REFERAT

GANGGUAN OBSESIF-KOMPULSIF PADA ANAK

Pembimbing:

dr.Lenny Gustaman, spKJ.

Oleh:

Dian Araminta Ramadhania

(2010-061-034)

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN JIWA DAN PERILAKUFAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA

JAKARTA 2011

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.........................................................................................................i

DAFTAR GAMBAR.............................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN.....................................................................................1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA...........................................................................2

II.1 Definisi..................................................................................................2

II.2 Etiologi..................................................................................................2

II.3 Diagnosis dan gejala klinis....................................................................4

II.4 Diagnosis banding.................................................................................7

II.5 Tatalaksana............................................................................................7

II.6 Prognosis...............................................................................................9

BAB III KESIMPULAN.......................................................................................11

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................iii

i

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1...............................................................................................................3

Gambar 2...............................................................................................................5

Gambar 3...............................................................................................................5

Gambar 4...............................................................................................................6

Gambar 5...............................................................................................................8

ii

BAB I

PENDAHULUAN

Gangguan obsesif-kompulsif sering kita temui dalam kehidupan sehari-hari.

Namun, seringkali seseorang dengan gangguan obsesif-kompulsif ini tidak menyadari

bahwa dirinya mengalami gangguan, sehingga diagnosis secara benar dan penangannya

terlambat. Gangguan obsesif-kompulsif merupakan salah satu jenis gangguan ansietas.

Gangguan ansietas adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan adanya kecemasan yang

berlebihan dan muncul dalam berbagai gejala. Pada gangguan obsesif-kompulsif, gejala

dapat berupa pikiran yang terus berulang tanpa bisa dikendalikan (obsesif), tindakan

berulang yang tidak bisa dikendalikan untuk menjalankan pikiran obsesif (kompulsif)

yang menganggu produktifitas sehari hari. Gejala gangguan obsesif-kompulsif pada

anak-anak dan dewasa sebenarnya hampir sama, hanya saja anak-anak tidak menyadari

bahwa pikiran atau perilaku yang mereka tunjukkan tidak memiliki alasan yang jelas.

Prevalensi gangguan obsesif-kompulsif pada anak-anak berkisar antara 2-4%,

sama seringnya seperti pada orang dewasa. Angka kejadian gangguan obsesif-

kompulsif meningkat seiring pertambahan usia, dengan prevalensi 0,3% pada usia 5-7

tahun dan 0,6% pada usia remaja. Pada usia muda, angka kejadian gangguan obsesif-

kompulsif lebih tinggi dibandingkan skizofrenia maupun gangguan bipolar. Onset rata-

rata pada usia 6-11 tahun, dengan predominansi kejadian pada pria yang menjadi sama

dengan wanita saat usia remaja. Saat ini dipercaya bahwa, hingga 80% gangguan

obsesif-kompulsif pada dewasa pertama kali muncul saat masa kanak-kanak.

Pada penelitian mengenai gangguan obsesif-kompulsif pada anak-anak

didapatkan data bahwa pada pasien anak-anak dengan gangguan ansietas tersebut,

mempunyai efek penatalaksanaan yang optimal dengan agen serotonergik beserta terapi

kognisi dan terapi perilaku (Cognitive and Behavioral Therapy).1,2

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Definisi

Obsesi adalah pikiran, ide, impuls atau bayangan pikiran yang timbul berulang-

ulang dalam bentuk yang sama (menetap). Umumnya hal tersebut dirasakan

mengganggu (karena umumnya berupa hal-hal yang bersifat kekerasan, menjijikkan

atau merupakan hal sepele yang tidak berarti) dan merupakan produk dari pikiran

individu itu sendiri. Kompulsi adalah perilaku stereotipik yang diulang berkali-kali

untuk menetralkan, mencegah atau mengurangi ansietas, biasanya dilakukan sebagai

respons terhadap pikiran obsesif.

