Hipertensi Krisis :Emergensi, Urgensi

dan Keadaan khusus

SuhendiwijayaSMF. Kardiovaskuler RSUD Gunung Jati

Hipertensi menjadi masalah global,mempengaruhi 50 juta orang di AS dan 1milyar orang di seluruh dunia

Laporan JNC-VII, di AS sebanyak 60%orang dewasa di atas usia 18 tahunmenderita prehipertensi atau hipertensi

FHS (The Framingham Heart Study)menemukan bahwa individu yangnormotensif pada usia 55 tahun memilikirisiko seumur hidup 90% berkembangmenjadi hipertensi

Pendahuluan

Hipertensi Krisis : definisi

Suatu keadaan peningkatan tekanan darah yang

mendadak (sistole > 180 mmHg dan / atau

diastole > 120 mmHg) pada penderita hipertensi

yang membutuhkan penanggulangan segera

Hipertensi Krisis : klasifikasi

Hypertensiemergensi

Kenaikan Tekanan Darahmendadak disertaikerusakan organ targetyang progresif .Diperlukanpenurunan TD segeradalam menit/jam (InaSH)

Severe elevation in BP(>180/120 mmHg)complicated by evidence ofimpending or progressivetarget organ dysfunction

Hypertensiurgensi

Kenaikan Tekanan Darahmendadak yang tidakdisertai kerusakan organtarget. Penurunan TDdilakukan dalam 24-48 jam(InaSH)

Severe elevation in BPwithout progressive targetorgan dysfunction

Chobanian AV et al. Hypertension. 2003;42:1206-1252.

Hypertensive Crisis

Hypertensiveurgency

Hypertensiveemergency

Perioperativehypertension

Operatingroompost-

anesthesiacare

Emergencydepartment

Intensivecareunit

Prevalensi

Dapat terjadi pada : Hipertensi Primer

Hipertensi sekunder

Hipertensi Krisis : Epidemiologi

1 - 2 % dari penderita hipertensi

Prevalensi dan insidensi laki-laki > perempuan

Jika tidak teratasi, angka keamtian 1 tahun sebesar 79%

dan rata-rata bertahan selama 10.5 bulan

25 % dari pasien yang datang ke IGD dalam setahun

Prevalensi / Morboditas / Mortalitas

Prevalence:

- With progress in anti-hypertensive Rx – decrease in the incidenceof HT emergencies from 7% to 1%

- Hypertensive crisis more common among elderly and black patients

- Studies – HT related problems account for 25% of all pt visits tomedical section of ED. 33% of these --> HT emergencies.

Morbidity/mortality

- Dependent on the extent of EOD on presentation and the degree towhich BP is controlled subsequently.

- 1year survival rate has increased from 20% to more than 90% withappropriate treatment.

- 10-year survival rate 70% with treatment

- 1-year and 5-year mortality rate - following untreated HTemergency are 70 to 90% and 100% respectively

Hipertensi Emergensi

• DamageHeart - CHF, MI, angina

Kidneys - acute kidneyinjury, microscopichematuria

CNS - encephalopathy,intracranial hemorrhage,Grade 3-4 retinopathy

VasculatureVasculature -aortic dissection,eclampsia

TD yang tidak terkontrol

TD yang tidak di obati

Penderita hipertensi yang minum obat :

o MAO Inhibitor

o Decongestan

o Kokain / NAPZA

Penderita dengan rangsangan simpatis yang

tinggi seperti luka bakar berat,

phaeochromocytoma, penyakit kolagen,

penyakit vaskuler, taruma kepala

Kehamilan

Hipertensi Krisis : Predisposisi

Hipertensi Krisis : Etiologi

Most common- rapid unexplained rise in BP in pt with chronic essential HT- most have history of poor treatment/compliance or an abrupt

discontinue of their medicines

Other causes- Renal parenchymal disease (80% of sec.causes)- Systemic disorders with renal involvement (SLE)- Renovascular disease (Atheroscleroses/fibromuscular

dysplasia)- Endocrine ( phaeochromocytoma/cushing syndrome)- Drugs (cocaine/amphetam/clonidine withdrawal/diet pills)- CNS (trauma or spinal cord disorders – Guillain-Barre- Coarctation of the aorta- Preeclampsia/Eclampsia- Postop. HT

Riw. Hipertensi

dosis kurang

tidak disiplin

Epinefrin

Angiotensinogen II

Anti natriuretik

Tahanan Tepi

Nekrosis fibrinoid arteriol

kerusakan endotel

deposit fibrin & plattelet

fungsi autoregulasi (-)

