Laporan Fix B

Skenario B

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Blok Kesehatan Jiwa dan Fungsi Luhur adalah blok enam belas pada semester

V dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran

Universitas Muhammadiyah Palembang.

Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario B yang

memaparkan kasus demensia.

1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari system

pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah

Palembang.

2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis

dan pembelajaran diskusi kelompok.

3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

FK UMP 2013

Skenario B

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutor : dr. Achmad Azhari

Moderator : Putra Manggala

Sekretaris meja : Lisa Wendi .A

Sekretaris papan : Fabiola Dwita R

Waktu : 1. Selasa, 7 Januari 2014

2. kamis, 9 Januari 2014

Pukul. 13.00 – 15.30 wib.

Rule :

1. Menonaktifkan ponsel atau dalam keadaan diam.

2. Mengacungkan tangan saat akan mengajukan argumen

3. Izin saat akan keluar ruangan

2.2 Skenario Kasus

Ny. Jannah, 55 tahun, datang ke Poliklinik Saraf RSMH karena seringkali lupa

cara membuat masakan yang biasa ia buat sejak 2 bulan yang lalu. Satu bulan terakhir ini,

Ny. Jannah sering lupa jalan pulang ke rumah dari pasar (kesasar). Tiga bulan

sebelumnya penderita pernah menderita stroke. Saat ini penderita masih mengalami

kelemahan separuh tubuh sebelah kanan. Akhir-akhir ini pasien juga lupa mandi dan tidak

mengenali anggota keluarga lagi.

Pemeriksaan fisik :

GCS : 15 , TD : 160/100 mmHg , N : 80x/menit , T : 36,7 °C

Keadaan spesifik :

Kepala : konjuntiva tidak anemis , sclera tidak ikterik

Leher : tidak ada pembesaran KGB

Thoraks : simetris , retraksi tidak ada

- Jantung : batas jantung normal , iktus kordis tidak tampak , bunyi jantung normal ,

bising jantung tidak ada , HR 80x/menit reguler

- Paru : strem fremitus normal , suara nafas vesikuler normal

Abdomen : dasar , lemas , nyeri tekan tidak ada , bising usus normal

Ekstremitas : Hemiparese dextra spastik (kekuatan 4)

FK UMP 2013

Skenario B

Pemeriksaan Laboratorium :

Kolestrol total : 300 mg% , LDL : 210 mg% , HDL : 30 mg% , Trigliserida : 250 mg

%

Hasil Neuropsikiatrik tes : MMSE : 10

CT scan kepala : infark di basal ganglia sinistra

2.3 Seven Jump Steps

2.3.1 KLARIFIKASI ISTILAH

1. Lupa : Gangguan mengingat

2. Stoke : Serangan mendadak dan berat, yang mencerminkan infark di daerah

vaskuler yang cenderung terjadi akibat stenosis atau oklusi pada pembuluh darah

yang memperdarahi otak

3. Hemiparese : Kelemahan fungsi motorik pada salah satu sisi tubuh akibat lesi pada

mekanisme saraf central

4. Infark : Kematian kejaringan akibat tersumbatnya pembuluh darah

5. Basal ganglia : Kumpulan massa substansi grisea khusus yang saling berhubungan

terletak jauh didalam hemispare cerebli dan batang otak bagian atas

6. MMSE : Mini mental state examination : tes praktik untuk melacak bagaimana

keadaan kognitif pasien berubah dengan berjalannya waktu

7. GCS : Glasglow coma scale : skala yang menentukan tingkat kesadaran seseorang

8. Iktus kordis : Detak jantung yang terlihat pada dinding dada

9. Nyeri tekan : Sensasi tidak nyaman ketika bagian itu mendapat tekanan

2.3.2 IDENTIFIKASI MASALAH

FK UMP 2013

Skenario B

1. Ny. Jannah, 55 tahun, datang ke Poliklinik Saraf RSMH karena seringkali

lupa cara membuat masakan yang biasa ia buat sejak 2 bulan yang lalu.

2. Satu bulan terakhir ini, Ny. Jannah sering lupa jalan pulang ke rumah dari

pasar (kesasar).

3. Tiga bulan sebelumnya penderita pernah menderita stroke.

4. Saat ini penderita masih mengalami kelemahan separuh tubuh sebelah kanan.

Akhir-akhir ini pasien juga lupa mandi dan tidak mengenali anggota keluarga

lagi.

5. Pemeriksaan fisik :


Keadaan spesifik :




- Jantung : batas jantung normal , iktus kordis tidak tampak , bunyi

jantung normal , bising jantung tidak ada , HR 80x/menit reguler




6. Pemeriksaan Laboratorium :

Kolestrol total : 300 mg% , LDL : 210 mg% , HDL : 30 mg% , Trigliserida :

250 mg%

7. Hasil Neuropsikiatrik tes : MMSE : 10


2.3.3 ANALISIS MASALAH

FK UMP 2013

Skenario B

1. Ny. Jannah, 55 tahun, datang ke Poliklinik Saraf RSMH karena seringkali lupa

cara membuat masakan yang biasa ia buat sejak 2 bulan yang lalu.

a. Bagaimana anatomi dari sistem yang terganggu ( korteka cerebry di lobus

prefrontalis) ?

Jawab :

Ganglia Basalis

Ganglia Basalis adalah bagian sistem motorik yang berupa adalah massa yang

terdiri dari sekumpulan inti-inti di subtansia abu-abu pada bagian hemisfer

FK UMP 2013

Skenario B

otak. Nuklei utama ganglia basalia adalah nukeus kuadatus, putamen, dan

globus palidus, yang terletak di substansia alba subkortikalis telensefali.