Gangguan obsesif-kompulsif ditandai dengan adanya pikiran obsesi atau tindakan

kompulsif berulang yang menyebabkan penderitaan, menghabiskan waktu dan

menyebabkan ketidakberdayaan.2,3

II.2 Etiologi

Etiologi dari gangguan obsesif-kompulsif pada anak-anak terdiri dari beberapa

faktor yang saling berhubungan satu sama lain, yaitu :

1. Faktor genetik

Pada penelitian terhadap keluarga-keluarga, didapatkan peningkatan risiko

terjadinya gangguan obsesif-kompulsif empat kali lipat pada keluarga turunan

pertama.1

2. Neurokimia

Beberapa sistem neurotransmiter seperti sistem serotonin dan dopamin,

diperkirakan memiliki keterlibatan dalam terjadinya gangguan obsesif-kompulsif.

Hilangnya gejala gangguan obsesif-kompulsif dengan pemberian serotonin

reuptake inhibitors (SSRIs) dan perubahan sensitivitas dengan pemberian 5-

hydroxytryptamine (5-HT) agonist mendukung keterlibatan sistem serotonin.

Sistem dopamin juga diperkirakan memiliki keterlibatan karena seringnya

komorbiditas gangguan obsesif-kompulsif dengan gangguan tic pada anak-anak.1,2

2

3. Neurostruktural

Analisis volumetrik dengan Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan Computed

Tomography (CT scan) menunjukkan segmen basal ganglia yang lebih kecil pada

anak-anak dengan gangguan obsesif-kompulsif. Ditemukan juga volume talamus

yang membesar. Pada suatu studi juga ditemukan adanya hipermetabolisme dari

jaringan frontal kortikal-striatal-talamo-kortikal pada individu dengan gangguan

obsesif-kompulsif yang belum diterapi. Menariknya, studi imaging sebelum dan

sesudah terapi menggambarkan adanya pengurangan laju metabolisme pada orbit

frontalis dan kaudatus baik pada anak-anak maupun pada orang dewasa.

Pemeriksaan dengan Positron Emission Topography (PET) menunjukkan

peningkatan aktivitas metabolisme dan aliran darah pada lobus frontalis, ganglia

basalis, dan singulum pada pasien dengan gangguan obsesif-kompulsif. Terapi

farmakologis dan perilaku telah dilaporkan dapat memperbaiki kelainan

tersebut.1,2,4,5

Gambar 1. Tampak perbedaan aliran darah di otak pada orang normal dibandingkan orang dengan gangguan obsesif kompulsif.

4. Neuroimunologi

Sindrom gangguan obsesif-kompulsif dapat timbul setelah infeksi grup A β-

hemolitik streptokokus yang melibatkan aktivasi sistem imun yang menyebabkan

inflamasi ganglia basal dan gangguan fungsi kortikal-striatal-talamo-kortikal.

Disfungsi ganglia basal dapat menyebabkan gerakan choreiform, tic, obsesi,

kompulsi dan hiperaktivitas. Gangguan obsesif-kompulsif akibat infeksi ini disebut

pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcus

(PANDAS). PANDAS memiliki karakteristik onset yang tiba-tiba pada masa

3

kanak-kanak dengan pola episodik atau menyerupai gigi-gergaji (saw-toothed

course).1,2,5

II.3 Diagnosis dan gejala klinis

Menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III

(PPDGJ III) gangguan obsesif-kompulsif (F42.-) termasuk ke dalam gangguan

neurotik, gangguan somatoform dan gangguan terkait stress (F40-F48), dengan

pedoman diagnostik sebagai berikut:

Untuk menegakkan diagnosis pasti, gejala-gejala obsesif atau tindakan

kompulsif, atau kedua-duanya, harus ada hampir setiap hari selama sedikitnya

dua minggu berturut-turut.

Hal tersebut merupakan sumber penderitaan (distress) atau mengganggu

aktivitas penderita.