Iskemik organ

target

Zat-zat Vasoaktif

TD

Patofisiologi

50 100 150 200

hypertensive

normotensive

100

50

Mean Arterial Pressure (MAP)

MAP = Diastolik + 1/3 (Sistolik - Diastolik)

Autoregulasi

• Accelerated-malignant hypertension with papilloedema

• Cerebrovascular

– Hypertensive encephalopathy

– Atherothrombotic brain infarction with severe hypertension

– Intracerebral hemorrhage

– Subarachnoid hemorrhage

– Head trauma

• Cardiac

– Acute aortic dissection

– Acute left ventricular failure

– Acute or impending myocardial infarction

– After coronary bypass surgery

Kondisi yang menyertai / menyebabkanHipertensi Krisis

• Renal

– Acute glomerulonephritis

– Renal crises from collagen vascular disease

– Severe hypertension after kidney transplantation

• Excess circulating catecholamines

– Pheochromocytoma crisis

– Food or drug interactions with monoamine-oxidaseinhibitors

– Sympathomimetic drug use (cocaine)

– Rebound hypertension after sudden cessation ofantihypertensive drugs

– Autonomic hyperreflexia after spinal cord injury

Kondisi yang menyertai / menyebabkanHipertensi Krisis

• Eclampsia

• Surgical

– Severe hypertension in patients requiring immediatesurgery

– Postoperative hypertension

– Postoperative bleeding from vascular suture lines

• Severe body burns

• Severe epistaxis

Kaplan 1998

Kondisi yang menyertai / menyebabkanHipertensi Krisis

a. Bidang Neurologi

Sakit kepala, hilang / kabur penglihatan,

kejang, defisit neurologi fokal, gangguan

kesadaran (somnolen, sopor, coma)

b. Bidang Mata

Perdarahan retina (funduscopy), eksudat retina,

edema papil

Hipertensi Krisis : Manifestasi Klinis

c. Bidang Kardiovaskuler

Nyeri dada, edema paru

d. Bidang Gunjual

Azotemia, proteinuria, oliguria

e. Bidang Obstetri

Preeklampsi, Eklampsi, Gagal juantung

kongestif dan oliguri, gangguan kesadaran /

gangguan serebrovaskuler

Hipertensi Krisis : Manifestasi Klinis

Emergensi

Chest pain (27%)

Dyspnea (22%)

Neurological defisit(21%)

Hipertensi Krisis : Manifestasi Klinis

Urgensi

Headache (22%)

Epistaksis (17%)

Faintness andpsychomotoragitation (21%)

Zampaglion B et al. Hypertension. 1996;27:144-7

Hipertensi Krisis : Manifestasi Klinis

Pendekatan awal pada krisis hipertensi harusdilakukan dengan tepat dan cepat di luar RSmaupun di RS :

1. Anamnesis

Anamnesis penderita harus dilakukan

secara cermat mengenai :

o riwayat hipertensi

o gangguan organ

Pendekatan Awal Hipertensi Krisis

2. Pemeriksaan Fisik

o PF dilakukan sesuai dengan kecurigaanorgan target yang terkena berdasarkananamnesis yang di dapat

o Pengukuran tekanan darah di kedua lengan

o Palpasi denyut nadi di ke 4 ekstremitas

o Auskultasi : bruit, murmur, dan ronkhi paru

o Px neurologis umum

o Pemeriksaan funduskopi

Pendekatan Awal Hipertensi Krisis

Pendekatan Awal Hipertensi Krisis

• Disesuaikan dengan hasil pemeriksaan fisik dan

ketersediaan sarana

• Urinalisis, Hb, Ht,ureum, kreatinin, gula darah dan

elektrolit

• Pemeriksaan penunjang : EKG dan Ro Foto toraks

• Pemeriksaan penunjang lain , bila memungkinkan :

CT Scan kepala, ekokardiogram, ultrasonogram

• Penetapan diagnostik : selain tinggi TD perlu juga

diperhatikan kecepatan kenaikan TD

• Jika tidak diobati:

– Kebanyakan meninggal dalam 6 bulan

– Harapan hidup setahun 10 - 20%

• Jika diobati:

– Harapan hidup 5 tahun > 70%

Kaplan 1998

Prognosis

Sebaiknya dilakukan di RS

Dapat juga di layani di pelayanan primer

sebagai pelayanan pendahuluan dengan

pemberian obat anti hipertensi oral

Tatalaksana Krisis Hipertensi

Tatalaksana Krisis Hipertensi

Obat – obat yang tersedia di Pelayanan Primer

Obat Cara pemberian Farmakologi D o s I s

ACE Inhibitors(Captorpil)

