Journal ReadingKontrasepsi Hormonal dan Risiko Tromboemboli Vena

Pembimbing:Dr. H. Edial Sanif, Sp.JP-FIHA

Disusun oleh:Nurrisya Sholyhanna Pane1102009210

Kepaniteraan Ilmu Penyakit DalamRSUD Gunung Jati CirebonJuni 2013Kontrasepsi Hormonal dan Risiko Tromboemboli VenaPenelitian telah menunjukkan peningkatan risiko trombosis vena terhadap penggunaan kontrasepsi oral kombinasi. Studi ini umumnya ditemukan tingginya risiko pada tahun pertama penggunaan kontrasepsi oral dan dengan mengandung desogestrel atau Gestodene daripada levonorgestrel. Dengan penggabungan pil yang mengandung 50 mg etinilestradiol (estrogen) untuk pil dosis rendah yang mengandung 0-40 mg, diharapkan akan ada penurunan risiko trombosis vena. Kami menilai risiko tromboemboli vena pada pengguna dari berbagai jenis kontrasepsi hormonal, dengan fokus pada durasi penggunaan, rejimen (kontrasepsi oral kombinasi dibandingkan hanya pil progestogen), dan efek dari estrogen dosis, jenis progestogen, dan rute pemberian.Penelitian ini dirancang sebagai studi kohort, yang berhubungan antara empat pendaftar nasional Denmark untuk resep, pendidikan, dan kesehatan. The National Registry of Medical Products Statistics telah mencatat semua resep yang ditebus warga Denmark sejak tahun 1994 sesuai dengan kode spesifik Anatomical Therapeutic Chemistry (ATC) dan jumlah obat yang diresepkan, dan dengan dosis harian yang telah ditetapkan. Sejak tahun 1977, The Registry National of Patients telah mengumpulkan diagnosa dan kode dari semua rumah sakit Denmark. Registri ini juga mencakup kelahiran dan aborsi. Diagnosa diklasifikasikan sesuai dengan klasifikasi internasional penyakit; (sebelum 1994) menggunakan revisi kedelapan dan revisi kesepuluh. Nomor identifikasi pribadi adalah sebuah identifikasi pribadi yang unik tercatat di semua pendaftar umum, sehingga memungkinkan hubungan antara pendaftar tersebut.Studi populasiWanita di Denmark berusia 15-49 sejak 1 Januari 1995 sampai 31 Desember 2005 diidentifikasi oleh Central Person registry. Dalam National Registry of Patients kami mengidentifikasi perempuan (n = 14 749) dengan penyakit keganasan dan yang (n = 20 128) dengan peristiwa kardiovaskular sebelum masa penelitian (1977-1994). Sebanyak 34.877 perempuan dikeluarkan karena peningkatan risiko mereka untuk trombosis vena, penurunan probabilitas menjadi pengguna kontrasepsi oral kombinasi, dan karena kami bertujuan untuk menilai risiko ada tidaknya trombotik untuk pertama kalinya. Kasus baru kanker atau penyakit kardiovaskular selama masa studi disensor pada tanggal diagnosis. Wanita yang beremigrasi disensor pada saat mereka meninggalkan negara. Dari data aborsi dan kelahiran kami mengidentifikasi wanita yang hamil selama masa studi, dengan mengidentifikasi mereka yang mengalami keguguran, aborsi, atau ektopik kehamilan. Algoritma untuk panjang kehamilan dalam setiap kasus yang dihasilkan dari catatan usia kehamilan, dan wanita-wanita ini dikeluarkan dari penelitian selama kehamilan dan 12 minggu setelah melahirkan atau empat minggu setelah aborsi atau kehamilan ektopik. Jadi 805.464 perempuan dikeluarkan dari populasi penelitian. Oleh karena itu, populasi penelitian terdiri dari semua wanita yang tidak hamil dan sebelumnya tidak mempunyai riwayat penyakit kanker atau penyakit kardiovaskular.Titik akhirTitik akhir kami yang pertama kali trombosis vena, Portal