BAB I

PENDAHULUAN

Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagai kelainan yang

berbahaya . Perdarahan pada kehamilan muda disebut abortus , sedangkan pada

kehamilan tua disebut perdarahan antepartum . Batas teoritis antara kehamilan muda dan

tua adalah 22 minggu .

Frekwensi perdarahan antepartum sendiri sekitar 3% sampai 4% dari semua

persalinan . Sedangkan kejadian perdarahan antepartum di RS lebih tinggi karena

menerima rujukan .

Perdarahan antepartum yang bersumber pada kelainan yang secara klinis

biasanyatidak terlampau sukar untuk menentukan ialah plasenta previa atau solusio

plasenta .

Plasenta previa ialah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah

rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum . Ada

beberapa faktor yang dapat mengakibatkan ibu hamil mengalami plasenta previa ,

diantaranya yaitu multiparitas dan umur lanjut (>35tahun) , defek vaskularisasi desidua

oleh peradangan dan atrofi , cacat/jaringan parut pada endometrium oleh bekas-bekas

pembedahan (sc, kuret dan lain-lain ) , khorion leave perssisten ,korpus luteum bereaksi

terlambat , plasenta besar pada hamil ganda dan eritroblastosis atau hidrops fetalis serta

kebiasaan merokok .

Kejadian plasenta previa bervariasi diberbagai tempat berkisar antara 0,3%

sampai 0,6% dari seluruh persalinan , sedangkan di RS lebih tinggi karena menerima

rujukan dari luar .

Selain itu , Archibong El dan Ahmed WSM (1997-2000) di RS Abha Maternity

dengan 6 kasus paritas diatas ,didapatkan prevalensi meningkat secara bermakna

berdasarkan paritas.

1

BAB II

ISI

2.I ANATOMI

Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15-20 cm dan

tebal lebih kurang 2,5 cm. Beratnya rata-rata 500 gram. Umumnya plasenta terbentuk

lengkap pada kehamilan 16 minggu dengan ruang amnion membesar sehingga amnion

tertekan kearah korion.

Letak plasenta biasanya umumnya di depan atau di belakang dinding uterus, agak

ke atas ke arah fundus uteri. Hal ini adalah fisiologis karena permukaan bagian atas

korpus uteri lebih luas, sehingga lebih banyak tempat untuk berimplantasi. Di tempat-

tempat tertentu pada implantasi plasenta terdapat vena-vena yang lebar (sinus) untuk

menampung darah kembali. Pada pinggir plasenta di beberapa tempat terdapat suatu

ruang vena yang luas untuk menampung darah yang berasal dari ruang interviller di atas.

Darah ibu yang mengalir di seluruh plasenta diperkirakan naik dari 300 ml tiap menit

pada kehamilan 20 minggu sampai 600 ml tiap menit pada kehamilan 40 minggu.

Perubahan-perubahan terjadi pula pada jonjot-jonjot selama kehamilan berlangsung. Pada

kehamilan 24 minggu lapisan sinsitium dari vili tidak berubah akan tetapi dari lapisan

sitotropoblast sel-sel berkurang dan hanya ditemukan sebagai kelompok-kelompok sel-

sel; stroma jonjot menjadi lebih padat, mengandung fagosit-fagosit, dan pembuluh-

pembuluh darahnya lebih besar dan lebih mendekati lapisan tropoblast.

2.2DEFINISI

Plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim, sehingga

dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum (OUI) . Plasenta yang ada di

depan jalan lahir. (prae = di depan, vias = jalan), jadi yang di maksud adalah plasenta

implantasinya tidak normal sehingga menutupi seluruh atau sebahagian jalan lahir

(Ostium Uteri Internium).

2

2.3EPIDEMIOLOGI

Di Amerika SerikatPlasenta previa terjadi pada 0,3-0,5% dari semua kelahiran.

Ada peningkatan risiko sebesar 1,5 sampai 5 kali lipat jika disertai riwayat seksio sesarea

(cesarean delivery). Dengan peningkatan jumlah kelahiran secara seksio sesarea, risiko

ini dapat menjadi sebesar 10%. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa kelahiran secara

seksio sesarea sebelumnya tidak meningkatkan jumlah plasenta previa yang terdeteksi

dengan ultrasonography pada trimester kedua.

Bagaimanapun juga, rata-rata perpindahan plasenta yang diamati (observed) pada

28-36 minggu masa gestation (perkembangan embrio) dapat mengidentifikasi pasien

yang lebih mungkin untuk melahirkan per vagina dengan resolution previa.

Dari semua plasenta previa, frekuensi plasenta previa total (complete) sebesar 20-

45%, plasenta previa parsial sekitar 30%, dan plasenta previa marginal sebesar 25-50%.

Mortalitas/Morbiditas

Faktor-faktor yang memengaruhi morbiditas dan risiko relatifnya:

1. Perdarahan antepartum: 10

2. Kebutuhan akan histerektomi: 33

3. Transfusi darah: 10

4. Septikemia: 5,5

5. Tromboflebitis: 5

3

6. Rata-rata mortalitas perinatal yang berhubungan dengan plasenta previa sebesar2-

3%.

