I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.S

Usia : 57 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Iibu Rumah Tangga

Alamat : Cipinang

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 8 Juli 2013

pukul 10.30 WIB di Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan.

a. Keluhan Utama

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri untuk kontrol karena obat hampir

habis.

b. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk kontrol

karena obat hampis habis. Pasien mengatakan sering mengulang wudhu setiap

akan solat wajib sejak 11 tahun yang lalu. Awalnya pasien hanya mengulang-

ulang “Bismillah” setiap memulai wudhu, kemudian pasien terus mengulang

wudhunya berkali-kali. Hal tersebut dilakukan karena pasien merasa masih najis

apabila wudhu hanya sekali. Seringkali pasien merasa bahwa tidak seharusya ia

mengulang wudhu, namun ketika pasien berusaha mencegah wudhu yang

diulang-ulang, tetap muncul keinginan untuk wudhu berkali-kali sampai pasien

merasa puas dan sudah merasa cukup bersih dari najis. Suami pasien sudah

sering mengingatkan agar tidak mengulang wudhunya, namun pasien mengaku

sulit untuk menghentikan keinginannya untuk wudhu berkali-kali. Pasien juga

sadar apabila di acara pengajian di lingkungannya, banyak tetangga yang merasa

kurang nyaman dengan kebiasaan pasien yang mengulang wudhu, hal tersebut

dirasa memakan waktu lama. Karena kadangkala pasien mengulang wudhunya

1

sampa 20 kali. Namun, pasien tetap ingin mengulang wudhunya sampai ia yakin

bersih. Hal tersebut karena pasien percaya bahwa ibadah yang wajib haruslah

dilakuan dengan benar. Selain itu pasien mengaku pernah membaca buku yang

mengatakan bahwa dalam melaksanakan solat wajib, wudhu harus diulang

berkali-kali agar yakin bersih dari najis. Dengan begitu maka solat wajib yang

dilakukan dikatakan sah. Pasien meyakini sumber bacaan tersebut dan

melaksanakannya. Pasien mengulang wudhu hanya saat akan melaksanakan

solat wajib saja, jika akan solat sunah pasien tidak mengulang-ulang wudhunya.

Pasien mengatakan bahwa solat sunah tidak lebih utama dibandingkan dengan

solat wajib, sehingga pasien erasa tidak harus sampai berkali-kali. Pasien juga

mengatakan alasan bahwa solat wajib apabila tidak sah akan mendapat dosa,

sedangkan solat sunah tidak. Selain kegiatan wudhu yang selalu diulang-ulang,

pasien juga mengaku memakan waktu yang cukup lama untuk mandi dan

mencuci tangan. Hal tersebut juga dikarenakan pasien merasa dirinya kurang

bersih apabila dilakukan sebentar saja. Namun pasien mengatakan dalam

mencuci tangan ataupun mandi ia tidak mengulangnya berkali-kali, hanya saja

butuh waktu yang lama sampai pasien merasa puas dan bersih. Selain itu pasien

juga memandikan cucunya cukup lama, sampai pasien merasa cucunya cukup

bersih. Pasien juga mengaku dalam aktivitasnya sehari-hari banyak yang dia

ulang-ulang. Seperti menghitung, pasien mengulang hitungan yang sama sampai

20 kali sampai pasien merasa yakin bahwa hitungannya sudah benar.

Pada tahun 1985 pasien pernah mengalami trauma saat pasien sedang

pergi sendirian ke pasar dan melintasi rel kereta api, tiba-tiba saja pasien merasa

jantungnya berdebar-debar dan rasa takut dan cemas. Pasien tidak tahu alasannya

kenapa ia merasa seperti itu, sehingga saat itu pasien langsung pulang dan tidak

jadi ke pasar. Sejak kejadian tersebut pasien merasa cemas apabila berpergian

sendiri. Pasien merasa takut akan terjadi hal buruk terhadap dirinya. Yang

dirasakan adalah berdebar-debar, cemas, dan panik jika berpergian sendiri.

