LAPORAN KASUSI. IDENTITAS PASIENNama

: Ny. Maria KindangenUmur

: 56 tahun

Jenis kelamin

: PerempuanStatus perkawinan

: Kawin (menikah suami ke-2)Pendidikan terakhir

: SMAPekerjaan

: Pegawai Kantor Gubernur Sulawesi UtaraSuku bangsa

: MinahasaAgama

: Kristen ProtestanAlamat sekarang

: Stadion Kalabat Ranotana WeruTanggal MRS

: 26 Mei 2014Cara MRS

: Pasien dijembut oleh ambulance atas permintaan keluargaTanggal pemeriksaan

: 30 Mei 2014Tempat pemeriksaan

: Ruang Maengket RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Riwayat psikiatri diperoleh dari autoanamnesis dan heteroanamnesis pada tanggal 30 Mei 2014, di ruangan Maengket RS Ratumbuysang:A. Keluhan utama:

Marah-marah, telanjang, jalan-jalan tanpa arah, merusak mobil dan mengejar orang.B. Riwayat gangguan sekarang:

Pasien marah-marah sejak tiga hari sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS). Telanjang dari dalam rumah sampai ke jalan sejak 1 hari SMRS, dan kemudian merusak beberapa mobil warga dan mengejar beberapa orang. Keluarga kemudian meminta bantuan menggunakan ambulance untuk mengantar ke RS. Prof. Dr. V. L Ratumbuysang. Pasien sering menggunggkapkan kata-kata kacau yang tidak sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya. Satu minggu SMRS pasien lebih bersifat ingin menyendiri,mudah marah dan tidak mau membahas masalah dengan suaminya, penderita sering menggunakan pakaian yang warnanya sama dari ujung rambut sampai ujung kaki. Pasien sering banyak makan dan banyak minum sejak satu minggu SMRS. Akhir-akhir ini pasien juga mengeluh sering lelah setelah pulang dari kantor.Faktor Stresor Psikososial :

Faktor stressor pasien akan segera pensiun (pasien sebagai tulang punggung keluarga) Gangguan sekarang dengan penyakit fisik dan psikis sebelumnya :

Gangguan dulu lebih berat dari sekarang.

C. Riwayat gangguan sebelumnya.

1. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya.

Pasien diketahui pernah mengalami sakit yang sama pada tahun 2008. Pasien pulang dengan keadaan cukup tenang, pasien rajin minum obat selama 3 bulan dan setelah itu tidak pernah lagi memeriksakan diri ke dokter.2. Riwayat gangguan medis.

Trauma kapitis (-), malaria (-), 3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif.

Alkohol (-), merokok (-)III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI.

1. Riwayat prenatal dan perinatal.

Pasien lahir normal di rumah dibantu oleh bidan, pasien anak kelima dari tujuh bersaudara.2. Riwayat masa kanak awal (usia 1 3 tahun)

Tidak terdapat penyakit psikiatrik pada orang tua anak. Kedua orang tua pasien yang merawat semasa pasien kecil. Hubungan pasien dengan keluarga baik.

3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4 11 tahun)

Pasien tidak memiliki teman dekat (sahabat) semasa kecil, akan tetapi pasien tetap memiliki teman bermain. 4. Riwayat masa remaja dan dewasaa. Riwayat pendidikan.

Pasien bersekolah sampai bangku SMA, disekolah pasien termasuk anak yang suka bergaul.b. Riwayat pekerjaan.

Pasien bekerja di kantor gubernur SULUT (PNS)c. Riwayat psikoseksual.

Pasien berhubungan seksual dengan suami pasien, tidak memiliki anak karena rahimnya sudah diangkat.d. Riwayat perkawinan.

Pasien sudah menikah, pernikahan I tahun 1978, tidak memiliki anak,keguguran lebih dari 3kali.Pernikahan II tahun 2004, tidak memiliki anak.e. Kehidupan beragama.

Pasien seorang yang beragama Kristen Protestan dan rajin mengikuti ibadah.f. Aktifitas sosial.

Pasien mengaku hubungan dengan keluarga baik. g. Riwayat pelanggaran hukum.

