LAPORAN TUTORIALSkenario D Blok 15

Kelompok 3

Dosen Pembimbing: dr. Sarah Diba, Sp.KK

Disusun oleh:

1. Ardianto 04101401032

2. Cinthya Farah Diba 04101401099

3. Daniela Selvam 04101401027

4. Endy Prima Syaputra 04101401052

5. Irawati Eka Putri 04101401079

6. Khusnul Dwinita 04101401063

7. Nabila Khairunisah 04101401076

8. Nadila Ayu Putri 04101401100

9. Ramadita Utami 04101401051

10. Sariyani 04101401094

11. Sonia Loviarny 04101401080

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

KATA PENGANTAR

Penulis sangat berterima kasih kepada Dosen pembimbing atas bimbingan

beliau selama proses tutorial skenario D di Blok 15 ini berlangsung.

Ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya juga penulis sampaikan kepada

kedua orang tua, yang telah bekarja keras selama ini untuk memenuhi kebutuhan

moril maupun materil penulis dalam menjalani pendidikan.

Terima kasih juga kepada para teman-teman sejawat dan seperjuagan di

Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya atas semua dorongan dan semangatnya

sehingga segala yang berat terasa begitu ringan dan yang sulit menjadi mudah.

Penulis menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena

itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan

di masa mendatang. Mudah-mudahan laporan ini dapat memberikan sumbangan

pengetahuan yang bermanfaat bagi kita semua.

Palembang, 5 Desember 2012

Penulis

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Blok Sistem Sensori Khusus merupakan blok 15 pada semester 5 dari Kurikulum

Berbasis Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas

Sriwijaya Palembang.

Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran

untuk menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan datang. Penulis

memaparkan kasus yang diberikan mengenai seorang laki-laki berusia 40 tahun datang

dengan keluhan nyeri punggung bawah yang persisten setelah berusaha mengangkat

beban berat 4 bulan yang lalu. Didapatkan berbagai pemeriksaan lainnya sehingga bisa

ditentukan diagnosis penyakit serta penatalaksanaan yang tepat untuk kasus ini.

1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari materi praktikum tutorial ini, yaitu :

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem

pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.

2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan

pembelajaran diskusi kelompok.

3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari

skenario ini.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutorial Skenario D

Tutor : dr. Sarah Diba, Sp.KK

Moderator : Endy Prima

Sekretaris papan : Sariyani

Sekretaris meja : Khusnul Dwinita

Waktu : Senin, 3 Desember 2012

Rabu, 5 Desember 2012

Peraturan tutorial : 1. Alat komunikasi dinonaktifkan.

2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat

dengan cara mengacungkan tangan terlebih dahulu dan

apabila telah dipersilahkan oleh moderator.

3. Tidak diperkenankan meninggalkan ruangan selama proses

tutorial berlangsung.

4. Tidak diperbolehkan makan dan minum.

2.2 Skenario D Blok 15

Seorang laki-laki berusia 40 tahun datang dengan keluhan nyeri punggung bawah yang persisten setelah berusaha mengangkat beban berat 4 bulan yang lalu. Pasien dalam keadaan sehat seperti biasa hingga kira-kira 4 bulan yang lalu dia merasakan gejala yang akut nyeri punggung bawah. Pasien sedang mengangkat beban berat dengan membungkuk ke depan ketika tiba-tiba ia merasakan nyeri yang tajam, seperti terbakar dan menyebar di punggung bagian bawah dan kaki kanan. Upaya pengobatan awal seperti penggunaan analgetik, kompres panas, dan pijatan hanya sedikit manfaatnya. Sejak saat itu pasien mengonsumsi asetaminofen oral, dan menggunakan krim analgesik topikal secara rutin. Nyeri dirasakan di daerah punggung bagian bawah dan sebagian dari kaki, pinggul, dan bokong kanan dan terkadang disertai rasa lemah di tungkai bawah sebelah kanan. Nyeri bertambah buruk dengan aktivitas seperti duduk, membungkuk ke depan, berjalan, dan bersin. Keluhan-keluhan tersebut menyebabkan hambatan bagi kehidupan rutinnya yang aktif. Rasa nyerinya dirasakan berkurang sampai batas waktu tertentu bila ia berdiri, berbaring lurus dan setelah beriistirahat beberapa saat. Pasien menyangkal akan adanya riwayat cedera punggung, sesak nafas, palpitasi, nyeri dada, penurunan berat badan yang abnormal, penyakit lain, atau tindakan pembedahan di masa lalu.

Tambahan Informasi Pasien:- Daftar obat yang sedang digunakan : asetaminofen, krim analgesik topikal, tidak ada

riwayat penggunaan antiepilepsi, kortikosteroid, obat asma atau obat lain, tidak mengkonsumsi suplemen kalsium, besi, atau vitamin.

- Aktivitas dan olahraga: bermain tenis secara teratur sejak remaja, berolahraga di pusat kebugaran secara teratur dan melakukan latihan beban setidaknya 2 kali seminggu.

- Riwayat pekerjaan: eksekutif bisnis, sering bepergian.

Pemeriksaan Fisik:Vital sign: Nadi = 80x/menit , RR = 20x/menit , Suhu = 36.7oC , TD = 130/80 mmHg.

Pemeriksaan Neurologis Ekstremitas:- Tidak ada deformitas atau nyeri tekan, tidak ada varisesedem kaki bilateral- Lasseque’s sign (+) pada pengangkatan kaki kanan dengan sudut 45o

- Kekuatan dan fleksibilitas lutut dan pergelangan kaki normal- Range of Movement (ROM) penuh disemua sendi- Otot-otot bilateral simetris dan kekuatan otot +4/5 semua kelompok otot, tidak ada

penurunan ukuran otot- Refleks tendon dalam +2/4 daerah atas dan bawah bilateral- Sensorik utuh terhadap sentuhan ringan / tusukan jarum diseluruh dermatom- Cara berjalan normal

Pemeriksaan Penunjang:- Lab: Darah rutin dan urin rutin dalam batas normal, BSN = 100 mg/dl , BSPP = 160

mg/dl , hs-CRP < 0.1 mg/dl- Foto X-ray vertebra lumbalis/sakralis (AP/lateral) : berkurangnya ketebalan diskus

intervertebralis dan adanya osteofit di lapisan vertebra lumbosakral. Penonjolan isi diskus nonfokal yang minimal, broad-based, simetris dan sirkumferensial pada ketinggian L4-L5, tidak terlihat adanya ekstrusi

