LAPKAS JADI
description
Transcript of LAPKAS JADI
BAB I
PENDAHULUAN
Kehamilan kembar / kehamilan multipel adalah satu kehamilan dengan dua janin atau
lebih. ada 2 macam kehamilan kembar, yaitu, pertama kehamilan kembar dua telur atau
disebut juga dengan kembar dizigotik/ kembar fraternal, dan kedua kembar satu telur atau
kembar monozigotik
Kehamilan kembar termasuk kehamilan dengan risiko tinggi, karena angka kematian
perinatal 3-5 kali lebih tinggi dari kehamilan tunggal, dan kematian neonatus 10 kali lebih
tinggi dari kehamilan tunggal, beberapa penyebabnya antara lain 17% mengalami persalinan
preterm (< 37 minggu), 23% mengalami persalinan preterm dini (<32 minggu), 24%
mengalami berat badan lahir rendah (< 2500 g) dan 26% mengalami berat badan lahir sangat
rendah (< 1500 g) 1.9,10 disamping itu juga risiko gangguan mental dan fisik ditemukan 2x
lebih besar pada kehamilan kembar, cerebral palsy 4x dan 17 x lebih sering pada kehamilan
gemeli dan triplet dan PJT ditemukan pada 14-25% pada gemelli dan lebih besar pada triplet
dan quadruplet.
Sedangkan morbiditas maternal juga meningkat pada kehamilan kembar antara lain
diabetes gestasional 3-6x lebih tinggi pada kehamilan gemeli dan Preeklampsia 2,6x lebih
tinggi pada kehamilan gemeli. 1
Secara keseluruhan, angka kejadian kehamilan kembar semakin meningkat. Saat ini
3% dari kehamilan adalah kehamilan kembar dan sebagian besarnya merupakan gemelli.
Pada tahun 2003, tercatat 136,328 kehamilan kembar terlahir di Amerika serikat, Menurut
National Center for Health Statistics Di AS, angka kejadian kehamilan kembar telah
meningkat sekitar 80 % sejak tahun 1980. Hal ini bisa disebabkan banyak hal diantaranya
faktor genetik, usia, paritas ibu, dan beberapa terapi yang digunakan untuk mengobati
infertilitas. 1,3
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Defenisi dan Klasifikasi
Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin
atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/gemelli (2 janin), triplet (3
janin), kuadruplet (4 janin), quintiplet (5 janin) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian
yang semakin jarang sesuai dengan hokum Hellin. Kehamilan tersebut selalu menarik
perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya. Morbiditas dan
mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin ganda, oleh
karena itu mempertimbangkan kehamilan ganda sebagai kehamilan dengan komplikasi
bukanlah hal yang berlebihan.1,2
Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kembar dizigotik
memiliki dua amnion (diamniotik) dan dua plasenta (dikorionik). Pada kembar monozigot
dapat terbentuk satu plasenta (monokorionik), satu amnion (monoamniotik) atau bahkan satu
organ fetal (kembar siam).(1,2,3,4)
Gambar. Kehamilan Kembar
Kehamilan kembar dapat dibagi atas beberapa tipe (1,2,3,4):
1. Kembar dizigotik (Binovular-fraternal twins) (66%): yaitu
Fertilisasi dari 2 ovum oleh 2 sperma
Dikorionik, korion yang terpisah, memiliki 2 plasenta.
Diamniotik, amnion yang terpisah (kantung amnion)
2
2. Kembar monozigotik (Mono ovular-identical twins) (33%) yaitu :
Pembelahan dari 1 ovum, fertilisasi oleh 1 sperma
Jika pembelahan terjadi sebelum terbentuknya inner cell mass (morula), dalam 3 hari
(72 jam pertama) dari fertilisasi, yang terjadi pada 1/3 dari kembar monozigotik
maka setiap fetus akan memiliki kantong amnion dan plasenta masing-masing
(kembar dikorionik diamniotik) sekitar 96%.
Jika pembelahan embrio terjadi setelah 3 hari fertilisasi (antara 4-8 hari), dimana
morulla sudah terbentuk, maka akan terjadi komunikasi antara sirkulasi plasenta
sehingga terjadi kembar diamniotik monokorionik sekitar 4%.
Pembelahan ovum pada hari 8-13 setelah fertilisasi, dimana lapisan amnion sudah
terbentuk akan menjadi kembar monokorionik, monoamniotik
Pembelahan ovum > 13 hari setelah fertilisasi, dimana segmentasi terhambat dan
setelah primitive streak terbentuk maka akan terjadi kembar dempet (kembar
siam). Dapat dibagi sesuai lokasi anatomis dempetnya.
