LAPORAN KASUS BESAR ANESTESI

SEORANG LAKI-LAKI 29 TAHUN DENGAN PERITONITIS

GENERALISATA

DENGAN GENERAL ANESTESI

Diajukan untuk melengkapi syarat kepaniteraan klinik senior di bagian

Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :

Anindita Kusuma Ardiani

22010113210155

Pembimbing :

dr. Prana Indra Putra

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2014

1

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. SW

Umur : 29 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Ruang : Rajawali 6B

No. CM : C486426

Tgl Operasi : 6 Juli 2014

MRS : 6 Juli 2014

II. ANAMNESIS

A. Keluhan utama:

Nyeri perut

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

±3 jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri perut, terus

menerus di seluruh lapangan perut. Nyeri dirasakan menetap dan tidak

berkurang saat istirahat maupun saat beraktivitas

± 8 jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami luka tusuk di perut

kanan bawah. Pasien ditusuk oleh pengendara motor yang ditabraknya,

kemudian pasien dibawa ke RS Sultan Agung, karena dokter bedah tidak

berada di tempat, pasien dibawa ke RSDK. Di RSDK dilakukan penutupan

luka

Anamnesis yang berkaitan dengan anestesi:

Batuk (-), pilek (-), demam (-)

Riwayat alergi obat dan makanan : (-)

Riwayat kejang : (-)

Riwayat asma : (-)

Riwayat kencing manis : (-)

Riwayat peyakit jantung : (-)

Riwayat darah tinggi : (-)

Riwayat operasi sebelumnya : (-)

2

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : baik

Kesadaran : kompos mentis

TV : TD : 84/53mmHg T : afebris

N : 116 x/menit RR : 24x/menit

BB : 60 kg

ASA : III E

Kepala : mesosefal

Mata : konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga : discharge (-/-)

Hidung : discharge (-/-), epistaksis (-/-)

Mulut : sianosis (-), perdarahan gusi (-), Mallampati I

Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)

Leher : pembesaran nnll (-), deviasi trachea (-)

THORAX

Cor : Inspeksi : ictus cordis tak tampak

Palpasi : ictus cordis di SIC V, 2 cm medial LMCS

Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)

Pulmo : Inspeksi : simetris, statis, dinamis

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen : Inspeksi : datar, tampak luka di kuadran kanan bawah

Auskultasi : bising usus (-)

Perkusi : timpani, pekak hepar (+), pekak sisi (+),

pekak alih (-)

Palpasi : nyeri tekan (+) di seluruh perut, defans

muskuler (+)

Ekstremitas : Akral dingin -/- -/-

3

Edema -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”

Status Lokalis

Inspeksi : tampak luka di perut kanan bawah, dijahit, tepi luka kemerahan

Palpasi : ukuran ± 3 cm

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin ( Tanggal 6 Juli 2014 pukul 9.31)

Hb : 14,8 gr%

Ht : 41,7 %

Eritrosit : 4,7 juta /mmk

MCH : 31,6 pg

MCV : 88,9 fL

MCHC : 35,6 g/dL

Leukosit : 19.700 /mmk

Trombosit : 165.200 / mmk

PPT : 11,8 detik / 10,6 detik

PTT : 30 detik / 34,2 detik

Kimia Klinik

GDS : 123 mg/dL

SGOT/SGPT : 16/39 U/L

Ureum : 23 mg/dL

Kreatinin : 0,68 mg/dL

Immunoserologi

HBSAg (+)

Elektrolit (Tanggal 6 Juli 2014)

Na : 140,2 mmol/L

K : 3,91 mmol/L

Cl : 107,1 mmol/L

BGA Kimia

Temp : 37,0 C

4

Hb : 14,8 g/dL

FIO2 : 32,0 %

pH : 7,38

pCO2 : 32 mmHg

pO2 : 183 mmHg

HCO3- : 18,9 mmol/L

HCO3std : 20,9 mmol/L

TCO2 : 19,9 mmol/L

BEecf : -6,2 mmol/L

BE (B) : -5,3 mmol/L

SO2c : 100 %

A-aDO2 : 5 mmHg

X Foto Thorax (6 Juli 2014 pukul 11.30 )

