LEARNING ISSUESDefinisi vertigo

Vertigo adalah adanya sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh atau lingkungan sekitarnya dengan gejala lain yang timbul, terutama dari jaringan otonomik yang disebabkan oleh gangguan alat keseimbangan tubuh oleh berbagai keadaan atau penyakit.1. Perbedaan vertigo vestibuler perifer dan sentral :

a. Vertigo sentral Disebabkan oleh adanya gangguan di batang otak atau di serebellum. Biasanya disertai dengan adanya gejala lain yang khas, misalnya diplopia, parestesia, perubahan sensibilitas, gangguan fungsi motorik, dan rasa lemah.

b. Vertigo perifer

Berdasarkan lamanya yang berlangsung beberapa detik.

Episode vertigo yang berlangsung beberapa detik.

paling sering disebabkan oleh vertigo posisional benigna. Dapat dicetuskan oleh perubahan posisi kepala. Paling sering penyebabnya idiopatik (tidak diketahui). Namun dapat juga diakibatkan oleh trauma dikepala, pembedahan telinga atau oleh neuritis vestibular. Prognosis umumnya baik, gejala menghilang secara spontan.

Episode vertigo yang berlangsung beberapa menit atau jam

Dapat dijumpai pada penyakit meniere atau vestibulopati berulang. Penyakit meniere mempunyai trias gejala khas yaitu ketajaman pendengaran menurun, vertigo, dan tinitus.

Serangan vertigo yang berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu

Neuritis vestibuler merupakan kelainan yang paling sering. Ditandai dengan vertig, nausea, muntah, timbul mendadak. Gejala ini dapat berlangsung selama beberapa hari sampai beberapa minggu. Fungsi pendengaran tidak terganggu pada neuritis vestibular. Pada pemeriksaan fisik mungkin dijumpai nistagmus.Tabel 1. Perbedaan Vertigo Vestibular dan Non Vestibular

GejalaVertigo VestibularVertigo Non Vestibular

Sifat vertigorasa berputarmelayang, hilang

Seranganepisodikkeseimbangan

Mual/muntah+kontinu

Gangguan pendengaran+/--

Gerakan pencetusgerakan kepala-

Situasi pencetus-gerakan obyek visual

keramaian, lalu lintas

Tabel 2. Perbedaan Vertigo Vestibular Perifer dan Sentral

GejalaVertigo Vestibular PeriferVertigo Vestibular Sentral

Bangkitan vertigolebih mendadakLebih lambat

Derajat vertigoBeratRingan

Pengaruh gerakan kepala+++/-

Gejala otonom (mual,

muntah, keringat)+++

Gangguan pendengaran

(tinitus, tuli)+-

Tanda fokal otak-+

2. Penatalaksanaan umum pasien vertigo Medikasi

Karena penyebab vertigo beragam, sementara penderita seringkali merasa sangat terganggu dengan keluhan vertigo tersebut, seringkali menggunakan pengobatan simptomatik. Lamanya pengobatan bervariasi. Sebagian besar kasus terapi dapat dihentikan setelah beberapa minggu. Beberapa golongan yang sering digunakan : ANTIHISTAMIN

Tidak semua obat antihistamin mempunyai sifat anti vertigo. Antihistamin yang dapat meredakan vertigo seperti obat dimenhidrinat, difenhidramin, meksilin, siklisin. Antihistamin yang mempunyai anti vertigo juga memiliki aktivitas anti-kholinergik di susunan saraf pusat. Mungkin sifat anti-kholinergik ini ada kaitannya dengan kemampuannya sebagai obat antivertigo. Efek samping yang umum dijumpai ialah sedasi (mengantuk). Pada penderita vertigo yang berat efek samping ini memberikan dampak yang positif.