Nuklei tersebut berhubungan satu dengan lainnya dan dengan korteks motorik

dalam sirkuit regulasi yang kompleks. Nuklei tersebut memberikan efek

inhibitorik dan eksitatorik pada korteks motorik.Struktur ini memiliki peran

penting pada inisiasi dan modulasi pergerakan serta pada control tonus otot.

(Baehr Mathias & Fortscher Michael, 2010).

Corpus striatum terletak di lateral thalamus dan hampir terbagi secara lengkap

oleh sebuah pita serabut saraf (capsula interna). (Snell Richard S., 2006)

Nucleus caudatus adalah massa substansia grisea berbentuk huruf C yang

berhubungan erat dengan ventriculus lateralis dan terletak di lateral thalamus.

Permukaan latera; nucleus berhubungan dengan capsula interna, yang

memisahkannya dengan nucleus lentiformis. Nucleus ini memiliki caput

corpus dan cauda. (Snell Richard S., 2006)

Nucleus lentiformis adalah massa substansia grisea berbentuk baji dengan

dasarnya yang konveks menghadap ke lateral dan ujungnya menghadap ke

medial.Nucleus ini tertanam dalam di substansia alba hemispehrium cerebri

dan di bagian medial berhubungan dengan capsula interna, yang

memisahkannya dengan nucleus caudatus dan thalamus. Disebelah lateral

nucleus lentiformis berhubungan dengan selapis tipis substansia alba (capsula

externa). (Snell Richard S., 2006)

Nucleus Amygdala terletak di dalam lobus temporalis dekat uncus. Nucleus

ini merupakan bagian sistem limbik. Melalui hubungan-hubunganny, nucleus

ini dapat mempengaruhi respon tubuh terhadap perubahan lingkungan. (Snell

Richard S., 2006)

Substansia nigra di mesencephalon dan nucleus subthalamicus di diencephalon

secara fungsional berhubungan erat dengan aktivitas nuclei basalis. Neuron ini

bersifat inhibisi dan dopaminergik serta memiliki banyak hubungan dengan

corpus striatum. (Richard S.Snell, 2006)

NUKLEUS FUNGSI

FK UMP 2013

Skenario B

Caudate Nukleus Mengontrol dan mengatur irama otot

mengatur posisi tubuh dalam persiapan.

Lentiform, Nucleus Putamen dan

Globus Pallidus

Siklus gerakan lengan dan kaki ketika

berjalan.

Striatum Mengatur postur dan tonus otot

Substantia nigra Pusat dopaminergik dari striatum dan

merupakan bag. Dari sistem

ektrapiramidalis yang berperan dlm

proses informasi yang berasal dari

kortek menuju striatum yang

selanjutnya mengembalikan informasi

tsb kembali ke kortek menuju thalamus

(Snell Richard S., 2006)

1. Korteks serebri

Korteks serebri diatur secara horizontal berdasarkan fungsi dan secara vertikal menjadi lapisan – lapisan. Korteks serebri adalah bagian otak yang bertanggung jawab untuk memahami lingkungan dan memulai pikiran dan perilaku yang berorientasi tujuan. (Corwin, 2009)

Korteks disebut substansia grisea, karena lebih banyaknya badan sel saraf dibandingkan dengan akson neuron, yang cenderung tampak putih. Area asosiasi lainnya menerima informasi dari area sensorik primer dan sekunder. Area asosiasi memungkinkan gerakan yang kompleks, interpretasi,dan pembentukan bahasa. (Corwin, 2009)

2. Lobus frontalis

Lobus frontalis mencakup bagian korteks serebri didepan sulcus sentralis (fissura atau lekukan) dan diatas sulcus lateralis. Area broca terletak di lobus frontalis kiri dan mengontrol pembentukan bicara. Banyak area asosiasi di lobus frontalis menerima informasi dari seluruh otak dan menggabungkannya menjadi pikiran, rencana, dan perilaku. (Corwin, 2009)

3. Lobus temporalis

FK UMP 2013

Skenario B

Lobus temporalis mencakup bagian korteks serebri yang meluas kebawah dari fissura lateralis dan ke belakang sampai fissura parietospitalis. Lobus temporalis adalah area assosiasi primer untuk informasi pendengaran dan mencakup area wernicke, tempat bahasa di interpretasikan. Lobus ini juga terlibat dalam interpretasi bau dan penting untuk pembentukan dan penyimpanan memori. (Corwin, 2009)

4. Ganglia basalis

Ganglia basalis terletak dalam diensefalon pada kedua sisi talamus dan otak tengah bagian atas yang memproses dan mempengaruhi informasi di jaras ekstrapiramidalis. Ganglia basalis penting untuk mengontrol gerakan yang sangat terampil yang memerlukan pola dan kecepatan respons tanpa pemikiran yang disengaja. (Corwin, 2009)

5. Sistem limbik

Sistem limbik adalah sekelompok difus neuron dari area yang berbeda di otak. Hipocampus dianggap sebagai sistem limbik dan berperan penting dalam memberi kode dan mengonsolidasi memori. Amigdala yang juga dianggap sebagai bagian sistem limbik, terlibat dalam pembentukan emosi, agresi, dan perilaku normal. (Corwin, 2009)

b. Bagaimana fisiologi dari ingatan (memory) ?