Tidak mendapat informasi yang akurat dari pasien.

h. Situasi kehidupan sekarang

Pasien sekarang tinggal berdua dengan suaminya,masih aktif bekerja sebelum sakit, suami pasien menderita stroke sejak tahun 2011 dan pasien menjadi tumpuan ekonomi keluarga. Pasien juga sehari-hari merawat suaminya.i. Riwayat keluarga.

Ayah pasien sudah meninggal pada saat pasien berusia 27 tahun.Ibu pasien masih hidup dan tinggal dikembes. Pasien adalah anak kelima dari tujuh bersaudara. Tidak ada dikeluarga yang menderita seperti ini.SILSILAH KELUARGA/GENOGRAM

KETERANGAN :

= ayah pasien

= ibu pasien = pasien

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTALISA. Deskripsi umum

1) PenampilanPasien adalah seorang perempuan, usia 56 tahun sesuai dengan usia, kulit sawo matang, penampilan cukup rapi menggunakan baju kaos berwarna biru dan popok yang ditutup dengan kain, rambut disisir rapi, kuku terawat. Ekspresi wajah normal.2) Perilaku dan aktivitas psikomotor

Selama wawancara, pasien berbaring terikat. Pasien dapat merespon saat diucapkan salam, pasien dapat menjawab pertanyaan mengenai identitas dirinya, pasien juga dapat menjawab pertanyaan lainnya, Pasien kadang-kadang menggunggkapkan kata-kata yang tidak sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya. 3) Sikap terhadap pemeriksa.

Pasien cukup kooperatif (pasien cukup tepat menjawab pertanyaan, walaupun ada kalanya tidak sesuai kenyataan).B. Mood dan Afek

Mood

: normal/biasa/eutimik Afek

: luas Keserasian: serasi

C. Karakteristik bicara

Selama wawancara pasien menyimak pertanyaan dan menjawab pertanyaan dengan jawaban yang cukup tepat. Artikulasi jelas, volume sedang dan intonasi jelas. Pasien menoleh saat dipanggil namanya.D. Gangguan persepsi

Pasien tidak mengalami gangguan persepsiE. Pikiran

Bentuk pikiran : tidak ada gangguan spesifik pada bentuk pikiran

Isi pikir

: waham kebesaranF. Kesadaran dan fungsi kognitif

1. Tingkat kesadaran : Compos mentis Orientasi

Orientasi waktu : baik Orientasi tempat : baik Orientasi orang : baik Daya konsentrasi : cukup Perhatian

: pada saat wawancara pasien mampu memusatkan perhatian dan tidak mudah teralih, namun sesekali jawaban yang diberikan tidak sesuai realita.2. Daya ingat :

Jangka panjang : susah untuk mengingat jangka panjang Jangka pendek : baik Segera

: baikG. Daya nilai

Daya nilai sosial :baikUji daya nilai :baikPenilaian realitas : baikH. Tilikan

Derajat II ( pasien agak menyadari bahwa mereka sakit dan membutuhkan bantuan tetapi dalam wakyu yang bersamaan menyangkal penyakitnya)I. Taraf dapat dipercayadapat dipercayaPEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

A. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Tampak sehat

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda vital : T : 110/80 mmHg, N : 88x/m, R : 24x/m, S : 36,5C

Kepala

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-

Thoraks

: Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen

: Datar, lemas, peristaltik (+) normal

Hepar/Lien : Tidak teraba

Ekstremitas : Edema (-), turgor kembali cepat, akral hangat

B. Pemeriksaan neurologis

GCS : E4M6V5

TRM : Tidak adaMata : Gerakan normal searah, pupil bulat isokor, refleks cahaya

+/+Pemeriksaan Nervus Kranialis

a. Nervus Olfaktorius (N.I)

Tidak dilakukan evaluasi

b. Nervus Optikus (N.II)

Tidak dilakukan evaluasi

c. Nervus Okulomotoris (N.III), Nervus Troklearis (N.IV), dan Nervus Abducens (N.VI)