- Betahistin

Senyawa Betahistin (suatu analog histamin) yang dapat meningkatkan sirkulasi di telinga dalam, dapat diberikan untuk mengatasi gejala vertigo. Efek samping Betahistin ialah gangguan di lambung, rasa enek, dan sesekali rash di kulit.

a. Betahistin Mesylate (Merislon)

Dengan dosis 6 mg (1 tablet) 12 mg, 3 kali sehari per oral.

b. Betahistin di Hcl (Betaserc)

Dengan dosis 8 mg (1 tablet), 3 kali sehari. Maksimum 6 tablet dibagi dalam beberapa dosis.

c. Dimenhidrinat (Dramamine)

Lama kerja obat ini ialah 4 6 jam. Dapat diberi per oral atau parenteral (suntikan intramuscular dan intravena). Dapat diberikan dengan dosis 25 mg 50 mg (1 tablet), 4 kali sehari. Efek samping ialah mengantuk.

d. Difhenhidramin Hcl (Benadryl)

Lama aktivitas obat ini ialah 4 6 jam, diberikan dengan dosis 25 mg (1kapsul) 50 mg, 4 kali sehari per oral. Obat ini dapat juga diberikan parenteral. Efek samping mengantuk.

ANTAGONIS KALSIUM

Dapat juga berkhasiat dalam mengobati vertigo. Obat antagonis kalsium Cinnarizine (Stugeron) dan Flunarizine (Sibelium) sering digunakan. Merupakan obat supresan vestibular karena sel rambut vestibular mengandung banyak terowongan kalsium. Namun, antagonis kalsium sering mempunyai khasiat lain seperti anti kholinergik dan antihistamin. Sampai dimana sifat yang lain ini berperan dalam mengatasi vertigo belum diketahui. a. Cinnarizine (Stugerone)

Mempunyai khasiat menekan fungsi vestibular. Dapat mengurangi respons terhadap akselerasi angular dan linier. Dosis biasanya ialah 15 30 mg, 3 kali sehari atau 1 x 75 mg sehari. Efek samping ialah rasa mengantuk (sedasi), rasa cape, diare atau konstipasi, mulut rasa kering dan rash di kulit.

FENOTIAZINE

Kelompok obat ini banyak mempunyai sifat anti emetik (anti muntah). Namun tidak semua mempunyai sifat anti vertigo. Khlorpromazine (Largactil) dan Prokhlorperazine (Stemetil) sangat efektif untuk nausea yang diakibatkan oleh bahan kimiawi namun kurang berkhasiat terhadap vertigo.a. Promethazine (Phenergan)

Merupakan golongan Fenotiazine yang paling efektif mengobati vertigo. Lama aktivitas obat ini ialah 4 6 jam. Diberikan dengan dosis 12,5 mg 25 mg (1 draze), 4 kali sehari per oral atau parenteral (suntikan intramuscular atau intravena). Efek samping yang sering dijumpai ialah sedasi (mengantuk), sedangkan efek samping ekstrapiramidal lebih sedikit disbanding obat Fenotiazine lainnya.

b. Khlorpromazine (Largactil)

Dapat diberikan pada penderita dengan serangan vertigo yang berat dan akut. Obat ini dapat diberikan per oral atau parenteral (suntikan intramuscular atau intravena). Dosis yang lazim ialah 25 mg (1 tablet) 50 mg, 3 4 kali sehari. Efek samping ialah sedasi (mengantuk).

OBAT SIMPATOMIMETIK

Obat simpatomimetik dapat juga menekan vertigo. Salah satunya obat

simpatomimetik yang dapat digunakan untuk menekan vertigo ialah efedrin.

a. Efedrin

Lama aktivitas ialah 4 6 jam. Dosis dapat diberikan 10 -25 mg, 4 kali sehari. Khasiat obat ini dapat sinergistik bila dikombinasi dengan obat anti vertigo lainnya. Efek samping ialah insomnia, jantung berdebar (palpitasi) dan menjadi gelisah gugup.

OBAT PENENANG MINOR

Dapat diberikan kepada penderita vertigo untuk mengurangi kecemasan yang diderita yang sering menyertai gejala vertigo.efek samping seperti mulut kering dan penglihatan menjadi kabur.

a. Lorazepam

Dosis dapat diberikan 0,5 mg 1 mg

b. Diazepam

Dosis dapat diberikan 2 mg 5 mg. OBAT ANTI KHOLINERGIK

Obat antikolinergik yang aktif di sentral dapat menekan aktivitas sistem vestibular dan dapat mengurangi gejala vertigo.

a. Skopolamin

Skopolamin dapat pula dikombinasi dengan fenotiazine atau efedrin dan mempunyai khasiat sinergistik. Dosis skopolamin ialah 0,3 mg 0,6 mg, 3-4 kali sehari