trombosis, trombosis vena kava, trombosis vena ginjal, thrombosis vena tidak spesifik, dan emboli paru selama masa studi. Sebelumnya telah divalidasi diagnosa tromboemboli vena di National Registry of Patients (1994-8) dan menemukan sekitar 10% tidak meyakinkan. Sekitar 97% telah diperiksa oleh Venography atau ultrasonografi dan 94% telah menerima antikoagulan terapi. Dari semua, 3% yang tidak diteliti oleh Venography atau ultrasonografi dan 2% menerima terapi antikoagulan. Diagnosa tersebut tidak meyakinkan pada kurang dari 1% peserta penelitian.Kontrasepsi hormonal dikategorikan sesuai dengan waktu pemakaian (saat ini, sebelumnya, atau tidak pernah), rejimen (kontrasepsi kombinasi oral, pil progestogen, atau alat kontrasepsi releasing hormone), estrogen (dosis 50 mg, 30-40 mg, atau 20 mg) , jenis progestogen (norethisterone, levonorgestrel, norgestimate, desogestrel, Gestodene, drospirenone, atau siproteron), dan lama penggunaan kontrasepsi oral kombinasi pada pengguna saat ini ( 4 tahun). Pil progestogen, ada yang mengandung 30 ug levonorgestrel atau 350 mg norethisterone dan yang mengandung 75 mg desogestrel.Hasil Analisis ini melibatkan 3,4 juta wanita dalam penggunaan tahun ini, 2,3 juta wanita mantan penggunaa, 4,8 juta wanita tidak pernah menggunakan, atau total 10,4 juta wanita. Sebanyak 4.213 pertama kali kejadian trombotik vena dicatat selama masa studi dan dari 2.045 perempuan termasuk di antara pengguna kontrasepsi hormonal saat ini.Kejadian trombotik vena termasuk deep vein thrombosis kaki (61,8%), emboli paru (26,2%), trombosis vena femoralis (4,7%), Portal trombosis (1,2%), trombosis vena kava atau ginjal (0,8%), dan deep vein thrombosis yang tidak spesifik (5,4%). Obat terhadap diabetes, penyakit jantung, hipertensi, dan hiperlipidemia mempengaruhi perkiraan risiko kontrasepsi oral dengan kurang dari 5%. Umur dan pendidikan merupakan faktor signifikan dan dimasukkan dalam analisis. Umumnya, perempuan muda lebih sering menggunakan kontrasepsi oral lebih baru daripada wanita yang lebih tua, yang lebih sering digunakan alat intrauterin. Pada saat yang sama, proporsi pengguna kontrasepsi jangka pendek lebih tinggi di antara perempuan muda. Insiden tromboemboli vena meningkat dengan usia, dari 1,84 per 10.000 wanita pada wanita usia 15-19 tahun menjadi 6,59 per 10 tahun 10.000 wanita pada wanita berusia 45-49. Insiden ini juga meningkat selama 11 tahun masa studi.Akhirnya, risiko tromboemboli vena meningkat dengan menurunnya pendidikan. Menggunakan perempuan berpendidikan minimal (hanya SD) sebagai kelompok referensi, rasio tingkat tromboemboli vena bagi mereka dengan pendidikan sekolah menengah hanya sebesar 0,52 (0,46-0,59), dengan sekolah dan tiga atau empat tahun pendidikan lanjutan yaitu 0,58 (0,54-0,63), dan dengan pendidikan sekolah menengah dengan lima atau enam tahun pendidikan lebih lanjut adalah 0,43 (0,39-0,47). Insiden kasar tromboemboli vena di kalangan non-pengguna (pernah atau mantan penggunaan) dari kontrasepsi hormonal adalah 3,01 per 10.000 wanita 10 tahun, dan pengguna kontrasepsi oral saat ini adalah rata-rata 6,29 per 10.000 wanita 10 tahun.Kombinasi kontrasepsi oralRisiko diantara wanita yang menggunakan kontrasepsi oral kombinasi menurun dengan durasi penggunaan, dari tingkat rasio disesuaikan dari 4,17 (95% confidence interval 3,73-4,66) selama tahun pertama penggunaan