LAPORAN KASUSKEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAFSTROKE NON HEMORAGIK

Disusun oleh:Fitria Kurniasih01.207.5487

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUSFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANG2011I. IDENTITAS PENDERITANama: Tn. SUmur: 50 TahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat: Bugo 2/1 JeparaPendidikan: SMAPekerjaan: -Agama: IslamStatus : MenikahNo. CM: 619206Tanggal Masuk RS : 13 September 2011Ruang: Bougenvil IIKelas: III

II. DAFTAR MASALAHNoMasalah AkifTanggalMasalah Pasif

1.Hemiplegi dextra spastika08/03/11-

2.Disartria

4.Hipertensi

5.DM

III. DATA SUBYEKTIFANAMNESISAuto dan alloanamnesa dilakukan pada tanggal 20 September 2011 di Bangsal Bougenvil II RSUD KUDUS. Keluhan Utama: lumpuh pada anggota gerak atas dan bawah sebelah kanan. Riwayat Penyakit Sekarang Lokasi : anggota gerak atas dan bawah sebelah kananOnset: 9 hari ( Minggu 11 September 2011)Kualitas : kegiatan sehari-hari harus dibantu oleh keluargaKuantitas :kaki kanan tidak bisa digerakkan, tangan kanan hanya bisa digeser.Faktor yang memperberat : -Faktor yang memperingan : istirahatGejala penyerta : Bicara pelo.Kronologi : 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien terjatuh setelah bangun tidur saat berjalan ke kamar mandi. Posisi pasien saat terjatuh miring kekanan dan dalam keadaan sadar. Pasien kemudian mendadak merasa anggota gerak atas dan bawah sebelah kanan terasa lumpuh, tidak bisa berdiri dan bicara pelo. Oleh keluarganya, pasien dibawa ke UGD RSUD Kudus untuk diopname. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat sakit tekanan darah tinggi Riwayat penyakit gulaRiwayat stroke sebelumnya Riwayat sakit maag Riwayat penyakit jantung disangkalRiwayat penyakit paru disangkalRiwayat kejang disangkalRiwayat trauma kepala disangkal Riwayat alergi obat disangkal Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan yang sama seperti pasien. Riwayat Sosial EkonomiPasien bekerja sebagai pembuat roti di rumahnya, hidup dengan istri, dan 4 anak. Biaya pengobatan ditanggung sendiri. Kesan ekonomi cukup.

IV. DATA OBYEKTIF Status PresentKeadaan umum : lemahKesadaran : composmentis, GCS = E4M6V5Tanda Vital: TD: 140/100 mmHgN : 80 x/menit S : 37 C Status Internus Kepala: Mesocephal, nyeri tekan (-)Mata: Conjungtiva anemis (-/-), slera ikterik (-/-), pupil isokor (3 mm/3 mm) Leher: Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-), kaku kuduk (-)Jantung: Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis tidak teraba Perkusi :batas atas jantung : ICS II, linea parasternal sinistrabatas pinggang jantung : ICS III, linea parasternal sinistrabatas kanan bawah : ICS V, linea sternalis dextrabatas kiri bawah : ICS V, 1cm medial linea midclavicula Auskultasi : irama regular, bising jantung (-)Paru Inspeksi : simetris, otot bantu pernafasan (-) Palpasi : strem fremitus kanan = kiri Perkusi : sonor selurung lapang pandang paru Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)Abdomen Inspeksi : datar Auskultasi : peristaltik (+) N Perkusi : timpani Palpasi : nyeri tekan abdomen (-), massa (-), hepar dan lien tidak terabaEkstremitas :SuperiorInferior Akral dingin +/+ +/+ Akral sianosis -/- -/- Oedem -/- -/- Capillary refill 35 Mg/dl) LDL: 155,9(