Gambar. Beberapa Tipe Kehamilan Kembar Berdasarkan pembelahan Ovum(7)
3. Fetus papyraceous
Salah satu fetus yang kembar tidak berkembang
Tak berbentuk, mengkerut, dan rata(2,5)
4. Superkundasi Dan Superfetasi
3
Superfekundasi adalah pembuahan 2 ovum yang dikeluarkan pada ovulasi
yang sama pada 2 koitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek. Superfetasi
adalah fertilisasi yang terjadi pada kehamilan yang sedang berlangsung akibat adanya
ovulasi, dimana kehamilan kedua terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan setelah
kehamilan terjadi.
B. Letak dan presentasi janin
Umumnya, janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada biasa,
sehingga sering terjadi perubahan presentasi dan posisi janin. Demikian pula letak janin
kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama, misalnya dari letak lintang menjadi letak
sunsang. Berbagai kombinasi letak serta presentasi dapat terjadi. Presentasi janin yang paling
sering adalah kepala-kepala (42%), kepala-bokong (27%), sisanya kepala-lintang (18%),
bokong-bokong (5%) dan lain-lain (8%). Penting diketahui bahwa posisi ini selain kepala-
kepala adalah tidak stabil sebelum dan selama proses persalinan.5
Jika presentasi janin adalah kepala-kepala dan tidak ada komplikasi, dapat
dilakukan partus pervaginam. Jika presentasi janin kepala-bokong, janin pertama dapat partus
pervaginam dan pada janin kedua dapat dilakukan versi luar sehingga presentasinya menjadi
kepala kemudian dilakukan partus pervaginam atau dilakukan persalinan sungsang. Jika pada
presentasi janin pertama bukan kepala, kedua janin dilahirkan per abdominam.1,5
Gambar. letak dan
presentasi janin gemelli
4
C. Etiologi
Janin kembar umumnya terjadi akibat pembuahan dua ovum yang berbeda yaitu
kembar ovum-ganda, dizigotik, atau fraternal. Sekitar sepertiga janin kembar berasal dari satu
ovum yang dibuahi, kemudian membelah menjadi dua struktur serupa, masing-masing
berpotensi berkembang menjadi individu terpisah, yaitu kembar ovum tunggal, monozigotik,
atau identik. Salah satu atau kedua proses tersebut mungkin berperan dalam pembentukan
kehamilan multijanin lainnya. Sebagai contoh, kuadruplet (kembar empat) dapat berasal dari
satu sampai empat ovum.(1,2,3)
Kembar terjadi pada 1% dari semua kehamilan dengan dua pertiga (70%) adalah dizigot
dan sepertiga (30%) adalah monozigot. Insiden dari kembar bervariasi menurut 2 :
Kelompok etnik (1:50 kehamilan ras Afrika, 1 : 80 kehamilan pada ras Caucasia, 1:50
kehamilan pada ras Asia dan paling sedikit pada ras Mongoloid).
Usia maternal (2% setelah 35 tahun). Paling tinggi pada wanita yang berusia 37 tahun,
dimana terjadi stimulasi hormonal yang maksimal.
Paritas (2% setelah kehamilan keempat).
Metode konsepsi (20% dengan induksi ovulasi).
Riwayat keluarga.
Insidensi kembar monozigot sama pada semua kelompok etnis dan tidak berbeda oleh
usia maternal, paritas maupun metode konsepsi yaitu 3,4/1000 kelahiran. Insidensi untuk
kehamilan kembar menurut Hukum Hellin adalah 1 dalam 80n-1 kehamilan, misalnya gemelli
1: 80 kehamilan, triplet 1:802, kuadriplet 1 : 803, dan seterusnya. (1,2,3)
D. Patofisiologi
Mekanisme terjadinya kehamilan kembar adalah ketika sperma bertemu dengan ovum
di tuba fallopi, fertilisasi → bergabungnya ovum dan sperma → ovum yang telah dibuahi
bergerak turun dari tuba falopii → uterus → nidasi dan pertumbuhan fetus, selama proses ini
kembar dapat terbentuk. Kehamilan kembar dapat fraternal atau identikal. Kebanyakan
kembar fraternal berkembang dari telur dan sperma yang terpisah. Kembar fraternal memiliki
plasenta dan kantong amnion terpisah. Berbeda dengan kembar identikal, dapat terjadi ketika
telur yang dibuahi membelah lebih awal saat kehamilan dan berkembang menjadi 2 fetus.
