GANGGUAN OBSESIF-KOMPULSIF (F.42)

I. PENDAHULUAN

Gangguan Obsesif-kompulsif (Obsessive Compulsive Disorder OCD) adalah

gangguan kecemasan yang ditandai oleh pikiran-pikiran obsesif yang persisten dan

disertai tindakan kompulsif. Kondisi dimana individu tidak mampu mengontrol dari

pikiran-pikirannya yang menjadi obsesi yang sebenarnya tidak diharapkannya dan

mengulang beberapa kali perbuatan tertentu untuk dapat mengontrol pikirannya

tersebut untuk menurunkan tingkat kecemasannya.1 Penderita mengetahui bahwa

perbuatan dan pikirannya itu tidak masuk akal, tidak pada tempatnya atau tidak sesuai

dengan keadaan, tetapi ia tidak apat menghilangkannya dan juga ia juga tidak

mengerti mengapa ia mempunyai dorongan yang begitu kuat untuk berbuat dan

berpikir demikian. Bila tidak menurutinya, maka akan timbul kecemasan yang hebat.2

Gangguan Obsesif-kompulsif membutuhkan adanya obsesi atau kompulsi

yang merupakan sumber gangguan atau kerusakan yang signifikan dan bukan karena

gangguan mental lainnya.3 Gannguan Obsesif-kompulsif diklasifikasikan dalam

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision

(DSM-IV-TR) sebagai gangguan kecemasan.4

Obsesi adalah hal yang mengganggu, berulang, ide-ide yang tidak diinginkan,

pikiran, atau impuls yang sulit untuk diberhentikan meskipun mengganggu alam sadar

mereka. Kompulsi merupakan perilaku yang dilakukan berulang, baik yang dapat

diamati ataupun secara mental, yang dilakukan untuk mengurangi kecemasan yang

ditimbulkan oleh obsesi. Beberapa penelitian besar menemukan bahwa obsesi yang

tersering adalah pikirang tentang kontaminasi, dan kompulsi tersering adalah tindakan

“memeriksa” sesuatu. Namun, sebagian besar individu dengan gangguan ini memiliki

multipel obsesi dan kompulsi dari waktu ke waktu.5

1

II. EPIDEMIOLOGI

Setelah diyakini langka, gangguan Obsesif-kompulsif memiliki prevalensi

seumur hidup sebesar 2,5% dalam studi ECA (Epidemiological Catchment Area).

Perkiraan terbaru tentang prevalensi seumur hidup umumnya berada pada kisaran 1,7-

4%.4 Penelitian ECA menemukan bahwa gangguan Obsesif-kompulsif adalah

gangguan kejiwaan yang tersering keempat (setelah fobia, gangguan penggunaan

narkoba dan gangguan depresif mayor).5

Diperkirakan bahwa sekitar 1 dari 100 orang dewasa atau antara 2 hingga 3

juta orang dewasa di Amerika Serikat saat ini menderita gangguan Obsesif

Kompulsif. Ini kira-kira adalah jumlah yang sama orang yang tinggal di kota Houston,

Texas.Ada juga setidaknya 1 dari 200.000 atau 500.000 - anak-anak dan remaja yang

menderita gangguan Obsesif-kompulsif. Ini adalah jumlah yang sama anak-anak

yang menderita diabetes. Itu berarti ada empat atau lima anak dengan gangguan

Obsesif-kompulsif kemungkinan terdaftar di setiap sekolah dasar. Mulai dari sekolah

menengah sedang sampai besar, mungkin ada 20 siswa yang sedang berjuang dengan

tantangan yang disebabkan oleh gangguan Obsesif-kompulsif. gangguan Obsesif-

kompulsif menyerang laki-laki, perempuan dan anak-anak dari semua ras dan latar

belakang yang sama.6umur rata-rata onset dari gangguan Obsesif-kompulsif berkisar

22 sampai 36 tahun, dengan hanya sekitar 15% dari pasien yang menderita berumur

lebih dari 35 tahun.8Dalam studi ECA, tingkat prevalensi gangguan obsesif-kompulsif

menunjukkan angka kejadian lebih tinggi pada wanita dibandingkan dengan pria.3

Pada beberapa pasien, gangguan ini dimulai pada masa pubertas atau

sebelumnya, timbulnya gangguan obsesif-kompulsif saat remaja umumnya terjadi

pada laki-laki.Pasien lain dapat memiliki onset dikemudian hari, misalnya, setelah