Sehingga sejak saat itu pasien selalu minta ditemani setiap akan pergi keluar

rumah. Pasien tidak pernah mencoba untuk melawan rasa takutnya untuk pergi

keluar rumah sendirian. Pasien memilih untuk tetap dirumah apabila tidak ada yang

bisa menemaninya keluar. Pasien mengaku sebelum mengalami kepanikan seperti

2

ini, pasien mengalami beberapa masalah yang pasien sendiri sudah lupa dengan

permasalahan-permasalahan tersebut. Karena merasa tidak nyaman dengan

kepanikan yang dirasakannya, kemudian pasien berobat ke RS Persahabatan satu

tahun berikutnya, pasien mendapat obat xanax dan haloperidol. Sejak menjalani

pengobatan, pasien mengaku keluhan mulai berkurang sehingga pasien merasa

lebih nyaman. Pasien mengatakan obat tersebut membantunya mengurangi rasa

panik dan berdebar-debar, namun tetap tidak berani untuk keluar rumah sendirian.

Jika obat habis, pasien mulai merasa berdebar-debar dan panik muncul kembali.

Sejak 4 bulan terakhir pasien mengatakan obatnya ditambah karena pasien

suka mengulang-ulang wudhu. Terapi yang dijalani pasien juga membantu pasien

mengurangi gejala mengulang-ulang wudhunya. Dahulu, sebelum obatnya

ditambah pasien bisa mengulang kata “Bismillah” sebelum wudhu sampai 20 kali

dan dilanjutkan dengan wudhu yang lama. Kemudian setelah obatnya ditambah,

pengulangan “Bismillah”nya hanya sampai 7 kali. Namun tetap saja setiap wudhu

pasien memakan waktu yang lama. Sejak 1 bulan terakhir ini, pasien merasa

mengulang “Bismillah” setiap akan wudhu bertambah parah jika tidak minum obat.

Sehingga pasien merasa obat yang diberikan sangat membantu untuk mengurangi

gejala yang dialaminya.

Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi NAPZA ataupun minum

beralkohol. Pasien mengatakan bahwa hal tersebut dilarang oleh agamanya. Pasien

juga tidak pernah merokok.

Di silsilah keluarganya, pasien merupakan anak ke 2 dari 6 bersaudara.

Dalam hubungan dengan keluarga kandungnya, pasien mengaku tidak ada masalah

dan harmonis. Saat ini saudara-saudara kandungnya telah terpisah dan telah tinggal

masing-masing. Pasien sudah menikah, suami pasien saat ini adalah pensiunan

Departemen Kehutanan. Pasien memiliki 3 anak yang semuanya sudah menikah

dan sudah tidak tingga bersama pasien lagi. Hubungan pasien dengan suami dan

anak-anaknya baik.

Saat ini pasien tinggal bersama suami dan cucunya yang berumur 7 tahun,

karena cucunya merasa betah tinggal dengan pasien. Selain itu pasien juga masih

sering mengurus cucu dari anak ketiganya yang berumur 2 tahun, karena rumah

3

anaknya tersebut ekat dengan rumahnya, sehingga cucunya sering dititipkan

padanya. Seluruh keluarga pasien mendukung kesembuhan pasien.

Riwayat terdahulu pasien manyangkal pernah mengalami sulit tidur. Sejak

kecil pasien mengaku tidak pernah mengalami kejang ataupun kecelakaan yang

menyebabkan benturan di kepala hingga hilang kesadaran. Selain pasien, tidak

terdapat keluarga pasien yang mengalami sakit serupa dengan pasien. Saat ini

pasien tidak memiliki penyakit lain seperti darah tinggi ataupun penyakit jantung.

Menurut cerita dari orangtua pasien kepada pasien, pasien dilahirkan

normal sebagai anak ke dua dari enam bersaudara. Selama dalam kandungan tidak

ada kelainan yang ditemukan. Tidak ada cacat maupun kelainan saat lahir. Selama

bayi juga tidak ada kelainan. Masa tumbuh kembangnya baik, tidak ada gangguan

selama masa pertumbuhan. Masa kecilnya pasien mampu berinteraksi dengan baik

dengan teman-teman dan lingkungan sekitarnya. Tidak pernah ada gangguan

perilaku pada masa kanak-kanaknya. Pasien mengatakan pernah bersekolah di SD

dengan prestasi yang biasa-biasa saja. Kemudian pasien melanjutkan SMP sampai

kelas 3, namun pasien tidak lulus ujian akhir sehingga pasien tidak melanjutannya

ke jenjang SMA. Pasien mengaku prestasinya biasa-biasa saja, namun tidak pernah

ketinggalan kelas. Selama masa sekolah pasien mengaku pendiam sehingga

memiliki teman yang tidak banyak. Namun pasien tidak pernah merasa dikucilkan

ataupun menarik diri dari bergaul dengan teman-teman. Tidak pernah ada masalah

dengan guru maupun teman-teman selama sekolah.

