BAB ISTATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN No. RM: 848057 Nama: An. Dafa Alfaro Putra D Jenis Kelamin: Laki-Laki Usia: 3 tahun 6 bulan Alamat: Jl. Hijau Daun Blok C 2 No. 28 RT 11/10 Kel. Kelapa Gading Timur Kec. Kelapa Gading Kota Jakarta Utara Propinsi DKI Jakarta Nama Orang Tua: Tn. Dewangga Yudi / Ny. Listyaningsih Tanggal Masuk RS: 25 September 2014 Jam Masuk RS: 15.50

B. ANAMNESISAlloanamnesis tanggal 25 September 2014, jam 15.50 WIB Keluhan UtamaDemam sejak 2 hari SMRS.

Keluhan TambahanSakit perut.

Riwayat Penyakit SekarangOs datang karena demam sejak 2 hari SMRS. Demam naik turun, biasanya lebih tinggi saat malam hari. Saat diberikan sanmol, demam hilang, tapi selang beberapa jam demam kembali. Os demam tinggi (40oC) 1 hari SMRS dan dibawa ke RS Satya kemudian diberikan proris supp. Demam turun, tapi 9 jam SMRS os demam kembali. Saat demam, biasanya os menggigil. Os juga mengeluh perutnya sakit sejak 1 hari SMRS. Os mengalami batuk pilek sebelum muncul demam. Sore ini os mencret sebanyak 2x. Mual (-), muntah (-), BAK lancar. Os terlihat lemas karena makan dan minum hanya sedikit sejak muncul demam. Riwayat Penyakit DahuluPernah dirawat karena demam, diare, dan muntah. Biasanya os mengalami demam 1x/bulan.

Riwayat PengobatanOs sudah berobat ke dokter, demam turun, tapi naik kembali.

Riwayat Penyakit KeluargaTidak terdapat anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.

Riwayat Kehamilan dan PersalinanIbu rutin melakukan ANC di bidan selama masa kehamilan. Selama hamil ibu tidak sakit. Anak lahir cukup bulan, kehamilan tunggal, spontan di bidan tanpa penyulit kehamilan. Langsung menangis setelah lahir dengan BB 2700 gram dan PB 48 cm.

Pola Makan AnakAnak diberikan ASI sampai usia 1 tahun, setelah itu diganti susu formula. Saat ini anak makan teratur 3x/hari, menu makanan sesuai menu makanan keluarga.

Riwayat Imunisasi

Kesan : Imunisasi dasar lengkap Riwayat Tumbuh KembangBerbicara jelas dan lancarTidak terdapat hambatan pergerakan pada ekstremitas ataupun gangguan keseimbanganKemampuan sosial baikKemampuan personal dan kemandirian baikKesan : Perkembangan anak sesuai usia

Riwayat AlergiRiwayat alergi obat-obatan, makanan, dan cuaca pada Os disangkal. Ayah Os memiliki riwayat penyakit asma.

C. PEMERIKSAAN FISIK Keadaran Umum: Tampak Sakit Ringan Kesadaran: CM

Tanda-Tanda VitalSuhu: 38.7 CNadi: 72 kali/menitNapas: 28 kali/menitTekanan Darah: Tidak dilakukan

AntropometriBerat Badan: 15 kgTinggi Badan: 100 cmLingkar Kepala: 50 cm (Normal)LILA: 18 cm (Gizi baik)

Status GiziBB/U: 15 / 17 x 100%= 88% (Gizi Baik)TB/U: 100 / 100 x 100%= 100% (Normal)BB/TB: 15 / 17 x 100%= 88% (Gizi Baik)Kesan: Gizi Baik

D. STATUS GENERALIS KepalaKepalaUbun-ubun kecilNormocephalMenutup Sempurna

Mata

Konjungtiva anemisSclera icterusEdema palpebraMata cekungMata merah dan berair----------

Hidung

Pernapasan cuping hidungDeviasi septumSekretPerdarahan---/--/-

Telinga

NormotiaSekret+-+-

Mulut

Mukosa bibirSianosis Lidah kering/kotor/tremorStomatitis Faring hiperemisTonsilLembap---- T1/T1

Kulit: Sianosis (-), kulit terlihat pucat (-)

LeherPembesaran KGB--

Pembesaran kelenjar thyroid--

ThoraxInspeksiGerak dada simetris, retraksi dada (-/-)

PerkusiSonor/Sonor

PalpasiVokal fremitus simetris, nyeri tekan (-/-)

AuskultasiBunyi paru vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)Bunyi jantung I dan II murni, regular, murmur (-), gallop (-)

Axilla: Pembesaran KGB (-/-)

AbdomenInspeksiDistensi (-), Scar (-)

AuskultasiBU meningkat

PerkusiTymphani pada seluruh kuadran abdomen, pekab hati (+)

PalpasiNyeri tekan (-) di seluruh kuadran abdomen

Turgor KulitBaik, kembali dalam waktu < 2 detik

Inguinal: Pembesaran KGB inguinal (-/-), Fimosis (-)

EkstremitasSuperior

AkralEdemaSianosisRCTHangat--< 2 detikHangat--< 2 detik

Inferior

AkralEdemaSianosisRCTHangat--< 2 detikHangat--< 2 detik

E. STATUS NEUROLOGIS Tanda rangsal meningealKaku kuduk (negative)Brudzinski I (negative)Brudzinski II (negative)Kernig Sign (negative) Paralisis tidak ada Refleks fisiologis : Biseps (+) triseps (+) patella (+) achilles (+) Refleks patologis : Babinski (-) oppenheim (-)Kesan: Status Neurologis dalam batas normal

