahun) merupakan salah
satu dari faktor risiko terjadinya hipertensi dalam kehamilan. Kehamilan di usia
muda juga lebih rentan menderita hipertensi dalam kehamilan dibandingkan
kehamilan di usia yang lebih matang
d. Bagaimana hubungan kehamilan pertama dengan keluhan?
Jawaban :
Kehamilan pertama (primigravida) juga merupakan salah satu dari faktor
risiko terjadinya hipertensi dalam kehamilan. Pada primigravida, erat
hubungannya dengan Teori Intoleransi Immunologik antara ibu dan janin dimana
terjadi penurunan kadar HLA-G (Human Leucocyte Antigen Protein G) di desidua
daerah plasenta yang dapat menghambat invasi trofoblas ke dalam desidua
sehingga jaringan desidua tidak melunak dan tidak memudahkan terjadinya
dilatasi arteri spiralis
2. a. Bagaimana anatomi dan fisiologi pada kehamilan?
Jawaban : sintesis
b. Apa saja tanda-tanda kehamilan?
Jawaban :
1. amenorea (tidak datang haid)
2. pembesaran uterus (tampak disertai pembesaran perut, atau pada
kehamilan muda diperiksa dengan palpasi)
3. Adanya kontraksi uterus pada palpasi, mulai timbul sejak kehamilan enam
minggu (Braxton-Hicks)
4. Teraba / terasa gerakan janin pada palpasi atau tampak pada imaging.
Ballotement (+). Jika (-) curiga mola hidatidosa.
5. Terdengar jantung janin (dengan alat Laennec/ Doppler) atau visual
tampak jantung berdenyut pada imaging (fetal ultrasound echoscopy).
6. Teraba bagian tubuh janin pada palpasi (Leopold) atau tampak pada
imaging (ultrasonografi)
7. Perubahan serviks uterus. Tanda Chadwick adalah perubahan warna
menjadi kebiruan atau keunguan pada vulva, dan serviks. Tanda Hegar
adalah pelunakan dan kompresibilitas ismus serviks sehingga ujung-ujung
jari seakan dapat ditemukan apabila ismus dari arah berlawanan. Tanda
Goodell adalah perubahan konsistensi (yang dianalogikan dengan
konsistensi bibir) serviks dibandingkan dengan konsistensi kenyal
(dianalogikan dengan ujung hidung)
8. Kurva suhu badan meningkat
9. Tes urine B-hCG (Pack’s test / GalliMainini) positif. Hati-hati karena
positif palsu dapat juga terjadi misal karena urine kotor, alat kadaluwarsa
atau cara pemeriksaan yang salah.
10. Titer B-hCG meningkat pada kehamilan sekitar 90 hari, kemudian
menurun seperti awal kehamilan, bahkan dapat sampai tidak terdeteksi.
11. Perasaan mual dan muntah berulang, morning sickness.
12. Perubahan payudara
13. Poliuria
3. a. Mengapa terjadi peningkatan tekanan darah pada pasien?
Jawaban :
Terjadinya peningkatan tekanan darah pada pasien dijelaskan dalam
beberapa teori, antara lain adalah:
1. Teori Kelainan vaskularisasi Plasenta
Inti dari teori ini adalah terganggunya proses invasi dari trofoblast
sehingga tidak terjadinya proses remodelin arteri spiralis, yang menyebabkan
hipoksia janin. Janin yang hipoksia ini kemudian mengeluarkan radikal bebas
antara lain adalah radikal hidroksil, dimana radikal hidroksil ini akan merusak
endotel pembuluh darah dan memberikan beberapa efek ke sebagian organ,
antara lain adalah ginjal, dan beberapa bagian lainya
2. Teori Immunitas
Inti dari teori ini adalah HLA-G, dimana HLA-G ini berperan dalam
melindungi trofoblast dan proses invasi dari trofoblast, apabila terjadi kekurangan
HLA-G ini maka proses invasi trofoblast terganggu dan akan terjadi semua hal
yang terjadi pada teori kelainan vaskularisasi plasenta
3. Teori adaptasi Kardiovaskular
Pada teori ini dikatakan bahwa pembuluh darah memilki sifat refrakter,
dimana sifat refrakter itu sendiri adalah tidak pekanya pembuluh darah terhadap
vasokonstriktor, ditemukan pada ibu dengan preeklampsia sifat refrakter ini telah
hilang, dan pembuluh darahnya lebih peka terhadap vasoconstrictor.