2

kehamilan, keguguran, atau selama proses melahirkan. Biasanya pasien dengan

gangguan Obsesif-kompulsif mengunjungi 3 samapai 4 dokter dan menghabiskan

waktu lebih dari 9 tahun untuk mencari pengobatan sebelum akhirnya didiagnosis

dengan benar.8 Pasien juga mungkin merasa malu untuk mengunjungi seorang dokter,

atau mungkin tidak menyadari bahwa bantuan tersedia, dalam satu survei, sehingga

jeda waktu dari onset gejala menuju ke diagnosis yang benar adalah 17 tahun.7

III. ETIOLOGI

1. Aspek Biologis

Neurotransmitter :

Sistem serotoninergik

Banyak percobaan yang dilakukan untuk mendukung hipotesis tentang

terlibatnya disregulasi serotonin terhadap munculnya gejala obsesif dan kompulsif

pada penyakit ini. Banyak data yang menunjukkan bahwa obat serotonergik lebih

efektif dibandingkan dengan obat lain yang juga mempengaruhi sistem

neurotransmitter, tetapi apakah serotonin terlibat sebagai penyebab terjadinya

gangguan Obsesif-kompulsif masih belum jelas. Fungsi serotonin di otak ditentukan

oleh lokasi system proyeksinya. Proyeksi pada konteks frontal diperlukan untuk

pengaturan mood, proyeksi pada ganglia basalis bertanggung jawab pada gangguan

obsesi kompulsi.9

Sistem Noradrenergik

Bukti saat ini masih kurang tentang adanya disfungsi sistem noradrenergik

dalam terjadinya gangguan obsesif kompulsif. Namun, ada laporan dari peningkatan

dalam OCD gejala dengan clonidine oral.3,9

Sistem Neuroimunologi

3

Beberapa pakar berpendapat bahwa ada hubungan positif antara infeksi

streptokokus dan gangguan obsesif kompulsif. Infeksi Streptokokus β-Hemolitikus

grup Adapat menyebabkan demam rematik, dan sekitar 10-30% pasien juga

mengalami Syndenham’s chorea dan Gangguan Obsesif Kompulsif.9

Genetik juga diduga berpengaruh untuk terjadinya gangguan Obsesif-

kompulsif dimana ditemukan perbedaan yang bermakna antara kembar monozigot

dan dizigot.11

2. Psikologis

Gangguan Obsesif-kompulsif menyetarakan pikiran dengan tindakan atau

aktifitas tertentu yang dipresentasikan oleh pikiran tersebut. Ini disebut “thought-

action fusion” (fusi pikiran dan tindakan). Fusi antara pikiran dan tindakan ini dapat

disebabkan oleh sikap-sikap tanggung jawab yang berlebih-lebihan yang

menyebabkan timbulnya rasa bersalah seperti yang berkembang selama masa kanak-

kanak, dimana pikiran jahat diasosiasikan dengan niat jahat.10

3. Faktor Psikososial

Gangguan obsesif-kompulsif bisa disebabkan karena regresi dari fase anal

dalam perkembangannya. Mekanisme pertahanan psikologis mungkin memegang

peranan pada beberapa manifestasi pada gangguan obsesif-kompulsif. Represi

perasaan marah terhadap seseorang mungkin menjadi alasan timbulnya pikiran

berulang untuk menyakiti orang tersebut. Mekanisme pertahanan psikologis mungkin

memegang peranan pada beberapa manifestasi gangguan obsesif- kompulsi. Represi

perasaan marah terhadap seseorang mungkin menjadi alasan timbulnya pikiran

berulang untuk menyakiti orang tersebut.10,11

IV. DIAGNOSIS

4

Diagnosis gangguan Obsesif-kompulsif didasarkan pada gambaran klinisnya.

Tidak seperti pasien psikotik, pasien dengan gangguan Obsesif-kompulsif biasanya

menunjukkan wawasan dan menyadari bahwa perilaku mereka tidak normal atau tidak

logis.8

Sebagai bagian dari kriteria diagnostik untuk Gangguan Obsesif Kompulsif,

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision

(DSM-IV-TR) memberikan kemudahan bagi para klinisi untuk mendiagnosis

gangguan Obsesif-kompulsif pada pasien yang umumnya tidak sadar akan obsesi

berlebihan dan kompulsinya.9

Kriteria obsesi menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,

Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR) harus memenuhi 4 criteria dibawah

ini.