7. Mortalitas maternal sebesar 0,03% di Amerika Serikat.

8. Ras

Plasenta previa tidak memiliki predileksi untuk ras tertentu.

9. Jenis Kelamin (Plasenta previa hanya terjadi pada wanita hamil)

10. Usia

Risiko plasenta previa berhubungan dengan usia adalah sebagai berikut:

1. Usia 12-19 tahun – 1%

2. Usia 20-29 tahun – 0,33%

3. Usia 30-39 tahun – 1%

4. Usia di atas 40 tahun – 2%

2.4 FAKTOR PREDISPOSISI

1. Melebarkan pertumbuhan plasenta

a. Kehamilan kembar (gemelli)

b. Tumbuh kembang plasenta tipis

2. Kurang suburnya endometrium

a. Malnutrisi ibu hamil

b. Melebarnya plasenta karena gemelli

c. Sering dijumpai pada grandemultipara

3. Terlambat implantasi

a. Endometrium fundus kurang subur

b. Terlambatnya tumbuh kembang hasil konsepsi dalambentuk blastula yang siap

untuk nidasi.

4

2.5. ETIOLOGI

1. Perdarahan (hemorrhaging), jika berhubungan dengan kehamilan (labor), dapat

sekunder ke dilatasi serviks dan gangguan (disruption) implantasi plasenta dari

servikas dan segmen bawah rahim (lower uterine segment). Segmen bawah rahim

tidak mampu berkontraksi dan oleh karenanya tidak dapat

menekan/mempersempit (constrict) pembuluh darah di korpus uterus,

menyebabkan perdarahan yang terus-menerus.

2. Usia lebih dari 35 tahun

3. Multiparitas

4. Pengobatan infertilitas

5. Multiple gestation (larger surface area of the placenta)

6. Erythroblastosis

7. Riwayatoperasi/pembedahan uterus sebelumnya (prior uterine surgery)

8. Keguguran berulang (recurrent abortions)

9. Status sosioekonomi yang rendah

10. Jarakantarkehamilan yang pendek (short interpregnancy interval)

11. Merokok

12. Penggunaankokain

13. Penyebablainnyatermasukpemeriksaandenganjari (digital exam), abruption (pre-

eclampsia, hipertensikronis, penggunaankokain, dll) danpenyebab trauma lainnya

(seperti: trauma postcoital).

2.6 KLASIFIKASI

Klasifikasi plasenta previa tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan

fisiologik. Sehingga klasifikasinya akan berubah setiap waktu. Umpamanya, plasenta

previa total pada pembukaan 4 cm mungkin akan berubah menjadi plasenta previa pada

pembukaan 8 cm.

Beberapa klasifikasi plasenta previa:

a. Menurut de Snoo, berdasarkan pembukaan 4 -5 cm

1. Plasenta previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5 cm teraba plasenta

menutupi seluruh ostea.

2. Plasenta previa lateralis; bila mana pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan

ditutupi oleh plasenta, dibagi 2 :

5

2.1 Plasenta previa lateralis posterior; bila sebagian menutupi ostea bagian

belakang.

2.2 Plasenta previa lateralis anterior; bila sebagian menutupi ostea bagian depan.

2.3 Plasenta previa marginalis; bila sebagian kecil atau hanya pinggir ostea yang

ditutupi plasenta.

b. Menurut penulis buku-buku Amerika Serikat :

1. Plasenta previa totalis ; seluruh ostea ditutupi uri.

2. Plasenta previa partialis ; sebagian ditutupi uri.

3. Plasenta letak rendah, pinggir plasenta berada 3-4 cm diatas pinggir pembukaan

Pada periksa dalam tak teraba.

6

c. Menurut Browne:

1. Tingkat I, Lateral plasenta previa :

Pinggir bawah plasenta berinsersi sampai ke segmen bawah rahim, namun tidak

sampai ke pinggir pembukaan.

2. Tingkat II, Marginal plasenta previa:

Plasenta mencapai pinggir pembukaan (Ostea).

2.1. Gejala klinis

a. Gejala utama plasenta previa adalah pendarahan tanpa sebab tanpa rasa nyeri

dari biasanya berulang darah biasanya berwarna merah segar.

b. Bagian terdepan janin tinggi (floating). sering dijumpai kelainan letak janin.

c. Pendarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak dan tidak fatal,

kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya, sehingga pasien sempat

dikirim ke rumah sakit. Tetapi perdarahan berikutnya (reccurent bleeding)

biasanya lebih banyak.

d. Janin biasanya masih baik.

2.2. Pemeriksaan in spekulo

Tujuannya adalah untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri

eksternum atau dari kelainan cervix dan vagina. Apabila perdarahan berasal dari

ostium uteri eksternum, adanya plasenta harus dicurigai.

2.3. Penentuan letak plasenta tidak langsung

Dapat dilakukan dengan radiografi, radio sotop dan ultrasonografi. Akan tetapi

pada pemerikasaan radiografi clan radiosotop, ibu dan janin dihadapkan pada

bahaya radiasi sehingga cara ini ditinggalkan. Sedangkan USG tidak

menimbulkan bahaya radiasi dan rasa nyeri dan cara ini dianggap sangat tepat

untuk menentukan letak plasenta.