Kembar identik memiliki 1 plasenta, tapi fetus biasanya memiliki kantung amnion yang
terpisah.(1,2,3,4)
5
Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi
dan seringkali terjadi partus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari,
triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan kembar ± 2500gram,
triplet 1800 gram, kuadriplet 1400 gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan
melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang
tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion
dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.
Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet
atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus
amnion terbentuk.
Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan
kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan
muntah yang melebihi yang kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal
normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah
dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan
persalinan dari janin tunggal.
Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada
kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan ”
anemia fisiologis” yang lebih nyata. Kadar haemoglobin kehamilan kembar dua rata-rata
sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan
tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta
peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak
meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat
mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua
monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata
sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.
Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan
banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat
dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar
duduk.
Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal
dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati
obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali ke
normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat
6
dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan
kehamilan dilanjutkan.
Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-
komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan
kembar. (2)
E. Diagnosa
Diagnosa gemelli seringkali tidak dapat ditegakkan sampai kehamilan tua, dan
terkadang sampai persalinan lanjut. Identifikasi kehamilan dengan penyulit janin multipel
banyak terlewat, bukan karena sangat sukar, tetapi karena pemeriksa tidak memikirkan
kemungkinan adanya kehamilan multipel tersebut. (1,2,34)
Untuk mempertinggi ketepatan diagnosa, haruslah dipikirkan kemungkinan kehamilan
kembar bila didapatkan hal-hal berikut; besarnya uterus melebihi lamanya amenore, uterus
bertumbuh lebih cepat daripada biasanya pada pemeriksaan berulang, penambahan berat
badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas, banyak bagian
kecil yang teraba, teraba 3 bagian besar janin, teraba dua ballottement. (8)
Diagnosa dari gemeli dapat ditegakkan dengan :
a. Anamnesis
Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan kembar adalah
riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat pengobatan infertilitas,
adanya uterus yang cepat membesar: fundus uteri > 4 cm dari amenorea, gerakan anak yang
terlalu ramai dan adanya penambahan berat badan ibu menyolok yang tidak disebabkan
obesitas atau edema. Ibu mengeluh kehamilan lebih besar dari sebelumnya
b. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda
Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan
diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda
dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan
satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda
perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut; besarnya uterus melebihi
lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil
teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan
perbedaan 10 atau lebih.
7
c. Pemeriksaan USG
Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1 atau 2
kantong amnion. Diagnosis dengan USG setelah kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan
diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang terlihat.
d. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa kehamilan ganda
karena bahaya cahaya penyinaran. Diagnosis pasti kehamilan kembar ditentukan dengan
teraba dua kepala, dua bokong, terdengar dua denyut jantung janin, dan dari pemeriksaan
ultrasonografi
Gambaran USG pada hamil kembar 6-8 minggu
F. Diagnosis Banding
Diagnosa banding pada kehamilan kembar :
1. Kehamilan lewat waktu
2. Polihidramnion
3. Tumor fibroid pada uterus, seperti leimioma
4. Kista abdominalis
G. Penatalaksanaan Kehamilan Kembar
Penanganan pada kehamilan kembar terbagi atas :
1) Antepartum
1. Diet dan pola makan yang baik, wanita dengan kehamilan normal mengalami
peningkatan 25-35 pounds setelah 9 bulan, pada kehamilan kembar mengalami
peningkatan 35-45 pounds, kehamilan triplet peningkatan 50-60 pounds. The
American College of Obstetricians and Gynecologists merekomendasikan bahwa
wanita dengan kehamilan kembar untuk mengkonsumsi lebih 300 kalori/hari dari
pada wanita dengan hamil normal (total sekitar 2700-2800 kalori/hari). (1)
8
2. Suplemen besi dan asam folat, pemberian tablet Fe pada saat prenatal sekurangnya
30 mg, anemia defisiensi besi adalah yang paling sering dijumpai dan dapat
meningkatkan resiko persalinan preterm. (1,2,3)
3. Mengurangi aktivitas dan perbanyak istirahat. Kehamilan kembar dapat membuat
keadaan tidak nyaman karena uterus yang jadi lebih besar, istirahat akan menolong
untuk meningkatkan energi.