Gejala-gejala obsesif harus mencakup hal-hal berikut:

a. Harus disadari sebagai pikiran atau impuls diri sendiri;

b. Sedikitnya ada satu pikiran atau tindakan yang tidak berhasil dilawan,

meskipun ada lainnya yang tidak lagi dilawan oleh penderita;

c. Pikiran untuk melakukan tindakan tersebut diatas bukan merupakan hal

yang memberi kepuasan atau kesenangan (sekedar perasaan lega dari

ketegangan atau ansietas, tidak dianggap sebagai kesenangan seperti

dimaksud di atas);

d. Gagasan, bayangan pikiran, atau impuls tersebut harus merupakan

pengulangan yang tidak menyenangkan (unpleasantly repetitive).3,6

Anak-anak dan remaja dengan obsesi atau kompulsi sering dibawa berobat karena

banyaknya waktu yang mereka habiskan demi pikiran mengganggu dan ritual berulang.

Obsesi yang paling sering dilaporkan pada anak-anak adalah ketakutan akan

kontaminasi, terpapar sesuatu yang kotor, terpapar kuman, ataupun terpapar penyakit;

ketakutan akan hal yang membahayakan, diri sendiri, anggota keluarga, maupun orang

lain karena kehilangan kontrol terhadap impuls agresif. Sering pula dilaporkan pikiran

obsesif terhadap kesimetrisan atau keakuratan, menyimpan benda berharga dan

kepedulian religius serta moral yang berlebihan. Ritual kompulsif yang sering

ditunjukkan anak-anak adalah membersihkan, mengecek, menghitung, perilaku

berulang atau menyusun benda-benda. Gejala penyerta yang mendukung ke arah

4

gangguan obsesif-kompulsif pada anak-anak meliputi penolakan, tidak dapat

memutuskan, ragu-ragu, dan lambat dalam menyelesaikan suatu pekerjaan. Pada

sebagian besar kasus obsesif-kompulsif pada anak-anak, obsesi dan kompulsi

ditemukan keduanya.1,2

Gambar 2. Gejala gangguan obsesif-kompulsif pada anak-anak.2

Menurut DSM-IV-TR, diagnosis gangguan obsesif-kompulsif pada anak-anak

sama seperti pada orang dewasa, dengan modifikasi pada anak-anak tidak diperlukan

utuk mengenali bahwa obsesi atau kompulsi-nya berlebihan atau irasional.

Gambar 3. Komorbiditas pada gangguan obsesif-kompulsif. 2

Gangguan obsesif kompulsif sering ditemukan komorbid terutama dengan

gangguan ansietas lain. Terdapat tingkat komorbiditas tinggi antara gangguan obsesif-

kompulsif dengan attention deficit/hyperactivity disorder [ADHD] dan gangguan tic;

termasuk sindrom Tourette. Penting untuk menemukan komorbiditas tersebut agar

5

dapat dilakukan penanganan optimal terhadap anak dengan gangguan obsesif-

kompulsif. 1,2

DSM-IV-TR Diagnostic Criteria for Obsessive- Compulsive Disorder

A.Either obsessions or compulsions:

Obsessions as defined by (1),(2),(3), and (4):

(1) Recurrent and persistent thoughts, impulses, or images that are experienced at some time during the disturbance, as

intrusive and inappropriate and that cause marked anxiety or distress

(2) The thoughts, impulses, or images are not simply excessive worries about real-life problems

(3) The person attempts to ignore or suppress such thoughts, impulses, or images, or to neutralize them with some other

thought or action

(4) The person recognizes that the obsessional thoughts, impulses, or images are a product of his or her own mind not imposed

from without as in thought insertion

Compulsions as defined by (1) and (2):

(1) Repetitive behaviors (e.g. hand washing, ordering, checking) or mental acts (e.g. praying, counting, repeating words

silently) that the person feels driven to perform in response to an obsession or according to rules that must be applied rigidly

(2) The behaviors or mental acts are aimed at preventing or reducing distress or presenting some dreaded event or situation;

however, these behaviors or mental acts either are not connected in a realistic way with what they are designed to neutralize

or prevent or are clearly excessive

B. At some point during the course of the disorder, the person has recognized that the obsessions or compulsions are excessive

or unreasonable. Note: This does not apply to children.