Jawab :

Memori adalah perekam internal kejadian sebelumnya. Memori dapat dibagi

atas :

1. Memori jangka pendek (short-term memory)

Memfokuskan perhatian pada satu kejadian atau bagian informasi

memungkinkan informasi tersebut memasuki simpanan memori jangka

pendek. (Corwin, 2009)

2. Memori jangka panjang (long-term memory)

Memori jangka panjang secara teoritis tidak terbatas. Dan

bergantung pada beberapa neurontransmitter eksitasi termasuk

asetilkolin, dopamin, norepinefrin, dan glutamat, dan bergantung pada

hormon yang dilepaskan pada stress. (Corwin, 2009)

Memori jangka panjang dibagi atas, :

FK UMP 2013

Skenario B

1. Memori deklaratif

2. Memori non-deklaratif

Ingatan jangka pendek adalah ingatan yang berlangsung beberapa detik atau

paling lama beberapa menit kecuali jika ingatan diubah menjadi ingatan

jangka panjang. Ingatan jangka pendek melibatkn modifikasi trasien fungsi

sinaps-sinaps yang sudah ada misalnya perubahan temporer dalam jumlah

neurotransmiter yang dibebaskan sebagai respon terhadap rangsangan atau

peningkatan temporer responsivitas sel pasca-sinaps terhadap neurotransmiter

di jalur-jalur saraf yang terlibat. Dalam membentuk ingatan jangka pendek ada

2 proses yang terlibat yaitu habituasi (pembiasan) dan sensitisasi (pemekaan).

(Sherwood, 2011)

Ingatan jangka panjang

FK UMP 2013

Skenario B

Ingatan jangka panjang adalah ingatan yang sekali disimpan dan diingat

kembali selama bertahun-tahun kemudian bahkan seuumur hidup.Ingatan

jangka panjang ini melibatkan perubahan structural dan fungsional yang

relative permanen antara neuron-neuron yang sudah ada di otak. Ingatan

jangka panjang ini terjadi pada awalnya di daerah hipokampus. Hipokampus

ini berperan dalam menyimpan ingatan jangka panjang baru hanya sesaat dan

kemudian memindahkannya ke bagian kortaks lain untuk disimpan yang lebih

permanen. Proses ingatan jangka panjang sebagai berikut :

(Sherwood, 2011)

c. Bagaimana hubungan umur dan jenis kelamin dengan keluhan ?

Jawab :

FK UMP 2013

Skenario B

Umumnya sering terjadi pada usia 60 – 70 tahun dan lebih kerap pada pria

dibandingkan wanita, terutama mereka dengan hipertensi atau faktor resiko

gangguan kardiovaskular lainnya.

(Kaplan & sadock.2010.buku ajar psikiatriklinisI.edisi 2.jakarta:EGC)

d. Apa faktor penyebab sering kali lupa cara membuat masakan ?

Jawab :

1. Penyakit degeneratif, terutama Alzheimer dan Huntington

2. Trauma kepala

3. Ensefalitis, atau inflamasi otak, misalnya akibat infeksi virus herpes dan

beberapa jenis.

4. Gangguan vaskularisasi cerebrum, termasuk diantaranya pendarahan sub-

arachnoid

5. Kekurangan oksigen, misalnya akibat infark miokard, keracunan CO, dan

henti nafas

6. Keganasan, seperti tumor kepala

7. Pseudodemensia: saat depresi

8. Toksik: keracunan karbon monoksida, alkoholisme

9. Metabolik/endokrin tuitarisme: hipotiroidi, defisiensi vit B12.

e. Apa makna dari lupa cara membuat masakan ?

Jawab :

Makna Lupa cara membuat masakan merupakan lupa ingatan jangka

panjang yang berupa ingatan prosedural (non dekralatif) akibat gangguan

pada area ganglia basalis, serebelum dan daerah korteks yang berperan

dalam ingatan prosedural (non deklaratif). (Sherwood, 2011)

f. Bagaimana patofisiologi dari lupa ?

Jawab :

Faktor resiko (Hipertensi dan dislipidemia) à aterosklerosis à trombus à

obstruksi à oklusi à iskemik à nekrosis jaringan saraf di otak à infark di

ganglia basalis à metabolisme oksidatif dan depolarisasi neural oleh pompa

ion serta neurotransmiter asetilkolin dan neurotransmiter eksitatorik lainnya

pada daerah sekitar ganglia basalis berkurang à aktivitas saraf terganggu à

FK UMP 2013

Skenario B

akson di daerah sekitar ganglia basalis tidak bisa berkomunikasi dengan

neuron selanjutnya à akson di daerah sekitar ganglia basalis ikut rusak/mati

dalam beberapa minggu à kerusakan jaringan di sekitar ganglia basalis

(korteks serebri lobus frontal dan lobus temporal medial, hipokampus,dll) à

fungsi eksitatorik neurotransmiter asetilkolin dan lainnya yang jumlahnya

sudah menurun ke jaringan yang rusak tersebut terganggu à proses

komunikasi saraf (sinapsis) di daerah tersebut terganggu à potensial aksi

pascasinaps di neuron eferen tidak terjadi à kemampuan untuk merecall

ingatan jangka panjang tidak terjadi atau terganggu à lupa resep makanan,

lupa jalan pulang, lupa mandi, tidak mengenali anggota keluarga. (Guyton,

2006) (Sherwood, 2011)

2. Satu bulan terakhir ini, Ny. Jannah sering lupa jalan pulang ke rumah dari pasar

(kesasar).

a. Apa makna dari keluhan 1 bulan terakhir ?

Jawab :

Gangguan memory deklaratif.

b. Apa hubungan keluhan 1 bulan terakhir dengan keluhan 2 bulan yang lalu ?

Jawab :

Pada sebagian tipe demensia, memori non-deklaratif hilang sebelum memori

deklaratif. Stroke (serangan otak) dapat menganggu memori non-deklaratif

dan deklaratif. (Corwin, 2009)

3. Tiga bulan sebelumnya penderita pernah menderita stroke.

a. Bagaimana hubungan pernah menderita stroke dengan keluhan lupa ?