Selama wawancara berlangsung dapat diamati bahwa pasien memiliki gerakan bola mata yang wajar (pasien mampu melirikkan bola matanya ke kiri dan ke kanan). Selain itu, bola mata pasien dapat mengikuti penlight kiri-kanan dan atas-bawah

d. Nervus Trigeminus (N.V)

Selama wawancara berlangsung terlihat pasien dapat tersenyum, dan wajah simetris.e. Nervus Facialis (N.VII)

Selama wawancara berlangsung terlihat bahwa pasien dapat tersenyum dan wajah simetris

f. Nervus Vestibulokoklearis (N.VIII)

Selama wawancara berlangsung, pasien mampu untuk menjawab pertanyaan dengan tepat. Hal ini memberi kesan bahwa pendengaran pasien normal. Saat berjalan pasien terlihat stabil dan tidak terjatuh

g. Nervus Glossofaringeus (N.IX)

Tidak dilakukan evaluasih. Nervus Aksesorius (N.XI)

Selama wawancara berlangsung terlihat bahwa pasien dapat menggerakkan kepalanya ke kiri dan kanan, hal ini menandakan bahwa fungsi Nervus Aksesorius pasien dalam keadaan normal

Ekstrapiramidal sindrom : Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal

(Tremor, Bradikinensia, Rigiditas)C. Pemeriksaan penunjang

Tidak dilakukan pemeriksaanVI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA.Berdasarkan anamnesis (secara autoanamnesis dan heteroanamnesis serta beberapa data diperoleh dari rekam medik) didapatkan pasien perempuan berumur 55 tahun, alamat Jl. Ahmad Yani No.14, agama Kristen Protestan, pendidikan terakhir SMA. Keluhan saat ini adalah marah-marah, memecahkan kaca mobil, serta bertelanjang di jalanRiwayat penyakit sebelumnya : Ketika bercerai dengan suami pertama,pasien sempat mengalami hal seperti ini, dan juga setelah menikah dengan suami (tahun 2008), riwayat berbicara kacau (-), riwayat halusinasi auditorik (-). Tidak mau berbicara banyak, tidak suka bergaul, pasien lebih suka duduk sendiri di beranda rumah dan menghayal

Pasien bekerja sebagai pegawai negeri sipil dikantor gubernur Sulawesi utara, pasien mengakui memiliki hubungan yang baik dengan keluarga, orang tua pasien sudah meninggal pada saat pasien berusia 27 tahun, pasien menikah dua kali tetapi tidak memiliki anak karena kandungan penderita sudah diangkat oleh dokter, karena terdapat miom.Pasien tenang dan cukup kooperatif menjawab, artikulasi jelas, volume sedang dan intonasi jelas. Pasien menoleh saat dipanggil namanya. Pemeriksaan status mental didapatkan mood pasien eutimik dan tenang, afek sesuai. Arus pikiran tidak ditemukan gangguan hanya saja kadang sedikit lupa-lupa untuk ingatan jangka panjang. Isi pikir ditemukan adanya waham kebesaran. Orientasi tempat, waktu dan orang baik. Penilaian realitas baik. Tingakat tilikan ditemukan pasien agak menyadari bahwa dia sakit,tetapi disaat bersamaan menyangkalnya . Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan fisik.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : Gangguan afektif Bipolar Aksis II : Tidak ada diagnosisAksis III : BAB IV Penyakit endokrin, nutrisi dan metabolic (Diabetes mellitus)Aksis IV : Tidak ada diagnosisAksis V : GAF 81-90 gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa.VIII. PROBLEM

A. Organobiologi

: Diabetes melitusB. Psikologi

: C. Lingkungan dan sosial ekonomi: Penderita dijaga oleh suamiIX. PERENCANAAN TERAPI

A.Psikofarmako

Zofredal 2mg 2x1 tab

Clobazam 10 mg 0-0-1B. Psikoterapi dan intervensi psikososial

Dalam bentuk psikoedukasi yaitu menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai kondisi pasien dan menyarankan untuk senantiasa memberi dukungan selama masa pengobatan, pasien lebih sering diajak berkomunikasi serta keluarga harus memberi dukungan kepada pasien untuk tidak berpikiran negatif. Jelaskan kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan. Pastikan pasien berada dalam pengawasan keluarga, untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit.X. PROGNOSIS Ad vitam : bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad malamXI. ANJURAN