4. Pemberian tokolitik segera, jika perlu
5. Pemeriksaan klinis kehamilan sekurangnya setiap 2 minggu setelah 24 minggu.
a. Periksa keadaan servik setiap berkunjung setelah kehamilan 24 minggu
melalui pemeriksaan fisik ataupun ultrasound untuk mengetahui tanda-tanda
awal kemungkinan terjadi persalinan preterm.
b. Pengetahuan mengenai kehamilan preterm, yaitu persalinan yang dimulai
sebelum berakhirnya usia kehamilan 37 minggu. Hal ini akan menyebabkan
lahir prematur, masalah yang paling sering dijumpai pada kehamilan kembar,
yang akan menyebabkan gangguan pernafasan pada bayi. Terapi steroid yang
disuntikkan akan membantu paru-paru bayi bekerja lebih baik.
c. Perhatikan pergerakan bayi terutama setelah umur kehamilan 32 minggu,
melalui detak jantung janin yang berespon terhadap gerakannya (nonstress
test)(1)
6. Ultrasound obstetrik setiap 3-4 minggu setelah diagnosis dengan tujuan:
a. Menentukan kemungkinan adanya gangguan pertumbuhan fetus, salah satu
janin lebih kecil dari pada janin yang lainnya kembar ini disebut discordant.
Ultrasound digunakan untuk melihat pertumbuhan dan cairan amnion pada
masing-masing janin.
b. Evaluasi kelainan kongenital.
c. Deteksi kembar siam.
d. Perbandingan berat janin.
e. Mengetahui presentasi fetus.
f. Deteksi dini adanya twin-twin transfusion. (1.2)
9
Gambar. Kembar discordant: janin resepient lebih besar daripada janin donor abnormalitas arteriorvenous tampak pada permukaan plasenta, darah arteri kaya O2
donor bercampur dengan darah resepient.(2)
7. Non stress test setelah 32 minggu
a. Mengetahui keadaan janin
b. Memperkirakan adanya penekanan pada tali pusat.(1,2)
8. Konsultasi perinatologi
Sepertiga dari seluruh kehamilan kembar adalah jenis monozigotik yang pada
perkembangannya dapat menghasilkan kembar dengan monokorionik yang berisiko
mengalami TTTS. Diagnosis kehamilan monokorionik idealnya dibuat di awal kehamilan dan
diskusi korionisitas harus dibuat sebagai bagian dari penilaian janin pada kehamilan kembar.
Hampir semua kehamilan kembar monokorionik memiliki sirkulasi plasenta yang
sama. anastomosis ini dapat terjadi antara arteri-arteri (AA) atau Veno-vena (VV)
anastomosis dapat terlihat di permukaan plasenta, atau dapat juga “deep” anastomosis.
Anastomosis ini terbentuk akibat kotiledon yang menarik pasokan darah arteri dari salah satu
kembar dan mengalir ke sistem vena dari kembar lainnya. Ketika memeriksa plasenta, ini
terlihat sebagai arteri tidak berpasangan (tidak disertai dengan vena) yang timbul dari tali
pusat dari salah satu kembar ke sebuah kotiledon.
Pembuluh darah vena kemudian muncul dari kotiledon dan mengarah ke vena
umbilikalis co-twin, dengan tidak adanya arteri yg menyertainya. Ini mengikuti gradien
tekanan dari arteri ke vena dan dapat mengalihkan sejumlah besar darah dimana AA atau VV
anastomoses dapat menyeimbangkan. Bukti terakhir mendukung bahwa pasangan kembar
dengan sejumlah kecil anastomosis lebih mungkin untuk mengembangkan TTTS karena
kemungkinan mereka memiliki ketidakseimbangan anastomosis arteri-vena.
10
2) Intrapartum
a. Jika kembar presentasi vertex-vertex; dilahirkan per vaginam dengan melakukan
episiotomi mediolateral untuk mengurangi tekanan pada kepala bayi.