C. The obsessions or compulsions cause marked distress, are time consuming (take more than 1 hour a day), or significantly interfere

with the person’s normal routine, occupational (or academic) functioning, or usual activities or relationship.

D. If another Axis I disorder is present, the content of the obsessions or compulsions is not restricted to it (e.g., preoccupation with

food in the presence of an eating disorder; hair pulling in the presence of tricothillomania; concern with appearance in the

presence of body dysmorphic disorder; preoccupation with drugs in the presence of a substance disorder; preoccupation with

having a serious illness in the presence of hypochondriasis; preoccupation with sexual urges or fantasies in the presence of a

paraphilia; or guilty ruminations in the presence of major depressive disorders.

E. The disturbances is not due to the direct physiological effects of a substance (e.g., a drug of abuse, a medication) or a general

medical condition.

Specify if:

With poor insight: if, for most of the time during the current episode, the person does not recognize that the obsessions and

compulsions are excessive or unreasonable

From American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorderss. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American

Psychiatric Association; copyright 2000, with permission.

Gambar 4. Kriteria diagnosis gangguan obsesif-kompulsif menurut DSM-IV-TR.1

6

II.4 Diagnosis banding

Ada kaitan erat antara gejala obsesif, terutama pikiran obsesif dengan depresi.

Penderita gangguan obsesif-kompulsif, seringkali juga menunjukkan gejala

depresif, dan sebaliknya penderita gangguan depresi berulang (F33.-) dapat

menunjukkan pikiran-pikiran obsesif selama episode depresif-nya.

Dalam berbagai situasi dari kedua hal tersebut, meningkat atau menurunnya

gejala depresif umumnya dibarengi secara parallel dengan perubahan gejala

obsesif.

Bila terjadi episode akut dari gangguan tersebut, maka diagnosis diutamakan

dari gejala-gejala yang timbul lebih dahulu.

Diagnosis gangguan obsesif-kompulsif ditegakkan hanya bila tidak ada

gangguan depresif pada saat gejala obsesif kompulsif tersebut timbul.

Bila dari keduanya tidak ada yang menonjol, maka lebih baik menganggap

depresi sebagai diagnosis yang primer.

Pada gangguan menahun, maka prioritas diberikan pada gejala yang paling

bertahan saat gejala yang lain menghilang.

Gejala obsesif “sekunder” yang terjadi pada gangguan skizofrenia, sindrom

Tourette, atau gangguan mental organik, harus dianggap sebagai bagian dari

kondisi tersebut.3

II.5 Tatalaksana

Menurut American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, CBT atau CBT

dikombinasikan dengan farmakoterapi (SSRI) merupakan terapi lini pertama untuk

anak dengan gangguan obsesif-kompulsif. Baik terapi farmakologi maupun Cognitive

Behavioral Therapy (CBT) dapat mengurangi tingkat ansietas pada anak dengan

gangguan ansietas; kombinasi kedua terapi tersebut memberikan respons yang lebih

superior.2,6

Cognitive Behavioral Therapy (CBT)

Respons terhadap CBT dalam berbagai studi cukuplah tinggi (57-90%). Tidak

seperti farmakoterapi dimana sering terjadi relaps ketika obat dihentikan, hasil

dari CBT dapat dipertahankan setelah terapi selesai.

Protokol CBT pada anak-anak didasarkan pada terapi untuk orang dewasa

dengan gangguan obsesif-kompulsif yaitu exposure (menempatkan pasien

pada situasi yang membangkitkan ansietas yang berhubungan dengan

7

obsesinya); response prevention (mencegah timbulnya ritual atau perilaku

kompulsif yang ditujukan untuk mengurangi atau menghindari ansietas);

cognitive therapy (melatih pasien untuk mengenali dan mengubah hal yang

menyebabkan ansietas).

