tutor iccu.pptx

27
Tutorial ICCU Disusun oleh: Ayudyah Rachmawati W Karina Arifiani Irfan Muslimin Emanuel Felicia Muhammad Yogi P

Transcript of tutor iccu.pptx

Tutorial ICCUDisusun oleh:

Ayudyah Rachmawati WKarina ArifianiIrfan Muslimin

Emanuel FeliciaMuhammad Yogi P

Identitas

• Nama : P

• Tanggal lahir : 30 November 1956 (58th)

• Jenis kelamin : Laki-laki

• Alamat : Prambanan

• Pekerjaan : Pamong Desa

• Pendidikan terakhir : SMA

• Status perkawinan : Menikah

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Sesak selama 3 jam

Riwayat Penyakit Sekarang

HMRS :

• Pukul 09.00 OS tiba di RSS dengan rujukan dari RS Panti Rini.

• Pukul 07.00 pasien mulai merasa sesak saat mandi. Sesak terasa di area dada tengah, sesak tidak menghilang dengan pasien duduk ditempat tidur. Sesak terasa terus menerus dan di daerah tengah dada kemudian memanggil keponakannya yang seorang perawat untuk minta di tensi.

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pukul 07.30 saat pasien selesai ditensi pasien merasa makin sesak dan mata berkunang-kunang. Oleh keluarga pasien dibawa ke IGD Panti Rini.

• Pukul 08.00 pasien tiba di RS Panti Rini dan mendapat obat di bawah lidah. Sesak terasa berkurang. Lalu pasien di rujuk ke IGD RSUP dr. Sardjito. Dalam perjalanan, pasien tiba-tiba merasa kemeng di leher, rahang, sampai bawah telinga serta tangan kiri .

Riwayat Penyakit Sekarang

• GDS di RSUP dr. Sardjito pagi itu 262.

• Pasien merupakan perokok berat, merokok sejak usia 16 tahun sampai sekarang. Merokok filter 2 bungkus per hari (24 batang). Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi, penyakit jantung, penyakit ginjal, asma dan alergi.

Riwayat Penyakit Dahulu

• 3BSMRS pasien pernah mengalami hal serupa yakni sesak di dada. Sesak ini berlangsung kurang lebih 3 hari, konsisten terus-menerus, tidak terpengaruh aktivitas. Pasien tidak memeriksakan diri ke dokter dan tidak pula berobat. Sesak hilang sendiri.

• Hari ke-4 pasien cek lab lengkap. Semua hasil lab termasuk EKG dikatakan dalam batas normal kecuali GDS 259 dan tensi cenderung rendah.

• Pasien menyangkal adanya riwayat trauma, kecelakaan, penyakit berat sebelumnya, alergi obat, riwayat mondok, riwayat transfusi, dan riwayat penggunaan obat steroid, jamu, obat linu yang dibeli sendiri, alkohol, NAPZA.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Tidak ada riwayat penyakit jantung, riwayat hipertensi, diabetes melitus, asma, alergi, penyakit ginjal, kanker pada keluarga.

• Tidak ada riwayat penyakit yang menurun pada keluarga.

Riwayat Pribadi

• Hobi : bersih-bersih rumah

• Olahraga : tidak melakukan

• Pola makan : nasi putih setengah centong, sayur, telur bebek

• Merokok : (-)

• Alkohol : (-)

• Kegiatan sehari-hari : mengepel dan menyapu

• Penggunaan obat : (-)

• Riwayat Alergi : (-)

Resume Anamnesis

• Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 3 jam SMRS yang memberat disertai rasa kemeng di leher menjalar ke rahang. Sudah mendapatkan obat di bawah lidah di RS Panti Rini sebelum dirujuk ke RSS dan keluhan membaik.

• Pasien merokok sejak usia 16 tahun sampai sekarang. Merokok filter 2 bungkus per hari (24 batang)

• 3BSMRS pasien pernah mengalami hal serupa yakni sesak di dada kurang lebih 3 hari, konsisten terus-menerus, tidak terpengaruh aktivitas. Pasien tidak memeriksakan diri ke dokter dan tidak pula berobat. Sesak hilang sendiri. Hari ke-4 pasien cek lab lengkap dan EKG. Semua hasil dikatakan dalam batas normal kecuali GDS 259 dan tensi cenderung rendah.

Review Anamnesis Sistem

• Kondisi umum : Lemas (+)

• Kulit : Tidak ada keluhan

• Kepala&leher : Tidak ada keluhan

• Mata : Tidak ada keluhan

• Telinga : Tidak ada keluhan

• Hidung : Tidak ada keluhan

• Mulut &tenggorokan : Tidak ada keluhan

• Jantung : Tidak ada keluhan

• Vaskuler : Tidak ada keluhan

• Pernafasan : Tidak ada keluhan

• Abdomen : Tidak ada keluhan

• Ginjal&Sal.Kmh : Tdak ada keluhan

• Hematologi : Tidak ada keluhan

• Endokrin: Tidak ada keluhan

• Musculoskeletal : Tidak ada keluhan

• Sistem syaraf : Tidak ada keluhan

• Status psikologis : Tidak ada keluhan

• Ekstremitas : Tidak ada keluhan

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik

• Deskripsi Umum– Kesan umum : CM, sedang– Gizi: kesan gizi cukup

• Berat Badan : 60kg• Tinggi Badan : 168cm• IMT : 21,25 kg/m2 (normal : 18,5-22,9)