4. Teori Genetik
Ada beberapa teori yang menjelaskan bahwa hipertensi dapat diturunkan pada
keturunan selanjutnya.
5. Teori Gizi
Pada teori ini ditemukan bahwa preeclampsia terjadi pada ibu hamil yang
mengalami defisiensi calsium, dan juga pada ibu yang mengkonsumsi minyak
ikan tingkat terjadinya preeclampsia menurun.
6. Teori Stimulus inflamasi
Pada teori ini ditemukan bahwa terjadi proses inflamasi pada debris trofoblast
yang dikeluarkan oleh janin akan memberikan dampak gejala gejala preeklampsia
pada ibu tersebut.
b. Bagaimana tekanan darah normal pada kehamilan?
Jawaban : tekanan darah normal pada ibu hamil berada di kisaran 110/70
batas di katakan hipertensi adalah 140/90.
Trimester pertama
Tekanan darah cenderung naik
Penyebabnya, terjadi proses penyempurnaan pembuluh darah janin
serta plasenta, sehingga memerlukan peningkatan darah
Batas kenaikan tak bolehlebih dari 120/80mmHg
Trimester kedua
Tekanan darah cenderung turun
Penyebabnya, terjadi penyempurnaan fungsi organ tubuh janin,
sehingga memberi kesempatan pada sel/jaringan untuk menyerap
oksigen dan nutrisi lebih lama.
Batas penurunan tidak boleh kurang dari 90/60 mmHg
Trimester ketiga
Tekanan darah cenderung naik
Penyebabnya, efek hormon kehamilan yang bersifat menahan cairan
dan menganggu aliran darah balik ke jantung, sehingga tekanan darah
perlu ditingkatkan agar kebutuhan darah terpenuhi.
Toleransi batas kenaikan sama dengan trimester pertama.
4. a. Mengapa sakit kepala tidak berkurang walaupun pasien sudah mengkonsumsi
paracetamol?
Jawaban :
Sakit kepala pada ibu ini terjadi dikarenakan kurangnya aliran darah ke
otak, sehingga memberikan gejala sakit kepala yang hebat, sedangkan parasetamol
sendiri bekerja dengan menghambat pembentukan prostalglandin, dimana pada
kasus ini tidak menyebabkan sakit kepala.
b. Bagaimana mekanisme dan etiologi masing-masing keluhan?
Jawaban :
Mekanisme terjadinya gangguan penglihatan
Hipertensi dalam kehamilan (preeklamsia) pasokan darah ke arteri di
retina berkurang spasme arteri retina (dapat pula disertai edema karena
proteinuria) gangguan penglihatan (dapat berupa pandangan kabur,
skotoma, amaurosis, dan ablatio retina)
Mekanisme mual muntah serta rasa tidak nyaman pada daerah epigastrium
Penurunan prostaglandin peningkatan sekresi asam lambung refluks
asam lambung nyeri epigastrium
Mekanisme mual dan muntah
Penurunan prostaglandin penurunan motilitas lambung dan peningkatan
sekresi asam lambung, penurunan sekresi mukus di lambung, dan penurunan
kontraksi otot polos GIT (delayed gastric emptying) mual dan muntah
5. a. Apa interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik?
