BAB IPENDAHULUAN

A. Latar Belakang 1, 4, 8, 9Hipertensi terjadi pada 50 juta orang di Amerika dan berkontribusi lebih dari 250.000 kematian di tahun 2000 karena kerusakan organ target.1Tekanan darah normal didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik kurang dari 120 mmHg dan diastolik kurang dari 80 mmHg. Hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg atau diastolik lebih dari 90 mmHg. Kenaikan tekanan darah meningkatkan risiko penyakit kardiovaskuler.9Dari populasi Hipertensi (HT), ditaksir 70% menderita HT ringan, 20% HT sedang dan 10% HT berat. Pada setiap jenis HT ini dapat timbul krisis hipertensi yang merupakan suatu kegawatan medik dan memerlukan pengelolaan yang cepat dan tepat sehingga mencegah kemungkinan kematian atau kecacatan.4 Angka kejadian krisis HT menurut laporan dari hasil penelitian dekade lalu di negara maju berkisar 2 7% dari populasi HT, terutama pada usia 40 60 tahun dengan pengobatan yang tidak teratur selama 2 10 tahun.4Di Indonesia, angka kejadian hipertensi berkisar 6-15% dan masih banyak penderita yang belum terjangkau oleh pelayanan kesehatan, terutama di daerah pedesaan. Sementara itu, di Amerika Serikat, memperlihatkan bahwa kurang lebih 76,4 juta orang berusia 20 tahun adalah penderita hipertensi, berarti 1 dari 3 orang dewasa menderita hipertensi.8

B. TujuanTujuan dari penulisan referat ini adalah untuk mengetahui definisi, epidemiologi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis, diagnosis banding, tatalaksana, dan prognosis dari krisis hipertensi.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. DefinisiKrisis hipertensi adalah suatu keadaan klinis yang ditandai oleh tekanan darah yang sangat tinggi (tekanan darah sistolik 180 mmHg dan atau diastolik 120 mm Hg yang membutuhkan penanganan segera.2Berdasarkan keterlibatan organ target, krisis hipertensi dibagi menjadi dua kelompok yaitu: 4, 11 1. Hipertensi darurat (emergency hypertension) : kenaikan tekanan darah mendadak (sistolik 180 mm Hg dan / atau diastolik 120 mm Hg) dengan kerusakan organ target yang bersifat progresif, sehingga tekanan darah harus diturunkan segera, dalam hitungan menit sampai jam.2. Hipertensi mendesak (urgency hypertension) : kenaikan tekanan darah mendadak (sistolik 180 mm Hg dan / atau diastolik 120 mm Hg) tanpa kerusakan organ target yang progresif atau minimal. Sehingga penurunan tekanan darah bisa dilaksanakan lebih lambat, dalam hitung jam sampai hari.Dikenal beberapa istilah berkaitan dengan krisis hipertensi antara lain:41. Hipertensi refrakter : respons pengobatan tidak memuaskan dan TD > 200/110 mmHg, walaupun telah diberikan pengobatan yang efektif (triple drug) pada penderita dan kepatuhan pasien.2. Hipertensi akselerasi : TD meningkat (Diastolik) > 120 mmHg disertai dengan kelainan funduskopi KW III. Bila tidak diobati dapat berlanjut ke fase maligna.3. Hipertensi maligna : penderita hipertensi akselerasi dengan TD Diastolik > 120 130 mmHg dan kelainan funduskopi KW IV disertai papiledema, peninggian tekanan intrakranial kerusakan yang cepat dari vaskular, gagal ginjal akut, ataupun kematian bila penderita tidak mendapat pengobatan. Hipertensi maligna, biasanya pada penderita dengan riwayat hipertensi essensial ataupun sekunder dan jarang terjadi pada penderita yang sebelumnya mempunyai TD normal. Menurut Van den Born et al. istilah hipertensi maligna diganti dengan krisis hipertensi dengan retinopati.114. Hipertensi ensefalopati : kenaikan TD dengan tiba-tiba disertai dengan keluhan sakit kepala yang sangat, perubahan kesadaran dan keadaan ini dapat menjadi reversible bila TD diturunkan.

Tabel 1. Hipertensi Emergensi (darurat) 4TD Diastolik > 120 mmHg disertai dengan satu atau lebih kondisi akut. Pendarahan intra pranial, trombotik CVA atau pendarahan subarakhnoid. Hipertensi ensefalopati. Aorta diseksi akut. Edema paru akut. Eklampsi. Feokhromositoma. Funduskopi KW III atau IV. Insufisiensi ginjal akut. Infark miokard akut, angina unstable. Sindroma kelebihan Katekholamin yang lain : Sindrome withdrawal obat anti hipertensi. Cedera kepala. Luka bakar. Interaksi obat.

