LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Pembimbing :

dr.H. Iwan A, SPKJ. M.Kes

Disusun oleh :

Eriza Septia Pratiwi (10310135)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEJIWAAN

RSUD CIAMIS

2015

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIENNama

: Tn. A.WUmur

: 43 tahun

Jenis kelamin

: laki-lakiTempat/tanggal lahir

: Dayeh Luhur, 16 September 1972Status perkawinan

: Menikah

Pendidikan terakhir

: SMPPekerjaan

: WiraswastaSuku bangsa

: SundaAgama

: IslamAlamat sekarang: Jln. Karang tawan, Desa Bahara , Panjalu Utara, Ciamis, Jawa BaratTanggal pemeriksaan

: 21 Maret 2015Tempat pemeriksaan

: Kediaman Tn. AWII. RIWAYAT PSIKIATRIK

A. Keluhan utama.

Seperti mendengar bisikan-bisikan.B. Riwayat penyakit sekarang

- AutoanamnesisSejak kurang lebih 1 tahun yang lalu pasien sering mendengar bisikan-bisikan di kedua telinga pasien Pasien mengaku bisikan tersebut semakin sering terdengar sejak beberapa bulan belakangan, bisikan tersebut juga sangat menganggu sehingga membuat pasien menjadi sulit tidur setiap malam. Bisikan tersebut terutama muncul ketika pasien sedang berada di keramaian, atau sedang mengobrol dengan orang lain. Menurut pasien bisikan tersebut seolah-olah memberitahui dirinya tentang sesuatu hal yang akan terjadi, niat buruk orang lain dan maksud dan tujuan orang-orang yang ada disekeliling pasien.Selain mendengar bisikan pasien juga merasa seperti sedang diikuti dan dikejar-kejar oleh seseorang yang selalu tahu apapun yang sedang dilakukan dirinya tanpa pernah melihat sosok orang yang mengikutinya pasien hanya merasa sosok tersebut adalah titisan dari cincin batu miliknya yang juga hilang beberapa hari yang lalu. Selain itu pasien juga mengeluh badannya terasa panas terutama di bagian dada seperti ada yang membakar. Serta merasa bahwa semua pikirannya dapat dibaca setiap kali sedang berbincang dengan lawan bicaranya, pasien juga sering merasa bahwa ada yang ingin membuka kepala dan melihat isi otak pasien.Menurut pasien awalnya pasien mengalami masalah dengan ibu pasien karena kehilangan motor grand kesayanganmya. Saat itu pasien yang sehari-hari bekerja sebagai wiraswata di kota Bandung akan pergi bekerja sebelum berangkat pasien menitipkan motor dirumah ibunya yang kebetulan tidak jauh dari rumah pasien. Setelah beberapa hari di Bandung pasien kembali ke Panjalu pasien langsung menuju ke rumah ibunya dan bermaksud mengambil motor Honda Grand kesayangannya, namun pasien kaget ketika diberitahu bahwa motor tersebut hilang beberapa hari yang lalu saat diparkir didepan rumah, pasien marah besar dan tidak terima motor kesayangannya hilang, kemudian terjadilah percekcokan antara pasien dan ibunya, meskipun ibu pasien menjanjikan akan membelikan motor yang baru dan sama persis dengan motor yang hilang tersebut pasien tetap tidak terima dan tetap kesal. Malam setelah pertengkaran tiba-tiba pasien mendengar seperti ada yang berbisik dan memberitahu pasien bahwa motor tersebut tidak hilang tetapi dibawa oleh adik kandungnya sedniri. Pasien meyakini bahwa bisikan tersebut adalah berasal dari motor kesayangan pasien tersebut. Semenjak saat itu pasien mulai sering mendengar bisiskan-bisikan yang isinya bermacam-macam dan dengan suara yang berbeda-beda, menurut pasien kadang suara tersebut adalah suara paman pasien, anak-anak dan istri pasien.pasien juga merasa sering didatangi oleh paman pasien dan banyak orang kekediaman pasien untuk melihat anak pasien dan kemudian orang-orang tersebut menghilang. Sejak saat itu juga pasien sering merasa diikuti oleh seseorang yang menurut pasien adalah merupakan titisan dari cincin batu milik pasien yang hilang beberapa hari yang lalu selain itu sejak saat itu pula pasien merasa apapun yang ada didalam pikirannya seperti sudah diketahui olah semua orang.

Sejak saat itu pasien sering merasa sulit tidur dan saangat terganggu. Karena setiap kali pasien melakukan aktifitas atau bekerja bisikan-bisikan tersebut selalu muncul.