Saat dewasa pasien pernah bekerja sebagai buruh. namun pada tahun 1976

pasien di PHK karena pengurangan pegawai. Setelah itu pasien memulai usahanya

sebagai pedagang. Pasien mengaku cukup tekun dalam melakukan pekerjaannya.

Namun, sejak 2 tahun yang lalu usaha pasien bangkrut sehingga pasien berhenti

berdagang. Sehingga saat ini perekonomian rumah tangga dipenuhi dengan

penghasilan pensiunan suaminya. Namun pasien merasa kurang dengan

penghasilan suaminya tersebut. Hal ini karena pasien masih membantu

perekonomian keluarga anaknya yang ketiga. Anaknya tersebut bekerja sebagai

tukang ojek sehingga kebutuhan ekonominya kadang masih kurang. Selain biaya

dari pensiunan suaminya, kadang pasien juga mendapat uang dari anak-anaknya

yang lain. Pasien mengatakan kadangkala kekurangan ekonomi yang dialaminya

4

bisa menjadi beban pikiran pasien, sehingga pasien pernah berhutang ke bank

untuk menutupi kebutuhan-kebutuhannya dan anaknya yang ketiga. Sampai saat ini

pasien masih belum mampu untuk melunasi hutangnya di bank. Hal tersebut

menjadi beban pikiran pasien.

Saat ini aktivitas yang dilakukan pasien adalah melaksanakan tugas-tugas

sebagai ibu rumah tangga dan mengasuh cucu. Pasien mengaku memiliki hobi

bermain tenis meja, namun sudah lama tidak dilakukannya. Di lingkungan

rumahnya, pasien cukup aktif mengikuti acara yang diadakan di lingkungannya,

pasien juga mengikuti pengajian rutin. Hubungan pasien dengan tetangga sekitar

baik dan tidak ada masalah. Namun dengan gangguan yang dimiliki pasien, kadang

pasien merasa mengganggu kenyamanan tetangga-tetangganya jika sedang dalam

acara pengajian dan solat berjamaah. Pasien tidak merasa dikucilkan dalam

lingkungan rumahnya.

Saat ditanyakan mengenai keinginan saat ini yang ingin dicapai, pasien

berharap agar dirinya dapat sembuh dan cepat melunasi hutangnya di bank.

c. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Tidak ada gangguan psikiatri sebelumnya.

2. Riwayat Gangguan Medik

Tidak ada gangguan medik sebelumnya.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika/Alkohol

Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan zat psikotropika dan minum

alkohol.

d. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Pranatal

Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal dan tidak ada penyulit

selama masa kandungan dan proses persalinan.

2. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja

Pasien tumbuh dan berkembang sesuai umur sebagaimana anak seumurnya.

Pasien memiliki jumlah teman yang cukup.

5

3. Riwayat Masa Akhir Anak-Anak

Pasien tumbuh dengan baik dan dapat bersosialisasi dengan teman-temannya.

4. Riwayat Pendidikan

Pasien bersekolah di SD dan selama sekolah pasien tidak pernah membuat

kekacauan di sekolah. Kemudian melanjutkan SMP namun tidak tamat.

5. Riwayat Pekerjaan

Saat ini pasien tidak bekerja. Sebelumnya pasien pernah bekerja sebagai buruh,

kemudian di PHK karena pengurangan pegawai. Kemudian pasien memulai

usaha berdagang. Namun sejak 2 tahun yang lalu usaha dagangnya bangkrut

dan tidak dilanjutkan.

6. Riwayat Agama

Pasien menganut agama Islam dan taat dalam menjalankan ibadahnya.

7. Riwayat Pernikahan

Pasien sudah menikah, suami pasien pensiunan PNS dan memiliki 3 anak.

8. Hubungan dengan Keluarga

Saat ini pasien tinggal bersama suami dan cucu dari anak ketiganya. Hubungan

dengan seluruh anggota keluarga baik dan harmonis.