Pikiran berulang dan terus-menerus, impuls, atau gambaran yang dialami di

beberapa waktu selama gangguan yang bersifat mengganggu dan tidak sesuai

dan menyebabkan kecemasan dan penderitaan. Orang dengan gangguan ini

menyadari kualitas patologis dari pikiran-pikiran yang tidak diinginkan ini

(seperti ketakutan untuk menyakiti anak-anak mereka) dan tidak akan terjadi

pada mereka, tetapi pikiran ini sangat mengganggu dan sulit untuk berdiskusi

dengan orang lain.

Pikiran, impuls, atau gambar tidak hanya kekhawatiran yang berlebihan

tentang masalah kehidupan nyata.

Pasien mencoba untuk menekan atau mengabaikan pikiran seperti itu atau

untuk menetralisirnya dengan beberapa pemikiran lain atau tindakan.

5

Orang tersebut mengakui bahwa pikiran obsesional, impuls, atau gambaran

adalah produk dari pikiran sendiri (tidak dipaksakan dari luar, seperti dalam

penyisipan pikiran).

Kriteria Kompulsif menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR) harus memenuhi 2

kriteria dibawah ini.

Individu melakukan perilaku berulang (misalnya, mencuci tangan, pemesanan,

memeriksa) atau tindakan mental (misalnya, berdoa, menghitung, mengulang

kata-kata diam-diam) dalam menanggapi sebuah obsesi atau menurut aturan

yang harus diterapkan secara kaku. Perilaku tersebut bukan akibat efek

fisiologis langsung dari suatu zat atau kondisi medis umum.

Perilaku atau tindakan mental ditujukan untuk mencegah atau mengurangi

gangguan atau mencegah suatu peristiwa atau situasi yang dicemaskan.

Namun, perilaku atau tindakan mental yang dilakukan baik tidak terhubung

pada cara yang realistis dengan apa yang mereka buat untuk mentralisir atau

cegah atau jelas berlebihan.

Pada beberapa poin selama gangguan, pasien mengakui bahwa obsesi atau

kompulsi itu berlebihan atau tidak masuk akal (walaupun ini tidak berlaku untuk

anak-anak).

Obsesi atau kompulsi itu menimbulkan penderitaan, yang memakan waktu

(berlangsung >1 jam/hari), atau secara signifikan mengganggu rutinitas normal

seseorang, fungsi pekerjaan atau akademis, atau kegiatan sosial biasanya atau

hubungan dengan orang lain.

Jika gangguan Axis I lainnya muncul, isi dari obsesi atau kompulsi tersebut

tidak terbatas pada itu saja.

6

Gangguan ini tidak terjadi karena pengaruh langsung zat psikotik atau kondisi

medis tertentu.

Spesifikasi tambahan "dengan tilikan rendah" dibuat bagi seorang dengan

gangguan Obsesif-kompulsif jika, untuk dalm suatu jangka waktu episode,

orang tersebut tidak mengenali bahwa gejala itu berlebihan atau tidak masuk

akal.9

Menurut PPDGJ-III untuk menegakkan diagnosis pasti, gejala-gejala obsesif

atau tindakan kompulsif, atau kedua-duanya harus ada hampir setiap hari selama

sedikitnya dua minggu berturut-turut.Hal tersebut merupakan sumber penderitaan

(distress) atau mengganggu aktivitas penderita. Gejala-gejala obsesif harus mencakup

hal-hal berikut:15

a. Harus disadari sebagai pikiran atau impuls diri sendiri

b. Setidaknya ada satu pikiran atau tindakan yang tidak berhasil dilawan,

meskipun ada lainnya yang tidak lagi dilawan oleh penderita

c. Pikiran untuk melakukan tindakan tersebut diatas bukan merupakan hal

yang memberi kepuasan atau kesenangan (sekedar perasaan lega dari

ketegangan atau anxietas, tidak dianggap sebagai kesenangan seperti

dimaksud diatas.

d. Gagasan, bayangan pikiran, atau impuls tersebut harus merupakan

pengulangan yang tidak menyenangkan.