Sublingual oral(dikunyah, diisap)

Mulai kerja :SL : 10-15 mntOral : 15-30 mntEfek max :SL : 60 mntOral : 1-2 jamLama kerja :8 jam

6,25 – 50 mg/kali

Central alphaagonist (Clonidin)

Oral Mulai kerja :30-60 mntEfek max : 2-4 jamLama kerja : 3-12 jam

75-150ugr/kali/jamTotal 900 ugr

CCB (Nifedipin) Oral (dikunyah, ditelan) Masa kerja :5-20 mntEfek max : 30-60 mntLama kerja : 2-6 jam

KI pada gangguanotak dan iskemikjantung

– Penanggulangan hipertensi emergensiharus dilakukan di RS dengan fasilitaspemantauan yang memadai (ICU / ICCU)

– Prinsip utama : mencegah kerusakanorgan target secara bertahapmenurunkan tekanan darah sambilmeminimalkan hipoperfusi jaringan

Secara umum :

Tatalaksana Hipertensi Emergensi ( HE )

– Identifikasi:

• faktor pencetus

• adanya kerusakan organ target

– Tindakan :

• Seberapa cepat tekanan darah harus

diturunkan

• Obat apa yang harus dipakai

• Tidak perlu harus mencapai normotensi

Tatalaksana Hipertensi Emergensi ( HE )

Tatalaksana Hipertensi Emergensi ( HE )

• Obat secara intravena

• Penanganan secara intensif

• Perlu diperhatikan karakteristik masing -

masing obat

Secara khusus:

Tatalaksana Hipertensi Emergensi ( HE )

• Tekanan darah diturunkan secara bertahap

tek. arteri rata-rata (MAP) 20 - 25% tek.

darah awal (dalam beberapa 5 menit – 2

jam),

• 2 s/d 6 jam tekanan darah diturunkan sampai160/100 mmHg

• 6 – 24 jam berikutnya diturunkan sampai

< 140/90 mmHg bila tidak ada gejala

iskemia organ

Secara khusus:

Terapi Parenteral Hipertensi Emergensi

O b a t D o s i s Onset (mt) Efek samping Indikasi

Nitroprusid 0.3-10 µgr/kg/mt instant Mual, muntah,Intoksikasi, HipotensiMuscle twitching

Hipertensiencepalopati,Perdarahanintrakranial akut,Infark cerebral, MIakut, UAP, Diseksiaorta

Nitroglycerin 5 – 300 µgr/mt 1 - 5 Sakit kepala, takikardi,mual, muntah

Gagal jantung kiriakut, MI akut,APTS, HipertensiPerioperatif

Isosorbid Dinitrat 1 – 10 mg/jam 1 – 5 Sakit kepala, takikardi,mual, muntah

Gagal jantung kiriakut, MI akut,APTS, HipertensiPerioperatif

Terapi Parenteral Hipertensi Emergensi

O b a t D o s i s Onset (mt) Efek samping Indikasi

Clonidin

Diltiazem 5 – 15 µgr/kg/mt 5 - 30 Bradikardi, sakitkepala, flushing, BlokAV nodus, Denyutprematur atrium, usialanjut

Hipertensi krisis,Hipertensiensepalopati,Eklampsi, IMA,UAP, Hipertensiperioperatif

Nicardipinh 0.5 – 6 µgr/kg/mt 5 - 15 Takikardi Hipertensi krisis,Hipertensiensepalopati,Eklampsi, IMA,UAP, Hipertensiperioperatif

Furosemide 20 – 40 mg 10 - 20 Hipokalemi,Hipovolemi

Gagal jantung akut(edema paru)

Clonidin (Catapres) IV (150 mcg/amp)

o Clonidin 900 mcg dimasukkan dalam cairaninfus 500 cc D5%, diberikan denganmikrodrip 12 tetes/.menit, setiap 15 menitdapat dinaikkan 4 tetes sampai tekanandarah yang diharapkan tercapai

o Bila target tekanan darah tercapai pasien diobservasi selama 4 jam kemudian digantidengan tablet clonidin oral sesuai kebutuhan

o Clonidin tidak boleh dihentikan mendadak

karena bahaya rebound phenomen

Obat – obat yang tersedia

Diltiazem IV (10 mg dan 50 mg/ampul)

o Diltiazem 10 mg IV diberikan dalam 1-3 menitkemudian diteruskan dengan infus 50 mg/jamselama 20 menit

o Bila tekanan darah telah turun > 20% dariawal, dosis diberikan 30 mg/mnt sampaitarget tercapai

o Diteruskan dengan dosis rumat 5-10 mg/jamdengan observasi 4 jam kemudian digantidengan tablet oral