9. Aktivitas Sosial

Pasien tidak mempunyai masalah dalam berinteraksi dengan orang lain. Pasien

dapat bersosialisasi dengan baik kepada tetangga. Pasien rajin mengikuti

pengajian di lingkungan rumahnya.

e. Riwayat Keluarga

Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa dengan pasien.

f. Riwayat Situasi Sosial Sekarang

Pasien perempuan usia 57 tahun, anak ke 2 dari 6 bersaudara. Pasien

sudah menikah dengan suami yang pensiunan PNS. Pasien tinggal bersama suami

dan cucunya. Pasien mengalami kebiasaan menguang wudhu sejak 11 tahun yang

lalu. Selain itu pasien juga mengalami cemas dan panik jika keluar rumah

sendirian. Gejala tersebut mulai muncul setelah pasien mengalami beberapa

permasalahan yang pasien sendiri sudah lupa. Pasien tidak bekerja, saat ini hanya

6

melakukan tugas-tugas sebagai ibu rumah tangga dan mengasuh cucu.

Perekonomian keluarga dipenuhi dengan penghasilan suami pasien sebagai

pensiunan. Penghasilan tersebut dirasa kurang untuk memenuhi kebutuhan

keluarga. Pasien rutin berobat dan mau minum obat teratur.

g. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya

Pasien ingin agar agar dirinya dapat sembuh dan cepat melunasi hutangnya

di bank.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Perempuan usia 57 tahun, penampilan pasien tampak sesuai dengan

usianya, berpakaian rapi, ekspresi luas, perawatan diri baik, memakai

jilbab.

2. Kesadaran Umum : Compos Mentis.

3. Kontak Psikis : Dapat dilakukan dengan wajar.

4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

a. Cara berjalan : Baik.

b. Aktifitas psikomotor : Pasien kooperatif, selama wawancara kontak

mata baik, pasien duduk tenang, tidak ada gerakan involunter, dan dapat

menjawab pertanyaan dengan baik dan cukup jelas.

5. Pembicaraan

a. Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan dapat

mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.

b. Kualitas : Bicara spontan, volume bicara normal, artikulasi jelas dan

pembicaraan kadang sirkumtansial dan kadang tangensial.

6. Sikap terhadap Pemeriksa : Pasien kooperatif.

B. Keadaan Afektif

1. Mood : Biasa-biasa saja.

2. Afek : Ekspresi afektif luas.

7

3. Keserasian : Mood dan afek serasi.

4. Empati : Pemeriksa dapat merasakan perasaan pasien saat ini.

C. Fungsi Intelektual/Kognitif

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan

a. Taraf Pendidikan

Pasien mengaku menempuh sekolah dasar di SD kemudian SMP

tidak sampai tamat. Tidak ada masalah selama sekolah.

b. Pengetahuan Umum

Pasien mampu menjawab pertanyaan tentang presiden Indonesia

saat ini dan gubernur Jakarta saat ini.

2. Daya konsentrasi

Daya konsentrasi pasien cukup, pasien dapat mengikuti wawancara

dengan baik dari awal sampai akhir sampai selesai. Pasien tidak dapat

menyebutkan dengan benar jumlah pengurangan 100 – 7 yaitu 93 dan

dilakukan pengurangan 7 lagi yaitu 86.

3. Orientasi

a. Waktu : Baik, pasien dapat mengetahui waktu berobat siang hari.

b. Tempat : Baik, pasien dapat mengetahui sedang berada di poliklinik

jiwa lantai 3 RSUP Persahabatan.

c. Orang : Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter.

d. Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang

berkonsultasi dan wawancara.

4. Daya ingat

a. Daya ingat jangka panjang

Baik, pasien dapat mengingat dengan baik hal-hal tentang masa

pendidikannya dan pekerjaanya.

b. Daya ingat jangka pendek

Baik, pasien dapat mengingat dengan baik kendaraan yang digunakan

selama perjalanan ke RSUP Persahabatan.

c. Daya ingat segera

8

Baik, pasien dapat dengan segera menyebutkan kembali 5 nama

binatang yang disebutkan oleh pemeriksa.

d. Akibat hendaya daya ingat pasien

Tidak terdapat hendaya daya ingat pasien saat ini.

e. Pikiran Abstrak

Baik, pasien mengerti makna peribahasa dari “air susu dibalas air tuba”.

f. Bakat Kreatif

Pasien memiliki kemampuan bermain tenis meja.

g. Kemampuan Menolong Diri Sendiri

Baik, pasien mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan mampu

mengurus dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain.