b. Jika presentasi vertex-non vertex :
Siapkan SC, atau
Partus per vaginam diikuti dengan persalinan bokong Breech delivery)
Partus per vaginam diikuti ekstraksi bokong totalis atau melakukan internal podalic
version (hal ini dilakukan dengan catatan tidak dijumpai)
Partus per vaginam diikuti dengan melakukan eksternal version (versi luar) dimana
hal ini memerlukan pemantauan dengan USG portabel untuk melihat secara akurat
letak bayi kedua
c. Jika presentasi non vertex-vertex atau non vertex-non vertex: SC
d. Jika hamil kembar 3 atau lebih : SC
e. Pada kembar premature :
Vertex-vertex : partus per vaginam
Vertex-non vertex : Umumnya SC
Non vertex-vertex atau non vertex-non vertex : SC
Kembar 3 atau lebih : SC
f. Pada locking twins : segera lakukan SC
Ada tiga tipe :
Kollisi; adanya kontak antara bagian janin sehingga tidak bisa memasuki pintu atas
panggul
Kompaksi; adanya engagement dari bagian terbawah kedua janin secara bersamaan
sehingga menghambat turunnya bagian terbawah
Interlocking; adanya kontak antara dagu kedua janin pada bayi A presentasi bokong
dan bayi B presentasi vertex dan kedua janin saking berhadap-hadapan
11
Gambar . Anak pertama lintang atau sungsang dan akan kedua memanjang (terjadi posisi saling mengunci interlocking)(6)
Gambar. Tindakan Persalinan Pada Gemelli
12
3) Post partum
Awasi segera terjadinya perdarahan post partum oleh karena atonia uteri sekunder.
H. Komplikasi
Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar dibandingkan
kehamilan tunggal. Angka kematian perinatal pada kehamilan kembar cukup tinggi, dengan
kembar monozigotik 2,5 kali angka kematian kembar dizigotik. Resiko terjadinya abortus
pada salah satu fetus atau keduanya tinggi. Pada trisemester pertama kehamilan reabsorbsi
satu janin atau keduanya kemungkinan terjadi.
Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan nutrisi yang
tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan sel darah
merah mengakibatkan kadar hemoblobin menjadi turun, keadaan ini berhubungan dengan
kejadian edema pulmonum pada pemberian tokolitik yang lebih tinggi dibandingkan
kehamilan kembar. Angka kejadian persalinan preterm ( umur kehamilan kurang 37 minggu )
pada kehamilan kembar 43,6 % dibandingkan dengan kehamilan tunggal sebesar 5,6 %.
Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan eklamsia
meningkat pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karena solutio plasenta
disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan kembar jelek sehingga plasenta mudah
terlepas. Kematian satu janin pada kehamilan kembar dapat terjadi, penyebab kematian yang
umum adalah saling membelitnya tali pusat. Bahaya yang perlu dipertimbangkan pada
kematian satu janin adanya koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan terjadinya
disseminated intravascular coagulopathy.
Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai dengan jumlah
kembarnya. Pada kembar triplet, angka kelainan kongenital mayor lebih tinggi dibandingkan
kembar dua. Kelainan jantung pada kembar monozigotik 1 : 100 kasus. Perdarahan
postpartum dalam persalinan kembar disebabkan oleh overdistension uterus, tendesi
terjadinya atonia uterus dan berasal dari insersi plasenta.
I. Prognosis
Bahaya bagi ibu dengan kehamilan kembar lebih tinggi dari pada kehamilan tunggal.
Hal ini dikarenakan pada kehamilan kembar, ibu lebih sering mengalami anemia, pre-
eklampsia, operasi obstetric dan perdarahan postpasrtum sehingga prognosis untuk ibu lebih
jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, dimana resiko terjadi toksemia gravidarum,
13
hidramnion, anemia, pertolongan obstetri operatif dan perdarahan post partum lebih tinggi.
Angka kematian perinatal tinggi terutama karena premature, prolaps tali pusat, solusio
plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan letak janin 6.
Kematian bayi kedua lebih tinggi dari padabayi pertama karena lebih sering terjadi
gangguan sirkulasi plasenta setelah bayi pertama lahir, lebih banyak terjadi prolapsus
funikuli, solusio plasenta, serta kelainan letak pada janin kedua 6.
14
BAB III
LAPORAN KASUS
STATUS IBU HAMIL
Anamnesa Pribadi
Nama : Ny. F
Umur : 17 Tahun
Alamat : Jln. Rahmadsyah
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Tanggal masuk : 22 Oktober 2015
Pukul : 12.50 WIB.
Tanggal keluar : 25 Oktober 2015
G P A : G1 P0 A0
Anamnesa Penyakit
Ny. M, 22 tahun, G2P1A0, Batak, Khatolik, SMP, IRT, i/d. Tn. H, 26th, Minang, Kristen,
SMK, Pegawai Swasta, datang ke IGD RSPM pada tanggal 21 Oktober 2015 pkl. 21.00 wib,
dengan
Keluhan utama : Mulas mulas Mau Melahirkan
Telaah : Hal ini dialami os sejak tanggal 21 Oktober 2015 pukul 21.00.
riwayat keluar lendir darah (-), riwayat keluar air dari kemaluan (-).