Pasien sudah mendapatkan pengobatan, tetapi setiap kali minum obat pasien mengaku badannya menjadi lemas, namun bisikan-bisikan tersebut tidak muncul, namun setelah beberapa jam setelah minum obat bisikan-bisikan tersebut kembali muncul.

Dua bulan sebelum pasien mengalami kejadian ini isteri pasien juga mengalami hal serupa yang dialami pasien yaitu mendengar seperti ada orang yang membisik selama hamil, namun setelah melahirkan dan berobat ke dokter spesialis jiwa isteri pasien sekarang sudah tidak pernah lagi mendengar bisikan-bisikan tersebut. Pasien merokok,dan pernah menjadi peminum alkohol semasa muda namun sudah kurang lebih 10 tahun berhenti, pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obat terlarang.C. Riwayat penyakit sebelumnya.

1. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya.

Pasien tidak pernah mengalami gangguan seperti ini sebelumnya.

2. Riwayat gangguan medis.

Pasien pernah dirawat karena sakit thypoid.3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif.

Pasien pernah menjadi peminum alkohol semasa muda dan sudah 10 tahun berhenti,pasien tidak pernah menggunakan zat-zat psikoaktif.D. Riwayat penyakit keluarga.

Ayah, ibu serta kaka dan adik pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa.III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI.

1. Riwayat prenatal dan perinatal.Pasien pernah bertanya kepada orang tua pasien bahwa pasien lahir normal dan dibantu oleh paraji atau dukun. Tidak ditemukan kelainan atau cacat bawaan. Saat bayi pasientidak mendapatkan ASI eksklusif. Pasien sewaktu bayi di jaga oleh orang tua pasien. Pasien adalah anak ke Dua dari 8 bersaudara dan memiliki kembaran yang sudah meninggal dunia ketika masih bayi.2. Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak awal sesuai dengan usia pasien. Pasien tinggal dan di asuh oleh kedua orang tuanya.3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4 11 tahun)Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal. Pasien bersekolah sampai tamat SD. pasien kurang aktif mengikuti kegiatan sekolah saat itu, karena pasien merasa malu dengan perekonomian keluarganya.4. Riwayat masa kanak akhir dan remajaPergaulan pasien wajar. Pasien sekolah sampai tamat SMP. tidak pernah memiliki pacar semasa SMP. 5. Riwayat masa dewasa.

a. Riwayat pendidikan.Pasien bersekola hingga tamat SMPb. Riwayat pekerjaan.Saat ini pasien bekerja wiraswasta sebagai pedagang aksesoris di Bandungc. Riwayat perkawinan.Pasien sudah menikah 2 kali. Menikah pertama kali saat usia pasien 20 tahun yaitu pada tahun 1994 sampai 2010 dan mempunyai 2 orang anak, pasien bercerai dengan isteri pertama dikarenakan masalah pribadi. Kemudian pada tahun 2013 pasien kembali menikah dengan Ny. E sampai dengan saat ini dan mempunyai 1 orang anak yang masih berusia 2 minggu.d. Kehidupan beragama.Pasien sering pergi kemasjid dekat kediaman pasien untuk solat berjamaah.

e. Aktifitas sosial.Pasien dikenal baik di lingkungan sekitarnya.

f. Riwayat pelanggaran hukum.Pasien tidak memiliki riwayat pelanggaran hukum.g. Situasi kehidupan sekarang

Pasien tinggal bersama istri dan anak nya yang masih berusia 2 minggu dirumah permanen, atap dari genting, lantai semen halus, dihuni oleh 3 orang dan memiliki 2 buah kamar. Pasien tidur bersama isteri dan anaknya yang masih bayi. Pasien menafkahi kebutuhan rumah tangga sehari-hari dan kebutuhan isteri serta anak pasien dari hasil berdagang aksesoris di Bandung.

h. Riwayat keluarga.Pasien adalah anak kedua dan merupakan anak kembar dari delapan bersaudara. Penderita hidup dengan perekonomian yang pas-pasan. Hubungan antar keluarga tidak begitu dekat.

Genogram

: laki-laki : perempuan : pasien : meninggalIV. PEMERIKSAAN STATUS MENTALISA. Deskripsi umum

1) Penampilan

Pasien adalah seorang laki-laki, usia 43 tahun, tampak sesuai dengan usia, penampilan biasa tidak begitu rapi. Kulit sao matang, rambut hitam., menggunakan kaos putih polos, berlapis jaket hitam dan celana panjang. Ekspresi wajah terlihat bingung ketika berbicara.

2) Perilaku dan aktivitas psikomotorSelama wawancara, penderita duduk agak gelisah. Penderita dapat menjawab pertanyaan namun dengan kata-kata yangkurang jelas dan sesekali tersenyum. Penderita dapat menoleh sewaktu dipanggil dan kadang menjawab pertanyaan dengan jawaban yang kurang jelas. Perhatian penderita mudah teralih.