Tabel 2. Hipertensi Urgensi (mendesak) 4 Hipertensi berat dengan TD Diastolik > 120 mmHg, tetapi dengan minimal atau tanpa kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan pada tabel I. KW I atau II pada funduskopi. Hipertensi post operasi. Hipertensi tak terkontrol / tanpa diobati pada perioperatif.

B. EtiologiBerdasarkan penyebabnya, hipertensi dibagi menjadi 2, yaitu:1, 101. Hipertensi primer (esensial), penyebab hipertensi tidak diketahui (95% pasien).2. Hipertensi sekunder, disebabkan oleh:a. Gangguan Ginjalb. Gangguan endokrinc. Obatd. Kehamilane. Co-arctation of the aortaf. Gangguan neurologig. Faktor psikososialh. Intravascular volume overloadi. Hipertensi sistolik

C. Patofisiologi 4Arteri normal pada individu normotensi akan mengalami dilatasi atau kontriksi dalam merespon terhadap perubahan tekanan darah untuk mempertahankan aliran (mekanisme autoregulasi) yang tetap terhadap vascular beeds sehingga kerusakan arteriol tidak terjadi. Pada krisis hipertensi terjadi perubahan mekanisme autoregulasi pada vascular beeds (terutama jantung, SSP, dan ginjal) yang mengakibatkan terjadinya perfusi. Akibat perubahan ini akan terjadi efek lokal dengan berpengaruhnya prostaglandin, radikal bebas dan lain-lain yang mengakibatkan nekrosis fibrinoid arteriol, disfungsi endotel, deposit platelet, proliferasi miointimal, dan efek siskemik akan mempengaruhi renin-angiotensin, katekolamin, vasopresin, antinatriuretik kerusakan vaskular sehingga terjadi iskemia organ target. Jantung, SSP, ginjal dan mata mempunyai mekanisme autoregulasi yang dapat melindungi organ tersebut dari iskemia yang akut, bila tekanan darah mendadak turun atau naik. Misalkan individu normotensi, mempunyai autoregulasi untuk mempertahankan perfusi ke SSP pada tekanan arteri rata-rata.Mean Arterial Pressure (MAP) = Diastole + 1/3 (Sistole - Diastole)Pada individu hipertensi kronis autoregulasi bergeser kekanan pada tekanan arteri rata-rata (110-180mmHg). Mekanisme adaptasi ini tidak terjadi pada tekanan darah yang mendadak naik (krisis hipertensi), akibatnya pada SSP akan terjadi endema dan ensefalopati, demikian juga halnya dengan jantung, ginjal dan mata

D. Manifestasi Klinis Krisis HipertensiGambaran klinis krisis hipertensi umumnya adalah gejala organ target yang terganggu, diantaranya nyeri dada dan sesak nafas pada gangguan jantung dan diseksi aorta; mata kabur dan edema papilla mata; sakit kepala hebat, gangguan kesadaran dan lateralisasi pada gangguan otak; gagal ginjal akut pada gangguan ginjal; di samping sakit kepala dan nyeri tengkuk pada kenaikan tekanan darah umumnya.6

Tabel 3. Gambaran Klinik Hipertensi Darurat 6Tekanan darahFunduskopiStatus neurologiJantungGinjalGastrointestinal

> 220/140 mmHgPerdarahan, eksudat, edema papillaSakit kepala, kacau, gangguan kesadaran, kejang.Denyut jelas, membesar, dekompensasi, oliguriaUremia, proteinuriaMual, muntah

E. Diagnosis 3, 7, 10Diagnosis krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin, karena hasil terapi tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat. Tidak perlu menunggu hasil pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal kita sudah dapat mendiagnosis suatu krisis hipertensi.

1. Anamnesis Sewaktu penderita masuk, dilakukan anamnesa singkat. Hal yang penting ditanyakan : a. Riwayat hipertensi, lama dan beratnya. b. Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya. c. Usia, sering pada usia 30 70 tahun. d. Gejala sistem saraf (sakit kepala, pusing, perubahan mental, ansietas). e. Gejala sistem ginjal (gross hematuri, jumlah urine berkurang)f. Gejala sistem kardiovascular (adanya payah jantung, kongestif dan oedem paru, nyeri dada). g. Riwayat penyakit glomerulonefrosis, pyelonefritis. h. Riwayat kehamilan, tanda- tanda eklampsi. 2. Pemeriksaan fisikPada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran tekanan darah dikedua lengan, mencari kerusakan organ sasaran (retinopati, gangguan neurologi, payah jantung kongestif, diseksi aorta). Palpasi denyut nadi di keempat ekstremitas. Auskultasi untuk mendengar ada atau tidak bruit pembuluh darah besar, bising jantung dan ronki paru.Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan kegawatan neurologi ataupun payah jantung, kongestif dan oedema paru. Perlu dicari penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner.