Dianjurkan kepada keluarga pasien agar mengawasi pasien sehingga pasien mengonsumsi obatnya dengan teratur. Usahakan pasien berada dalam pengawasan keluarga, untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit. XII. DISKUSI

Diagnosis pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis. Dari anamnesis ditemukan gejala-gejala yang berkaitan dengan Gangguan Afektif Bipolar episode Manik. Gejalanya meliputi gejala manic dan depresi. Dalam kasus ini dapat dilihat bahwa, awalnya beberapa minggu sebelum MRS, pasien mengeluh sering capek dan terlihat kurang bersemangat, dan seminggu SMRS pasien susah tidur dan sering memberontak dan marah-marah tidak jelas,dan Sampai akhirnya pada hari sabtu memecahkan kaca mobil. Berdasarkan PPDGJ III, pedoman diagnostik gangguan afektif bipolar,episode kini manik tanpa gajala psikotik karena memenuhi criteria mania tanpa geja psikotik yaitu episode sudah berlangsung lebih dari 1 minggu dan mengacaukan aktivitas social,serta pasien mengalami kebanyakan bicara dan ditemukan ide-ide perihal kebesaran dan juga pasien terdapat episode depresif pada masa lampau.Selain itu juga edukasi terhadap pasien dan keluarga perlu diberikan. Untuk pasien agar memahami gangguannya, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul, kemudian yang penting juga ialah meningkatkan kesadaran dalam kepatuhan dan keteraturan minum obat.Keluarga pasien juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk psikoedukasi berupa penyampaian informasi kepada keluarga mengenai penyebab penyakit yang dialami pasien serta pengobatannya sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan secara dini. Peran keluarga dekat dalam kasus ini sangat penting, terutama dalam hal motivasi dan perhatian, sehingga pasien merasa nyaman tinggal.XIII. WAWANCARA PSIKIATRI

Wawancara dilakukan di ruang Maengket RS Prof.dr.V.L.

Ratumbuysang pada tanggal 30 Mei 2014.Keterangan :

A: PemeriksaB: PasienC: Suami PasienA : Selamat Sore...B : Selamat sore dokter

A: Perkenalkan saya dokter muda Jenly, ada mo tanya-tanya ne pa ibu. B: oh io dokA: Sapa dang ibu punya nama?B: Maria KindangenA: Umur berapa dang?B: Skarang somo 56 tahun, A: Tinggal dimana ibu?B: di dekat stadion klabatA: Ibu Maria asal mana dang?B: KembesA: berapa basudara dang ibu?

B: 7 dokterA: oh... ibu Maria dang anak ke berapa?

B: anak ke 3

A : Ibu Maria p sudara yang tua laki-laki ato perempuan?

B : Perempuan,

A: oo.. dulu ada sekolah?

B: ada...

A : Terakhir tamat apa?

B : SMAA : Tahun brapa ibu lulus?

B : Tahun 73 so SMP pokoknya...A: ibu Maria so kaweng?B: Sudah.. A: Kong Bapak pe nama sapa ?B: Yah dia kwa so suami ke 2 dok.. dpe nama JemsA: Suami pertama dang sapa depe nama ?B : Dia kwa so kse tinggal pa kita, jadi for apa mo inga-ingaA : Kong Ibu anak ada berapa dang ?B : (terdiam sejenak) kita kwa dok suka skali ada anak,mar so nda bias karena kita pe kandungan dokter so angkatA : Kiapa dang dokter ada angkat?B : (terdiam sejenak) dokter bilang kwa dok kita dulu sakit miom, jadi musti angkatA : Mmm.. kong kenapa dang ibu datang kamari ?

B : dorang bilang kwa kita gila dok,, padahal nyandaA: Sapa dang yang ada bawa ibu kemari ? B: Dorang ada datang jemput pa kita dirumah.A: Kenapa sampe dapa jemput dang ?B: kita ada kase pica itu kaca otoA: kenapa sampe kase pica dang ?B: heheehe (tertawa) nda tau ley dok.A : Kong ibu Maria ada ja badengar-badengar suara-suara aneh?ato liat-liat sesuatu bagitu?