3) Sikap terhadap pemeriksa.

Kurang kooperatif, pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik dan sopan namun sesekali jawaban pasien membingungkan dan sering berubah ketika ditanya kembali dengan pertanyaan yang sama. B. Mood dan Afek

1. Mood

: gelisah2. Afek

: tidak nyaman (afek negative/AN)C. Karakteristik bicara

Selama wawancara pasien sering berbelit belit dalam menjawab pertanyaan, banyak mengulang kata-kata yang kurang jelas, dan sering lari dari topik pembicaraan semula, sehingga pemeriksa sulit menyimpulkan isi pembicaraan pasien. Artikulasi kurang jelas, volume sedang dan kontak mata kurang, pasien sering mengalihkan pandangannya. D. Gangguan persepsi

Pasien mengalami halusinasi akustik atau auditorik yaitu seperti ada suara paman pasien, isteri pasien dan anak-anak yang sering berbisik ditelinga pasien , kemudian pasien mengalami juga halusinasi visual yaitu ketika pasien seperti didatangi oleh paman pasien dan beberapa orang kekediaman pasien. Dan pasien juga mengalami halusinasi visceral, yaitu rasa panas di tubuh pasien terutama dada seperti rasa terbakar. Gangguan waham yang dialami pasien adalah waham curiga, waham kejar.

E. Pikiran

Bentuk pikiran : dereistik dan inkoherensiIsi pikir : isi pikiran pasien solah-olah tersiar keluar (thought broadcasting), pasien juga memiliki wahan kejar dan waham curigaF. Kesadaran dan fungsi kognitif

Tingkat kesadaran : kompos mentis

Orientasi

: Orientasi waktu, tempat dan orang baik

Daya konsentrasi : ketika gelisah karena mendengar bisikan-bisikan pasien sulit untuk berkonsentrasiPerhatian :pada saat wawancara pasien kurang dapat memusatkan perhatian, kontak mata kurang.Daya ingat

: Daya ingat jangka panjang

: Tidak terganggu.

Daya ingat jangka pendek

: Tidak terganggu.

Daya ingat segera

: Tidak terganggu. G. Daya nilai

Uji daya nilai : baik, pasien dapat membedakan antara toples dan gelas.Penilaian realitas : kurang baikH. Taraf dapat dipercaya

Pernyataan pasien kurang dapat dipercaya, karena sering berubah-ubah, berbelit-belit sehingga terkesan sering kacau.

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

A. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Tampak sehat

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda vital : T :110/70 mmHg, N : 78x/m, R : 20x/m, Sb : 36,6C

Kepala

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-

Thoraks

: Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen

: Datar, soepel, peristaltik (+) normal

Hepar/Lien : Tidak teraba

Ekstremitas : Edema (-), turgor kembali cepat, akral hangat

B. Pemeriksaan neurologis

GCS : E4M6V5

Mata : Gerakan normal searah, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+

C. Pemeriksaan penunjang

Tidak dilakukan pemeriksaanVI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNATelah diperiksa seorang pasien, Tn. AW, 43 tahun, suku sunda, agama islam, pendidikan terakhir SMP, saat ini bekerja, tinggal di desa Dayeh Luhur, Panjalu dengan keluhan utama sering mendengar bisikan-bisikan di kedua telinga pasien.

Keluhan pasien tersebut sudah berlangsung selama kurang lebih 1 tahun yang lalu, sejak mengalami masalah dengan ibu kandungnya dan kehilangan motor kesayangannya. Pada waktu itu pasien menitipkan motor Honda Grand kesayangan pasien di rumah ibu kandungnya selama pasien pergi keBandung untuk bekerja, dan setelah pulang pasien dikabarkan bahwa motor tersebut hilang. Sejak saat itu pasien sering mendengar bisikan-bisikan yang diyakini oleh pasien berasal dari motor kesayangannya tersebut, serta bisikan-bisikan yang merupakan suara paman pasien, isteripasien serta suara anak-anak. Jika bisikan tersebut muncul pasien menjadi gelisah dan sulit untuk berkonsentrasi serta selalu curiga terhadap orang lain. Pasien juga merasa bahwa ia sedang diikuti dan dikejar-kejar oleh seseorang yang diyakini oleh pasien merupakan titisan dari cincin batu pasien yang hilang beberapa hari yang lalu, Serta merasa bahwa semua pikirannya dapat dibaca setiap kali sedang berbincang dengan lawan bicaranya, pasien juga sering merasa bahwa ada yang ingin membuka kepala dan melihat isi otak pasien.Selain itu pasien juga mengeluh badannya terasa panas terutama di bagian dada seperti ada yang membakar.Pasien sudah mendapatkan pengobatan, tetapi setiap kali minum obat pasien mengaku badannya menjadi lemas, namun bisikan-bisikan tersebut tidak muncul, namun setelah beberapa jam setelah minum obat bisikan-bisikan tersebut kembali muncul.