Obat – obat yang tersedia

Nicardipin IV (2 mg dan 10 mg/amp)

o Nicardipin diberikan 10 – 30 mcg/BB bolus

o Bila tekanan darah tetap stabil diteruskandengan 0.5 – 6 mcg/kgbb/mnt sampai targettekanan darah tercapai

Obat – obat yang tersedia

Nitruprusid IV

o Nitroprusid diberikan dalam cairan infusdengan dosis 0.25 – 10 mcg/kgbb/mnt

Obat – obat yang tersedia

Krisis Hipertensi PadaKeadaan Khusus

Hipertensi Ensefalopati

• Peningkatan tekanan darah > 220 / > 120mmHg menyebabkan edema serebral,gangguan kesadaran, retinopati dg papiledem, peningkatan TIK sampai kejang

• Penurunan TD bertahap 2 - 3 jam sampai140-160 / 90-110 mmHg atau MAP tidaklebih dari 25 %

Stroke Infark (tromboemboli)

• Peningkatan tekanan darah > 220 / > 120mmHg

• Batas penurunan tekanan darahmaksimal 20 – 25 % dari MAP

• Jika TD 180/105 mmHg dilakukanpenatalaksanaan seperti terapi hipertensiurgensi

Krisis Hipertensi PadaGangguan Otak

Krisis Hipertensi PadaGangguan Otak

Stroke Hemoragik

• Peningkatan tekanan darah > 220 / > 120mmHg

• Batas penurunan tekana darah maksimal20 – 25 % dari MAP

• Target TD adalah 160 / 90 mmHg

Hipertensi Pada Cidera Kepala danTumor Intrakranial

• Peningkatan tekanan darah > 220 / > 120mmHg Tanda-tanda TIK meningkat :sakit kepala hebat, muntah projektil /tanpa penyebab GI, papiledem,kesadaran menurun

• Penurunan TD bertahap MAP tidak lebihdari 20 - 25 %

• Khusus untuk tumor intrakranial(hipopisis) perlu dilakukan pemeriksaanhormonal

Diseksi Aorta

Suatu keadaan akibatrobekan pada dindingaorta sehingga lapisandinding aorta terpisahdan darah dapatmasuk ke sela-selalapisan dindingpembuluh darah aorta

Krisis Hipertensi PadaPenyakit Jantung

Diseksi Aorta

Krisis Hipertensi PadaPenyakit Jantung

Diseksi Aorta

Manifestasi klinis :

o onset mendadak, nyeri teriris sudah maksimalsaat awal, lokasi nyeri sesuai dimana robekanaorta terjadi

o Sinkope merupakan petanda komplikasi yangfatal, seperti tamponade jantung, hipoperfusiserebri

Krisis Hipertensi PadaPenyakit Jantung

Diseksi Aorta

Tatalaksana :

o Atasi nyeri dengan Morfin IV

o Tekanan darah harus diturunkan ke tingkatterendah yang dapat ditolerir pasien dalam

10 - 20 menit, dengan target TDS 110/120 mmHgdan frekuensi nadi 60 x/mnt

o B-blocker merupakan obat pilihan utama untukmengurangi shear stress dan mengontrol tekanandarah

Krisis Hipertensi PadaPenyakit Jantung

Edema Paru

Suatu keadaan timbulnya tanda dan gagal

jantung akut yang disertai dengan

peningkatan tekanan darah dan gambaran

rontgen toraks sesuai dengan edema paru

Krisis Hipertensi PadaPenyakit Jantung

Edema Paru

Tatalaksana :

o Jika tak ada kontra indikasi dapat diberikan MorfinIV

o Tekanan darah harus diturunkan ke tingkatterendah yang dapat ditolerir pasien dalam

3 jam, dengan target TD < 130/80 mmHg

o Pemberian nitrogliserin sublingual, bila perludilanjutkan dengan pemberian drip

o Pemberian loop diuretik IV

Krisis Hipertensi PadaPenyakit Jantung

Sindroma Koroner Akut (SKA)

Suatu keadaan hipertensi krisis yang terjadi

pada pasien dengan angina pektoris tak stabil

(APTS), Infark miokard non ST elevasi (Non-

STEMI) dan Infark miokard ST elevasi (STEMI)

Krisis Hipertensi PadaPenyakit Jantung

Sindroma Koroner Akut (SKA)