Tampak terpasang CVC dari subclavia kanan dengan ujung distal pada

paravertebra kanan setinggi corpus V. Thoracalis 8

Kesan : cor tak membesar, infiltrat pada lapangan atas paru kanan

X Foto Polos Abdomen ( 6 Juli 2014 pukul 11.30)

Kesan : mendukung gambaran peritonitis

Tak tampak gambaran pneumoperitoneum saat ini

V. DIAGNOSIS

a. Diagnosis preoperasi:

Peritonitis Generalisata

b. Pemeriksaan yang berkaitan dengan anestesi:

Tidak ada kelainan yang berkaitan dengan anestesi

VI. TINDAKAN OPERASI

Laparotomi Eksplorasi

VII. TINDAKAN ANESTESI

Jenis anestesi : General Anestesi

5

Risiko anestesi : Sedang

ASA : III E

1. Premedikasi: midazolam 2 mg

2. Anestesi:

Dilakukan secara general anestesi menggunakan:

Obat : Propofol 100mg, Roculax 40 mg

Maintanance : Isoflurane, N2O, O2

Mulai anestesi : 13.00 WIB

Selesai anestesi : 16.00 WIB

Lama anestesi : 180 menit

3. Terapi cairan

BB : 60 kg

EBV : 70 cc/kgBB x 60 = 4200 cc

Jumlah perdarahan : 500 cc

% perdarahan : 500/4200 x 100 % = 11,9 %

Kebutuhan cairan :

Maintenance = 2 x 60 = 120 cc

Stress operasi = 6 x 60 = 360 cc

Defisit puasa = 6 x 120 = 720 cc

Total kebutuhan cairan durante operasi

Jam I : M + SO + ½ DP = 120 + 360 + 360 = 840 cc

Jam II : M + SO + ¼ DP = 120 + 360 + 180 = 660 cc

Jam III : M + SO + ¼ DP = 120 + 360 + 180 = 660 cc

Cairan yang diberikan :

- RL 2100 cc

- Koloid 500 cc

Waktu Keterangan HR(x/menit) Tensi (mmHg) SpO2

12.50 Pre-oksigenasi 98 110/60 100

13.00 Anestesi mulai 96 110/60 100

6

13.10 Operasi mulai 90 120/70 100

15.50 Operasi selesai 90 120/70 100

16.00 Anestesi selesai 98 120/70 100

4. Pemakaian obat/bahan/alat :

I. Obat suntik:

Propofol I

Rocuronium I

Sulfas Atropin II

Neostigmin III

Midazolam I

Tramadol I

Ketorolac I

Efedrin I

II. Obat inhalasi : Isoflurane

N2O

O2 anestesi 6 L/menit

O2 ventilator 2L/menit

Total = 1440 L

III. Cairan : Ringer Laktat 7 botol

Fimahes 1 botol

IV. Alat/lain-lain : Spuit 3 cc II

Spuit 5 cc III

Spuit 10 cc I

Endotracheal tube 7,5 I

Lead EKG III

Suction catheter 14 I

Connecting Tube I

5. Pemantauan di Recovery Room

a. Beri oksigen 3 L/menit nasal kanul

7

b. Bila Apache Score 8 tanpa nilai 0, pasien boleh pindah ruangan

c. Bila terjadi kegawatan hubungi anestesi.

6. Perintah di ruangan :

a. Awasi TV setiap ½ jam selama 24 jam

b. Program cairan RL 20 tetes/menit

c. Program analgetik inj. Tramadol 100 mg/8 jam, inj. ketorolac

30mg/8jam iv

d. Jika menggigil diberi selimut dan cairan hangat

e. Jika mual diberi inj. ondansentron 4 mg iv

f. Jika tekanan darah kurang dari 90/60 lakukan injeksi efedrin 10

mg.

8