Riwayat trauma selama kehamilan (-), riwayat demam selama
kehamilan (-), riwayat tekanan darah tinggi sebelum dan selama
kehamilan (-). BAB (+). BAK (+).
Riwayat penyakit terdahulu : DM (-), Hipertensi (-), Asma (-), Penyakit Jantung (-)
Riwayat pemakaian obat : -
15
Riwayat Haid :
- HPHT : ? - 1 - 2015
- TTP : ? - 10 - 2015
- ANC : Bidan 4x
Riwayat persalinan :
1. Hamil ini.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Sens : Compos mentis Anemia : (-)
TD : 130/80 mmHg Ikterus : (-)
HR : 80 x/i, reg Cyanosis : (-)
RR : 24 x/i Dyspnoe : (-)
Temperatur : 36,40 C Oedema : (-)
Status Obstetrikus
Abdomen : membesar asimetris
TFU : setentang Proc. Xiphoideus
Teregang : Bayi I : kiri / Bayi II :kanan
Terbawah : Bayi I : Oblique / Bayi II : bokong
Gerak : (+) / (+)
His : 4 x 35”/10’
DJJ : Bayi I : 142 x/i / Bayi II : 144 x/i
Status Ginekologi
VT : Cx axial , ukuran 3 cm, effacement 80%, selaput ketuban (+), bokong Hodge I
ST : Lendir darah (+), air ketuban (-)
USG TAS :
Janin majemuk, letak Oblique, letak Bokong, anak hidup
BPD : bayi I 87,8 / bayi II 90,6
FL : bayi I 71,5 / bayi II 71,3
AC : bayi I 243 / bayi II 293
16
Bayi 2. P.Bokong + AH
Bayi 1. P. Oblique+ AH
AFI I cukup / AFI II cukup
Plasenta corpus anterior
Kesan Gemeli +KDR (34-35) minggu +LO / LB + AH / AH
Laboratorium
Hb/ Ht/ L/ T : 10,00/ 30,2%/ 9.860/ 270.000
Diagnosa sementara
Gemeli + PG + KDR ( 34-35 ) minggu + + B.Inpartu
Terapi
-IVFD RL 20 gtt/i
-Inj. Ampisilin 2 gr profilaksis (skin tes)
-inj. Dexametashon 15 mg single dose
Rencana
Sectio caessaria CITO a/i Gemeli tanggal 22 Oktober 2015
LAPORAN Sectio Caesaria a/i Gemeli
LAPORAN SC
• Ibu dibaringkan di meja operasi dengan posisi supine dengan infus dan kateter
terpasang baik.
• Dilakukan epidural anastesi kemudian dilakukan tindakan aseptik & antiseptik pada
dinding abdomen dengan larutan povidon iodine dan alkohol 70% dan ditutup dengan
doek steril kecuali lapangan operasi.
• Dilakukan insisi pfanensteil mulai cutis, subkutis dan fascia. Fascia digunting ke atas
dan ke bawah, otot dikuakan tumpul, peritoneum ditembus, dikuakan ke atas dan ke
bawah.
• Dilakukan insisi low servical sampai endometrium, ditembus dan dikuakan tumpul
secukupnya.
• Selaput ketuban dipecah I, kesan jernih. Dengan meluksir bokong lahir bayi I ♀,
2100gr, 40 cm, A/S 8/9, anus (+). Tali pusat diklem pada 2 tempat dan digunting di
antaranya. Selaput ketuban II dipecahkan, dengan meluksir kepala lahir bayi II ♀,
17
2200gr, 40 cm, A/S 8/9, anus (+). Tali pusat diklem pada 2 tempat dan digunting di
antaranya.
• Plasenta dilahirkan secara PTT, kesan lengkap.
• Uterus dijahit dengan continuous interlocking . Evaluasi perdarahan, kesan terkontrol.
Identifikasi tuba dan ovarium kanan dan kiri dalam batas normal
• Cavum abdomen dibersihkan dari sisa air ketuban dan stoll cell, kesan bersih
• Cavum abdomen ditutup lapis demi lapis, kemudian luka ditutup dengan sufratul,
kassa steril dan hipavix, kontraksi (+) kuat.
• Bersihkan liang vagina.
• Keadaan umum ibu post SC baik dan stabil.