- MRI vertebra lumbosakral: herniasi dan degenerasi diskus lumbalis

- CT scan vertebra lumbosakral: herniasi diskus setinggi L4-L5

2.3. Klarifikasi Istilah

1. Nyeri punggung bawah : sensasi tidak nyaman dan menderita yang disebabkan oleh

rangsangan ujung-ujung saraf dermatom lumbal

2. Persisten : terus menerus / bersifat menetap

3. Analgetik : bahan yang mengurangi rasa nyeri tanpa menyebabkan hilangnya kesadaran

4. Asetaminofen : analgesik dan antipiretik yang mempunyai efek serupa dengan aspirin,

namun efek antiradang lemah

5. Varisesedem : pelebaran pembuluh darah vena, arteri, atau limfe disertai pengumpulan

cairan secara abnormal di ruang interseluler

6. Lasseque's sign (+) : sensasi nyeri yang dirasakan saat panggul difleksikan dengan posisi

lutut diekstensikan

7. Deformitas : jenis defek struktural yang ditandai dengan bentuk atau posisi yang

abnormal dari suatu bagian tubuh

8. Dermatom : terganggunya segmen kulit yang mempunyai persarafan sensorik melalui

saraf spinal

9. Osteofit : penonjolan tulang yang terbentuk di sepanjang sendi akibat kerusakan

permukaan sendi

10. Ekstrusi : mendesak keluar secara paksa

11. Broad based : herniasi material diskus yang memgalami perluasan hingga ke tepi luar

apofise vertebra >25% dan <50% dari lingkaran diskus

2.4. Identifikasi Masalah

1. Seorang laki-laki berusia 40 tahun datang dengan keluhan nyeri punggung bawah yang

persisten, tajam seperti terbakar dan menyebar ke punggung bawah dan kaki kanan setelah

berusaha mengangkat beban berat dan membungkuk ke depan 4 bulan yang lalu.

2. Riwayat pengobatan: analgetik, kompresi panas, pijatan hanya sedikit bermanfaat, sejak

saat itu dia mengonsumsi asetaminofen oral dan krim analgetik topikal secara rutin.

3. Nyeri dirasakan di daerah punggung bagian bawah dan sebagian di kaki, pinggul, dan

bokong kanan dan terkadang disertai rasa lemah di tungkai bawah sebelah kanan. Nyeri

bertambah buruk dengan aktivitas seperti duduk, membungkuk ke depan, berjalan, dan

bersin. Rasa nyeri berkurang sampai batas waktu tertentu bila berdiri, berbaring lurus, dan

setelah istirahat beberapa saat.

4. Tambahan informasi pasien:

- Daftar obat yang sedang digunakan : asetaminofen, krim analgesik topikal, tidak ada

riwayat penggunaan antiepilepsi, kortikosteroid, obat asma atau obat lain, tidak

mengkonsumsi suplemen kalsium, besi, atau vitamin.

- Aktivitas dan olahraga: bermain tenis secara teratur sejak remaja, berolahraga di pusat

kebugaran secara teratur dan melakukan latihan beban setidaknya 2 kali seminggu.

- Riwayat pekerjaan: eksekutif bisnis, sering bepergian.

5. Pemeriksaan Fisik:

Vital sign: Nadi = 80x/menit , RR = 20x/menit , Suhu = 36.7oC , TD = 130/80 mmHg.

Pemeriksaan Neurologis Ekstremitas:

- Tidak ada deformitas atau nyeri tekan, tidak ada varisesedem kaki bilateral

- Lasseque’s sign (+) pada pengangkatan kaki kanan dengan sudut 45o

- Kekuatan dan fleksibilitas lutut dan pergelangan kaki normal

- Range of Movement (ROM) penuh disemua sendi

- Otot-otot bilateral simetris dan kekuatan otot +4/5 semua kelompok otot, tidak ada

penurunan ukuran otot

- Refleks tendon dalam +2/4 daerah atas dan bawah bilateral

- Sensorik utuh terhadap sentuhan ringan / tusukan jarum diseluruh dermatom

- Cara berjalan normal

6. Pemeriksaan Penunjang:

- Lab: Darah rutin dan urin rutin dalam batas normal, BSN = 100 mg/dl , BSPP = 160

mg/dl , hs-CRP < 0.1 mg/dl

- Foto X-ray vertebra lumbalis/sakralis (AP/lateral) : berkurangnya ketebalan diskus

intervertebralis dan adanya osteofit di lapisan vertebra lumbosakral. Penonjolan isi

diskus nonfokal yang minimal, broad-based, simetris dan sirkumferensial pada

ketinggian L4-L5, tidak terlihat adanya ekstrusi

- MRI vertebra lumbosakral: herniasi dan degenerasi diskus lumbalis

- CT scan vertebra lumbosakral: herniasi diskus setinggi L4-L5

2.5. Analisis Masalah

1. a) Bagaimana anatomi vertebra (lumbal dan sakral) dan persarafannya?

Sintesis

1. b) Bagaimana etiologi dan mekanisme nyeri punggung bawah pada kasus?

Etiologi

1. Kelainan kongenital

Spondilolisis

Spondilolistesis

Spina bifida

Spondylitis

2. Trauma / gangguan mekanis

Postur tubuh yang salah

Peregangan otot / kejang otot

Patah tulang

Stenosis tulang belakang

Skoliosis, kifosis

Hernia nukleus pulposus (HNP)

3. Radang (inflamasi)

Artritis rematoid

Marie-Strumpen

4. Tumor (neoplasma)

5. Psikis

1. c) Mengapa nyeri terjadi ketika mengangkat beban berat dengan membungkuk ke

depan?

Karena pada saat membungkuk ke depan diskus intervertebralis akan terhimpit pada

bagian anterior dan teregang pada bagian posterior, sehingga nucleus pulposus yang

bersifat semi solid akan menjadi gepeng dan menonjol kearah posterior. Bila gaya

pegas dari annulus fibrosus sudah berkurang (faktor degenerasi), maka akan terjadi

penonjolan diskus intervertebralis. Dan peningkatan beban kompresi atau tekanan

yang mendadak pada saat mengangkat beban berat dengan cara yang salah, dapat

menyebabkan dorongan keluar dari nucleus ini tidak dapat ditahan oleh anulus

fibrosus di sekelilingnya. Kadang-kadang dorongan keluar ini terlalu kuat bagi anulus,

sehingga anulus menjadi robek dan nucleus pulposus keluar dan menonjol kedalam

canalis vertebralis, tempat nucleus pulposus ini dapat menekan radix nervus spinalis,

nervus spinalis, bahkan medulla spinalis.