Jawab :

(faktor resiko hipertensi dan dislipedemia) à aterosklerosis diotak àoklusi

à suplai darah di otak menurun à ganglia basalis tergangu à gangguan di

asetilkolin àgangguan ingatan

b. Apa makna 2 bulan yang lalu pernah menderita stroke ?

Jawab :

FK UMP 2013

Skenario B

Makna stroke 2 bulan yang lalu merupakan faktor resiko atau penyebab

terjadinya demensia vaskuler pada Ny. Jannah ini. (Aru W.Sudoyo, 2009)

c. Apa etiologi dari stroke ?

Jawab :

Penyebab tersering 85% iskemik (trombus atau emboli), 10% perdarahan

intracerebral, dan 5% perdarahan subarachnoid.

Selain itu, faktor risiko terjadinya stroke:

- Merokok

- Hipertensi

- DM

- Hiperlipidemia

- Fibrilasi atrium

Penyakit jantung iskemik

d. Bagaimana patofisiologi dari stroke ?

Jawab :

Faktor resiko: hipertensi à endothelial injury di arteri + adanya faktor resiko

dislipidemia pada pasien à tebentuknya endapan kolesterol (fatty plaque) di

tunika intima à semakin lama plaque semakin membesar à plaque lepas

mengikuti aliran darah à oklusi a.serebri posterior daerah ganglia basalis à ↓

suplai darah à iskemik à nekrosis/ infark ganglia basalis sinistra à fungsi

ganglia basalis sinistra sebagai inhibisi terganggu àfungsi inhibisi motorik

oleh korteks pre-centralis sinistra (korteks motorik sinistra) terganggu à ↑

tonus otot di daerah kontralateral (karena pada daerah dekusasio piramidum,

jalur kortikospinalis terjadi persilangan sehingga persarafan ekstremitas juga

kontralateral) à hemiparese dextra spastik à Stroke.(Mahar Mardjono, 2010)

4. Saat ini penderita masih mengalami kelemahan separuh tubuh sebelah kanan.

Akhir-akhir ini pasien juga lupa mandi dan tidak mengenali anggota keluarga lagi.

FK UMP 2013

Skenario B

a. Apa makna akhir-akhir ini pasien juga lupa mandi , tidak mengenali anggota

keluarga ?

Jawab :

Makna lupa mandi merupakan gangguaan memori jangka panjang yang

berupa prosedural (non deklaratif) akibat gangguan di serebelum dan

daerah korteks yang berperan dalam ingatan prosedural (non deklaratif).

(Sherwood, 2011)

Makna tidak mengenali anggota keluarga merupakan gangguan memori

jangka panjang yang berupa ingatan deklaratif akibat gangguan di

hipokampus dan daerah sekitarnya. Selain itu tidak mengenali anggota

keluarga juga termasuk gangguan fungsi luhur visiospatialnya. (Sherwood,

2011)

Makna akhir-akhir ini pasien juga lupa mandi , tidak mengenali anggota

keluarga à menunjukkan bahwa telah terjadi progresivitas dari penyakit

demensianya yang tergambar seperti anak tangga. (Mahar Mardjono,

2010)

b. Apa makna penderita masih mengalami kelemahan separuh tubuh sebelah

kanan ?

Jawab :

Maknanya penderita mengalami hemiparese dextra akibat rusaknya

hemisphere sinistra

5. Pemeriksaan fisik :


Keadaan spesifik :




- Jantung : batas jantung normal , iktus kordis tidak tampak , bunyi jantung

normal , bising jantung tidak ada , HR 80x/menit reguler




FK UMP 2013

Skenario B

a. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik ?

Jawab :

TD : 160/100 mmHg à hipertensi

Hemiparese dextra spastik à kekuatan otot yang berkurang separuh tubuh yang

spastik (kaku)

Kekuatan 4 à selain mampu melawan gaya berat ,pasien dapat pula mengatasi

sedikit tahanan yang di berikan

Tenaga otot dinyatakan dengan menggunakan angka 0-5 ( 0 = lumpuh total ,5 =

normal)

0 : Tidak sedikitpun kontraksi otot atau lumpuh total

1 : Terdapat sedikit kontraksi otot , namun tidak didapatkan gerakan pada

persendian yang seharusnya dapat digerakan oleh otot tersebut

2 : Didapatkan gerakan , namun gerakan ini tidak mampu melawan gravitasi

3 :Dapat mengadakan gerakan melawan gayaberat

4 :Selain mampu melawan gayaberat , pasien dapat pula mengatasi sedikit

tahanan yang di berikan

5 :Tidak ada kelumpuhan atau normal

( sumber : ilmu bedah saraf edisi 4 satyanegara)

b. Bagaimana mekanisme dari hasil pemeriksaan fisik ?

Jawab :

Faktor risiko à aterosklerosis à trombus à obstruksi à oklusi à kematian

jaringan saraf à kerusakan traktus ekstrapiramidalis à kerusakan pada korteks

serebri sinistra à kerusakan ganglia basalis sinistra à penghantaran impuls

inhibitor tonus otot terganggu à tonus otot meningkat à hemiparese dextra

spastik (kekuatan 4). (Mahar Mardjono, 2010)

Faktor resiko ( umur, pola hidup) à gangguan pada pembuluh darah

( terbentuknya plaque dan elastisitas dinding pembuluh darah) à aliran darah

tidak lancar à hipertensi

6. Pemeriksaan Laboratorium :

FK UMP 2013

Skenario B

Kolestrol total : 300 mg% , LDL : 210 mg% , HDL : 30 mg% , Trigliserida : 250 mg

%

a. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan laboratorium ?