F. Pemeriksaan Penunjang 101. Pemeriksaan laboratorium awal : urinalisis, Hb, Ht, ureum, kreatinin, gula darah dan elektrolit.2. Pemeriksaan penunjang: elektrokardiografi, foto thorak 3. Pemeriksaan penunjang lain bila memungkinkan: CT scan kepala, ekokardiogram, ultrasonogram.

G. Diagnosis BandingKrisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis hipertensi seperti: 4 1. Hipertensi berat 2. Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan. 3. Ansietas dengan hipertensi labil. 4. Edema paru dengan payah jantung kiri.

H. Tatalaksana 1, 2, 4, 6, 111. Dasar-Dasar Penanggulangan Krisis Hipertensi 4Seperti keadaan klinik gawat yang lain, penderita dengan krisis hipertensi sebaiknya dirawat di ruang perawatan intensif. Pengobatan krisis hipertensi dapat dibagi:a. Penurunan tekanan darahPada dasarnya penurunan tekanan darah harus dilakukan secepat mungkin tapi seaman mungkin. Tingkat tekanan darah yang akan dicapai tidak boleh terlalu rendah, karena akan menyebabkan hipoperfusi target organ. Untuk menentukan tingkat tekanan darah yang diinginkan, perlu ditinjau kasus demi kasus. Dalam pengobatan krisis hipertensi, pengurangan Mean Arterial Pressure (MAP) sebanyak 2025% dalam beberapa menit/jam, tergantung dari apakah emergensi atau urgensi. Penurunan TD pada penderita aorta diseksi akut ataupun oedema paru akibat payah jantung kiri dilakukan dalam tempo 1530 menit dan bisa lebih rendah lagi dibandingkan hipertensi emergensi lainnya. Penderita hipertensi ensefalopati, penurunan TD 25% dalam 23 jam. Untuk pasien dengan infark cerebri akut ataupun pendarahan intrakranial, pengurangan TD dilakukan lebih lambat (6 12 jam) dan harus dijaga agar TD tidak lebih rendah dari 170 180/100 mmHg.

b. Pengobatan target organMeskipun penurunan tekanan darah yang tepat sudah memperbaiki fungsi target organ, pada umumnya masih diperlukan pengobatan dan pengelolaan khusus untuk mengatasi kelainan target organ yang terganggu. Misalnya pada krisis hipertensi dengan gagal jantung kiri akut diperlukan pengelolaan khusus termasuk pemberian diuretik, pemakaian obat-obat yang menurunkan preload dan afterload. Pada krisis hipertensi yang disertai gagal ginjal akut, diperlukan pengelolaan khusus untuk ginjalnya, yang kadang-kadang memerlukan hemodialisis.c. Pengelolaan khususBeberapa bentuk krisis hipertensi memerlukan pengelolaan khusus, terutama yang berhubungan dengan etiloginya, misalnya eklampsia gravidarum.2. Penanggulangan Hipertensi Emergensi 4Bila diagnosa hipertensi emergensi telah ditegakkan maka TD perlu segera diturunkan. Langkah-langkah yang perlu diambil adalah : a. Rawat di ICU, pasang femoral intraarterial line dan pulmonari arterial catether (bila ada indikasi). Untuk menentukan fungsi kordiopulmonair dan status volume intravaskuler. b. Anamnesis singkat dan pemeriksaan fisik.1) Tentukan penyebab krisis hipertensi2) Singkirkan penyakit lain yang menyerupai krisis HT3) Tentukan adanya kerusakan organ sasaranc. Tentukan TD yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya TD sebelumnya, cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi, masalah klinis yang menyertai dan usia pasien.1) Penurunan TD diastolik tidak kurang dari 100 mmHg, TD sistolik tidak kurang dari 160 mmHg, ataupun MAP tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam pertama, kecuali pada krisis hipertensi tertentu (misal: disecting aortic aneurysm). Penurunan TD tidak lebih dari 25% dari MAP ataupun TD yang didapat.2) Penurunan TD secara akut ke TD normal / subnormal pada awal pengobatan dapat menyebabkan berkurangnya perfusi ke otak, jantung dan ginjal dan hal ini harus dihindari pada beberapa hari permulaan, kecuali pada keadaan tertentu, misal : dissecting anneurysma aorta.3) TD secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu atau dua minggu.Tabel 4: Algoritma untuk Evaluasi Krisis Hipertensi 6ParameterHipertensi MendesakHipertensi Darurat

BiasaMendesak

Tekanan darah (mmHg)> 180/110> 180/110> 220/140

GejalaSakit kepala, kecemasan; sering kali tanpa gejalaSakit kepala hebat, sesak napasSesak napas, nyeri dada, nokturia, dysarthria, kelemahan, kesadaran menurun