2. a) Mengapa pengobatan awal kurang efektif?

Karena pengobatan awal berupa analgetik, kompres panas dan pijatan hanya

mengurangi rasa nyeri yang ringan dan bersifat sementara. Nyeri pada kasus ini lebih

disebabkan oleh adanya radiks saraf yang tertekan sedangkan obat-obat analgesik

biasanya bekerja dengan menghambat sitokin-sitokin anti inflamasi dimana pada saat

gejala akut pertama inflamasi mungkin masih belum terjadi sehingga obat analgesik

kurang efektif, kompres panas dan pijatan digunakan untuk mengurangi kejang otot-

otot punggung akibat penekanan dari radiks saraf spinalis, tetapi radiks sarafnya

sendiri masih dalam keadaan tertekan sehingga pengobatan cara ini juga kurang

efektif dan masih terasa nyeri.

2. b) Bagaimana cara kerja obat asetaminofen oral dan krim analgetik topikal?

Asetaminofen adalah metabolit aktif phenacetin dan bertanggung jawab untuk efek

analgesik. Obat ini adalah inhibitor COX-1 dan COX-2 lemah dalam jaringan perifer

dan tidak ada efek anti-inflamasi yang signifikan. Siklooksigenase (COX) adalah jalur

metabolisme arakidonat menghasilkan prostaglandin, yang memiliki berbagai efek

pada pembuluh darah, pada ujung saraf, dan sel-sel yang terlibat dalam peradangan.

Prostaglandin ini memiliki efek merangsang adanya rasa nyeri pada ujung saraf. Krim

analgesik topikal biasanya memiliki komposisi obat yang juga bekerja pada jalur

COX-1 dan COX-2 yang pada akhirnya akan menghambat sintesis prostaglandin serta

sitokin-sitokin inflamasi lainnya.

2. c) Bagaimana efek samping obat asetaminofen oral dan krim analgetik topika secara

rutin?

1. Efek samping mengkonsumsi asetaminofen oral secara rutin:

- Pada anak-anak dapat menyebabkan peningkatan gejala asma, rhinoconjunctivitis,

eksim

- Hepatotoksik dan kerusakan ginjal, karena toksik berasal dari salah satu

metabolitnya N-Asetil-P-Benzoquinoneimine (NAPQI)

- Tingkat ketahanan seseorang untuk merespon rasa sakit berkurang

Dosis dewasa 500-1000mg tiap 4 jam, tidak boleh dikomsumsi > 10 hari

2. Efek samping mengkonsumsi krim analgesik topikal secara rutin:

- Iritasi lokal ringan sampai sedang

- Eritema

- Pruritus

- Dermatitis

- Perubahan warna kulit

3. a) Bagaimana penjalaran nyeri pada kasus ini?

Nyeri merupakan manifestasi klinis utama pada hernia nucleus pulposus dan

penjalaran nyeri ditentukan sesuai dengan lesi pada diskus vertebra yang terkena.

Dalam kasus ini, lesi mengarah pada diskus intervertebral lumbalis setinggi L4-L5.

Berikut sindrom lesi pada radiks lumbalis L4-L5 :

a. L4 : parese m. quadriceps femoris, m. tibialis anterior, m. tibialis posterior.

b. L5 : parese m. ekstensor halusis longusdan digitorum breves, disertai reflex

tibialis posterior yang berkurang atau bahkan menghilang

Letak lesi yang lebih banyak pada L4-L5 dan L5-S1, di tempat ini terdapat syaraf

sciatica, berdasarkan perjalanan syaraf sciatica, terjepitnya syaraf ini akan

menimbulkan manifestasi klinisberupa nyeri seperti tertusuk, tajam, terbakar

sepanjang pinggang bawah, panggul, paha depan lalu ke betis belakang dan ibu jari

kaki.

3. b) Mengapa terkadang disertai rasa lemah pada tungkai bawah sebelah kanan?

Penekanan Radix motorik L5 mengakibatkan Kelemahan otot yang terjadi pada

persarafan otot yang dominan diinervasi saraf L5 yaitu M. Extensor Hallucis Longus

dan M. Extensor Digitorum Longus sehingga tungkai bawah akan sedikit berkurang

kekuatan ototnya.

3. c) Mengapa nyeri bertambah parah ketika aktivitas, seperti duduk, membungkuk,

berjalan, dan bersin?

Bersin, membungkuk, duduk, dan berjalan menyebabkan penekanan pada bagian

anterior discus intervertebralis sehingga mendorong nucleus pulposus ke bagian

posterior yang lebih rentan terjadi prolaps kembali dan semakin menekan radiks saraf

di L 5 sehingga nyeri bertambah parah. Selain itu nyeri juga meningkat pada posisi

tubuh yang menyebabkan peregangan dari nervi dan radiks nervi. Pada saat duduk,

nervus sciatica lebih teregang (streching) karena nervus ini melewati bagian posterior

ke pinggul sehingga rasa nyeri bertambah ketika duduk.

3. d) Mengapa nyeri berkurang sampai batas waktu tertentu bila berdiri, berbaring lurus,

dan istirahat?

Jika berdiri terlalu lama maka beban tubuh akan ditopang oleh tulang vertebra dan

tekanan discus pun meningkat. Namun saat berbaring dan istirahat, beban pada tulang

vertebra atau tekanan pada discus akan berkurang sehingga nyeri juga berkurang.

4. a) Bagaimana hubungan riwayat tambahan pasien, usia, dan jenis kelamin dengan

keluhan pasien?

- Usia. Semakin tinggi usia semakin beresiko untuk menderita HNP dikarenakan

adanya proses degenerative dari tulang vertebrae maupun diskus intervertebralis.

- Jenis kelamin. Pria lebih rentan menderita nyeri punggung bawah akibat HNP

dikarenakan factor aktivitas yang berat.