Ada kaitan erat antara gejala obsesif, terutama pikuran obsesif dengan

depresi.Penderita gangguan Obsesif-kompulsif sering kali juga menunjukan gejala

depresi dan sebaliknya penderita gangguan depresi berulang dapat menunjukkan

pikiran-pikiran obsesif selama episode depresinya.Dalam berbagai situasi dari kedua

7

hal tersebut, meningkat atau menurunnya gejala depresi umumnya diikuti secara

paralel dengan perubahan gejala obsesif.15

Diagnosis gangguan Obsesif-kompulsif ditegakkan hanya bila tidak ada

gangguan depresi pada saat gejala Obsesif-kompulsif tersebut timbul. Bila dari

keduanya tidak ada yang menonjol, maka lebih baik menganggap depresi sebagai

diagnosis yang primer. Pada gangguan menahun, maka prioritas diberikan pada gejala

yang paling bertahan saat gejala yang lain menghilang.15

V. GEJALA KLINIS

Gejala dari Obsesif-kompulsif ditandai dengan pengulangan pikiran dan

tindakan sedikitnya 4 kali untuk satu kompulsi dalam sehari dan berlangsung selama 1

sampai 2 minggu selanjutnya. Gejala utama obsesi-kompulsif harus memenuhi

kriteria sebagai berikut:9,10

1. Perilaku dan pikiran yang muncul tersebut disadari sepenuhnya oleh individu

atau didasarkan pada impuls dalam dirinya sendiri. Individu juga menyadari

bahwa perilakunya itu tidak rasional, namun tetap dilakukan untuk

mengurangi kecemasan.12

2. Beberapa perilaku yang muncul disadari oleh oleh individu dan berusaha

melawan kebiasaan dan pikiran-pikiran rasa cemas tersebut sekuat tenaga,

namun tidak berhasil

3. Pikiran dan tindakan tersebut tidak memberikan perasaan lega, rasa puas atau

kesenangan, melainkan disebabkan oleh rasa khawatir secara berlebihan dan

mengurangi stres yang dirasakannya.

4. Obsesi (pikiran) dan kompulsi (perilaku) sifatnya berulang-ulang secara terus-

menerus dalam beberapa kali setiap harinya.

8

Individu yang beresiko mengalami gangguan obsesif-kompulsif adalah; 12

Individu yang mengalami permasalahan dalam keluarga dari broken

home,kesalahan atau kehilangan masa kanak-kanaknya. (teori ini masih

dianggap lemah namun masih dapat diperhitungkan)

Faktor neurobilogi dapat berupa kerusakan pada lobus frontalis, ganglia

basalis dan singulum

Individu yang memilki intensitas stress yang tinggi - Riwayat gangguan

kecemasan - Depresi - Individu yang mengalami gangguan seksual

Tabel 1. Klasifikasi Obsesi dan Kompulsi 11

9

VI. DIAGNOSIS BANDING

Persyaratan diagnostic DSM-IV tentang ketegangan personal dan gangguan

personal membedakan gangguan obsesif-kompulsif dari pikiran dan kebiasaan

berlebihan yang umumnya atau ringan. Gangguan neurologis utama yang

dipertimbangkan dalam diagnosis banding adalah gangguan Tourette, gangguan tik

lainnya, epilepsy lobus temporalis, dan, kadang-kadang, komplikasi trauma dan pasca

ensefalitik. 10

Gangguan Tourette. Gejala karakteristik dari gangguan Tourette adalah tik

motorik dan vocal yang sering dan hamper setiap hari terjadi. Gangguan Tourette dan

gangguan obsesif-kompulsif memiliki onset usia yang sama dan gejala yang mirip.

Kira-kira 90 persen pasien dengan gangguan Tourette memiliki gejala kompulsif, dan

sebanyak dua-pertiganya memenuhi kriteria diagnostic untuk gangguan obsesif-

kompulsif.10

VII. PENANGANAN

A. Psikoterapi

Penanganan psikoterapi untuk gangguan Obsesif-kompulsif umumnya

diberikan hampir sama dengan gangguan kecemasan lainnya. Psikoterapi suportif

jelas memiliki bagiannya, khususnya untuk pasien gangguan bosesif kompulsif yang,