Jawab :

- Kolesterol total 300 mg% (normal < 200 mg%)

Interpretasi : abnormal → terjadi peningkatan kolesterol total : dislipidemia

- LDL 210 mg% (normal < 130 mg%)

Interpretasi : abnormal → terjadi peningkatan LDL : dislipidemia

- HDL 30 mg% (normal > 65 mg%)

Interpretasi : abnormal → terjadi penurunan HDL : dislipidemia

- Trigliserida 250 mg% (normal < 200 mg%)

Interpretasi : abnormal → terjadi peningkatan trigliserida : dislipidemia

7. Hasil Neuropsikiatrik tes : MMSE : 10


a. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan Neuropsikiatrik tes ? cece

Jawab :

1. Hasil Neuropsikiatrik tes: MMSE: 10 (Gangguan kognitif berat)

Metode Skor InterpretasiSingle Cutoff < 24 AbnormalRange < 21

> 25Meningkatkan kemungkinan menderita demensiaMenurunkan kemungkinan menderita demensia

Pendidikan 21< 23< 24

Abnormal untuk pendidikan kelas 2 SMPAbnormal untuk pendidikan SMAAbnormal untuk pendidikan kuliah

Keparahan 24 – 3018 – 230 – 17

Tidak ada pelemahan kognitifKelainan kognitif ringanKelainan kognitif berat

Tabel 2: Interpretasi Skor MMSE

2. CT Scan Kepala: Infark di basal ganglia sinistra: telah terjadi kematian sel di

daerah basal ganglia sinistra

Menunjukkan telah terjadi kematian sel di daerah basal ganglia

sinistra. Hasil ini membantu penegakan diagnosis menuju demensia vaskuler.

FK UMP 2013

Skenario B

Ganglia basalis terletak di subkortikal, merupakan white matter dari

substansia alba, sehingga diagnosis demensia vaskular subkortikal dapat

ditegakkan. Ganglia basalis memiliki peran utama dalam mengatur system

motor extrapiramidal dan fungsi kognitif sehingga pada kasus tampak

hemiparese dextra spastik dan gangguan fungsi memori.

b. Bagaimana cara pemeriksaan MMSE ?

Jawab :

Mini Mental Status Examination

Skor

Orientasi

1. Tanyakan pada pasien ‘sekarang tahun berapa, musim apa, tanggal be-rapa, hari apa, bulan apa’?

2. Tanyakan pada pasien ‘berada dimana Anda’? (Negara, propinsi, kota, tempat, lantai?)

5

5

Menyimpan ingatan

3. Katakan pada pasien bahwa Anda ingin dia mengingat sesuatu untuk Anda, kemudian sebutkan tiga benda yang saling tidak berhubungan (ucapkan dengan jelas dan lambat). Minta pasien mengulangi ketiga benda tersebut (skor 3 poin jika benar pada kali pertama, 2 poin jika be-nar pada kali kedua dan1 poin jika benar pada kali ketiga). Minta pasien untuk mengingat ketiga benda tersebut.

3

Perhatian dan konsentrasi

4. Minta pasien menghitung 100 dikurangi tujuh, kemudian hasilnya diku-rangi tujuh lagi, dan seterusnya sampai lima kali pengurangan. Skor 1 poin untuk setiap jawaban yang benar.

Atau

Minta pasien untuk mengeja ‘dunia’ dari belakang, dan skor 1 poin untuk setiap huruf yang benar.

5

Mengingat kembali

5. Minta pasien mengingat tiga benda dari soal nomor 3. 3

FK UMP 2013

Skenario B

Bahasa

6. Tunjukkan pada pasien dua benda umum (misalnya pulpen, jam tangan) dan minta pasien menyebutkan namanya.

7. Minta pasien mengulangi kalimat setelah Anda ucapkan ‘bukan jika, dan, atau tetapi).

8. Minta pasien mengikuti perintah tiga tahap (misalnya ‘ambil kertas ini dengan tangan kiri Anda, lipat dua, dan taruh di atas lantai’).

9. Minta pasien membaca dan mengikuti perintah tertulis (misalnya ‘tutup mata Anda’).

10. Minta pasien menulis kalimat sederhana. Kalimat tersebut harus men-gandung subjek dan kata kerja dan harus masuk akal.

11. Minta pasien menirukan gambar dua segi lima yang beririsan.

2

1

3

1

1

1

Skor total

Skor di bawah 24 menunjukkan kemungkinan kerusakan kognitif.

Skor di bawah 17 menunjukkan kerusakan kognitif yang jelas.

30

(Gleadle, Jonathan. 2005. At a Glance Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta: Erlangga.)

8. Bagaimana cara mendiagnosis kasus ini ?

Jawab :

Diagnosis demensia ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis yang sesuai dengan Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorder (DSM-IV).

A. Munculnya defisit kognitif multipel yang bermanifestasi pada kedua keadaan berikut1. Gangguan memori (ketidakmampuan untuk mempelajari informasi baru

atau untuk mengingat informasi yang baru saja dipelajari)2. Satu (atau lebih) gangguan kognitif berikut

a. Afasia (gangguan berbahasa)b. Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas motorik

walaupun fungsi motorik masih normal)c. Agnosia (ketidakmampuan untuk mengenali atau mengidentifikasi

benda walaupun fungsi sensorik masih normal)

FK UMP 2013

Skenario B

d. Gangguan fungsi eksekutif (seperti merencanakan, mengorganisasi, berpikir runut, berpikir abstrak)

B. Defisit kognitif yang terdapat pada kriteria A1 dan A2 menyebabkan gangguan bermakna pada fungsi sosial dan okupasi serta menunjukkan pernurunan yang bermakna dari fungsi sebelumnya. Defisit yang terjadi bukan terjadi khusus saat timbulnya delirium.