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi dan ilusi

Halusinasi : Tidak terdapat halusinasi

Ilusi : Tidak terdapat ilusi.

2. Depersonalisasi dan derealisasi

Depersonalisasi : Tidak terdapat depersonalisasi.

Derealisasi : Tidak terdapat derealisasi.

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktifitas : Baik, pasien dapat menjawab dengan spontan bila

diajukan pertanyaan oleh dokter.

b. Kontinuitas : Baik, koheren. Pasien dapat menjawab semua

pertanyaan dengan baik dan cukup jelas. Pembicaraan pasien sampai

pada tujuan.

c. Hendaya bahasa : Tidak terdapat hendaya bahasa pada pasien ini.

2. Isi Pikiran

a. Preokupasi : Tidak terdapat preokupasi.

b. Gangguan pikiran : Tidak terdapat waham

9

F. Pengendalian Impuls

Baik, pasien dapat menendalikan dirinya, tidak ada gerakan involunter.

G. Daya Nilai

1. Norma Sosial

Baik, pasien masih dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya

dengan baik.

2. Uji Daya Nilai

Baik, karena ketika diberikan perumpamaan jika pasien bertemu anak kecil

yang terpisah dari orangtuanya, pasien menolong anak itu dan menyerahkan

ke pihak yang lebih berwenang.

3. Penilaian Realitas

Pada pasien tidak terdapat gangguan penilaian realitas.

H. Persepsi Pasien terhadap Diri dan Kehidupannya

Menurut penilaian pemeriksa terhadap pasien yaitu saat ini pasien dalam

keadaan sakit dan pasien mengetahui bahwa diirinya sakit, pasien mau berobat

rutin, dan minum obat teratur. Pasien tidak memiliki masalah sosial selama kecil

dan remaja. Gejala timbul sejak 11 tahun lalu setelah pasien mendapat beberapa

permasalahan yang pasien sendiri lupa apa saja masalah tersebut. Pihak keluarga

dan tetangga tidak ada yang mengucilkan pasien karena penyakitnya.

I. Tilikan/Insight

Tilikan derajat 6, dimana pasien sadar sepenuhnya tentang motif dan

perasaan dalam dirinya yang menjadi dasar dari gejalanya.

J. Taraf Dapat Dipercaya

Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya karena

konsistensi dalam menjawab pertanyaan yang diajukan dari awal sampai akhir.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

10

1. Keadaan Umum : Baik, Compos Mentis.

2. Tanda Vital : TD = 110/70 mmHg; N = 76 x/min

RR = 16 x/min; S = afebris

3. Sistem Kardiovaskular : Kesan dalam batas normal.

4. Sistem Muskuloskeletal : Kesan dalam batas normal.

5. Sistem Gastrointestinal : Kesan dalam batas normal.

6. Sistem Urogenital : Kesan dalam batas normal.

7. Gangguan Khusus : Tidak ada.

B. Status Neurologis

1. Saraf Kranial : Kesan dalam batas normal.

2. Saraf Motorik : Kesan dalam batas normal.

3. Sensibilitas : Kesan dalam batas normal.

4. Susunan Saraf Vegetatif : Tidak ditemukan kelainan.

5. Fungsi Luhur : Tidak ditemukan kelainan.

6. Gangguan Khusus : Tidak ada.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

a. Pasien perempuan usia 57 tahun datang untuk kontrol karena obat hampis

habis.

b. Pada pasien terdapat gangguan mengulang-ulang kata “Bismillah” dan

wudhu setiap akan solat wajib sejak 11 tahun yang lalu.

c. Pasien tidak pernah mendengar suara-suara bisikan, melihat bayangan

orang yang tidak dapat dilihat oleh orang lain, tidak mencium bau-bau yang

tidak dirasakan orang lain

d. Pasien tidak pernah merasa seperti dirinya dikejar oleh sesuatu ataupun

merasa orang-orang dapat membaca pikirannya, pasien juga tidak pernah

merasa isi pikirannya disedot tiba-tiba

e. pasien tidak pernah merasa dirinya dapat berinteraksi dengan penyiar di

TV. Pasien tidak pernah merasakan cemas yang berlebihan, kepanikan yang

tidak dapat diatasi, maupun curiga.