F. PEMERIKSAAN PENUNJANGHasilNilai NormalSatuan

Hemoglobin12.510.7-14.7g/dL

Hematokrit3631-43%

Trombosit133217-491ribu/L

Leukosit5.335.50-15.50ribu/L

Eritrosit4.453.70-5.70106/L

MCV/VER8072-88fL

MCH/HER2823-31pg

MCHC/KHER3532-36g/dL

G. RESUMEAn. Laki-laki, 3 tahun 6 bulan, 15 kg. Demam sejak 2 hari SMRS, naik turun, makin tinggi saat malam hari. Satu hari SMRS mengeluh sakit perut. Sore ini mencret 2x. Makan minum hanya sedikit sehingga terlihat lemas. Hasil Lab : Trombosit 133 ribu/L, leukosit 5.2 ribu/L.

H. ASSESMENT Febris 2 hari susp. viral infection Trombositopenia Leukopenia

I. DIAGNOSIS Diagnosis Klinis: Demam dengue Status Gizi: Gizi baik Status Imunisasi: Imunisasi dasar sesuai usia Status Tumbuh Kembang: Tumbuh kembang sesuai dengan usia

J. TATA LAKSANA IVFD Asering 40 cc/jam makro 13 tpm Psidii syrup 3x1 cdo Sanmol syrup 3x1 cdo Isoprinosin syrup 3x1 cdo Plantacid syrup 3x1 cdo a.c. Inj. Rantin 1/3 amp (saat di UGD)

K. FOLLOW UP RUANGANTanggalSOAP

26/9/14Demam masih naik turun, lemas, makan minum masih sedikit, BAK 4xKesadaran CMS : 37CN : 89 x/mntR : 24 x/mntFebris H3 e.c. demam dengueCek H2TL per 12 jamIVFD AseringPsidii syr 3x1 cdoSanmol syr 3x1 cdoIsoprinosin syr 3x1 cdoPlantacid syr 3x1 cdo a.c.

27/9/14Demam masih naik turun, lemas, minum sedikit, BAK 10xKesadaran CMS : 37CN : 80 x/mntR : 22 x/mntFebris H4 e.c. demam dengueCek H2TL per 12 jamIVFD AseringPsidii syr 3x1 cdoSanmol syr 3x1 cdoIsoprinosin syr 3x1 cdoPlantacid syr 3x1 cdo a.c.

28/9/14Demam sudah turun, lemas, minum sudah mulai banyak, sudah mau makan, BAK 3xKesadaran CMS : 36.8CN : 76 x/mntR : 22 x/mntFebris H5 e.c. demam dengueCek H2TL dan Anti Dengue IgG & IgM, bila hasil baik boleh pulang.Psidii syr 3x1 cdoSanmol syr 3x1 cdoIsoprinosin syr 3x1 cdoPlantacid syr 3x1 cdo a.c.Starmuno syr 2x1 cdo

L. HASIL LABORATORIUMNilai Normal25/9/1426/9/1427/9/1428/9/14

j. 1545j. 1901j. 0809j. 1506j. 0822j. 1754j. 0842j. 1427

Hb10.7-14.7 g/dL12.511.712.11213.112.812.412.4

Ht31-43 %3633343438383535

T217-491 ribu/L133119105115104112134139

L5.5-15.5 ribu/L5.335.254.955.776.937.609.229.31

Hasil Anti Dengue IgG dan IgM tanggal 28/9/14 j. 0842 :Anti Dengue IgG negatifAnti Dengue IgM negatif

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi Infeksi virus dengue merupakan penyakit demam akut yang disebabkan oleh virus genus Flavivirus, famili Flaviviridae, mempunyai 4 jenis serotype yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4, melalui perantara nyamuk Aedes aegypti atau Aedes albopticus. Keempat serotipe dengue terdapat di Indonesia, DEN-3 merupakan serotipe dominan dan banyak berhubungan dengan kasus berat, diikuti serotipe DEN-2.Infeksi salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan antibodi yang terbentuk terhadap serotipe lain sangat kurang, sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain tersebut. Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi oleh 3 atau 4 serotipe selama hidupnya.

2. EpidemiologiSaat ini jumlah kasus masih tetap tinggi rata-rata 10-25 per 100.000 penduduk, namun angka kematian telah menurun bermakna 50.000/ml Tidak dijumpai distres pernapasan

DAFTAR PUSTAKA

Peters H, Gilles Wol. Tropical medicine & Parasitology. 3rd. London: Medical Publications ; 1991.WHO. Dengue hemorrhagic fever Diagnosis, treatment, prevention and control. Page: 25,68. Geneva WHO. 1997. UI. Demam Berdarah Dengue: Pelatihan bagi pelatih, dokter spesialis anak, dan dokter spesialis penyakit dalam, dalam tatalaksana kasus DBD. Balai Penerbit FKUI; Jakarta, 1999.Alvin Kliegman Behrman. Ilmu Kesehatan Anak NELSON. Edisi 15 Vol 2. EGC.Garna, Herry, Heda Melinda. Ilmu Kesehatan Anak Pedoman Diagnosis dan Terapi. Edisi 3. Bandung : 2005.Tjokronegoro, Arjatmo, Hendra Utama. Demam Berdarah Dengue. Fakultas Kesehatan Universitas Indonesia. Jakarta: 2005.Soedarmo, Soemarmo S., dkk. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta: 2008.UI. Pedoman pelayanan medis IDAI. Jilid 1. 2010.