2.4. Penentuan letak plasenta secara langsung

Pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan banyak.

Pemeriksaan harus dilakukan di meja operasi. Perabaan forniks. Mulai dari

forniks posterior, apa ada teraba tahanan lunak (bantalan) antara bagian terdepan

janin dan jari kita. Pemeriksaan melalui kanalis servikalis. Jari di masukkan hati-

hati kedalam OUI untuk meraba adanya jaringan plasenta.

7

2.7 PATOFISIOLOGI

Plasenta previa belum jelas. Bahwasanya vaskularisasi yang berkurang, atau

perubahan atrofi pada desidua akibat persalinan yang lampau dapat menyebabkan

plasenta previa tidaklah selalu benar, karena tidak nyata dengan jelas bahwa plasenta

previa didapati untuk sebagian besar pada penderita dengan paritas yang tinggi.

Perdarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari

plasenta previa. Pada setiap perdarahan antepartum, pertama kali harus dicurigai bahwa

penyebabnya ialah plasenta previa sampai kemudian dugaan itu salah.

Kondisi yang multifaktorial telah dipostulatkan berhubungan dengan multipara,

gestasi berkali-kali, umur kehamilan dini, kelahiran dengan sesarea sebelumnya, abortus,

dan mungkin merokok. Berbeda pada pedarahan trimester awal, pada perdarahan

trimester dua dan tiga biasanya sekunder karena implantasi abnormal dari plasenta.

Plasenta previa diawali dengan implantasi embrio (embryonic plate) pada bagian bawah

(kauda) uterus. Dengan melekatnya dan bertumbuhnya plasenta, plasenta yang telah

berkembang bisa menutupi ostium uteri. Hal ini diduga terjadi karena vaskularisasi

desidua yang jelek, inflamasi, atau perubahan atropik.

2.8. GAMBARAN KLINIK

Tanda dan Gejala

Kejadian yang paling khas pada plasenta previa adalah perdarahan tanpa nyeri

yang biasanya baru terlihat setelah kehamilan mendekati akhir trimester kedua atau

sesudahnya. Namun demikian, banyak peristiwa abortus mungkin terjadi akibat lokasi

abnormal plasenta yang sedang tumbuh. Sering perdarahan akibat plasenta previa terjadi

tanpa tanda-tanda peringatan pada wanita hamil yang sebelumnya tampak sehat-sehat

saja. Tidak nyeri dan perdarahan pervaginam berwarna merah terang pada umur

kehamilan trimester kedua atau awal trimester ketiga merupakan tanda utama plasenta

previa.

8

Ciri-ciri plasenta previa:

1. Perdarahan tanpa nyeri

2. Perdarahan berulang

3. Warna perdarahan merah segar

4. Adanya anemia dan renjatan yang sesuai dengan keluarnya darah

5. Timbulnya perlahan-lahan

6. Waktu terjadinya saat hamil

7. His biasanya tidak ada

8. Rasa tidak tegang (biasa) saat palpasi

9. Denyut jantung janin ada

10. Teraba jaringan plasenta pada periksa dalam vagina

11. Penurunan kepala tidak masuk pintu atas panggul

12. Presentasi mungkin abnormal

2.9 DIAGNOSIS

Ditegakkan dengan adanya gejala-gejala klinis dan beberapa pemeriksaan

1. Anamnesis

Gejala pertama yang membawa si sakit ke dokter atau rumah sakit ialah perdarahan

pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada kehamilan lanjut (trimester III). Sifat

perdarahannya tanpa sebab (causeless), tanpa nyeri (painless), dan berulang

(recurrent). Perdarahan timbul sekonyong-konyong tanpa sebab apapun. Kadang-

kadang perdarahan terjadi sewaktu bangun tidur ; pagi hari tanpa disadari tempat tidur

sudah penuh darah. Perdarahan cenderung berulang dengan volume yang lebih

banyak sebelumnya.

9

2. Pemeriksaan Fisik

a. Semua wanita hamil diluar trimester pertama yang mengalami perdarahan vagina

memerlukan pemeriksaan speculum diikuti oleh diagnostic ultrasound, jika

sebelumnya tidak ada konfirmasi riwayat plasenta previa.

b. Karena risiko perdarahan yang membahayakan kehidupan (provoking life-

threatening hemorrhage), maka pemeriksaan dengan jari (a digital examination)

mutlak dikontraindikasikan sampai plasenta previa di-exclude, dengan kata lain,

terbukti tidak ada plasenta previa.

c. Monitoring aktivitas uterus mengungkapkan bahwa sekitar 20% pasien memiliki

kontraksi yang bersamaan (concurrent/simultaneous) dengan perdarahan.