11

f. Pasien tidak pernah mengalami bahagia yang berlebihan, melakukan

aktivitas terlalu banyak, banyak belanja. pasien juga tidak pernah sedih

yang berkepanjangan, kehilangan minat dan semangat.

g. Pasien merasa panik, jantung berdebar-debar, terutama jika pasien keluar

rumah sendirian.

h. Pasien sering mengulang “Bismillah” sebelum wudhu dan mengulang

wudhunya setiap akan solat wajib. Selain itu pasien juga mengulang-ulang

hitungan. Setiap cuci tangan dan mandi juga membutuhkan waktu yang

cukup lama sampai pasien merasa bersih.

i. Pasien tidak pernah mengalami riwayat trauma kepala, atau penyakit pada

otak.

j. Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi NAPZA ataupun minum

beralkohol.

k. Selama wawancara berlangsung pasien cenderung terbuka terhadap semua

pertanyaan.

l. Pasien lahir secara normal, tanpa ada cacat bawaan.

m. Pasien menempuh pendidikan SD dan melanjutkan ke SMP namun tidak

tamat. Selama sekolah tidak pernah ada masalah kepribadian dan perilaku.

n. Pasien dapat bersosialisasi dengan baik terhadap lingkungannya dan

mempunyai teman yang cukup. Pasien tidak pernah dikucilkan oleh

lingkungannya.

o. Penilaian terhadap fungsi kognitif pasien cukup baik, tidak pernah tinggal

kelas.

p. Pada pemeriksaan fisik TD: 110/70 mmHg. Pemeriksaan fisik pasien dalam

batas normal.

q. Saat ini pasien tinggal bersama suami dan cucunya. Hubungan pasien

dengan keluarga baik dan harmonis.

r. Pasien tidak mempunyai masalah dalam berinteraksi dengan orang lain.

Pasien dapat bersosialisasi dengan baik kepada tetangga. Pasien mengikuti

pengajian yang diadkan di lingkungan rumahnya.

s. Saat ini pasien tidak bekerja, hanya menjalankan tugas-tugas sebagai ibu

rumah tangga.

12

t. Pada pasien didapatkan beberapa gejala minimal, berfungsi baik, cukup

puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat kelainan

pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat menyebabkan

timbulnya distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari maka pasien dikatakan

menderita gangguan jiwa

a. Diagnosis Aksis I

Pada pasien ini tidak terdapat riwayat trauma kepala yang menyebabkan

adanya disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran, daya

konsentrasi, orientasi masih baik, sehingga pasien ini bukan penderita

gangguan mental organik (F.0).

Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif

(NAPZA) serta mengkonsumsi alkohol. Maka pasien ini bukan penderita

gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif atau alkohol (F.1).

Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realitas,

sehingga pada pasien ini bukan penderita gangguan psikotik (F.2).

Pada pasien ini tidak terdapat afek depresif, kehilangan minat, berkurangnya

energi dan mudah lelah. Maka pasien ini bukan penderita depresi. Selain itu

pasien tidak pernah mengalami afek yang meningkat, aktivitas psikomotor

dan mental yang meningkat. Maka pasien ini bukan penderita mania. Oleh

karena tidak ditemukan gejala manik atau depresi. Maka pasien ini bukan

penderita gangguan afektif atau mood (F.3).

Pada pasien terdapat gangguan mengulang-ulang kata “Bismillah” dan

wudhu setiap akan solat wajib. Oleh karena itu pada pasien ini ditemukan

gejala hiperaktivitas otonom, ketegangan motorik, dan gangguan fisik

berulang. Pasien juga merasa berdebar-debar, panik jika keluar rumah

sendirian. Oleh karena itu pada pasien ini ditemukan gangguan neurotik,

somatoform, dan gangguan terkait stress. Maka pasien ini merupakan

13

penderita gangguan neurotik, somatoform, dan gangguan terkait stress

(F.4).

Sejak 2 tahun yang lalu, pada pasien ini terdapat keinginan atau gagasan

untuk melakukan kegiatan berulang-ulang seperti mengucap “bismillah”,

berwudhu maupun berhitung yang kadang bertentangan dengan pikirannya.