- Riwayat pekerjaan. Pekerjaan yang berat, sering bepergian dan menuntut kerja aktif

seperti eksekutif bisnis membuat lebih rentan menderita HNP.

- Aktivitas olahraga dapat menjadi factor resiko karena dua kemungkinan yaitu

dilakukan terlalu sering atau dilakukan tidak teratur. Factor pekerjaan seperti

eksekutif bisnis dan kebiasaan sering bepergian membuat keseimbangan aktivitas

yang dilakukan pria ini tidak sepadan dengan olahraga berat yang dilakukannya

selama ini. Kemungkinan yang terjadi adalah tekanan mendadak yang diberikan pada

diskus intervertebralis tidak seimbang > herniasi

- Pengobatan seperti asetaminophen dan anlagesik topical yang selama ini diberikan

hanya meredakan nyeri yang bersifat simptomatis dan sementara tanpa memperbaiki

causa HNP yang ada. Kebiasaan jarang mengonsumsi kalsium, besi dan vitamin

berpengaruh pada proses degenerative tulang.

5. a) Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik?

No. Pemeriksaan Nilai Normal Pada Kasus Interpretasi

1. Nadi 60-100x/menit 80 x/menit Normal

2. RR 16-20x/menit 20 x/menit Normal

3. Suhu 36.5-37.2 0C 36.7 0C Normal

4. BP 120/80 mmHg 130/80 mmHg Prehipertensi

5. b) Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan neurologis (ekstremitas)?

Ekstremitas

- Tidak ada deformitas atau nyeri tekan, tidak ada varises edem kaki bilateral : Normal

- Lasseque’s sign (+) pada pengangkatan kaki kanan dengan sudut 45° : Abnormal,

Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf

ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri pinggang dikarenakan iritasi pasa saraf ini

maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari

punggung bawah, menjalar ke belakang glutea sampai ujung kaki.

- Kekuatan dan fleksibilitas lutut dan pergelangan kaki normal : Normal

- Range of Movement (ROM) penuh di semua sendi : Normal, tidak ada gangguan pada

sendi

- Otot-otot bilateral simetris dan kekuatan otot kaki kanan +4 : Kaki bisa melawan

gravitasi, dan dengan tahanan ringan. Otot-otot bilateral simetris dan kekuatan otot

kaki kiri +5 : Kaki bisa melawan gravitasi, dan dengan tahanan kuat.

- Refleks tendon dalam kaki kanan +2 : Normal. Refleks tendon dalam kaki kiri +4 :

Hipersensitif

- Sensasi sensorik kaki kanan utuh terhadap sentuhan ringan : Normal

- Sensasi sensorik kaki kiri tusukan jarum di seluruh dermatom : Normal, sensasi

sensoris masih baik

- Cara berjalan normal : Normal

6. Bagaimana intrpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan penunjang?

No Jenis Pemeriksaan Normal Kasus Interpretasi Mekanisme

1. Darah rutin dan urin

rutinNormal Normal Normal -

BSN70 - 125

mg/dL100 mg/dl Normal

Untuk menyingkirkan

DD diabetic neuropati BSPP100 – 140

mg/dL160 mg/dl

Normal

tinggi

Hs-CRP <0,1 mg/dl <0,1 mg/dl Normal -

2.

X-Ray :

Vertebrae

lumbalis/sakralis

(AP/Lateral)

Tidak ada

kelainan

Berkurangnya

ketebalan

diskus

intervertebralis

Abnormal

Penekanan yang

terlalu berlebihan pada

vertbrae > diskus

padat dan terlihat tipis

Osteofit Tidak adaAda di lapisan

vertebraeAbnormal Proses degenerasi

Penonjolan isi

diskusTidak ada

Non fokal

minimalAbnormal

Tekanan pada

vertebrae lumbalis

yang diterima

merata ke segala

arah > Penonjolan

minimal isi diskus

secara menyebar

Broad based,

simetris dan

sirkumferensial

pada L4-L5

Tidak ada

kelainanBroad based Abnormal

Tekanan yang

diberikan pada

diskus merata

3.

MRI dan CT scan

vertebra

lumbosacral

Tidak ada

kelainan

Herniasi dan

degenarasi

discus lumbalis

setinggi L4-L5

Abnormal

Tekanan berlebihan

pada discus

sehingga nucleus

pulposus

mengalami herniasi

dan degenerasi

7. Apa saja diagnosis banding pada kasus ini?

- Tumor tulang spinalis yang berproses cepat, cairan serebrospinalis yang berprotein

tinggi. Hal ini dapat dibedakan dengan menggunakan myelografi.

- Spondylolisthesis adalah kelainan yang disebabkan perpindahan ke depan (masuk;

tergelincir) satu bodi vertebra terhadap vertebra di bawahnya. Tersering L4-L5.

- Spondylosis adalah kelainan degeneratif yang menyebabkan hilangnya suktur dan

fungsi normal spinal. Walaupun peran proses penuaan adalah penyebab utama, lokasi

dan percepatan degenerasi bersifat individual. Proses degeneratif pada regio cervical,

thorak, atau lumbal dapat mempengaruhi discus intervertebral dan sendi facet.

- Arthiritis.

- Anomali colum spinal.

8. Bagaimana penegakkan diagnosis dan diagnosis kerja pada kasus ini?

Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, gambaran klinis dan gambaran

radiologis. Ada adanya riwayat mengangkat beban yang berat dan berualangkali,

timbulnya low back pain. Gambaran klinisnya berdasarkan lokasi terjadinya herniasi.

1. Anamnesis

Dalam anamnesis perlu ditanyakan kapan dan bagaimana mulai timbulnya, lokasi

nyeri, sifat nyeri, kualitas nyeri, apakah nyeri yang diderita diawali kegiatan fisik,

faktor yang memperberat atau memperingan, ada riwayat trauma sebelumnya dan

apakah ada keluarga penderita penyakit yang sama. Adanya riwayat mengangkat

beban yang berat dan berulangkali, timbulnya low back pain. Gambaran klinisnya

berdasarkan lokasi terjadinya herniasi.

2. Pemeriksaan Fisik

Inspeksi :

Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

- Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

- Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai

bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu

diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan

meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer

effect).

- Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke

depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang

meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi

yang sama.

Palpasi :

- Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu

keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).

- Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan

menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke

kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Penekanan dengan jari jempol

pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra.

Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.

- Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang

dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.

- Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia

yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari

pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau

LMN.

Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan

kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan

memperhatikan miotom yang mempersarafinya.

Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena

membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti

diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom

yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi

lokalisasi dibanding motoris.

3. Laboratorium:

Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED),

kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.

4. Pemeriksaan Radiologis :

- Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai

penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan

tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan

dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot

paravertebral.

- CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah

jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.

- MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan

berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap

memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.

MRI sangat berguna bila:

- vertebra dan level neurologis belum jelas

- kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak

- untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi

- kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

Diagnosa pada hernia intervertebral , kebocoran lumbal dapat ditemukan secepat

mungkin. Pada kasus yang lain, pasien menunjukkan perkembangan cepat dengan

penanganan konservatif dan ketika tanda-tanda menghilang, testnya tidak dibutuhkan

lagi. Myelografi merupakan penilaian yang baik dalam menentukan suatu lokalisasi

yang akurat yang akurat.

9. Bagaimana epidemiologi kasus ini?

HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 –S1 kemudian pada C5-C6 dan paling

jarang terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja

tetapi kejadiannya meningkat setelah umur 20 tahun. Dengan insidens hernia

lumbosakral lebih dari 90% sedangkan hernia servikalis sekitar 5-10%

10. Apa etiologi dan faktor resiko pada kasus ini?

1. Etiologi:

- Riwayat trauma

- Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban benda berat

- Sering membungkuk

- Posisi tubuh saat berjalan

- Proses degeneratif (usia 30-50 tahun)

- Struktur tulang belakang

- Kelemahan otot-otot perut tulang belakang

2. Faktor risiko yang tidak dapat dirubah:

- Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi.

- Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita.

- Riwayat cidera punggung atau HNP sebelumnya.

3. Faktor risiko yang dapat dirubah:

- Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-

barang serta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik

yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.

- Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang

berat dalam jangka waktu yang lama.

- Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk

menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

- Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan

strain pada punggung bawah.

- Batuk lama dan berulang.

11. Bagaimana patogenesis pada kasus ini?

Herniasi diskus intervertebralis ke segala arah dapat terjadi akibat trauma atau

stress fisik. Kebanyakan herniasi terjadi pada arah posterolateral sehubungan dengan

faktor-faktor nukleus pulposus yang cenderung terletak lebih diposterior dan adanya

ligamentum longitudinalis posterior yang cenderung memperkuat annulus fibrosus di

posterior tengah. Mula-mula nukleus pulposus mengalami herniasi melalui cincin

konsentrik annulus fibrosus yang robek, dan menyebabkan cincin lain dibagian luar

yang masih intak menonjol setempat (fokal). Keadaan seperti ini dinamakan

protrusion diskus. Bila proses tersebut berlanjut, sebagian materi nukleus kemudian

akan menyusup keluar dari diskus (diskus ekstrusi) ke anterior ligament longitudinalis

posterior (herniasi diskus fragmen bebas).

Biasanya protrusion atau ekstrusi diskusi posterolateral akan menekan

(menjepit) akar saraf ipsilateral pada tempat keluarnya saraf dari kantong dura

(misalnya herniasi discus L4-L5 kiri akan menjepit akar saraf L5 kiri). Jepitan saraf

akan menampilkan gejala dan tanda radikuler sesuai dengan distribusi persarafannya.

Herniasi diskus sentral yang signifikan dapat melibatkan beberapa elemen kauda

equine pada kedua sisi, sehingga radikulopatia bilateral atau bahkan juga gangguan

sfingter seperti retensi urin.

12. Bagaimana manifestasi klimis pada kasus ini?

- nyeri punggung bawah dengan onset perlahan, tumpul, dan intermitten atau bahkan

bisa mendadak, nyeri tajam dan persisten sesuai tingkat keparahan hernia.

- otot-otot punggung menegang, terutama pada sisi hernia

- sering spasme refleks otot paravertebre yang menimbulkan nyeri dan pasien tidak

dapat berdiri secara penuh

- nyeri yang menjalar mulai dari pinggul, sisi posterior dan posterolateral paha, dan

sampai ke tungkai (iskialgia)

- biasanya juga ditemukan deficit sensorik, kelemahan otot, gangguan refleks juga

dapat terjadi

- scoliosis juga dapat timbul karena penekanan radix saraf spinal.

13. Bagaimana tatalaksana yang tepat pada kasus ini?

a. Edukasi

i. Tirah baring untuk mengurangi rasa nyeri mekanik dan tekanan

intradiskus

ii. Menurunkan berat badan ke yang ideal dan berhenti merokok

iii. Gunakan teknik mengangkat dan bergerak dengan benar dan minta

bantuan apabila terlalu berat

iv. Pertahankan postur yang benar saat duduk dan berdiri

v. Hindari situasi yang menegangkan sebisa mungkin karena dapat

menyebabkan tegang otot

b. Medikamentosa

i. Mengkonsumsi Obat-obat Analgesik/NSAID

Tidak ada NSAID spesifik untuk HNP

Meloksikam. Dosis 7,5mg/hari dan maksimal 15 mg/hari. Dipilih

karena selektif menghambat COX-2 daripada COX-1 yang

mengurangi respon peradangan

Krim analgesik Na-Diclofenac

ii. Rehabilitasi medik

Dilakukan apabila nyeri punggung sudah mereda. Program

olahraga untuk memperkuat otot punggung dan abdomen

Traksi pelvis. Jenis traksi yang digunakan adalah manual atau

intermiten. Beban kira-kira ¼-1/3 BB total selama 20 menit,

mula-mula 5x/minggu untuk selama 2 minggu kemudian

dievaluasi

Conditioning exercise. Untuk memperkuat otot-otot punggung,

dimulai setelah 2 minggu terapi konservatif.

iii. Operasi

Berupa discectomy

Indikasi

o Terapi konservatif gagal dalam mengatasi rasa nyeri hebat

yang mengakibatkan terbatasnya aktivitas penderita

o Kompresi radiks disertai gangguan motorik progresif

o Serangan berulang yang mengganggu pekerjaan

o Tanda-tanda kompresi kauda ekuina

o Defisit neurologi dan gangguan otonom

14. Apa komplikasi yang dapat terjadi pada kasus ini?

- Herniasi diskus sentral yang signifikan dapat melibatkan beberapa elemen kauda

equine pada kedua sisi, sehingga radikulopatia bilateral atau bahkan juga gangguan

sfingter seperti retensi urin.