B : yah nda ada dok..A: oh iaa.. sebelum sakit ibu kerja dimana ?B: kita kerja dikantor gubernur dok. Sebenarnya tu lalu somo pension mar kita minta jangan dulu, soalnya masih kuat mo kerja.A: Ibu kerja apa dikantor gubernur?

B: kita kwa dekat skali deng sarundajang, depe ajudan begituA: ohhh....ibu Maria ada ba rokok?B: nda ehh..kita aktif pelayanan di gereja dok.A : Pelayanan apa dang ? jadi syamas atau penatua ?B : Nyanda dok.. Cuma rajin sembahyang saja..A : oo... seberapa sering ibu ja iko pelayanan?B : Pokoknya kita nda pernah lalai ja iko dok.A : Kong Ibu pe tidor bagaimana? B: Nah itu dia dok, kita nda ja ta tidor.

A: Kenapa nda ja ta tidur ibu ?

B: Nda tau ley dok..

A: Kong berapa lama ja tidorB : 4 5 jam..dokA : da tasono jam brapa dang?kong tabangun jam brapa?

B : Kita nanti ja ta sono klu so jam-jam 1 mar da tabangun so jam 5 pagi..

A : ooo.. kong ibu Treis da mo tanya dang..kalo ibu pernah mo coba bunuh diri?

B : Nyanda dok.. masa kwa rajin-rajin pigi ibadah kong mo bunuh diri.A: ok dang... itu jo dulu ne tu mo tanya-tanya...

B: (pasien teryawa kecil).. io.... A: makase banyak ne ibuB: io dokter..sama-sama..A: (mengajak bersalaman)A: Selamat sore bapak

C: Selamat sore dok.

A : Perkenalkan Nama saya dokter muda Jenly, pak saya boleh Tanya-tanya mengenai kondisinya ibu ?

C: Oh io dok boleh..

A:Bapak nama sapa ?

C: Jems.

A: Bapak so lama menikah dengan ibu ?

C : Sudah 8 tahun dok

A : Kenapa ibu sampai dibawah kemari ?C: Hari sabtu kemarin dia ada marah-marah nda jelas, kong habis itu dia ada kase pica kaca oto yang ada parker, makanya kita pikir ibu pe penyakit so kambuh ulang.

A: Memang sebelumnya pernah sakit begini ?

C: Tahun 2008 dia sempat dirawat disini dok,

A: Setelah dirawat disini bagaimana ibu p aktivitas ?

C : Rupa biasa dok, dia ada kerja dikantor gubernur

A: Berapa lama ada minum obat waktu keluar rumah sakit ?C: Ada sampai 3 bulan dok, mar habis itu so nda pernah sama sekali.

A: Sebelum menikah dengan ibu, bapak tahu ibu ada sakit begini ?

C: Sebelum torang kawin dok, depe mama pernah bilang kalau dia ada ta ganggu sedikit depe otak gara-gara depe suami dulu,mar waktu baku dapa deng kita so normal-normal dokA : Jadi bapak so suami ke 2?

C: Iyo dok, kita yang kedua

A : Ibu ada berapa anak ?

C: Nda ada anak dok, soalnya depe kandungan so diangkat dokter.A: Ibu pe orang tua masih hidup ?

C: Sisa depe mama dok,ada di kembes sekarang, papa so meninggal

A: Sebelum ibu ada mengamuk tu hari sabtu, bagaimana depe aktivitas ?

C: Dia sering mengeluh lelah, kong badiam sendiri,

A: Selain lelah apa yang ibu sering mengeluh sama bapak ?

C: Dia sering ja Tanya kalau kita suka ada anak atau nda, mar kata kasiang dia nimbole mo kase

A: Kong ibu pe tidur bagaimana dang pak ?

C: Depe tidur Cuma beberapa jam dok, dia sering klu qt so ta tidur Cuma ja duduk diteras, nanti kalau kita ta bangun, kita pangge masuk.

A: Oke dang, makasih ne bapak, somo permisi..C: Iya dok...