Jawaban :
Hasil Normalnya Interpretasi
TB 152 cm Ibu hamil
mengalami
kenaikan BB
sebanyak 5-10 kg
Normal
BB 65 kg
Tekanan
darah
180/110 mm/Hg tinggi Hipertensi
HR 83x/mnt 60-100x/mnt Normal
RR 24x/mnt 16-24x/mnt Normal
face Minimally swollen Normal
funduscopy Normal
Cardiac
and
respiratory
Tender Normal
abdominal Normal
uterus Soft adn non tender Normal
Legs and
fingers
Mildly oedematous Agak edema
(mengalami
pembengkakan)
Lower
limb
refleks
Very brisk with
clonus
Pemeriksaan Obstetri
Pemeriksaan Hasil Intepretasi
Tinggi
Fundus
32cm Normal
Tinggi fundus adalah 4cm
ditambah atau diminus dari usia
kehamilan dalam minggu dan
batas maksimum dicapai pada
sekitar 38 minggu dan akan
menurun pada usia 40 minggu
jika janin mulai masuk ke rongga
panggul.
3/5 palpable Janin yang belum masuk pintu
atas panggul 3 jari (hots 3)
Presentasi Persentasi kepala Normal
Berarti belakang kepala janin
berada di bawah
Denyut
jantung janin
150x/min Normal.
Batasnya 120-160x/min
Kontraksi
uterus
Tidak ada Belum in partu atau belum saat
melahirkan.
b. Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan fisik yang abnormal?
Jawaban :
a. Edema : proteinuria yang massive dan berkelanjutan menyebabkan
hipoalbuminemia, sehingga osmolaritas plasma menurun, cairan pindah
dari intraseluler ke ekstraseluler
c. Apa saja pemeriksaan obstetric dan bagaimana cara melakukannya?
Jawaban : sintesis
6. a. Apa interpretasi dari hasil pemeriksaan laboratorium?
Jawaban :
Range Normal Hasil Interpretasi
Haemoglobin 11-14 g/dL 11.6 g/dL normal
Packed cell
volume
31-38% 42.2% meningkat
Mean cell 74.4-95.6 fL 79 fL normal
voume
White cell
volume
6-16 x 10³ / mm³ 5 x 10³ / mm³ Menurun
Platelets 150-400 x 10³ /
mm³
126 x 10³ / mm³ Menurun
Sodium 130-140 mmol/L 141 mmol/L Meningkat
Potassium 3.3-4.1 mmol/L 4.0 mmol/L Normal
Urea 2.4-4.3 mmol/L 3.8 mmol/L Normal
Creatinin 34-82 µmol/L 92 µmol/L Meningkat
SGOT 6-32 IU/L 189 IU/L Meningkat
SGPT 30-300 IU/L 74 IU/L Normal
Gamma
glutamyl
transaminase
5-43 IU/L 34 IU/L Normal
Lactat
dehidrogenase
<600 IU/L 853 IU/L Meningkat
Bilirubin 3-14 µmol/L 12 µmol/L Normal
Albumin 28-37 g/L 24 g/L Menurun
Uric Acid 0.14-0.38 mmol/L 0.46 mmol/L Meningkat
Urinalysis - +++ protein
b. Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan laboratorium yang abnormal?
Jawaban :
a. SGOT meningkat : peningkatan enzim hati menunjukkan adanya
perubahan pada fungsi hepar yang utamanya di dasari karena vasospasme,
iskemia, dan perdarahan. Pada kasus ini, mekanisme peningkatan kadar
dari SGOT karena adanya vasospasme dan iskemia, menyebabkan
perdarahan sel periportal lobus perifer kemudian terjadi nekrosis sel hepar
dan terjadi peningkatan enzim hati.
b. Proteinuria : kerusakan sel glomerulus, mengakibatkan permeabilitas
membran basalis meningkat, fungsi GFR (glomerulus filtration rate)
menurun sehingga protein yang seharusnya di filtrasi bocor dan keluar
bersama urin.