Langkah pertama dalam terapi adalah psikoedukasi mengenai gangguan

obsesif-kompulsif dan exposure and response prevention (E/RP). Penting bagi

anak dan orang tua untuk memahami alasan dari exposure dan response

prevention. Berikutnya, disusunlah suatu “fear hierarchy”, pasien dipaparkan

terhadap situasi yang paling tidak ditakuti terlebih dahulu dan diberi instruksi

untuk tidak melakukan tindakan kompulsifnya. Dengan paparan berulang,

ketakutan tersebut akan menghilang akibat habituasi autonomik dan ketika

akibat yang ditakuti oleh pasien apabila tidak melakukan tindakan

kompulsifnya tidak muncul, hal tersebut akan menghilangkan ekspektasi

pasien terhadap bahaya dan semakin menurunkan ansietas.

Untuk menguasai E/RP sehingga dapat menghilangkan gejala gangguan

obsesif-kompulsif, dibutuhkan banyak latihan sendiri di luar sesi terapi. Oleh

karena itu paartisipasi orang tua dan keluarga sangatlah penting, terutama

untuk anak-anak yang lebih kecil karena banyak anak-anak yang tidak mau

melaksanakan “PR” yang diberikan (entah karena ansietas, kurang motivasi

maupun distraksi). 2,6,7

Farmakoterapi

Gambar 5. Obat dan dosis untuk gangguan obsesif-kompulsif

Malfungsi sistem neurotransmiter serotonin diduga merupakan dasar dari

gangguan obsesif-kompulsif. Penderita gangguan obsesif-kompulsif dipercaya

memiliki kadar serotonin di sinaps yang lebih rendah dibanding orang normal.

8

Oleh karena itu agen serotoninergik (clomipramine, citalopram, fluoxetine,

sertraline, paroxetine, fluvoxamine) telah digunakan dalam penanganan

gangguan-obsesif-kompulsif.

Dulu clomipramine (antidepresan trisiklik) merupakan obat yang paling sering

digunakan dalam terapi gangguan obsesif-kompulsif. Namun efek samping

yang ditimbulkan (risiko kardiovaskular terhadap hipotensi, aritmia dan risiko

kejang) menyebabkan obat ini hanya digunakan apabila pasien tidak dapat

mentoleransi penggunaan SSRIs.

Karena efek sampingnya yang lebih ringan, saat ini Selective Serotonine

Reuptake Inhibitors (SSRIs) digunakan sebagai lini pertama. US Federal Drug

Administration (FDA) menyetujui penggunaan sertraline, fluoxetine dan

fluvoxamine (SSRIs) untuk gangguan obsesfi-kompulsif. Efek samping SSRIs

dapat berupa mual, eksaserbasi ansietas, insomnia, nyeri kepala dan asthenia.

Efek samping tersebut dapat dibatasi dengan pemberian slow-dose titration,

misalnya untuk fluoxetine dimulai dengan dosis 20 mg dan ditingkatkan

perlahan selama beberapa minggu hingga mencapai dosis standar 40-60 mg.

Respon klinis biasanya baru muncul dalam 8-12 minggu pengobatan.

Sebaiknya pemberian obat diteruskan hingga 1 tahun setelah perbaikan klinis

dicapai, kemudian dosis diturunkan perlahan.