• Vital Sign– Kesadaran : Compos mentis– TD : 110/60mmHg (berbaring, lengan kanan, cuff

dewasa) – RR : 20x/min (abdomino-thoracal)– Nadi : 80x/min (simetris, reguler, isi dan tegangan cukup)– T : 36,8˚C (axilla sinistra)

Pemeriksaan Sistem

• Kulit : jaundice (-), ujud kelainan kulit (-)

• Kepala & Leher : JVP tidak meningkat, lnn. tidak teraba, mukosa bibir kering (-)

• Mata : konjungtiva pucat (-), sklera Ikterik(-), mata cekung (-)

• Telinga : discharge (-)

• Hidung : discharge (-) hiperemis (-), gerakan nafas cuping hidung (-)

• Rongga mulut : bibir kering (-) ,mukosa kering (-), sianosis(-),lidah kotor (-), stomatitis (-)

• Tenggorokan : tonsil membesar (-)

Thorax (Paru)• Ins : simetris (+), ketinggalan gerak (-), retraksi dinding dada (-),

pelebaran sela iga (-), penggunaan otot bantu napas (-), hipertrofi otot bantu napas (-)

• Pal : Nyeri tekan (-), fremitus taktil normal simetris, pengembangan dada simetris

• Per : sonor pada seluruh lapang paru

• Aus : suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), krepitasi (-/-), wheezing (-/-) vesikuler (+/+)

Vesikuler (+/+)

vesikuler (+/+)

Thorax (Jantung)

• Ins : Ictus cordis tidak tampak di SIC 5 mid clavicula sinistra

• Pal : Pulsasi teraba di SIC 5 mid clavicula sinistra

• Per : cardiomegaly (-)

• Batas kanan : SIC 6 linea midsternalis

• Batas atas : SIC 3 linea sternalis sinistra

• Batas kiri : SIC 7, 2 jari dari medial linea midclavicularis sinistra

• Aus : S1-S2 reguler, bising (-), gallop (-)

Abdomen• Ins : Dinding perut // dinding dada

• Auskultasi : • Peristaltik 24x/min • Pulsasi epigastrik (-)

• Perkusi : • Timpani pada seluruh regio abdomen (13 titik)• Pekak beralih (-)• Hepatomegali (-), batas kanan hepar + 10 cm batas kiri hepar

± 4 cm• Splenomegali (-)

• Palpasi :• Nyeri tekan : Nyeri tekan pada palpasi

dalam (+)• Turgor kulit : Tidak ada kelainan• Hepar : Tidak teraba• Lien : Tidak teraba• Ginjal : Tidak teraba

Ekstremitas Atas

Dextra

• Akral hangat

• Edema (-)

• Clubbing finger(-)

• Sianosis (-)

• CRT ≤ 2 detik

Sinistra

• Akral hangat

• Edema (-)

• Clubbing finger(-)

• Sianosis (-)

• CRT ≤ 2 detik

Ekstremitas Bawah

Dextra

• Akral hangat

• Edema (-)

• Clubbing finger(-)

• Sianosis (-)

• CRT ≤ 2 detik

Sinistra

• Akral hangat

• Edema (-)

• Clubbing finger(-)

• Sianosis (-)

• CRT ≤ 2 detik

• KU : CM

• TD : 110/60mmHg (berbaring, lengan kanan, cuff dewasa)

• RR : 20x/min (abdomino-thoracal)

• Nadi : 80x/min (simetris, reguler, isi dan tegangan cukup)

• Temperature : 36,8˚C (axilla sinistra)

• Kulit : Tidak ada kelainan

• Kepala-Leher : Conjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-), lnn. tidak teraba

• Paru : Simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi dinding dada (-), sonor, suara dasar vesikuler (+/+), ronki(-/-), krepitasi (-/-),

wheezing (-/-)

• Jantung : Cardiomegaly (-), S1-S2 regular, bising (-), gallop (-)

• Abdomen : Dinding perut // dinding dada, timpani 13 titik, peristaltik 24x/menit, hepatomegali (-), splenomegali (-)

• Ekstremitas : Edema (-) ,Clubbing finger(-), Sianosis (-), CRT ≤ 2 detik

Resume Pemeriksaan Fisik

Plan

• EKG

• CK-MB

• Troponin

• Myoglobin

• GDS

• Profil Lipid

• Darah lengkap

Pemeriksaan Penunjang

• CK: 82

• CKMB: 21

• Troponin I: 0,10

• GDS: 274

• TG: 107

• LDL: 135

• HDL: 45

Darah Lengkap

• AL: 16,09

• AT: 303

• AE: 5,66

• Hb: 12,5

• Hct: 39,7

• Neu: 73

• Lim: 18,3

• BUN: 11

• Creatinin: 0,87

• SGOT: 15

• SGPT: 29

• Na: 132,9

• K: 4,4

• Cl: 101

• PT: 13,7

• APTT: 28,6

• INR: 0,99

Assessment

• ACS

• STEMI inferior, dextra, posterior

• DM 2 Non Obese

Terapi

• Morphine

• Oksigen 3 L/menit dengan NK

• Nitrogliserine 0,3mg

• Aspirin 300mg

• Clopidogrel 300 mg

• Atrovastatin 1x40 mg

Terimakasih Mohon Asupan