7. Apa DD nya?
Jawaban :
Hipertensi
Gestasional
Hipertensi Kronik Preeklamsia
Ringan
Preeklamsia Berat
Hipertensi pada
trimester II
hingga 12
minggu setelah
persalinan
Hipertensi didapat
sebelum
kehamilan, ,20
minggu umur
kehamilan dan
tidak menghilang
setelah umur
kehamilan 12
minggu
Hipertensi didapat
setelah umur
kehamilan 20
minggu
Hipertensi didapat
setelah umur
kehamilan 20
minggu
Tidak disertai
proteinuria
Tidak disertai atau
disertai proteinuria
Proteinuria +1 Proteinuria ≥ +2
Tekanan darah
≥140/90 mmHg
Tekanan darah
≥140/90 mmHg
Tekanan darah
≥140/90, tapi ,
160/110 mmHg
Tekanan darah >
160/110 mmHg
8. Apa Penegakan Diagnosis dan Working diagnosisnya?
Jawaban :
ANAMNESIS
gejala : kejang, sakit kepala, gangguan penglihatan, mual muntah, rasa tidak
nyaman pada daerah epigastrik atau nyeri epigastrik.
PEMERIKSAAN FISIK
Gangguan kesadaran (misalnya : delirium)
Hipertensi (systole >140 mmHg dan/atau dyastole >90 mmHg)
Edema dan edema paru
Sianosis
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
a. oliguria
b. proteinuria
c. SGOT/SGPT meningkat.
d. Trombositopenia
Preeklampsia berat ialah preeklampsia dengan salah satu atau lebih gejala dan
tanda dibawah ini:
Desakan darah: pasien dalam keadaan istirahat desakan
sistolik≥160mmHg dan desakan distolik≥90mmHg.
Proteinuria: ≥5g/jumlah urin selama 24 jam, atau dipstik:+4.
Oligouria:produksi urin< 400-500 ml/24 jam.
Kenaikan kreatinin serum.
Edema paru dan sianosis.
Nyeri epigastrium dan nyeri kuadran atas kanan abdomen disebabkan
teregangnya kapsula glisone. Nyeri dapat sebagai gejala awal ruptura
hepar.
Gangguan otak dan visus: perubahan kesadaran, nyeri kepala, skotomata
dan pandangan kabur.
Gangguan fungsi hepar: peningkatan alanine atau aspartase amino
transferase
Hemolisis mikroangiopatik.
Trombositopenia < 100.000/ml
Sindroma HELLP
9. Bagaimana epidemiologi nya?
Jawaban : Di Indonesia preeklampsia-eklampsia masih merupakan salah satu
penyebab utama kematian maternal dan kematian perinatal yang tinggi. Di negara
berkembang dilaporkan 0,3%-0,7%, sedang di negara maju sekitar 0,05%-0,1%.
10. Apa etiologi dan faktor resikonya?
Jawaban :
Etiologi
Belum diketahui secara pasti, namun banyak teori yang ada yang dapat
menjelaskan terjadinya HELLP Syndrome dan Pre-eklampsi ini.
Teori Genetik
Teori Endocrine / Metabolik
Teori Iskemik uteroplasental
Teori Imunologis
Faktor Risiko
Nuliparity
Usia <18 tahun atau usia >40 tahun.
Ada riwayat Hipertensi dalam kehamilan di keluarga
Renal Disease
Antiphospholipid syndrome
DM
Multiple Gestation
Hypertensi kronis
11. Bagaimana patogenesinya?
Jawaban :
Preeklampsia merupakan salah satu penyulit kehamilan yang belum diketahui
dengan pasti penyebabnya. Sampai saat ini ada beberapa teori yang mendukung
terjadinya preeklampsia antara lain:
1. Faktor Iskemia Plasenta
Menurut Smasaron dan Sargent pada preeklampsia terjadi perubahan pada
plasenta. Tahap pertama adalah proses yang mempengaruhi arteri spiralis, yang
menyebabkan kurangnya suplai darah ke plasenta. Tahap kedua terjadi efek
iskemia plasenta pada bagian ibu dan janin.