1. AnamnesisAnamnesis harus terfokus pada onset, lamanya dan progresi penuruna kognitif yang terjadi.

2. Pemeriksaan fisik dan neurologisPemeriksaan ini dilakukan untuk mencari keterlibatan sistem saraf dan penyakit sistemik yang mungkin dapat dihubungkan dengan gangguan kognitifnya.

3. Pemeriksaan kognitif dan neuropsikiatrikPemeriksaan yang sering digunakan untuk evaluasi dan konfirmasi penurunan fungsi kognitif adalah the mini mental status examination (MMSE), yang dapat pula digunakan untuk memantau perjalanan penyakit.

4. Pemeriksaan penunjangTes laboratorium pada pasien demensia tidak dilakukan serta merta pada semua kasus. Pemeriksaan penunjang lain yang direkomendasikan adalah CT-Scan atau MRI kepala. Pemeriksaan ini dapat mengidentifikasi lokasi area infark.

9. Bagaimana diagnosis banding pada kasus?

Jawab :

Gejala klinik Demensia Vaskular

Demensia Alzheimer

Sering lupa sebelum stroke + +

Lupa jalan ke rumah, lupa mandi, tidak mengenali anggota keluarga

+ +

Riwayat penyakit stroke + -

Hipertensi + -

Hiperkolestrolemia + -

Onset Mendadak + -

Progresivitas bertahap + +

Hemiparese dextra spastik + -

FK UMP 2013

Skenario B

Neuroimaging infark ganglia basalis + -

MMSE 23 + +

Skor iskemik Hachinski ≥7 ≤4

Pemeriksaan neurologi Defisit neurologi

Normal

Demensia Vaskular Demensia Alzheimer

Lebih banyak mengenai pria Lebih banyak mengenai wanita

Awitan akut dengan perburukan mendadak kinerja kognitif atau adanya episode hemiparesis

Awitan lambat, menyelinap

Memburuk seperti anak tangga (stepwise)

Memburuk secara bertahap progresif

Gejala neurologik fokal menonjol Tidak terdapat tanda neurologik fokal sampai tahap lanjut

Perubahan afek, misal imbalans emosi, depresi, kecemasan

Afek tumpul

Kepribadian biasanya tetap baik Perubahan kepribadian

Penilaian diri tetap baik Penilaian terhadap diri sendiri (insight) hilang secara dini

Keluhan somatik sering Keluhan somatik jarang

Bukti adanya penyakit ateromatosa menyeluruh sering ada

Bukti adanya penyakit ateromatosa menyeluruh kecil

Hipertensi dan kejang lebih sering Hipertensi dan kejang jarang

Skor iskemik Hachinsky >7 Skor iskemik Hachinsky <4

Tidak terdapat kerusakan spesifik pada neurotransmitter

Defisiensi beberapa sistem neurotransmitter, terutama pada sistem neurotransmitter kolinergik

CT-scan menunjukkan perubahan lokal, terutama regio temporal

CT-scan menunjukkan dilatasi ventrikuler sedang

PET scan menunjukkan penurunan penggunaan oksigen bercak (patchy)

PET scan menunjukkan pengurangan umum dari penggunaan oksigen

10. Bagaimana pemeriksaan penujang dalam kasus ?

FK UMP 2013

Skenario B

Jawab :

Skala iskemik Hachinsky

Gejala Skor

Mulai mendadak 2

Progresinya bertahap 1

Perjalanan berfluktuasi 2

Malam hari bengong atau kacau 1

Kepribadian terpelihara 1

Depresi 1

Keluhan somatik 1

Inkontinensia emosional 1

Riwayat hipertensi 1

Riwayat stroke 2

Ada bukti aterosklerosis 1

Keluhan neurologi fokal 2

Tanda neurologi fokal 2

Keterangan:

Skor ≥ 7 à DVa atau demensia multi infark

Skor ≤ 4 à AD (Alzheimer Dementia)

(Indiyarti Riani, 2004)

11. Apa diagnosis kerja pada kasus ini ?

Jawab : demensia vaskuler et causa stroke.

12. Apa etiologi dalam kasus ?

Jawab :

Penyebab terjadinya demensia vaskular, dalam hal ini adalah demensia pasca

stroke karena adanya gangguan pada pembuluh darah di otak.

13. Bagaimana epidemiologi dalam kasus ?

Jawab :

FK UMP 2013

Skenario B

Demensia vaskular merupakan tipe demensia tersering kedua. Sekitar 15 sampai

30% dari seluruh kasus demensia adalah demensia vaskular. Kasus demensia

vaskular umumnya sering terjadi pada usia 60 – 70 tahun dan lebih kerap pada

pria dibandingkan wanita, terutama mereka dengan hipertensi atau faktor resiko

gangguan kardiovaskular lainnya.

(Kaplan & sadock.2010.buku ajar psikiatriklinisI.edisi 2.jakarta:EGC)

14. Bagaimana manifestasi klinis dalam kasus ?

Jawab :

Serangan terjadinya Dva terjadi secara mendadak , dengan didahului oleh

transient ischemic (TIA) atau stroke, risiko terjadinya Dva 9 kali pada tahun

pertama setelah serangan dan semakin menurun menjadi 2 kali selama 25 tahun

kemudian. Gambaran klinik penderita Dva menunjukkan kombinasi dengan

gejala fokal neurologik, kelainan neuropsikologik dan gejala neuropsikiatrik.