walaupun gejalanya memiliki berbagai derajat keparahan, adalah mampu untuk

bekerja dan membuat penyesuaian sosial.9,10

Tujuan Psikoterapi Suportif adalah:11

1. Menguatkan daya tahan mental yang ada

2. Mengembangkan mekanisme yang baru dan yang lebih baik untuk

mempertahankan kontrol diri

3. Mengembalikan keseimbangan adaptif

10

Cara-cara psikoterapi suportif antara lain sebagai berikut:11

1. Ventilasi atau (psiko) kataris

2. Persuasi atau bujukan

3. Sugesti

4. Penjaminan kembali (reassurance)

5. Bimbingan dan penyuluhan

6. Terapi kerja

7. Hipno-terapi dan narkoterapi

8. Psikoterapi kelompok

9. Terapi perilaku

Ada beberapa faktor gangguan Obsesif-kompulsif sangat sulit untuk

disembuhkan, penderita gangguan Obsesif-kompulsif kesulitan mengidentifikasi

kesalahan (penyimpangan perilaku) dalam mempersepsi tindakannya sebagai bentuk

penyimpangan perilaku yang tidak normal. Individu beranggapan bahwa ia normal-

normal saja walaupun perilakunya itu diketahui pasti sangat menganggunya. Baginya,

perilaku kompulsif tidak salah dengan perilakunya tapi bertujuan untuk memastikan

segala sesuatunya berjalan dengan baik-baik saja. Faktor lain adalah kesalahan dalam

penyampaian informasi mengenai kondisi yang dialami oleh individu oleh praktisi

secara tidak tepat dapat membuat individu merasa enggan untuk mengikuti terapi.9

B. PsikoFarmakologi

Obat-obat Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) bekerja terutama

pada terminal akson presinaptik dengan menghambat ambilan kembali serotonin.

Penghambatan ambilan kembali serotonin diakibatkan oleh ikatan obat (misalnya:

fluoxetine) pada transporter ambilan kembali yang spesifik, sehinggga tidak ada lagi

11

neurotransmitter serotonin yang dapat berkaitan dengan transporter. Hal tersebut akan

menyebabkan serotonin bertahan lebih lama di celah sinaps. Pengguanaan Selective

Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) terutama ditujukan untuk memperbaiki perilaku

stereotipik , perilaku melukai diri sendiri, resisten terhadap perubahan hal-hal rutin,

dan ritual obsesif dengan ansietas yang tinggi. Salah satu alas an utama pemilihan

obat-obat penghambat reuptake serotonin yang selektif adalah kemampuan terapi.

Efek samping yang dapat terjadi akibat pemberian fluexetine adalah nausea, disfunfsi

seksual, nyeri kepala, dan mulut kering. Toleransi SSRI yang relative baik disebabkan

oleh karena sifat selektivitasnya. Obat SSRI tidak banyak berinteraksi dengan reseptor

neurotransmitter lainnya. Penelitian awal dengan metode pengamatan kasus serial

terhadap 8 subjek. Tindakan terapi ditujukan untuk mengatasi gejala-gejala disruptif,

dan dimulai dengan fluexetine dosis 10 mg/hari dengan pengamatan. Perbaikan paling

nyata dijumpai pada gangguan obsesif dan gejal cemas.13,14

Trisiklik (Tricyclics)

Obat jenis trisiklik berupa clomipramine (Anafranil). Trisiklik merupakan

obat-obatan lama dibandingkan SSRIs dan bekerja sama baiknya dengan SSRIs.

Pemberian obat ini dimulai dengan dosis rendah.Beberapa efek pemberian jenis obat

ini adalah peningkatan berat badan, mulut kering, pusing dan perasaan mengantuk.13

Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs).Jenis obat ini adalah phenelzine

(Nardil), tranylcypromine (Parnate) dan isocarboxazid (Marplan).Pemberian MAOIs

harus diikuti pantangan makanan yang berkeju atau anggur merah, penggunaan pil

KB, obat penghilang rasa sakit (seperti Advil, Motrin, Tylenol), obat alergi dan jenis

suplemen.Kontradiksi dengan MOAIs dapat mengakibatkan tekanan darah tinggi.13

12

VIII. PROGNOSIS

Suatu prognosis yang buruk dinyatakan oleh mengolah (bukannya menahan)

pada kompulsi, onset pada masa anak-anak, kompulsi yang aneh perlu perawatan di

rumah sakit, gangguan depresi berat yang menyertai, kepercayaan waham, adanya

gagasan yang terlalu dipegang (overvalued) yaitu penerimaan obsesi dan kompulsi

dan adanya gangguan keperibadian. Prognosis yang baik ditandai oleh penyesuian

sosial dan pekerjaan yang baik, adanya peristiwa pencetus, dan suatu sifat gejala yang

episodik.9

IX. KESIMPULAN

Gangguan obsesif-kompulsif adalah gangguan cemas, dimana pikiran

seseorang dipenuhi oleh gagasan-gagasan yang menetap dan tidak terkontrol, dan ia