Terapi fisik

Susunan saraf pusat mempunyai kemampuan untuk mengkompensasi gangguan keseimbangan. Namun kadang-kadang dijumpai beberapa penderita yang kemampuan adaptasinya kurang atau tidak baik. Hal ini mungkin disebabkan oleh adanya gangguan lain di susunan saraf pusat atau didapatkan deficit di sistem visual atau proprioseptifnya. Kadang-kadang obat tidak banyak membantu, sehingga perlu latihan fisik vestibular. Latihan bertujuan untuk mengatasi gangguan vestibular, membiasakan atau mengadaptasi diri terhadap gangguan keseimbangan. Tujuan latihan ialah :

1. Melatih gerakan kepala yang mencetuskan vertigo atau disekuilibrium untuk meningkatkan kemampuan mengatasinya secara lambat laun.

2. Melatih gerakan bola mata, latihan fiksasi pandangan mata.

3. Melatih meningkatkan kemampuan keseimbangan

Contoh latihan :

1. Berdiri tegak dengan mata dibuka, kemudian dengan mata ditutup.

2. Olahraga yang menggerakkan kepala (gerakan rotasi, fleksi, ekstensi, gerak miring).3. Dari sikap duduk disuruh berdiri dengan mata terbuka, kemudian dengan mata tertutup.

4. Jalan di kamar atau ruangan dengan mata terbuka kemudian dengan mata tertutup.

5. Berjalan tandem (kaki dalam posisi garis lurus, tumit kaki yang satu menyentuh jari kaki lainnya dalam melangkah).

6. Jalan menaiki dan menuruni lereng.

7. Melirikkan mata kearah horizontal dan vertikal.

8. Melatih gerakan mata dengan mengikuti objek yang bergerak dan juga memfiksasi pada objek yang diam.

Terapi Fisik Brand-Darrof

Ada berbagai macam latihan fisik, salah satunya adalah latihan Brand-Darrof.

Keterangan Gambar:

Ambil posisi duduk.

Arahkan kepala ke kiri, jatuhkan badan ke posisi kanan, kemudian balik posisi duduk.

Arahkan kepala ke kanan lalu jatuhkan badan ke sisi kiri. Masing-masing gerakanlamanya sekitar satu menit, dapat dilakukan berulang kali.

Untuk awal cukup 1-2 kali kiri kanan, makin lama makin bertambahLatihan vestibular (vestibular exercise) dengan metode brandDaroff. Pasien duduk tegak di pinggir tempat tidur dengan kedua tungkai tergantung, dengan kedua mata tertutup baringkan tubuh dengan cepat ke salah satu sisi, pertahankan selama 30 detik. Setelah itu duduk kembali. Setelah 30 detik, baringkan dengan cepat ke sisi lain. Pertahankan selama 30 detik, lalu duduk kembali. Lakukan latihan ini 3 kali pada pagi, siang dan malam hari masing-masing diulang 5 kali serta dilakukan selama 2 minggu atau 3 minggu dengan latihan pagi dan sore hari. Terapi Spesifik

BPPV

Pada kondisi ini tidak direkomendasikan terapi obat-obatan. Vertigo dapat membaik dengan maneuver rotasi kepala hal ini akan memindahkan deposit kalsium yang bebas ke belakang vestibuler. Manuver ini meliputi reposisi kanalit berupa maneuver epley, modifikasi maneuver epley. Pasien perlu tetap tegak selama 24 jam setelah reposisi kanalit utnuk mencegah deposit kalsium kembali ke kanalis semisirkularis,

Vestibular neuronitis dan Labirynthis

Terapi focus pada gejala menggunakan terapi obat-obatan yang mensipresi vestibular yang diikuti dengan latihan vestibular. Kompensasi vestibular terjasi lebih cepat dan lebih sempurna jika pasien mulai 2 kali sehari latihan vestibular sesegera mungkin setelah vertigo berkurang dengan obat-obatan.

Meniere disease

Terapi dengan menurunkan tekanan endolimfatik. Walaupun diet rendah garam dan diuretic seringkali mengurangi vertigo, hal ini kurang efektif dalam mengobati ketulian dan tinnitus. Pada kasus yang jarang intervensi bedah seperti dekompresi dengan shunt endolimfatik atau cochleosacculoctomy dibutuhkan jika penyakit ini resisten terhadap pengobatan diuretic dan diet.