- Kelemahan dan atrofi otot

- Trauma serabut syaraf dan jaringan lain

- Kehilangan kontrol otot sphinter

- Paralis / ketidakmampuan pergerakan

- Perdarahan

- Infeksi dan inflamasi pada tingkat pembedahan diskus spinal

15. Bagaimana prognosis pada kasus ini?

Terapi konservatif yang dilakukan dengan traksi merupakan suatu perawatan yang

praktis dengan kesembuhan maksimal. Kelemahan fungsi motorik dapat

menyebabkan atrofi otot dan dapat juga terjadi pergantian kulit. Sebagian besar pasien

membaik dalam waktu 6 minggu dengan terapi konservatif. Sebagian kecil akan

berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi. Sekitlar 10-20% penderita HNP

lumbalis memerlukan tindakan operatif. Pada pasien yang dioperasi, 90% akan

membaik terutama nyeri tungkai. Kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%

dan bisa pada level diskus yang sama.

16. Apa KDU pada kasus ini?

3A: Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan-pemeriksaan tambahan (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana

atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta

merujuk ke spesialis yang relevan (bukan kasus gawat darurat). Pada kasus ini rujuk

ke Neurologist dan Ortopedist.

2.6. Hipotesis

Seorang laki-laki 40 tahun mengalami nyeri punggung bawah yang persisten dan menjalar

hingga ke kaki kanan karena menderita HNP (Hernia Nucleus Pulposus) pada L4-L5

2.7. Kerangka Konsep

2.8. Learning Issues dan Keterbatasan Pengetahuan

Pokok Bahasan What I know What I don’t know What I have to prove

How I will learn

Seorang lelaki, 40 tahun

Anamnesis:

- Nyeri

punggung bawah

persisten, tajam,

seperti terbakar,

menyebar ke

punggung dan

kaki kanan

bawah

Pemeriksaan fisik:- Nadi : 80x/menit

- BP : 130/80 mmHg

- RR : 20x/m

- Temp : 36.7 oC

Pemeriksaan Lab:

- Darah rutin dan urin rutin

dalam batas normal

- BSN = 100 mg/dl

- BSPP = 160 mg/dl

- hs-CRP < 0.1 mg/dl

Pemeriksaan Tambahan:- Foto X-ray: berkurangnya ketebalan diskus intervertebralis dan adanya osteofit di lapisan vertebra lumbosakral. Penonjolan isi diskus nonfokal yang minimal, broad-based, simetris dan sirkumferensial pada ketinggian L4-L5, tidak terlihat adanya ekstrusi- MRI dan CT scan vertebra lumbosakral: herniasi dan degenerasi diskus lumbalis L4-L5

Hernia Nucleus Pulposus

Anatomi Vertebra dan persarafannya

Fisiologi Vertebra

Persarafan Vertebra

Vertebra yang terlibat dalam

kasus Textbook

Jurnal

Internet

Hernia Nucleus Pulposus

Definisi dan manifestasi

klinis

Patogenesis dan penatalaksanaan

Diagnosis dan etiologi

Penatalaksanaan Hernia Nucleus

Pulposus Pencegahan

Penatalaksanaan konservatif dan

pembedahanIndikasi

BAB III

SINTESIS

3.1. Anatomi Vertebra dan Persarafannya

Anatomi Vertebra

Columna vertebralis merupakan poros tulang rangka tubuh yang memungkinkan

untuk bergerak. Terdapat 33 columna vertebralis, meliputi 7 columna vertebra cervical, 12

columna vertebra thoracal, 5 columna vertebra lumbal, 5 columna vertebra sacral dan 4

columna vertebra coccygeal. Vertebra sacral dan cocygeal menyatu menjadi sacrum-coccyx

pada umur 20 sampai 25 tahun. Columna vertebrales juga membentuk saluran untuk spinal

cord. Spinal cord merupakan struktur yang Sangat sensitif dan penting karena

menghubungkan otak dan sistem saraf perifer.

Canalis spinalis dibentuk di bagian anterior oleh discus intervertebralis atau corpus

vertebra, di lateral oleh pediculus, di posterolateral oleh facet joint dan di posterior oleh

lamina atau ligament kuning. Canalis spinalis mempunyai dua bagian yang terbuka di lateral

di tiap segmen, yaitu foramina intervertebralis. Recessus lateralis adalah bagian lateral dari

canalis spinalis. Dimulai di pinggir processus articularis superior dari vertebra inferior, yang

merupakan bagian dari facet joint. Di bagian recessus inilah yang merupakan bagian

tersempit. Setelah melengkung secara lateral mengelilingi pediculus, lalu berakhir di caudal

di bagian terbuka yang lebih lebar dari canalis spinalis di lateral, yaitu foramen

intervertebralis. Dinding anterior dari recessus lateralis dibatasi oleh discus intervertebralis di

bagian superior, dan corpus verterbralis di bagian inferior.

Dinding lateral dibentuk oleh pediculus vertebralis. Dinding dorsal dibatasi oleh

processus articularis superior dari vertebra bagian bawah, sampai ke bagian kecil dari lamina

dan juga oleh ligamen kuning (lamina). Di bagian sempit recessus lateralis, dinding dorsalnya

hanya dibentuk oleh hanya processus lateralis, dan perubahan degeneratif di daerah inilah

mengakibatkan kebanyakan penekanan akar saraf pada stenosis spinalis lumbalis. Akar saraf

yang berhubungan dengan tiap segmen dipisahkan dari kantong dura setinggi ruang

intervertebra lalu melintasi recessus lateralis dan keluar dari canalis spinalis satu tingkat

dibawahnya melalui foramina intervertebralis. Di tiap-tiap titik ini dapat terjadi penekanan.

Diskus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal

sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut.

Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu :

1. Anulus fibrosus, terbagi menjadi tiga lapis :

- Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris

mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan

per.

- Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagneus

- Daerah transisi

Serat annulus dibagian anterior diperkuat oleh ligament longitudinal anterior yang kuat

sehingga discus interertebralis tidak mudah menerobos daerah ini. Pada bagian posterior

serat-serat annulus paling luar dan tengah sedikit dan ligamentum ongitudinal posterior

kurang kuat sehingga mudah rusak. Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior

makin mengecil sehingga pada ruang intervertebra L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula

sehingga mengakibatkan mudah terjadinya kelainan didaerah ini (1,5)

2. Nukleus pulposus

Suatu gel yang viskus terdri dari proteoglycan (hyaluronic long chain) mengandung kadar air

yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis. Nukelus pulposus berfungsi

sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban. Kemampuan menahan air dan dari

nukleus pulposus berkurang secara progresif dengan bertambahnya usia 20 tahun terjadi

perubahan degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskusi disertai

berkurangnya kadar air dalam nukleus sehingga diskus mengkerut, sebagai akibatnya nukelus

menjadi kurang elastis. Pada diskus yang sehat, bila mendapat tekanan maka nukleus

pulposus menyalurkan gaya tekan kesegala arah dengan sama besar. Kemampuan menahan

air mempengaruhi sifat fisik dari nukleus. Penurunan kadar air nukleus mengurangi fungsinya

sebagai bantalan, sehingga bila ada gaya tekan maka akan disalurkan ke annulus secara

asimetris akibatnya bias terjadi cedera atau robekan pada annulus.

Nervus Spinalis

Tiap saraf spinal mempunyai radiks dorsalis dan radiks ventralis

1. Radiks Dorsalis (Sensorik)

• Terdiri dari serabut aferen/sensorik yang meneruskan rangsang (input) dari reseptor

sensorik dalam tubuh ke medulla spinalis

• Mengandung ganglion spinal (akar dorsal sensorik) yang terletak didalam foramen

intervertebralis.

Saraf yang keluar dari medulla spinalis melalui foramen intervertebralis saraf spinal. Tiap

saraf spinal didistribusikan ke segmen ataupun daerah spesifik pada tubuh. Akar dorsal pada

tiap saraf spinal yang mengurus persarafan sensorik pada segmen tubuh (dermatom)

2. Radiks ventralis (motorik)

• Terdiri dari serabut saraf eferen (motorik) yang badan selnya terletak didalam subst.grisea

melalui radiks motorik dan saraf spinal menuju

otot dan kelenjar tubuh.

• Pada bagian distal terdiri dari empat ramus

- ramus dorsal : otot-otot intrinsik punggung

- ramus ventral : otot leher, dada, abdomen, ekstremitas (Ramus ventral saraf spinal akan

membentuk pleksus yang akan menjadi tempat asal saraf perifer)

- ramus komunikans : truncus sympaticus

- ramus mening rekuren : selaput menings

3.2. Hernia Nucleus Pulposus

I. PENGERTIAN

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah penonjolan diskus inter vertabralis dengan piotusi

dan nukleus kedalam kanalis spinalis pumbalis mengakibatkan penekanan pada radiks atau

cauda equina. HNP adalah suatu penekanan pada suatu serabut saraf spinal akibat dari

herniasi dan nucleus hingga annulus, salah satu bagian posterior atau lateral (Barbara C.Long,

1996).

II. ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO

- Trauma, hiperfleksia, injuri pada vertebra.

- Spinal stenosis.

- Ketidakstabilan vertebra karena salah posisi, mengangkat, dll.

- Pembentukan osteophyte.

- Degenerasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus mengakibatkan

berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nucleus hingga

annulus.

Faktor risiko yang tidak dapat dirubah

- Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi

- Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita

- Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

Faktor risiko yang dapat dirubah

- Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-

barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik

yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.

- Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang

berat dalam jangka waktu yang lama.

- Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk

menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

- Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan

strain pada punggung bawah.

- Batuk lama dan berulang

III. TANDA DAN GEJALA

- Mati rasa, gatal dan penurunan pergerakan satu atau dua ekstremitas.

- Nyeri tulang belakang

- Kelemahan satu atau lebih ekstremitas

- Kehilangan control dari anus dan atau kandung kemih sebagian atau lengkap.

Gejala Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah adanya nyeri di daerah diskus yang

mengalami herniasasi didikuti dengan gejala pada daerah yang diinorvasi oleh radika spinalis

yang terkena oleh diskus yang mengalami herniasasi yang berupa pengobatan nyeri kedaerah

tersebut, matu rasa, kelayuan, maupun tindakan-tindakan yang bersifat protektif. Hal lain

yang perlu diketahui adalah nyeri pada hernia nukleus pulposus ini diperberat dengan

meningkatkan tekanan cairan intraspinal (membungkuk, mengangkat, mengejan, batuk,

bersin, juga ketegangan atau spasme otot), akan berkurang jika tirah baring. Sebagian besar

HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:

1. Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu

menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.

2. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.

Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi

L5-S1

3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum

longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi

yang paling sering adalah postero lateral.

IV. PATOFISIOLOGI

Daerah lumbal adalah daerah yang paling sering mengalami hernisasi pulposus, kandungan

air diskus berkurang bersamaan dengan bertambahnya usia. Selain itu serabut menjadi kotor

dan mengalami hialisasi yang membantu perubahan yang mengakibatkan herniasi nukleus

purpolus melalui anulus dengan menekan akar – akar syaraf spinal. Pada umumnya harniassi

paling besar kemungkinan terjadi di bagian koluma yang lebih mobil ke yang kurang mobil

(Perbatasan Lumbo Sakralis dan Servikotoralis) (Sylvia,1991, hal.249). Sebagian besar dari

HNP terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5, atau L5 sampai S1. arah herniasi yang

paling sering adalah posterolateral. Karena radiks saraf pada daerah lumbal miring kebawah

sewaktu berjalan keluar melalui foramena neuralis, maka herniasi discus antara L 5 dan S 1.

Perubahan degeneratif pada nukleus pulpolus disebabkan oleh pengurangan kadar protein

yang berdampak pada peningkatan kadar cairan sehingga tekanan intra distal meningkat,

menyebabkan ruptur pada anulus dengan stres yang relatif kecil. Sedang M. Istiati (1986)

mengatakan adanya trauma baik secara langsung atau tidak langsung pada diskus inter

vertebralis akan menyebabkan komprensi hebat dan transaksi nukleus pulposus (HNP).