3. Pemeriksaan luar

Inspeksi

a. Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak atau sedikit, darah beku

dansebagainya

b. Kalau telah bwrdarah banyak maka ibu kelihatan anemis

Palpasi

a. Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah

b. Sering dijupai kesalahan letak janin

c. Bagian terbawah janin belum turun , apabila letak kepala, biasanya kepala masih

goyang atau terapung (floating) atau mengolak di atas pintu atas panggul

d. Bila cukup pengalaman, dapat dirasakan suatu bantalan pada segmen bawah

rahim terutama pada ibu yang kurus.

Pemeriksaan dalam sangat berbahaya sehingga kontraindikasi untuk dilakukan

kecuali fasilitas operasi segera tersedia.

4. Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang

10

a. Meskipunkejadian coagulopathy jarangditemukan,

hitungdarahlengkapdantrombosit (a complete blood count with platelets)

dapatbermanfaat.

b. Profil disseminated intravascular coagulopathy (DIC) denganprothrombin time

(PT), activated partial thromboplastin time (aPTT), fibrinogen, dan fibrin split

products dapatjugamembantu.

Imaging Studies

1. Studi yang paling bermanfaatdan paling murahadalahmenggunakantransvaginal

ultrasonography yang akurasinya (ketepatannya) mencapai 100%

dalammengidentifikasiplasentaprevia.

2. Sebagai alternatif dapat dipakai transabdominal ultrasonography yang akurasinya

mencapai 95%; meskipun demikian, false-positive dan false-negative dapat berkisar

antara 2% sampai 25%. Translabial sonography juga merupakan alternatif lainnya.

3. MRI dapat digunakan untuk mengidentifikasi kehamilan yang disertai dengan

plasenta akreta, plasenta inkreta, atau plasenta perkreta. Semua abnormalitas plasenta

invasif ini lebih umum terjadi (misalnya, plasenta akreta terjadi pada 0,2% dari

kehamilan) karena peningkatan pada persalinan sesarea, peningkatan usia ibu

(advancing maternal age), hypertensive disease, merokok, dan kasus plasenta previa.

Meskipun dalam banyak situasi, MRI tidak lagi lebih sensitif dalam mendiagnosis

plasenta akreta dibandingkan dengan ultrasonography, MRI masih lebih unggul

(superior) dalam menegakkan diagnosis posterior placenta accreta atau lebih invasif

untuk plasenta inkreta dan plasenta perkreta. Untuk wanita dengan risiko tinggi untuk

11

plasenta akreta, suatu protokol 2 tahap (2-step) yang pertama menggunakan

ultrasonography dan kemudian MRI untuk kasus-kasus dengan inconclusive

ultrasonographic features dapat menegakkan diagnosis dengan optimal dan akurat.

Tes Lainnya

1. Evaluasi ultrasonografi janin (fetus) bermanfaat untuk mengidentifikasi usia dan berat

perkembangan embrio terakhir (current gestational), kelainan kongenital potensial

(potential congenital anomalies), malpresentation, dan bukti terjadinya fetal growth

restriction. Evaluasi ultrasonografi juga direkomendasikan untuk mengidentifikasi

insersi tali pusat (umbilical cord insertion) dan mengeluarkan/mengeksklusi

(excluding) insersi velamentous.

2. Pemeriksaan dengan spekulum yang steril sebaiknya dilakukan untuk mengevaluasi

ruptur membran pada fetus.

2.10 DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding plasenta previa antara lain solusio plasenta, vasa

previa,laserasi serviks atau vagina. Perdarahan karena laserasi serviks atau vagina dapat

dilihat dengan inspekulo.

Vasa previa, dimana tali pusat berkembang pada tempat abnormal selain di tengah

plasenta, yang menyebabkan pembuluh darah fetus menyilang servix. Vasa previa

merupakan keadaan dimana pembuluh darah umbilikalis janin berinsersi dengan

vilamentosa yakni pada selaput ketuban. Hal ini dapat menyebabkan ruptur pembuluh

darah yang mengancam janin. Pada pemeriksaan dalam vagina diraba pembuluh darah

pada selaput ketuban. Pemeriksaan juga dapat dilakukan dengan inspekulo atau

amnioskopi. Bila sudah terjadi perdarahan maka akan diikuti dengan denyut jantung janin

yang tidak beraturan, deselerasi atau bradikardi, khususnya bila perdahan terjadi ketika

atau beberapa saat setelah selaput ketuban pecah.

2.11 PENANGANAN dan TATALAKSANA

Semua pasien dengan perdarahan per vagina pada kehamilan trimester ketiga,

dirawat di rumah sakit tanpa periksa dalam. Bila pasien dalam keadaan syok karena

pendarahan yang banyak, harus segera diperbaiki keadaan umumnya dengan pemberian

infus atau tranfusi darah.

Selanjutnya penanganan plasenta previa bergantung kepada :

12

1. Keadaan umum pasien, kadar hb.

2. Jumlah perdarahan yang terjadi.

3. Umur kehamilan/taksiran BB janin.

4. Jenis plasenta previa.

5. Paritas clan kemajuan persalinan.

Kriteria : - Umur kehamilan kurang dari 37 minggu.