Karena itu pada pasien ini terdapat gagasan, bayangan pikiran, atau impuls

untuk melakukan kegiatan berulang-ulang yang sifatnya mengganggu dan

menyebabkan distress. Pasien seringkali melakukan kegiatan berulang-ulang,

terutama saat berwudhu jika akan solat wajib. Maka pasien ini mengalami

tindakan kompulsif atas kebersihan dirinya dan memeriksa berulang-ulang

untuk suatu tindakan sampai dirinya merasa yakin akan kebersihan

wudhunya. Karena pasien ini memiliki gejala obsesif dan tindakan

kompulsif yang dialami selama lebih dari dua minggu berturut-turut.

Kesimpulannya pasien ini merupakan penderita gangguan obsesif

kompulsif (F42)

b. Diagnosis Aksis II

Tumbuh kembang masa kanak-kanak baik, dapat bersosialisasi maka dari

itu pasien tidak ada gangguan kepribadian. Pasien dapat menyelesaikan pendidikan

dasar SD sampai SMP. Fungsi kognitif baik, tidak terdapat retardasi mental.

Karena tidak ditemukan gangguan kepribadian dan retarsadi mental, maka tidak

ada diagnosis aksis II.

c. Diagnosis Aksis III

Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis pada pasien ini

ditemukan tekanan darah pasien 110/70 mmHg dan tidak terdapat gangguan

organik. Maka pada aksis III tidk ada diagnosis aksis III.

d. Diagnosis Aksis IV

Pasien merupakan anak ke 2 dari 6 berasudara, pasien sudah berkeluarga

dan tinggal bersama suami dan cucunya. Hubungan pasien dengan keluarga baik,

tidak ada masalah dengan hubungan berinteraksi dan bersosial dalam

14

lingkungannya. Maka pada aksis IV pada pasien ini tidak ada diagnosis aksis

IV.

e. Diagnosis Aksis V

Pada aksis V, dinilai kemampuan penyesuaian diri pasien dengan

menggunakan GAF. Pada pasien ini ditemukan beberapa gejala minimal dan

menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.. Maka aksis V

didapatkan GAF Scale 70-61.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Gangguan obsesif kompulsif (F42)

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV: : Tidak ada diagnosis

Aksis V : GAF Scale 70-61

VIII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : tidak terdapat gangguan organobiologik

Psikologis : terdapat gangguan panik dan obsesif kompulsif

Sosioekonomi : tidak bekerja

IX. PROGNOSIS

a. Prognosis ke Arah Baik

Pasien patuh minum obat dan rutin kontrol.

Respon terhadap pengobatan baik.

Pasien dapat bersosialisasi baik dengan tetangga.

15

Pasien berusaha melawan gagasannya untuk melakukan suatu kegiatan

secara berulang.

Keluarga mendukung pasien untuk sembuh dengan memberikan

dorongan dan semangat.

b. Prognosis ke Arah Buruk

Perjalanan penyakit sudah berlangsung lama (11 tahun).

Pasien masih merasa panik jika keluar rumah sendirian.

Berdasarkan data-data di atas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :

Ad vitam : dubia ad bonam.

Ad functionam : dubia ad bonam.

Ad sanationam : dubia ad bonam.

X. TERAPI

a. Psikofarmaka

- Xanax 1 x ½ mg

- Haloperidol 1 x ½ mg

- Anafranil 2 x 25 mg

b. Psikoterapi

1) Pada pasien

- Kontrol rutin ke poliklinik jiwa

- Berusaha melawan gagasan untuk melakukan suatu kegiatan

berulang-ulang.

- Menenangkan pikiran jika timbul panik dengan relaksasi dan

berpikir positif.

- Meminum obat secara teratur.

16

- Menyarankan agar pasien lebih banyak berdoa dan mendekatkan diri

kepada Tuhan Yang Maha Esa agar dirinya diberi ketenangan dalam

menghadapi masalah yang ada.

2) Pada keluarga

- Edukasi tentang keadaan penyakit pasien dan kondisi pasien,

mengingatkan pasien untuk minum obat teratur, mengingatkan

pasien untuk menjaga dan merawat diri dengan baik.

- Memberikan perhatian, dukungan, serta semangat penuh terhadap

pasien.

- Mendampingi pasien jika akan keluar rumah.

- Mendampingi pasien untuk kontrol berikutnya.

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama. PT

Nuh Jaya. Jakarta: 2001.

2. Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga. PT Nuh

Jaya. Jakarta: 2007.

3. Elvira, Sylvia D,dkk. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit FKUI. Jakarta: 2010

18