Iskemik Vascular

Terapi TIA dan stroke meliputi mencegah terjadinya ulangan kejadian melalui control tekanan darah, menurunkan level kolesterol, mengurangi merokok, menginhibisi fungsi platelet (misalnya aspirin, clopidogrel) dan terkadang antikoagulasi (warfarin). Vertigo akut yang disebabkan oleh stroke pada batang otak atau cerebellum diobati dengan obat-oabat yang mensupresi vestibular dan meminimalisrir pergerakan kepala pada hari pertama. Sesegera mungkin jika keluhan dapat ditoleransi obat-obatan harus di tapper off dan latihan rehabilitasi vestibular harus segera dimulai. Penempatan stent vertebrobasilar diperlukan pada pasien dengan stenosis arteri vertebralis dan refrakter terhadap penaganan medis. Perdarahan pada cerebellum dan batang otak member risiko kompresi sehingga diperlukan dekompresi mellau neurosurgery. 3. mekanisme kerja sistem vestibular Keseimbangan dan orientasi tubuh seseorang terhadap lingkungan disekitarnya tergantung pada input sensorik dari reseptor vestibuler dilabirin, organ visual dan propioseptif. Gabungan informasi ketiga reseptor sensorik tersebut akan diolah di SSP, sehingga menggambarkan keadaan posisi tubuh saat itu. Labirin terdiri dari labirin statis yaitu utrikulus, disebut ampula. Ketiga kanal semisirkularis ini mendeteksi akselerasi angular. Setiap kanal semisirkularis terisi endolimfe. Didalamnya terdapat krista ampularis yang terdiri dari sel-sel reseptor keseimbangan dan seluruh tertutup oleh suatu substansi gelatin yang disebut kupula. Labirin juga terdiri dari dua struktur otolit, yakni utrikulus dan sakulus yang mendeteksi akselerasi linear, termasuk deteksi terhadap gravitasi. Organ reseptornya adalah makula. Makula utrikulus terletak pada dasar utrikulus kira-kira dibidang kanalis semisirkularis horisontal. Makula sakulus terletak pada dinding medial sakulus dan terutama terletak dibidang vertikal. Pada setiap makula terdapat sel rambut yang mengandung endapan kalsium yang disebut otolith (otokonia).

Gerakan atau perubahan kepala dan tubuh akan menimbulkan perpindahan cairan endolimfe dilabirin dan selanjutnya silia sel rambut akan menekuk. Tekukan silia akan menyebabkan terjadinya proses depolarisasi dan akan merangsang pelepasan neurotransmitter ekstator yang selanjutnya akan meneruskan impuls sensoris melalui saraf eferen ke pusat keseimbangan di otak. Sewaktu berkas silis terdorong kearah berlawanan, maka terjadi hiperpolarisasi. Organ vestibuler berfungsi sebagai transduser yang mengubah energi mekanik akibat rangsangan otolit dan gerakan endolimfe didalam kanalis semisirkularis menjadi energi biolistrik, sehingga dapat memberi informasi mengenai perubahan posisi tubuh akibat percepatan linear atau percepatan sudut. Dengan demikian dapat memberi informasi mengenai semua gerak tubuh yang berlangsung. Sistem vestibuler berhubungan dengan sistem tubuh yang lain, sehingga kelainannya dapat menimbulkan gejala pada sistem tubuh bersangkutan. Gejala yang timbul dapat berupa vertigo, rasa mual dan muntah. pada jantung berupa bradikardi dan pada kulit reaksinya berkeringat dingin. DAFTAR PUSTAKA

1. Lempert, T, Neuhauser, H. 2009. Epidemiology of vertigo, migraine and vestibular migraine in Journal Nerology 2009:25:333-338

2. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat; 2008

3. PERDOSSI. Vertigo patofisiologi, diagnosis dan terapi.

4. Dewanto, George; Wita, J. Suwono; Budi, Riyanto; Yuda, Turana. 2009. Panduan Praktis Diagnosis dan Tata Laksana Penyakit Saraf. Jakarta : EGC.