Penatalaksanaan

Medikamentosa

Belum ada medikasi yang spesifik dan bermanfaat untuk pasien dengan plasenta

previa. Tocolysis dapat dipertimbangkan secara hati-hati pada keadaan tertentu.

Dukunglah, besarkanlah hati, dan berilah semangat pada pasien dengan plasenta previa

untuk mempertahankan asupan (intake) zat besi dan asam folat sebagai safety margin

terutama bila terjadi perdarahan.

Sebagai tambahan, tocolytics dapat juga diberikan pada kasus-kasus perdarahan

minimal dan extreme prematurity untuk memberikan kortikosteroid antenatal. Jika terjadi

lebih dari satu episode perdarahan selama gestation (pada perkembangan dan

pertumbuhan normal/viability atau lebih dari 24 minggu), maka dokter sebaiknya

menyarankan pasien untuk mondok di rumah sakit (hospitalization) sampai melahirkan,

mengingat ini berpotensi tinggi untuk terjadi solusio plasenta dan kematian janin (fetal

demise).

Tocolytics

A. Manfaat

Mencegah preterm labor atau kontraksi.

B. Nama Obat

Magnesium sulfat.

C. Deskripsi

13

Suplemen nutrisional pada total parenteral nutrition(hyperalimentation); kofaktor

pada sistem enzim; terlibat dalamtransmisi neurochemical dan muscular excitability.

Pada dewasa,60-180 mEq potassium, 10-30 mEq magnesium, dan 10-40 mEqfosfat

per hari sangatlah penting untuk respon metabolik yangoptimum. Berilah secara

intravena (IV) atau intramuskular (IM)untuk profilaksis kejang pada preeklamsia.

Gunakanlah jalur IVuntuk onset kerja yang lebih cepat pada eklamsia sejati(true

eclampsia).Hentikanlah pengobatan jika terjadi efek desired.Pengulangan dosis

tergantung dari adanya reflek patela yangberlanjut dan fungsi pernafasan yang cukup

(adequate).

D. Dosis Dewasa

Loading dose: 6 g IV di atas/lebih dari 20 menit; lalu 2-4 g/jamditeruskan infusion;

aturlah untuk mengurangi kontraksi;jangan melebihi 4 g/jam.

E. Kontraindikasi

1. Hypersensitivity

2. Heart block

3. Addison disease

4. Myocardial damage (kerusakanototjantung)

5. Myasthenia gravis

6. Impaired renal function

7. Severe hepatitis (hepatitis berat)

F. Perhatian

1. Monitoring janin amat penting, karena dapat terjadipenurunan rata-rata jantung

janin (fetal heart rate).

2. Keracunan (toxicity) magnesium pada ibu (maternal) dapatterjadi baik pada

ekstrak (infusion) kadar tinggi maupun rendah.

3. Magnesium dapat merubah konduksi jantung, memicu terjadinyaheart block pada

pasien yang diberi obat digitalis/stimulanjantung yang kuat.

4. Monitorlah rata-rata pernafasan (respiratory rate), refleks tendon dalam (deep

tendon reflex), dan fungsi ginjal (renal function)saat elektrolit

diberikan/diresepkan parenteral.

14

5. Berhati-hatilah saat memberikan magnesium karena dapatmenimbulkan hipertensi

yang signifikan atau asistol.

6. Jika overdosis, berikanlah calcium gluconate (10-20 mL IVdari 10% solution)

sebagai antidotum untuk hypermagnesemiayang signifikan secara klinis.

Penanganan ekspektatif tujuan ekspektatif ialah supaya janin tidak terlahir prematur,

penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servisis. Upaya

diagnosis dilakukan secara non invasif. Pemantauan klinis dilakukan secara ketat dan

baik.

1. Perdarahan sedikit

2. Belum ada tanda-tanda persalinan

3. Keadaan umum baik, kadar Hb 8 gr% atau lebih.

Rencana Penanganan :

1. Istirahat baring mutlak.

2. Infus D 5% dan elektrolit

3. Spasmolitik. tokolitik, plasentotrofik, roboransia.

MgSO4 4 g IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jam

Nifedipin 3x20 mg/hari

Betamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin

4. Periksa Hb, HCT, COT, golongan darah.

5. Pemeriksaan USG.

6. Awasi perdarahan terus-menerus, tekanan darah, nadi dan denyut jantung janin.

7. Apabila ada tanda-tanda plasenta previa tergantung keadaan pasien ditunggu sampai

kehamilan 37 minggu selanjutnya penanganan secara aktif.

Penanganan aktif

Wanita hamil di atas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif dan banyak,

harus segera ditatalaksana secara aktif tanpa memandang maturitas janin.Cara

menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa

Kriteria

1. umur kehamilan >/ = 37 minggu, BB janin >/ = 2500 gram.

2. Perdarahan banyak 500 cc atau lebih.

3. Ada tanda-tanda persalinan.

15

4. Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb < 8 gr%.

Untuk menentukan tindakan selanjutnya SC atau partus pervaginum, dilakukan

pemeriksaan dalam kamar operasi, infusi transfusi darah terpasang.