menjadi 2,76 (2,53-3,02) setelah lebih dari empat tahun penggunaan (tabel 1). Risiko pengguna kontrasepsi kombinasi oral saat ini juga dipengaruhi oleh dosis estrogen dan progestogen jenis. Tabel 2 menunjukkan rasio tingkat disesuaikan untuk kombinasi tertentu dari ketiga variabel. Untuk jenis progestogen yang diberikan dan setelah penyesuaian untuk lamanya penggunaan, risiko tromboemboli vena menurun dengan penurunan dosis estrogen (tabel 3). Penurunan estrogen dosis dari 50 mg 30-40 mg dalam kontrasepsi oral yang mengandung levonorgestrel mengurangi risiko sebesar 17% (NS), dan kontrasepsi oral yang mengandung norethisterone sebesar 32% (NS). Selanjutnya, penurunan dosis estrogen 30-40 mg sampai 20 mg untuk kontrasepsi oral yang mengandung desogestrel atau Gestodene mengurangi risiko tromboemboli vena sebesar 18% (7% menjadi 27%). Dibandingkan dengan pengguna kontrasepsi oral yang mengandung levonorgestrel, dengan menggunakan dosis yang sama dari estrogen dan setelah penyesuaian untuk durasi penggunaan, rasio tingkat tromboemboli vena pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral yang mengandung norethisterone adalah 0,98 (0,71-1,37), norgestimate 1,19 (0,96 untuk 1,47), desogestrel 1,82 (1,49-2,22), Gestodene 1,86 (1,59-2,18), drospirenone 1,64 (1,27-2,10), dan siproteron 1,88 (1,47-2,42; tabel 3).Pil progestogen yang mengandung levonorgestrel 30 mg atau 350 mg norethisterone, serta desogestrel 75 mg tidak meningkatan risiko tromboemboli vena bila dibandingkan dengan yang tidak menggunakan kontrasepsi oral, dan wanita yang menggunakan alat intrauterin memiliki tingkat rasio yang disesuaikan untuk tromboemboli vena 0,89 (0,64-1,26; tabel 1).Pembahasan Risiko tromboemboli vena pada pengguna kontrasepsi oral kombinasi menurun dengan durasi penggunaan dan penurunan dosis estrogen. Untuk dosis yang sama dengan estrogen dan panjang yang sama digunakan, kontrasepsi oral yang mengandung desogestrel, Gestodene, atau drospirenone dikaitkan dengan risiko lebih tinggi tromboemboli vena dibandingkan kontrasepsi oral yang mengandung levonorgestrel.Pil progestogen dan alat intrauterin tidak selalu meningkatan risiko tromboemboli vena. Perkiraan keseluruhan risiko tromboemboli vena pada pengguna kontrasepsi oral tergantung pada beberapa faktor. Pengecualian pada wanita yang sebelumnya dengan trombosis dan kanker akan meningkatkan estimasi risiko secara keseluruhan. Perkiraan tersebut juga akan meningkat dengan masuknya pengguna relatif yang lebih baru atau pengguna jangka pendek kontrasepsi oral, atau jika banyak wanita yang menggunakan kontrasepsi oral yang mengandung desogestrel, Gestodene, atau drospirenone dibandingkan dengan yang mengandung levonorgestrel. Dimasukkannya wanita hamil pada kelompok acuan atau wanita yang menggunakan pil progestogen dalam kelompok kontrasepsi oral akan perkiraan keseluruhan untuk kontrasepsi oral.Implikasi klinisPada wanita yang belum diketahui predisposisi genetiknya, kami merekomendasikan pil kombinasi dosis rendah sebagai pilihan utama untuk kontrasepsi. Bagi wanita yang mempunyai faktor predisposisi genetik trombosis vena tapi masih ingin menggunakan kontrasepsi hormonal, pil tunggal progesteron atau alat intrauterin sebagai pilihan pertama yang memungkinkan.Bagi wanita dengan BMI yang tinggi, pil kombinasi dosis rendah dengan levonogestrel bisa menjadi pilihan utama.