Gejala fokal neurologik dapat berupa gangguan motorik , gangguan sensorik dan

hemianopsia. Kelainan neuropsikologik berupa gangguan memori disertai dua

atau lebih kelainan kognitif lain seperti atensi, bahasa , visuospasialis dan fungsi

eksekutif. Gejala neuropsikiatrik sering terjadi pada Dva, dapat berupa perubahan

kepribadian (paling sering), depresi , mood labil , delusi , apati , abulia , tidak ada

spontanitas.

15. Bagaimana tatalaksana dalam kasus ?

Jawab :

Tindakan preventif

Perubahan diet

Olahraga

Serta pengendalian hipertensi dengan obat anti hipertensi seperti ACE in-

hibitor :kaptopril, beta blokerselektif : propranolol

Farmakoterapi

1. Untuk mempertahankan atau memperbaiki fungsi kognitif

Pengaruh obat-obatan dalam membantu pemulihan fungsi kognitif

pada penderita demensia vaskuler balum menunjukkan hasil yang

memuaskan. Namun beberapa studi menunjukkan beberapa jenis obat yang

FK UMP 2013

Skenario B

dapat memperbaiki fungsi kognitif pada demensia vaskuler. (Tampubolon,

2008)

Ginkgo biloba, pentoksifilin, dan propentofilin dilaporkan berguna

untuk memperbaiki fungsi kognitif pada demensia vaskuler. Moris dan

kawan-kawan mengatakan bahwa penambahan vitamin E dosis kecil secara

rutin dapat memperlambat penurunan fungsi kognitif. (Tampubolon, 2008)

Untuk memperbaiki memori, ada beberapa obat yang bertujuan

memperkuat fungsi asetilkolin di susunan saraf pusat. Obat dari golongan ini

diharapkan menstimulir reseptor nikotinik untuk menambah pelepasan

neurotransmiter seperti asetilkolin dan glutamat. Biasanya pemakaian obat ini

dilakukan jangka panjang. Obat-obatan yang termasuk golongan

cholinesterase inhibitors yang telah terbukti bermanfaat secara klinis untuk

demensia antara lain :

1. Reversible inhibitor : donezepil galantamin

Denopezil (Aricept) ,dosis 1 x sehari ( 5-10 mg) (Kaplan & sadock, 2010)

2. Pseudoreversible inhibitors : rivastigmin

3. Irreversible inhibitors : metrifonat

Depresi, asietas/agitasi, kebingungan, gangguan tidur, dan gangguan

perilaku seksual sering menyertai terjadinya demensia vaskuler. Maka dari itu

penanganan hal-hal tersebut juga penting. Seringkali penderita demensia

vaskuler dengan depresi memperlihatkan gangguan fungsional yang lebih

berat dibandingkan dengan yang tanpa depresi. (Tampubolon, 2008)

2. Untuk menatalaksana stroke :

Menanggulangi faktor resikonya yaitu hipertensi dengan β-blocker, ACE-

inhibitor, dll dan dislipidemia dengan mengatur pola makan dan

antihiperlipidemia seperti simvastatin dengan dosis awal yang dianjurkan

5-10 mg sehari sebagai dosis tunggal pada malam hari. (Aru W.Sudoyo,

2009)

Neurotonika seperti vitamin B6, B12 untuk memperbaiki fungsi saraf.

(Aru W.Sudoyo, 2009)

Nootropika seperti asetil kolin untuk memperbaiki fungsi saraf. (Aru

W.Sudoyo, 2009)

Non Farmakologi (Cognitive Rehabilitation Therapy)

FK UMP 2013

Skenario B

Cognitive Rehabilitation Therapy standar yang biasa dilakukan bagi para

penderita demensia mencakup:

1. Terapi Standar (Standard Therapies)

a. Terapi perilaku (Behavioural Therapy)

Pada mulanya, terapi perilaku dilakukan berdasarkan prinsip-prinsip

penyesuaian dan teori pembelajaran dengan menggunakan strategi yang

ditujukan untuk menekan atau bahkan menghilangkan gangguan perilaku.

Terapis akan sering menggunakan grafik atau catatan harian untuk

mengumpulkan informasi mengenai manifestasi suatu bentuk gangguan

perilaku dan rangkaian peristiwa yang menyebabkannya. Intervensi terapi

kemudian dilaksanakan berdasarkan temuan ini. Mengajarkan kembali cara

untuk miksi/defekasi, mengulang ritual tidur saat penderita menderita sulit

tidur dan lain-lain. (Tampubolon, 2008)

b. Orientasi realitas (Reality Orientation)

Orientasi realitas merupakan penatalaksanaan yang paling banyak

digunakan pada penderita demensia, terutama yang terkait dengan

gangguan memori dan disorientasi. Cara ini menggunakan daya ingatan

tentang penderita dihubungkan dengan lingkungannya. Misalnya dengan

mengingatkan berbagai benda, tanda dan aktifitas yang ada dalam suatu

lingkungan, dan dihubungkan dengan kondisi dan situasi penderita pada

saat itu. (Tampubolon, 2008)

c. Terapi validasi (Validation Therapy)

Terapi validasi digunakan jika orientasi realitas kurang atau tidak

berhasil dilakukan. Terapi validasi membutuhkan kesabaran dan empati

yang kuat bagi para terapis, dan melakukan percakapan yang intens namun

tidak terdengar menghakimi. (Tampubolon, 2008)

d. Terapi ingatan / kenangan (Reminiscence Therapy)

Terapi ingatan / kenangan bertujuan selain untuk memperbaiki daya

ingat, juga untuk menimbulkan rasa senang saat mereka mengingat

berbagai kenangan hidup mereka, seperti saat menikah, melahirkan,

liburan keluarga, dan lain-lain. Terkadang dilakukan bersama-sama

dengan terapi alternatif, misalnya sambil menggambar / melukis dan

mendengarkan musik. (Tampubolon, 2008)