Seksio caesarea

Prinsiputamadalammelakukanseksiosesareaadalahuntukmenyelamatkanibu,

sehinggawalaupunjaninmeninggalatautakpunyaharapanuntukhidup,

tindakaninitetapdilakukan.

Tujuan seksio sesarea :

a. Melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat segera berkontraksi dan

menghentikan perdarahan. Tempat implantasi plasenta previa terdapat banyak

vaskularisasi sehingga serviks uteri dan segmen bawah rahim menjadi tipis dan

mudah robek. Selain itu, bekas tempat implantasi plasenta sering menjadi sumber

perdarahan karena adanya vaskularisasi dan susunan serabut otot dengan korpus

uteri

b. Menghindarkan kemungkinan terjadinya robekan pada serviks uteri, jika janin

dilahirkan pervaginam

Persiapan darah pengganti untuk stabilisasi dan pemulihan kondisi ibu dan

perawatan lanjut pascabedah termasuk pemantauan perdarahan, infeksi, dan

keseimbangan cairan masuk-keluar.

Indikasi Seksio Sesarea :

1. Plasenta previa totalis.

2. Plasenta previa pada primigravida.

3. Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang

4. Anak berharga dan fetal distres

5. Plasenta previa lateralis jika :

a. Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak.

b. Sebagian besar OUI ditutupi plasenta.

c. Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior).

6. Profause bleeding, perdarahan sangat banyak dan mengalir dengan cepat.

16

Partus per vaginam

Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara dan anak

sudah meninggal atau prematur.

1. Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm), ketuban dipecah (amniotomi)

jika hid lemah, diberikan oksitosin drips.

2. Bila perdarahan masih terus berlangsung, dilakukan SC.

3. Tindakan versi Braxton-Hicks dengan pemberat untuk menghentikan perdarahan

(kompresi atau tamponade bokong dan kepala janin terhadap plasenta) hanya

dilakukan pada keadaan darurat, anak masih kecil atau sudah mati, dan tidak ada

fasilitas untuk melakukan operasi.

2.12 KOMPLlKASI

1. Perdarahan dan syok.

2. Infeksi.

3. Laserasi serviks.

4. Plasenta akreta.

5. Prematuritas atau lahir mati.

6. Prolaps tali pusar

7. Prolaps plasenta

2.13 PROGNOSIS

Dengan penanggulangan yang baik seharusnya kematian ibu karana plasenta

rendah sekali atau tak ada sama sekali. Sejak diperkenalkannya penanganan pasif pada

tahun 1945, kematian perinatal berangsur-angsur dapat diperbaiki. Walaupun demikian,

hingga kini kematian perinatal yang disebabkan prematuritas tetap memegang peranan

utama.

17

BAB III

PENUTUP

III.1 KESIMPULAN

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen

bawah rahim, sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum

(OUI) . Plasenta yang ada di depan jalan lahir. (prae = di depan, vias = jalan), jadi yang

di maksud adalah plasenta implantasinya tidak normal sehingga menutupi seluruh atau

sebahagian jalan lahir (Ostium Uteri Internium).

Dari semua plasenta previa, frekuensi plasenta previa total (complete) sebesar 20-

45%, plasenta previa parsial sekitar 30%, dan plasenta previa marginal sebesar 25-50%.

Mortalitas/Morbiditas

Etiologi

1. Perdarahan (hemorrhaging), jika berhubungan dengan kehamilan (labor), dapat

sekunder ke dilatasi serviks dan gangguan (disruption) implantasi plasenta dari

serviks dan segmen bawah rahim (lower uterine segment). Segmen bawah rahim

tidak mampu berkontraksi dan oleh karenanya tidak dapat menekan/mempersempit

(constrict) pembuluh darah di korpus uterus, menyebabkan perdarahan yang terus-

menerus.

2. Usia lebih dari 35 tahun

3. Multiparitas

4. Pengobatan infertilitas

5. Multiple gestation (larger surface area of the placenta)

6. Erythroblastosis

7. Riwayat operasi/pembedahan uterus sebelumnya (prior uterine surgery)

18

8. Keguguran berulang (recurrent abortions)

9. Status sosioekonomi yang rendah

10. Jarak antar kehamilan yang pendek (short interpregnancy interval)

11. Merokok

12. Penggunaan kokain

13. Penyebab lainnya termasuk pemeriksaan dengan jari (digital exam), abruption (pre-

eclampsia, hipertensi kronis, penggunaan kokain, dll) dan penyebab trauma lainnya

(seperti: trauma postcoital).

Beberapa klasifikasi plasenta previa :

a. Menurut de Snoo, berdasarkan pembukaan 4 -5 cm

1. Plasenta previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5 cm teraba plasenta

menutupi seluruh ostea.

2. Plasenta previa lateralis; bila mana pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan

ditutupi oleh plasenta, dibagi 2 :

2.1 Plasenta previa lateralis posterior; bila sebagian menutupi ostea bagian

belakang.