TERAPI
- IVFD RL + oksitosin 10-10-5-5 20 gtt/i
- Inj ceftriaxone 1 g/12 jam
- inj ketorolac 30 mg/12 jam
- inj Ranitidin 50 mg/12 jam
- inj. Transamin 500 mg/ 24 jam aff dalam 24 jam
- metronidazol drip 500/ 8 jam
ANJURAN
- Awasi vital sign, kontraksi, dan tanda-tanda perdarahan
- Cek darah rutin 2 jam post SC
Pemantauan POST SC
Jam (WIB) 12.00 12.15 12.30 13.00 13.30
Nadi per menit 88 84 84 86 86
TD (mmHg) 130/80 120/60 120/60 120/60 110/90
Pernafasan permenit 22 22 22 22 22
Perdarahan (cc) - - - - -
Kontraksi Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat
Hasil laboratorium Post SC
18
Hb : 11,9
Leukosit : 17,04
Ht : 34
Trombosit : 326
FOLLOW UP
Tanggal 23-10-2015 24-10-2015 25-10-2015
Keluhan
utamaNyeri luka operasi Nyeri luka operasi Tidak ada
Status
Presens
Sensorium : compos
mentis
Tek.darah :120/80mmHg
Frekuensi nadi : 82x/i
Frekuensi nafas : 20x/i
Temperatur : 36,5°C
Anemis : (-)
Ikterik : (-)
Sianosis : (-)
Dyspnoe : (-)
Edema : (-)
Sensorium : compos
mentis
Tek. darah:110/70mmHg
Frekuensi nadi : 86x/i
Frekuensi nafas : 20x/i
Temperatur : 36,4°C
Anemis : (-)
Ikterik : (-)
Sianosis : (-)
Dyspnoe : (-)
Edema : (-)
Sensorium : compos
mentis
Tek.
darah:120/60mmHg
Frekuensi nadi : 80x/i
Frekuensi nafas : 24x/i
Temperatur :
35,8°C
Anemis : (-)
Ikterik : (-)
Sianosis : (-)
Dyspnoe : (-)
Edema : (-)
Status
Lokalisata
Diagnosis
Abdomen:soepel,peristalt
ik (+)
Kontraksi : Kuat
TFU : Setentang Proc.
Xipoideus
Perdarahan pervaginam:
tidak ada, lochia (+)
rubra
Luka operasi : tertutup
verban kesan kering
BAK: (+), via kateter
Abdomen:soepel,peristalt
ik (+)
Kontraksi : Kuat
TFU : Setentang Proc.
Xiphoideus
Perdarahan pervaginam:
tidak ada, lochia (+)
rubra
Luka operasi : tertutup
verban kesan kering
BAK: (+)
Abdomen:soepel,perista
ltik (+)
Kontraksi : Kuat
TFU : Setentang Proc.
Xiphoideus
Perdarahan
pervaginam: tidak ada,
lochia (-) rubra
Luka operasi : tertutup
verban kesan kering
BAK: (+)
19
dengan uop 80 cc/jam,
warna kuning kecoklatan
BAB : (-), flatus (+)
BAB : (+), flatus (+) BAB : (+), flatus (+)
Diagnosis
Post SC a/i Gemeli +
NH0
Post SC a/i Gemeli +
NH1
Post SC a/i Gemeli +
NH2
Terapi
IVFD RL + oxytosine
10-10-5-5 20 gtt/i
Inj. Ampisilin 2 gr/12
jam
Inj. Ranitidin 50 mg/8
jam
Inj. ketorolac 30 mg/ 8
jam
IVFD RL + oxytosine
10-10-5-5 20 gtt/i
Inj. Ampisilin gr/12 jam
Inj. Ranitidin 50 mg/8
jam
Inj. ketorolac 30 mg/ 8
jam
Cefadroxil tab 2x500
mg
As.Mefenamat tab
3x500 mg
B. comp 2x1
Rencana
Cek hb 6 jam post
transfusi prc 1 bag
Awasi vital sign,
kontraksi, tanda
perdarahan
Aff kateter
Mobilisasi
Pasien PBJ tanggal 25 Oktober 2015
Keadaan pulang : Ibu baik
Kontrol ulang ke Poli PIH RSUPM tanggal 28 Oktober 2015
20
BAB IV
ANALISA KASUS
Ny. F, 17 tahun, G1P0A0 datang ke IGD
RSPM dengan keluhan utama mules-mules
mau melahirkan, dari status obstetrikus
didapati tinggi fundus uteri Setentang Proc.
Xiphoideus , 2 djj pada kehamilan ini. Riwayat
kehamilan kembar pada keluarga dijumpai dari
kakak kandung suami os.