Nukleus yang tertekan hebat akan mencari jalan keluar, dan melalui robekan anulus tebrosus

mendorong ligamentum longitudinal terjadilah herniasi.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Laboraturium

a. Daerah rutin

b. Cairan cerebrospimal

- Foto polos lumbosakral dapat memperlihatkan penyempitan pada keeping sendi

- CT scan lumbosakral : dapat memperlihatkan letak disk protusion.

- MRI ; dapat memperlihatkan perubahan tulang dan jaringan lunak divertebra serta

herniasi.

- Myelogram : dapat menunjukkan lokasi lesi untuk menegaskan pemeriksaan fisik

sebelum pembedahan

- Elektromyografi : dapat menunjukkan lokasi lesi meliputi bagian akar saraf spinal.

- Epidural venogram : menunjukkan lokasi herniasi

- Lumbal functur : untuk mengetahui kondisi infeksi dan kondisi cairan serebro spinal.

VI. KOMPLIKASI

- Kelemahan dan atrofi otot

- Trauma serabut syaraf dan jaringan lain

- Kehilangan kontrol otot sphinter

- Paralis / ketidakmampuan pergerakan

- Perdarahan

- Infeksi dan inflamasi pada tingkat pembedahan diskus spinal

VII. PROGNOSIS (Mansjoer, Arif et all, 2007)

- Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif.

- Sebagian kecil berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi.

- Pada pasien yang dioperasi : 90% membaik terutama nyeri tungkai, kemungkinan

terjadinya kekambuhan adalah 5%.

3.3. Penatalaksanaan Hernia Nucleus Pulposus

A. Terapi Konservatif

Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien

dan melindungi serta meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. Perawatan

utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan istirahat dengan obat-obatan untuk nyeri

dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95% penderita akan

sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya. Beberapa persen dari penderita butuh untuk

terus mendapat perawatan lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan. Terapi

konservatif meliputi ;

1. Tirah baring

Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal,lama yang

dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah.

Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktifitas biasa. Posisi tirah baring yang

dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung,lutut dan punggung bawah pada posisi

sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan

memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.

2. Medikamentosa

- Analgetik dan NSAID.

- Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot.

- Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian jangka panjang

dapat menyebabkan ketergantungan.

- Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat

dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi.

- Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis

3. Terapi Fisik

- Traksi pelvis

Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti

bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan

tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan

penyembuhan.

- Diatermi atau kompres panas/dingin

Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot.

keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat

edema.Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.

- Korset lumbal

Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat digunakan

untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri HNP kronis. Sebagai

penyangga korsetdapat mengurangi beban diskus serta dapat mengurangi spasme.

- Latihan

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung seperti jalan

kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan.

Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas

sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan

tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.

- Proper Body Mechanics

Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untuk mencegah

terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa prinsip dalam menjaga posisipunggung

adalah sebagai berikut:

Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak

danlurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.

Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke

pinggir tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul

danberubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada

pahauntuk membantu posisi berdiri.

Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser

posisipanggul.

Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan

diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.

Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak

jongkok,punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot

perut. Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki.

Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.

Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan

kakiharus berubah posisi secara bersamaan.

Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan

wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung

saat bangkit.

B. Pembedahan

Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf sehingga nyeri dan

gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif  HNP harus berdasarkanalasan yang kuat

yaitu berupa:

- Defisit neurologik memburuk.

- Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).

- Paresis otot tungkai bawah

d.1. Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus intervertebral

d.2. Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural pada kanalis

spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis spinalis, mengidentifikasi

dan mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medula dan radiks.

d.3. Laminotomi : Pembagian lamina vertebra.

d.4. Disektomi dengan peleburan.

Pada  discectomy,  sebagian  dari  discus  intervertebralis  diangkat  untuk mengurangi

tekanan  terhadap  nervus.  Discectomy  dilakukan untuk memindahkan bagian yang

menonjol dengan general anesthesia. Hanya sekitar 2 – 3 hari tinggal dirumah sakit. Akan

diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah operasi untuk mengurangi resiko

pengumpulan darah. Untuk sembuh total memakan waktu beberapa minggu. Jika lebih dari

satu diskus yang harus ditangani jika ada masalah lain selain herniasi  diskus. Operasi  yang

lebih  ekstensif  mungkin  diperlukan  dan  mungkin memerlukan waktu yang lebih lama

untuk sembuh (recovery).

d.5. Microdisectomy

Pilihan  operasi  lainnya  meliputi  mikrodiskectomy,  prosedur  memindahkan fragmen of

nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan raydan

chemonucleosis.  Chemonucleosis  meliputi  injeksi  enzim  (yang  disebut chymopapain) ke

dalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin yang menonjol. Prosedur ini

merupakan salah satu alternatif disectomy pada kasus-kasus tertentu.

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.........................................................................................1

DAFTAR ISI........................................................................................................2

BAB I

PENDAHULUAN...............................................................................................3

1.1 Latar Belakang..........................................................................................3

1.2 Maksud dan Tujuan...................................................................................3

BAB II

PEMBAHASAN...................................................................................................4

2.1 Data Tutorial................................................................................................4

2.2 Skenario D Blok 15…….............................................................................5

2.3 Klarifikasi Istilah......................................................................................6-7

2.4 Identifikasi Masalah.................................................................................7-8

2.5 Analisis Masalah……………………………………………….………8-21

2.6 Hipotesis....................................................................................................21

2.7 Kerangka Konsep......................................................................................21

2.8 Learning Issues dan Keterbatasan Pengetahuan.......................................22

BAB III

SINTESIS............................................................................................................22

3.1 Anatomi Vertebra dan Persarafan .......................................................22-24

3.2 Hernia Nucleus Pulposus ………………………………....................25-27

3.3 Penatalaksanaan Hernia Nucleus Pulposus………..............................27-30

DAFTAR PUSTAKA.........................................................................................31

DAFTAR PUSTAKA

Dorland, W.A. Newman.2002. Dorland’s illustrated medical dictionary : kamus

kedokteran Dorland edisi 29. terjemahan oleh : Hurniawati Hartanto dkk..EGC, Jakarta,

Indonesia.

Hall, Guyton. 1997. Fisiologi Kedokteran. EGC: Jakarta, Indonesia

Price, Sylvia ,M. Wilson, Lorraine. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses

Penyakit. ed : Hartanto, Huriawati, dkk. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC

Snell, R Richard. 2006. Anatomi Klinik . EGC: Jakarta, Indonesia