2.2 Plasenta previa lateralis anterior; bila sebagian menutupi ostea bagian depan.

2.3 Plasenta previa marginalis; bila sebagian kecil atau hanya pinggir ostea yang

ditutupi plasenta.

b. Menurut penulis buku-buku Amerika Serikat :

1. Plasenta previa totalis ; seluruh ostea ditutupi uri.

2. Plasenta previa partialis ; sebagian ditutupi uri.

3. Plasenta letak rendah, pinggir plasenta berada 3-4 cm diatas pinggir pembukaan

Pada periksa dalam tak teraba.

19

c. Menurut Browne:

1. Tingkat I, Lateral plasenta previa :

Pinggir bawah plasenta berinsersi sampai ke segmen bawah rahim, namun tidak

sampai ke pinggir pembukaan.

2. Tingkat II, Marginal plasenta previa:

Plasenta mencapai pinggir pembukaan (Ostea).

Ciri-ciri plasenta previa:

1. Perdarahan tanpa nyeri

2. Perdarahan berulang

3. Warna perdarahan merah segar

4. Adanya anemia dan renjatan yang sesuai dengan keluarnya darah

5. Timbulnya perlahan-lahan

6. Waktu terjadinya saat hamil

7. His biasanya tidak ada

8. Rasa tidak tegang (biasa) saat palpasi

9. Denyut jantung janin ada

10. Teraba jaringan plasenta pada periksa dalam vagina

11. Penurunan kepala tidak masuk pintu atas panggul

12. Presentasi mungkin abnormal

Diagnosis

1. Anamnesis

2. Pemeriksaan Fisik

Inspeksi

1. Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak atau sedikit, darah beku

dan sebagainya

2. Kalau telah bwrdarah banyak maka ibu kelihatan anemis

Palpasi

1. Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah

20

2. Sering dijupai kesalahan letak janin

3. Bagian terbawah janin belum turun , apabila letak kepala, biasanya kepala masih

goyang atau terapung (floating) atau mengolak di atas pintu atas panggul

4. Bila cukup pengalaman, dapat dirasakan suatu bantalan pada segmen bawah rahim

terutama pada ibu yang kurus.

Pemeriksaan dalam sangat berbahaya sehingga kontraindikasi untuk dilakukan

kecuali fasilitas operasi segera tersedia.

3. Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang

a. USG

b. MRI

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Mochtar R, Sinopsis obstetri, Penerbit Buku Kedokteran EGC , Jilid I,Edisi 2,

Jakarta,1998.

2. Sastrawinata S. Ginekologi. 1989. Obstetri dan Ginekologi. Bandung: Fakultas

Kedokteran Universitas Padjajaran-Bandung Percetakan Elstar Offset.

3. http://irwanashari.blogspot.com/2008/01/plasenta-previa.html

4. http://www.litbang.com

5. http://adilla-itsme.blogspot.com/2009/02/plasenta-previa.html

6. images.arikbliz.multiply.multiplycontent.com

7. http://bidansherly.wordpress.com/2009/04/27/tentang-placenta-previa/

8. http://thedoctorwannabe.blogspot.com/2009/10/gambaran-klinik-plasenta-previa.html

9. http://www.klikdokter.com/illness/detail/128

10. http://tonang.staff.uns.ac.id/placenta-previa-plasenta-bisa-pindah/2006/04/12/

11. obstetri-tmhanafiah2.pdf,previa

12. www.nejm.com

22

STATUS PASIEN

Anamnesa Pribadi

Nama : Suriatri

Umur : 30 tahun

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia

Pendidikan : SMU

Alamat : Jln. Mt.Haryono Lingkungan III

Nama Suami : Irwansyah

Tgl. Masuk : 28-09-2012

Anamnesa Penyakit

KU : Pendarahan

Telaah : Os dating ke RSUD. DR.R.M. DJOELHAM dengan

keluhan keluar darah pada tanggal 28-09-2012 pada pukul 07.00 wib. Os juga

mengatakan sudah 3x ganti duk. Os juga mengatakan darah yang keluar berwarna merah

segar dan tidak ada terasa nyeri, mules (-).

Riwayat menstruasi sebelumnya :

Menarche : 13 Tahun

Siklus : 28 hari

Banyak : 2 kali ganti duk

Lamanya : 5 hari

23

Riwayat Paritas : Os mempunyai anak 1 orang umur 6 tahun, BB anak 3400

gr, dan penolong partus Bidan.

RPT : -

RPO : -

Pemeriksaan Fisik

Status Present

1. Keadaan Umum

Sensorium : Compos Mentis

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Respirasi Rate : 24 x/menit

Nadi : 88x/ menit

Suhu : 36,5 0C

2. Keadaan Penyakit

Anemia : (-)

Sianosis : (-)

Dyspnoe : (-)

Ikterus : (-)

Edema : (-)

24

Status Lokalisata

1. Kepala

Mata : Reflek pupil (+/+), conjungtiva palpebra inferior (-/-)

Telinga : dbn

Hidung : dbn

Leher : TVJ normal, pembesaran kelenjar getah bening (-/-)

2. Thorax

Inspeksi :Simetris

Palpasi : Sterm fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi : Sonor dikedua lapangan paru

Auskultasi : Vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

3. Abdomen

Inspeksi : Massa (-), striae gravidarum (+), bekas operasi (-)