FK UMP 2013

Skenario B

2. Terapi alternatif (Alternative Therapies)

a. Terapi seni (Art Therapy)

Terapi seni direkomendasikan sebagai suatu terapi untuk meningkatkan

stimulasi, interaksi sosial, dan memperbaiki rasa percaya diri. Aktifitas

menggambar / melukis memberi kesempatan mengekspresikan diri dan

melatih membuat pilihan dengan memilih warna-warna yang akan dipakai

dan membentuk karya sendiri. (Tampubolon, 2008)

b. Terapi musik (Music Therapy)

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa aktifitas bermusik (bernyanyi,

bermain alat musik, dan mendengarkan musik) membantu peningkatan

perbaikan perilaku dan psikologis, menimbulkan perasaan senang dan

perbaikan interaksi sosial bagi para penderita demensia. (Tampubolon, 2008)

c. Terapi aktifitas (Activity Therapy)

Terapi aktifitas dilakukan dengan melibatkan orang lain, seperti

bermain drama, olahraga, dan menari. Penelitian menunjukkan bahwa

aktifitas fisik membantu meningkatkan rasa percaya diri, memperbaiki

kesehatan mental, dan pola tidur.

d. Terapi komplementer (Complementary Therapy)

Meskipun belum terbukti secara ilmiah, namun beberapa terapi

komplementer seperti pijat, reiki, dan refleksologi dapat menimbulkan rasa

senang dan ketenangan bagi penderita demensia. (Tampubolon, 2008)

3. Psikoterapi ringkas (Brief Psychotherapies)

a. Terapi kognitif perilaku (Cognitive Behavioural Therapy) Cognitive Be-

havioural Therapy (CBT) cocok untuk diterapkan pada penderita demen-

sia dengan misinterpretasi kognitif, pikiran berprasangka, distorsi, kesuli-

tan memecahkan masalah, dan kesulitan berkomunikasi. Dengan kata lain,

gambaran klinis tersebut menunjukkan penderita demensia dengan pola

berpikir yang khas. (Tampubolon, 2008)

b. Terapi interpersonal (Interpersonal Therapy) Terapi interpersonal ditujukan

untuk penderita demensia yang merasa sangat kesulitan dengan kon-

disinya. Ini mencakup empat hal : konflik pribadi, gangguan kepribadian,

rasa kesedihan, dan masa transisi. Terapi ini cocok dilakukan pada pen-

derita demensia usia lanjut. (Tampubolon, 2008)

FK UMP 2013

Skenario B

16. Bagaimana komplikasi dalam kasus ?

Jawab :

- Depresi

- Gagal ginjal

- Gagal jantung

17. Bagaimana prognosis dalam kasus ?

Jawab :

dubia at malam

18. Bagaimana kompetensi dokter umum dalam kasus ?

Jawab :

Kompetensi 2.

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya: pemeriksaan

laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter mampu meruju pasien secepatnya ke

spesialis yang relevan dan mampu menindaklanjuti sesudahnya.

19. Bagaimana pandangan islam dalam kasus ?

Jawab :

“Allah menciptakan kamu , kemudian mewafatkan kamu; dan diantara kamu ada

yang dikembalikan kepada umur yang paling lemah (pikun), supaya dia tidak

mengetahui lagi sesuatu apapun yang pernah diketahuinya. Sesungguhnya Allah

Maha Mengetahui lagi Maha Kuasa”. (Q.S. An-Nahl :70)

2.3.4 Kesimpulan

Ny. Jannah 55 tahun mengalami demensia vaskular dikarenakan serangan

stroke 3 bulan yang lalu.

2.3.5 Kerangka konsep

FK UMP 2013

Skenario B

DAFTAR PUSTAKA

1. AW. Sudoyo. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi V. Jakarta: Interna

Publishing

2. Baehr Mathias & Fortscher Michael. 2010. Diagnosis Topik Neurologi Duus:

anatomi, fisiologi, tanda, gejala. Edisi 4. Jakarta: EGC

FK UMP 2013

Gangguan korteks motorik

Hemiparese dextra spastik

Demensia vaskular

- Hipertensi

- hiperlipid

Lupa mandi Lupa anggota keluarga

Lupa membuat masakan

Skenario B

3. Cummings JL. Neuropsychiatric aspects of Alzheimers disease and other dementing

illnesses. In : Yudofsky SC , Hales RE, editors. Textbook of Neuropsychiatry . 2nd

ed. Washinton: The America Psychiatric Press ; 1992.p. 612-4

4. Gleadle, Jonathan. 2005. At a Glance Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta:

Erlangga

5. Guyton, Arthur C., John E. Hall. 2006. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11.

Jakarta: EGC

6. Indiyarti Riani. 2004. Jurnal Kedokteran Trisakti: Diagnosis dan Pengobatan Terkini

Demensia Vaskular. Edisi Januari-Maret 2004. Vol.23 No.1. Jakarta: Kedokteran

Trisakti

7. Kaplan & sadock.2010.buku ajar psikiatriklinisI.edisi 2.jakarta:EGC

8. Mahar Mardjono dan Sidharta Priguna. 2010. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian

Rakyat

9. Sachdev PS , Brodaty H, Looi JLC. Vaskular dementia: diagnosis, management and

posisible prevention. Med J Aust 1999;170:81-5

10. Sherwood, Lauralee. 2011. Fisiologi Manusia: dari Sel ke Sistem. Edisi 6. Jakarta:

EGC

11. Snell, Richard S. 2006. Neuroanatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 5.

Jakarta: EGC

FK UMP 2013

Laporan Fix B

Documents

Transcript of Laporan Fix B