Dua bulan sebelum pasien mengalami kejadian ini isteri pasien juga mengalami hal serupa yang dialami pasien yaitu mendengar seperti ada orang yang membisik selama hamil, namun setelah melahirkan dan berobat ke dokter spesialis jiwa isteri pasien sekarang sudah tidak pernah lagi mendengar bisikan-bisikan tersebut.

Pasien merokok,dan pernah menjadi peminum alkohol semasa muda namun sudah kurang lebih 10 tahun berhenti, pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obat terlarang.

Dilingkungan tempat tinggalnya pasien dikenal baik, dan rajin solat berjamaah dimasjid. Begitu pula dilingkungan pekerjaannya.Pada pemeriksaan status mentalis didapatkan mood pasien gelisah, afektidak nyaman (afek negative). Selama wawancara pasien menjawab pertanyaan dengan kurang jelas, berbelit-belit dan sering lari dari topic pembicaraan semula, sehingga pemeriksa sulit untuk menyimpulkan isi dari pembicaraan pasien, artikulasi kurang jelas, volume sedang, kontak mata kurang, pasien sering mengalihkan pandangannya.Pada pasien terdapat halusinasi visual yaitu ketika pasien seperti didatangi oleh paman pasien dan beberapa orang kekediaman pasien, kemudia pasien juga mengalami halusinasi akustik yaitu seperti ada suara paman pasien, isteri pasien dan anak-anak yang sering berbisik ditelinga pasien. Dan pasien juga mengalami halusinasi visceral, yaitu rasa panas di tubuh pasien terutama dada seperti rasa terbakar. Gangguan waham yang dialami pasien adalah waham curiga, waham kejar. Pasien juga merasa bahwa isi pikirannya solah-olah tersiar keluar (thought broadcasting). Bentuk pikiran pasien dereistik dan inkoherensi.

Orientasi waktu, tempat dan orang baik. Penilaian realitas kurang baik. Daya nilai dan fungsi kognitif penderita masih baik. Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan neurologis dan fisik umum.VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Diagnosis pasien ini ditegak kan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis didapatkan pasien menunjukan gejala-gejala yang berkaitan dengan Skizofrenia Paranoid sejak 1 tahun yang lalu.

Penderita bersifat kurang kooperatif saat menjawab berbagai pertanyaan yang diajukan serta kontak mata yang kurang, pasien juga menunjukan penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar. Dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan. Hal ini sesuai dengan kriteria diagnostik dalam PPDGJ III untuk Skizofrenia Paranoid.Berdasarkan PPDGJ III, pedoman diagnostik Skizofrenia Paranoid ialah penderita harus menunjukan halusinasi dan atau waham yang menonjol sebagai gejala primer yang berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih. Pada pasien ini terdapat halusinasi auditorik dan waham kejar yang telah berlangsung selama 1 tahun.VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia Paranoid (F20.0)Aksis II : Ciri kepribadian tidak khasAksis III : Tidak ada diagnosisAksis IV : Masalah dengan keluarga (Ibu kandung)

Masalah ekonomiAksis V : GAF Scale pasien saat ini adalah 60-51gejala sedang (moderate).IX. PROBLEM

A. Organobiologi

: Tidak ada

B. Psikologi

: Mood gelisah, afek tidak nyaman.C. Lingkungan dan sosial ekonomi: kesulitan ekonomiX. PERENCANAAN TERAPI

A.Psikofarmaka

Haloperidol 1,5 mg 3x1

Chlopromazine 25 mg 3x1

B. Psikoterapi dan intervensi psikososialPsikoterapi individual (suportif)

Edukasi terhadap penderita agar dapat mengerti gangguan yang sedang dialami dan meningkatkan kepatuhan minum obat. Edukasi agar pasien setiap pagi memulai aktivitasnya dengan berpikiran benar dan mengidentifikasi apa saja pikiran negatif yang muncul. Ketika pasien menyadari akan cara pikir negatif, pasien akan mulai mengendalikan pikiran ke arah yang benar. Intervensi langsung dan dukungan agar tercapai perbaikan dalam fungsi sosial dan kualitas hidup yang lebih baik.XI. PROGNOSIS

Dubia ad bonamPrognosis pasien ini dubia ad bonam karena dari anamnesis paien sadar akan sakitnya dan akan berusaha untuk menghilangkan bisikan-bisikan yang menganggunya. Dari pemeriksaan fisik, tidak terlihat adanya kelainan.PAGE