Riwayat gemeli insidennya dipengaruhi oleh
sejumlah faktor antara lain yaitu ras, riwayat
keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi
infertilitas. Diagnosa dari gemeli dapat ditegakkan
dengan :
e. Anamnesis
Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan
diagnosis kehamilan kembar adalah riwayat adanya
keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat
pengobatan infertilitas 2 tahun, gerakan anak yang
terlalu banyak dan adanya penambahan berat badan
ibu 15 – 20 kg yang tidak disebabkan obesitas atau
edema.
f. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda
kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam
pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut ; besarnya
uterus melebihi lamanya amenorea, uterus
tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal,
banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar,
dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ
dengan perbedaan 10 atau lebih. Pada daerah yang
berbeda
Pada pemeriksaan dalam dijumpai posisi
serviks axial, pembukaan 3cm, dan effacement
80%, selaput ketuban masih utuh, bokong
sudah di Hodge I, lender darah dijumpai pada
sarung tangan.
Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan,
sehingga melewati batas toleransi. Kira-kira
separuh dari kehamilan kembar dilahirkan pada umur
kehamilan 36 minggu. Penambahan jumlah janin
mengakibatkan segmen bawah rahim semakin
meregang dan menipis sehingga durasi dari
21
kehamilan menurun.
Dari hasil USG ditemukan presentasi letak
bokong dan letak Oblique. Pada kehamilan
ganda dengan presentasi bayi pertama bokong
bisa terjadi locking diantara kepala bayi saat
melahirkan kepala bayi pertama. Sehingga
dengan pertimbangan tersebut direncanakan
untuk dilakukan section cesaria.
The american college of obstetricians and
gynecologist (1998) menyimpulkan bahwa secara
umum seksio sesarea adalah metode pilihan apabila
kembar pertama non sefalik,misalnya letak lintang
atau presentasi bokong
Kriteria pada persalinan Presentasi bokong
- Sebelum melakukan persalinan diharuskan untuk
memeriksa ulang kembali keadaan janin dengan USG
untuk mengetahui tipe dari presentasi bokong,
pertumbuhan fetal, perkiraan berat lahir dan posisi
kepala, bila tidak ada USG dianjurkan untuk
dilakukan Sectio Cesaria.
Kontraindikasi pada persalinan bokong
- Presentasi Tali pusat
- IUGR atau makrosomia
- Semua presentasi bokong kecuali presentasi frank
atau Presentasi Bokong sempurna dengan posisi
kepala bayi flexi.
Pada pasien gemeli cara persalinan yang terencana
harus mempertimbangkan letak dan presentasi
masing-masing janin. Persalinan pervaginam harus
diusahakan jika tidak ada kontraindikasi.
Periksa presentasi janin :
a. Jika presentasi vertex usahakan persalinan spontan
dan monitor persalinan dengan partograf
b. Jika presentasi bokong merupakan indikasi untuk
dilakukan SC
c. Jika letak lintang, lakukan SC
22
1. Komplikasi apa yang dapat berefek pada bayi dan ibu dalam kasus kehamilan ganda ?
2. Apabila di daerah dijumpai pasien dengan kasus seperti di atas, apa kompetensi
dokter umum dalam menangani kasus di atas?
23
DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham GS, Gant FN, LevvenoKJ, Gillstrap CL, Hauth JC. Williams obstetrics.
21st. ed. New york : McGraw-Hill, 2001; 852-904
2. Hacker Neville F,Moore J George. Essentials obstetrics and gynecology.2 nd ed . New
york : McGraw-Hill, 2002; 265-274
3. DeCherney Alan H,Nathan Lauren. Current obstretric & gynecologic diagnosos &
treatment.9 th international ed . New york: Lange medical book, 2005; 315-325
4. Norwit Errol R,Schorge John O. At a Glance obstetrics and gynecology. 2 nd ed .
Blackwell. 2007; 111-112
5. Winkjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadi T.Ilmu bedah kebidanan edisi ketiga.
Jakarta : Yayasan bina pustaka sarwono prawihardjo, 1992; 392
6. Lumban Tobing, Jenius dkk. Letak sungsang. Dalam : Standar Pelayanan Medik
Rumah Sakit Umum Pirngadi Medan. Medan : SMF.Kebidanan dan Penyakit
Kandungan Rumah Sakit Umum Daerah Pirngadi Medan, 2012 ; 27-29
7. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri Jilid I. Obstetri fisiologi. Jakarta: EGC. 1998
24