Tatalaksana :

o Jika tak ada kontra indikasi dapat diberikan MorfinIV

o Tekanan darah harus diturunkan secara bertahapdengan target TD < 130/80 mmHg, TDD tdk bolehlebih rendah dari 60 mmHg karena dapatmengakibatkan iskemia miokard lebih berat

o Penyekat beta dan nitrogliserin merupakananjuran utama

o Pemberian nitrogliserin sublingual, bila perludilanjutkan dengan pemberian drip

Krisis Hipertensi PadaPenyakit Jantung

• Umumnya sekunder dan yang palingbanyak ditemukan adalah penyakitrenovaskuler

• Pada krisis hipertensi angka kejadian bias10 – 45%, untuk itu diperlukan deteksi dinidari stenosis arteri renalis yang berkaitandengan hipertensi

Krisis Hipertensi PadaPenyakit Ginjal

• Stenosis arteri renalis dicurigai bila :

a. ditemukan pada usia kuarng 30 tahun dantidak ada riwayat hipertensi dalamkeluarga

b. Ditemukan hipertensi stad II (> 160/100mmHg) setelah usia 50 tahun

c. Ditemukan hipertensi yang refrakter ddansulit dikendalikan dengan obat kombinasilebih dari 3 macam

Krisis Hipertensi PadaPenyakit Ginjal

• Stenosis arteri renalis dicurigai bila :

d. Terjadinya peningkatan tekanan darahtiba-tiba pada keadaan pasien hipertensiyang terkntrol baik sebelumnya

e. Hipertensi malignan

f. Ditemukan peningkatan plasma kreatinindalam waktu singkat setelah pemberiangolongan obat ACEI/ARB

Krisis Hipertensi PadaPenyakit Ginjal

Peningkatan Kadar Katekolamin

• Penyebab : feokromositoma, putus obatklonidin, konsumsi obat-obat simpatomimetik,interaksi penghambat oksidase monoamindengan makanan kaya tiramin

• Feokromositoma ditegakkan dengan pxkatekolaminn plasma, katekolamin urin danatau metaboliynya dalam urin 24 jam(metanefrin dan VMA)

• Obat pilihan: penghambat adrenergik alfa(fentolamin) karena tonus adrenergik alfameningkat

• Alternatif: labetalol, kombinasi nitroprusiddengan penyekat beta.

Hipertensi perioperatif

• Penyebab : putus obat, nyeri, kelebihan cairan,aktivasi simpatik

• Membahayakan keutuhan pembuluh darah padadaerah jahitan

• Pilihan: nitroprusid. Alternatif: labetalol. Padapasca bedah pintas koroner: nitrogliserin

• Hati-hati hipotensi berlebihan risikotrombosis.

Eklampsia

• Penurunan tekanan darah risikoaliran darah plasenta menurun

• Pilihan: hidralasin.

• Alternatif: labetalol, urapidil, antagoniskalsium

• Antagonis kalsium: Diltiazem, Nicardipin------ efek tokolitik

• Hindari: diuretik, trimetafan, nitroprusiddan penghambat EKA

• Kejang injeksi magnesium sulfat

Tatalaksana Hipertensi Urgensi

• Bila mungkin, identifikasi dan atasi penyebab

( misal : analgetik / antiansietas untuk nyeri )

• Awal : tempatkan pada suasana tenang, 30menit kemudian ukur ulang TD

• Obat-obat anti hipertensi oral (JNC VII)

• Penurunan tekanan darah bertahap 24-48jam. Penurunan mendadak ( terutama usialanjut ) mengurangi aliran ke jantung, otak,dan ginjal mengakibatkan stroke, infarkmiokard dan iskemia ginjal.

• Perhatikan:

– Sifat obat

– Mekanisme kerja obat

– Efek samping obat

Tatalaksana Hipertensi Urgensi

Obat Untuk Hipertensi Urgensi

Obat Mekanismekerja

Keterangan

Kaptopril Penghambat EKA Kontraindikasi pada stenosis arteri renalis

Nitrogliserin Vasodilator Direkomendasikan pada pasien iskemi koroner

Nifedipin Antagonis kalsium Jangan gunakan bentuk kapsul sublingual. Bisatakikardi

Nitrendipin Antagonis kalsium Bisa menyebabkan hipotensi berat

Nikardipin Antagonis kalsium Menyebabkan hipotensi

Isradipin Antagonis kalsium Menyebabkan hipotensi

Labetalol Penyekat dan Jangan digunakan pada PPOK, gagal jantung

Klonidin Agonis Bisa hipertensi bila distop tiba-tiba

Furosemid Diuretik Bisa digunakan bila obat-obat lain telahdigunakan

Grosman. ACC Current J 1999