2. Faktor Imunologi
Ketidaksesuaian sistem imun yang disebabkan oleh sel-sel sitotrofoblast
menimbulkan kerusakan pada arteri spiralis, yaitu pada endovaskular dan
kerusalakn sel endotel serta terjadi peningkatan pelepasan sitokin desidual,
enzim-enzim proteolitik dan radikal bebas.
Viniatier dkk (1995) menduga salah satu penyebab preeklampsia adalah
gangguan sistem imunitas ibu pada kehamilan. Adanya antigen fetotrofoblastik
yang tidak dikenali menyebabkan invasi trofoblas yang abnormal. Pada proses ini
pembentukan antibodi pada plasenta terganggu, misalnya pada wanita hamil yang
mendapat terapi imunosupresif atau pada kehamilan kembar.
3. Faktor Genetika
Adanya gen resesif tunggal, dominan dengan penetrasi yang tidak sempurna,
menyebabkan preeklampsia.
4. Hubungan Lipoprotein Densitas sangat rendah (Very Low Density
Lipoprotein = VLDL ) dengan Aktivitas Pencegah Toksisitas (Toxicity
Preventing Activity = TxPA).
Asam lemak bebas merupakan sumber energi yang penting untuk jaringan yang
berasal dari metabolisme trigliserida dan lipoprotein. Lipoprotein adalah senyawa
dengan berat molekul tinggi yang terdiri dari lemak (kolestrol, trigliserida dan
fosfolid) serta satu atau lebih protein spesifik disebut apolipoprotein, dan
berfungsi mengangkut lemak dalam darah. Lipoprotein yang disentesis di hepar
yaitu, VLDL, LDL(Low Density Lipoprotein) dan HDL (High Density
Lipoprotein). Pada preeklampsia, asam lemak bebas (Free Fatty Acid=FFA)
meningkat sebelum timbul gejala klinis, sehigga rasio FFA/albumin menjadi lebih
tinggi dengan peningkatan aktivitas lipolitik yang mengakibatkan percepatan
pengambilan FFA pada sel endotel, yang selanjutnya diesterifikasi menjadi
trigliserida. TxPA merupakan bentuk isoelektrik dari plasma albumin dengan
rentang titik isoelektrik (Isoelektrik Point=pl) berkisar 4,8-5,6. Banyaknya FFA
yang terikat dengan albumin menyebabkan makin rendahnya pl 5,6. Rasio
FFA/albumin yang tinggi menyebabkan pergeseran dari pl 5,6 menjadi 4,8.
Penderita preeklampsia memiliki TxPA lebih rendah. Rasio TxPA/ VLDL rendah
mengakibatkan sitotoksitas dan penumpukan trigliserida pada sel endotel.
Menurut Arbogast dkk, pada kehamilan terjadi peningkatan VLDL. Pada wanita
dengan kosentrasi albumin yang rendah, menyebabkan pemindahan FFA dari
jaringan lemak ke hati cenderung menurunkan kosentrasi TxPA, yang akhirnya
meningkatkan kosentrasi VLDL dan menyebabkan kerusakan sel endotel. Proses
kerusakan endotel menyebabkan vasokonstrisi dan kehilangan cairan serta protein
intravaskular. Pada ginjal proses ini menyebabkan peningkatan plasma protein
melalui membran basalis glomerulus yang akan menyebabkan proteinuria.
Saat ini teori yang dapat diterima terjadinya preekalmpsia berat merupakan
manifestasi akhir kerusakan endotel mikrovaskuler dan aktivasi platelet
intravaskuler, juga ditemukan kelainan tonus vaskuler, vasospasme,dan kelainan
koagulasi. Sampai sekarang tidak ditemukan faktor pencetusnya
12. Apa manifestasi klinisnya?
Jawaban :
Preeklampsia berat ialah preeklampsia dengan salah satu atau lebih gejala dan
tanda dibawah ini:
Desakan darah: pasien dalam keadaan istirahat desakan sistolik ≥160
mmHg dan desakan distolik ≥90 mmHg
Proteinuria: ≥ 5g/jumlah urin selama 24 jam, atau dipstik :+4
Oligouria: produksi urin < 400-500 ml/24 jam
Kenaikan kreatinin serum
Edema paru dan sianosis
Nyeri epigastrium dan nyeri kuadran atas kanan abdomen disebabkan
teregangnya kapsula glisone. Nyeri dapat sebagai gejala awal ruptura
hepar.