Palpasi : Hati tidak teraba, Lien tidak teraba, nyeri tekan abdomen

(+)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Peristaltik usus normal

4. Ekstremitas

Superior : dbn

Inferior : dbn

25

Status Obstetri dan Ginekologi

Gravidarum: 2, Partus: 1, Abortus: 0

HPHT : 22 – 12 -11

TTP : 29-09-12

TBBJ : 2790 gr

DJJ : 146 x/i

L1 : 31 cm, 2 jari di atas pusat

L2 : PUKA

L3 : LK

L4 : Masih jauh dari PAP

Inspeksi: Dalam batas normal

Palpasi : nyeri (-)

26

Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

Dilakukan pada tanggal 23/Juli/2012 (Setelah masuk RS)

Darah rutin :

- Hb : 9,2 gr/dl N = (12-14 gr/dl)

- Leukosit : 7.300/ mm3 N = (4.000-12.000/mm3)

- Eritrosit : 4,00 106/ mm3 N = (4,00-5,10 x 106 / mm3)

- Trombosit : 40 x 104/ ulN = (150 – 450 x 104/ ul)

2. USG

Dilakukan pada tanggal 24 – 07 -2012 (sesudah masuk RS) dengan

hasil : Hamil 26 minggu + LK + Plasenta Previa Partialis

27

RESUME

Anamnesa Penyakit

KU : Pendarahan

Telaah : Os dating ke RSUD. DR.R.M. DJOELHAM dengan

keluhan keluar darah pada tanggal 23-07-2012 pada pukul 07.00 wib. Os juga

mengatakan sudah 3x ganti duk. Os juga mengatakan darah yang keluar berwarna merah

segar dan tidak ada terasa nyeri, mules (-).

Status Obstetri dan Ginekologi

Gravidarum: 2, Partus: 1, Abortus: 0

HPHT : 22 – 12 -11

TTP : 29-08-12

TBBJ : 2790 gr

DJJ : 146 x/ i

L1 : 31 cm, 2 jari di atas pusat

L2 : PUKA

L3 : LK

L4 : Masih jauh dari PAP

Inspeksi: Dalam batas normal

Palpasi : nyeri (-)

28

Pemeriksaan Penunjang

3. Laboratorium

Dilakukan pada tanggal 23/Juli/2012 (Setelah masuk RS)

Darah rutin :

- Hb : 9,2 gr/dl N = (12-14 gr/dl)

- Leukosit : 7.300/ mm3 N = (4.000-12.000/mm3)

- Eritrosit : 4,00 106/ mm3 N = (4,00-5,10 x 106 / mm3)

- Trombosit : 40 x 104/ ulN = (150 – 450 x 104/ ul)

4. USG

Dilakukan pada tanggal 24 – 07 -2012 (sesudah masuk RS) dengan

hasil : Hamil 26 minggu + LK + Plasenta Previa Partialis

Diagnosa Banding

- Plasenta previa

- Solutio Plasenta

Diagnosa Kerja

Hamil (26 minggu) + LK +AH + JT + Placenta previa Partialis

Penatalaksanaan

- IVFD RL + Duvadilam 1 amp 20 gtt/i

- Cefotaxime 1 gr / 12 gr

- Kalnex 1amp/8 j

- Premaston 3x1

29

Laporan SC

- Pasien akan di anjurkan untuk SC jika kehamilannya dapat dipertahankan karena ini

merupakan placenta previa partialis yang tidak dapat dilahirkan pervaginam sebab

mempunyai resiko tinggi untuk terjadinya pendarahan hebat.

- Kemudian sebelum dilakukan SC disarankan agar pasien melakukan transfusi darah

sampai Hb nya normal agar mempermudah tindakan SC.

Follow Up Tgl 23 / 7 /2012 Tgl 24 / 7 /2012

KU Anemis Baik

Kesadaran Compos Mentis Compos Mentis

Keluhan Lemas -

Vital Sign TD : 110 / 70 mm Hg

Pulse : 82 x / i

RR : 22 x/ i

T : 36,7 OC

TD : 120 / 80 mm Hg

Pulse : 85 x / i

RR : 24 x / i

T : 37OC

Terapi - IVFD RL + Duvadilam 1 amp 20

gtt/i

- Cefotaxime 1 gr / 12 gr

- Kalnex 1amp/8 j

-Premaston 3x1

- IVFD RL + Duvadilam 1

amp 20 gtt/i

- Cefotaxime 1 gr / 12 gr

- Kalnex 1amp/8 j

-Premaston 3x1

Pemeriksaan - Hb : 9,2 gr/dl N

= (12-14 gr/dl)

- Leukosit : 7.300/ mm3

- Eritrosit : 4,00 106/ mm3

- Trombosit : 40 x 104/ ul

- Hb : 9,2 gr/dl

- Leukosit : 7.500/

mm3

- Eritrosit : 4,10 106/

mm3

- Trombosit : 40

30

x 104/ ul

Pasien PBJ pada tanggal 25 / 07 /2012 pada pukul 10.00 WIB dengan diberikan terapi :

31