PemeriksaanTidak ada kerusakan organ target, tidak ada penyakit kardiovaskular Kerusakan organ target; muncul klinis penyakit kardiovaskuler, stabilEnsefalopati, edema paru, insufisiensi ginjal, iskemia jantung

TerapiAwasi 1-3 jam; memulai/teruskan obat oral, naikkan dosisAwasi 3-6 jam; obat oral berjangka kerja pendekPasang jalur IV, periksa laboratorium standar, terapi obat IV

RencanaPeriksa ulang dalam 3 hariPeriksa ulang dalam 24 jamRawat ruangan/ICU

d. Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi 4Perawatan diruangan intensive (ICU) dan pemberian salah satu dari obat anti hipertensi intravena (IV) dipilih pada pasien hipertensi emergensi yang disertai kerusakan target organ.Tabel 5: Obat hipertensi parenteral 2ObatMekanismeDosisEfek / DurasiSpesifik Indikasi

Sodium nitroprussideArteri, vena vasodilator0,25-10 mg / kg / menit sebagai infus IVlangsung/2-3 menit setelah infuse< 2minEdema paru akut

NitrogliserinVenodilator500-100 mg sebagai infus IV2-5 min /5-10 min5-10 minACS

NicardipineDihidropirimidin calcium antagonist5-15 mg / jam sebagai infus IV1-5 min/15-30 min4-6 jamHiperadregenic crisis

Labetalol-- blocker (not cardioselective)Bolus 20 mg diulang tiap 10 menit (20-80mg)Infus IV 1-2mg/min5-10 min3-6 jamHipertensi Emergensi, Stroke

Esmolol- blocker (cardioselective)Bolus 0,5mg/kgInfuse 25-300g/kg/min1-2 min10-20 minACS

EnalaprilACEIBolus sampai 1mg15-60 min4-6 jamHipertensi ensefalopati

FenoldopamDopamine agonistInfuse 0,1g/kg/min< 5min30 minHipertensi emergensi

UrapidiloSelective -adregenic antagonistBolus 25-100 mg tiap 5 menit3-5 min4-6 jamPerioperative hypertension

Phentolamine-adregenic blockerBolus 1-5 mg1-2 min10-30 minPheochromocytoma

Walaupun akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk memberikan obat-obat oral yang cara pemberiannya lebih mudah tetapi pemberian obat parenteral adalah lebih aman. Dengan Sodium nitrotprusside, Nitroglycirine, TD dapat diturunkan baik secara perlahan maupun cepat sesuai keinginan dengan cara mengatur tetesan infus. Bila terjadi penurunan TD berlebihan, infus distop dan TD dapat naik kembali dalam beberapa menit. Perlu diingat bila digunakan obat parenteral yang long acting ataupun obat oral, penurunan TD yang berlebihan sulit untuk dinaikkan kembali. 4, 11e. Pilihan obat-obatan pada hipertensi emergensiDari berbagai sediaan obat anti hipertensi parenteral yang tersedia, Sodium nitroprusside merupakan drug of choice pada kebanyakan hipertensi emergensi. Karena pemakaian obat ini haruslah dengan cara tetesan intravena dan harus dengan monitoring ketat, penderita harus dirawat di ICU karena dapat menimbulkan hipotensi berat.Nicardipine suatu calsium channel antagonist merupakan obat baru yang diberikan secara intravena tampaknya memberikan harapan yang baik.Dari berbagai jenis hipertensi emergensi, obat pilihan yang dianjurkan maupun yang sebaiknya dihindari adalah:

Tabel 6: Obat yang dipilih untuk Hipertensi darurat dengan komplikasi 1,2Komplikasi

Obat PilihanTarget Tekanan DarahObat yang Dihindari

Diseksi aortaNitroprusside/Fenoldopam + esmolol/LabetalolSBP 110-120 sesegera mungkinHydralazine, Diaozoxide, Minoxidil

AMI, iskemiaNitrogliserin+labetalol/ esmolol//ACEISekunder untuk bantuan iskemiaNitroprusside

Edema paruNitroprusside/ nitrogliserin + loop diuretic10% -15% dalam 1-2 jamLabetalol

Gangguan Ginjal Bolus labetalol/ fenoldopam infuse20% -25% dalam 2-3 jamNitroprusside

Hipertensi ensefalopatiACEI and/ or labetalol20% -25% dalam 2-3 jamNitroprusside

Subarachnoid hemorrhageLabetalol/ Fenoldopam20% -25% dalam 2-3 jamNitroprusside

Stroke IskemikLabetalol/ Fenoldopam0% -20% dalam 6-12 jamNitroprusside

Eklampsi

Magnesium sulfate + Labetalol/Methyldopa/ Hydralazine0-25% dalam 2-3 jamACEI

KW III-IV Bolus labetalol+infuse fenoldopam