Gangguan otak dan visus: perubahan kesadaran, nyeri kepala, skotomata
dan pandangan kabur.
Gangguan fungsi hepar: peningkatan alanine atau aspartase amino
transferase
Hemolisis mikroangiopatik.
Trombositopenia < 100.000/ml
Sindroma HELLP
Gejala sindroma HELLP (Hemolysis, Elevated Liver Enzyme,Low Platelets
Count), yaitu :
Didahului tanda dan gejala yang tidak khas malaise, lemah, nyeri kepala,
mual, muntah
Adanya tanda dan gejala preeklamsia
Tanda-tanda hemolisis intravaskular, khususnya kenaikan LDH, AST, dan
bilirubin indirek
Tanda kerusakan / disfungsi sel hepatosit hepar : kenaikan ALT, AST,
LDH
Trombositopenia
Trombosit ≤ 150.000/ml
Semua wanita hamil dengan keluhan nyeri pada kuadran atas
abdomen, tanpa memandang ada tidaknya tanda dan gejala preeklamsia, harus
dipertimbangkan sindroma HELLP
13. Bagaimana tatalaksana nya?
Jawaban :
1. Dirawat di Rumah sakit
2. Beri oksigenasi
3. Monitoring Input cairan dengan pemberian 5% ringer-dextrose atau cairan
garam faali dengan jumlah tetesan <125 cc/jam atau pemberian koloid
4. Monitoring output cairan dengan pemasangan foley catether
5. Pemberian obat antikejang yaitu MgSO4 sebanyak 4 gram IV (40% dalam 10
cc) selama 15 menit
6. Pemberian obat antihipertensi yaitu Nifedipine sebanyak 10-20 mg PO diulang
setelah 30 menit, maksimal 120 mg/24 jam. Batas pemberian obat
antihipertensi dihentikan apabila telah mencapai batas stabil yaitu <160/105
mmHg (Bellfort) atau <125 mmHg (MAP)
7. Pemberian dexamethason karena pada kasus nilai trombosit berada diantara
100.000-150.000 disertai gejala impending eclampsia. Pemberian
dexamethason sebanyak 10 mg IV per 12 jam
8. Nyeri : berikan anesthesia atau analgesia, contohnya opioid yang diberikan
secara intravena sebagai penghilang nyeri tanpa risiko maternal bleeding.
9. Perawatan kehamilan adalah perlu dilakukan Terminasi Kehamilan karena
pada kasus :
a. Kondisi kehamilan Ibu > 37 minggu dan ada gejala impending
eclampsia
b. Terdapat tanda fetal distress pada janin
c. Pemeriksaan Laboratorium terdapat tanda-tanda Sindroma HELLP
10. Perlu pemberian suntikan Oxytocin untuk menginduksi kontraksi uterus
karena pada kasus tidak terdapat kontraksi uterus
14. Apa komplikasi nya?
Jawaban :
Maternal
Dekompensasi Kordis
DIC
Placental Abruption
Retinal Detachment
Subcapsular liver hematoma
Stroke
Edema Pulmonal dan Gagal Nafas
Gagal Ginjal
Kejang
Perdarahan intracranial
Koma
Kematian
Fetal
Growth Restriction
Kematian
15. Bagaimana prognosisnya?
Jawaban : Dubia et bonam
16. Apa KDU nya?
Jawaban :
Tingkat Kemampuan 3b
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya :
pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan
memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat
darurat).
IV. Hipotesis
Seorang wanita hamil, usia 17 tahun mengalami preeclamsia berat dengan HELLP
Syndrom