dipaksa untuk melakukan tindakan tertentu berulang-ulang, sehingga menimbulkan

stress dan mengganggu fungsinya dalam kehidupan sehari-hari. Prevalensi penderita

gangguan ini adalah sekitar 2-3% dari populasi, dengan jumlah penderita perempuan

lebih banyak daripada laki-laki. Penyebab gangguan Obsesif-kompulsif antara lain

dipengaruhi oleh aspek biologis, psikologis, dan aspek sosial.2

Untuk menegakkan diagnosis pasti, gejala-gejala obsesif atau tindakan

kompulsif, atau kedua-duanya harus ada hampir setiap hari selama sedikitnya dua

minggu berturut-turut.Diagnosis gangguan Obsesif-kompulsif ditegakkan hanya bila

tidak ada gangguan depresi pada saat gejala Obsesif-kompulsif tersebut timbul.Bila

dari keduanya tidak ada yang menonjol, maka lebih baik menganggap depresi sebagai

diagnosis yang primer. Pada gangguan menahun, maka prioritas diberikan pada gejala

yang paling bertahan saat gejala yang lain menghilang.9

13

Gejala dari Obsesif-kompulsif ditandai dengan pengulangan pikiran dan

tindakan sedikitnya 4 kali untuk satu kompulsi dalam sehari dan berlangsung selama 1

sampai 2 minggu selanjutnya. Penanganan pasien dengan gangguan Obsesif-

kompulsif dapat berupa psikoterapi dan psikofarmakologi. Prognosis pasien gangguan

Obsesif-kompulsif dapat baik dan buruk. Prognosis buruk bila terjadi pada usia anak-

anak, terdapat depresi berat serta adanya kepercayaan waham. Sedangkan baik bila

penyesuian sosial dan pekerjaan yang baik, adanya peristiwa pencetus, dan suatu sifat

gejala yang episodik. 10

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Ko Soo Meng. Obsessive Compulsive Disorder. 2006. Available from:

www.med.nus.edu.sg/pcm/book/14.pdf.

2. Maramis WF. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya: Airlangga

University Press.2009.h 312-313

3. Benjamin J, Virginia A. Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of

Psychiatry. Seventh Edition. Lippincott Williams & Wilkins Publishers.

2000. p 2569-2580.

4. William M Greenberg.Obsessive Compulsive Disorder. [ updated 2011

December 29; cited 2012 July 29]. Available from :

http://emedicine.medscape.com/article/1934139-overview

5. Jerald Kay, Allan Tasman. Obsessive Compulsive Disorder.WileyEssential

Of Psychiatry.British Library Cataloguing. 2006.

6. S. Wilhelm, G. S. Steketee’s.“Cognitive Therapy for Obsessive-

Compulsive Disorder: A Guide for Professionals”.2006. Available

from :www.newharbinger.com

7. D J Stein. Obsessive Compulsive Disorder. The Lancet. Vol 360. USA:

Lancet Publshing Group.2002. p 397-405.

8. Michael AJ. Obsessive Compulsive Disorder. The new england journal of

medicine. Inggris : Department of Psychiatry, Massa- chusetts General

Hospital. 2004.

9. Sadock VA. Kaplan dan Sadock Synopsis Sciences/ Clinical. Tenth

Edition. New York: Lippincott Williams dan Wilkins. 2007. p 604

15

10. Kaplan, Harold I MD,dkk. Gangguan Obsesif Kompulsif. Ilmu

pengetahuan perilaku psikiatri klinis, Jilid 2, edisi Ketujuh, Hal 56-68

11. Sa’adi Y.PSIKOLOGI ABNORMAL Obsesif Kompulsif. Madiun :

Fakultas Ilmu Pendidikan IKIP PGRI. 2010.

12. Novedica. Obsessive Compulsive Disorder. 2010. Available

from:http://noel4.student.umm.ac.id/2010/09/23/obsessive-compulsive-

disorder-ocd/

13. Maslim Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Obat Psikotropik. Edisi

Ketiga. Jakarta: PT Nuh Jaya ; 2000. P.47-51

14. Laurenc B, Keith P, Donald B, Iain B. Pharmacotherapy of Asthma.

Goodman & Gilman’s Manual of Pharmacology and Therapeutics. United

States of America : The McGraw-Hills Company. 2008. p 286-295

15. Maslim Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari

PPDGJ-III. Jakarta: PT Nuh Jaya;2001.p.76-77.

16