Apabila pasien tidak merespon dengan baik terhadap pengobatan SSRIs, dapat

dilakukan strategi augmentasi. Penambahan agen dopaminergik (risperidone,

haloperidol, olanzapine) dapat meningkatkan respons terapi. Penambahan

agen SSRIs lain atau diganti dengan agen SSRIs lain dapat dilakukan, karena

banyak pasien dengan respon tidak adekuat terhadap satu agen SSRIs dapat

memberi respon yang lebih baik terhadap agen SSRIs lain.2,7

II.6 Prognosis

Gangguan obsesif-kompulsif dengan onset pada masa kanak-kanak merupakan

keadaan kronis, dengan gejala yang berfluktuasi sepanjang waktu. Studi menunjukkan

50% anak dengan gangguan obsesif-kompulsif mengalami remisi dengan gejala sisa

yang minimal. Pada studi terhadap penggunaan sertraline, 50% mengalami remisi total

dan 25% mengalami remisi sebagian. Prediktor untuk hasil terbaik adalah tidak adanya

gangguan komorbid termasuk gangguan tic dan ADHD. Sebagian besar kasus akan

menunjukkan perbaikan dengan terapi yang sesuai dengan kondisi anak tersebut.2,7

9

BAB III

KESIMPULAN

10

Gangguan obsesif-kompulsif adalah kondisi neuropsikiatrik yang ditandai dengan

pikiran mengganggu yang berulang-ulang (obsesi) dan tindakan atau ritual berulang

(kompulsi) yang dilakukan untuk mengurangi ansietas sebagai respon terhadap

obsesinya. Angka kejadian gangguan obsesif-kompulsif pada anak-anak sudah mulai

meningkat pada beberapa tahun terakhir ini. Gejala gangguan obsesif-kompulsif pada

anak-anak dan dewasa sebenarnya hampir sama, hanya saja anak-anak tidak menyadari

bahwa pikiran atau perilaku yang mereka tunjukkan tidak memiliki alasan yang jelas.

Gangguan ini disebabkan oleh berbagai macam faktor yang saling mempengaruhi satu

sama lain, yaitu faktor genetik, neuroimunologi, neurokimia dan neurostruktural.

Anak-anak dan remaja dengan obsesi atau kompulsi sering dibawa berobat karena

banyaknya waktu yang mereka habiskan demi pikiran mengganggu dan ritual berulang.

Penatalaksanaan yang paling tepat untuk anak-anak dengan gangguan obsesif-

kompulsif adalah kombinasi Cognitive Behavioral Therapy dengan terapi farmakologis,

yaitu dengan penggunaan obat golongan Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI).

Terapi farmakologis yang sering digunakan adalah sertraline, sedangkan Cognitive and

Behavioral Therapy (CBT) cukup signifikan digunakan untuk membantu pasien dalam

menjaga keberhasilan terapi farmakologis dalam efeknya mengurangi kemungkinan

terjadinya kekambuhan.

11

DAFTAR PUSTAKA

1. Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry Behavioral

Sciences/Clinical Psychiatry 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;

2007:1270-1273.

2. Lewin AB, Piacentini J. Obsessive-Compulsive Disorder in Childhood. In: Sadock

BJ, Sadock VA, eds. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry 9th

ed. Vol2. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2009:3671-3678.

3. Departemen Kesehatan RI. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. Pedoman

Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. Cetakan pertama.

Jakarta: Departemen Kesehatan; 1993:182-186.

4. Gilbert AR, et al. Decrease in Thalamic Volume of Pediatric Patients With

Obsessive-compulsive Disorder Who Are Taking Paroxetine. Arch Gen Psychiatry

2000;57:449-456.

5. Amat JA, et al. Increased Number of Subcortical Hyperintensities on MRI in

Children and Adolescents With Tourette’s Syndrome, Obsessive-Compulsive

Disorder, and Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Am J Psychiatry 2006;

163:1106–1108.

6. Walkup JT, et al. Cognitive Behavioral Therapy, Sertraline, or a Combination in

Childhood Anxiety. The New England Journal Medicine Volume 359:2753-2766.

December, 2008.

7. Storch EA, Merlo LJ. Obsessive-compulsive disorder: strategies for using CBT and

pharmacotherapy. The Journal of Family Practice 2006;55(4):329-33.

iii