PATOGENESIS DAN PENATALAKSANAAN

TROMBOEMBOLI VENA

IMU PENYAKIT DALAM RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

Tinjauan Kepustakaan Tahap 1

BENNI ANDICA SURYA

1

BAB 1 : PENDAHULUAN

2

• Trombosis pembentukan massa abnormal di dalam sistem peredaran darah makhluk hidup yang berasal dari komponen-komponen darah

• Massa abnormal trombus

Latar Belakang

• Kelainan dinding pembuluh darah• Perubahan aliran darah• Perubahan daya beku darah

1845 Triad of Virchow

• White trombus terdapat di arteri dan terutama terdiri dari fibrin dan eritrosit

• Mixed thrombus gabungan dari white thrombus dan red thrombus

Jenis Trombus berdasarkan komposisi

• Trombosis vena dalam trombus di vena dalam terutama tungkai bawah menimbulkan kematian kalau tidak dikenal dan diobati efektif

• Emboli paru sulit ditemukan dan sering tdk ter D/

Presentasi klinis tromboemboli vena

3

EPIDEMIOLOGI TROMBOLI VENA

4

• 600.000 emboli paru simtomatik tiap tahun

• 60.000 pasien meninggal memberi konstrubusi pada 200.000 kematian pasien lainnyaAmerika Serikat

• Penyebab tingginya angka mortalitas, morbiditas, dan perawatan di rumah sakit 317.000 orang meninggal tahun 2004Eropa

FAKTOR RESIKO TROMBOEMBOLI VENA

5

Genetikresistensi protein C yang teraktivasi,

defisiensi anti thrombin III,

defisiensi protein C, defisiensi protein S, disfibrinogenemia, gangguan aktivasi

plasminogen, antibodi

antifosfolipid dan hiperhomosisteinem

ia

Didapathipertensi, DM, hiperkolesterol

emia, polisitemia,

immobilisasi, operasi, trauma jaringan yang

luas, keganasan, kebiasaan

merokok dan konsumsi pil kontrasepsi

TUJUAN

6

untuk mengetahui patofisiologi,

diagnosis, dan penatalaksanaan

dari tromboemboli vena dengan

manifestasi klinis trombosis vena

dalam dan emboli paru

BAB 2 :FISIOLOGI HEMOSTASIS

7

• Proses fisiologis mempertahankan integritas vaskular dengan mempertahankan fluiditas darah dan mencegah keluarnya darah serta menghancurkan bekuan yang terbentuk setelah restorasi pembuluh darah rusak

Hemostasis

• Sistem vaskuler• Sistem trombosit• Sistem koagulasi

Komponen Utama

SISTEM VASKULER

8

Peran mencegah perdarahan proses kontraksi pembuluh

darah serta aktivasi trombosit dan pembekuan darahLapisan endotel pembuluh

darah rusak jaringan ikat dibawah endotel seperti serat

kolagen, serat elastin dan membrana basalis terbuka

aktivasi trombositAktivasi faktor pembekuan darah jalur intrinsik dan

ekstrinsik pembekuan fibrin

SISTEM TROMBOSIT

9

Peran penting dalam hemostasis

Pembentukan sumbat trombosit

Adesi trombosit

• Pembekuan• Stabilitas

sumbat trombosit

• Adesi trombosit• Agregasi

trombosit• Reaksi

pelepasan• Faktor von willebrand’s yang disintesis oleh sel eondotel dan megakariosit

10

Agregrasi trombosit dicetuskan oleh ADP yang dikeluarkan trombosit

melekat pada serat subendotel

Reaksi pelepasan granula trombosit terkumpul di tengah dan

melepaskan isinya

Masa agregasi trombosit melekat pada endotel terbentuk sumbat

trombosit yang menutup luka pada pembuluh darah

SISTEM PEMBEKUAN DARAH

11

• Rangkaian reaksi enzimatik melibatkan protein plasma sebagai faktor pembekuan darah, fosfolipid dan ion kalsium

Proses pembekuan darah

• Cascade/waterfall Mac Farlane, Davic, Ratnoff

Teori proses pembekuan darah

• Jalur intrinsik dan jalur ekstrinsik• Reaksi selanjutnya trombin

mengubah fibrinogen menjadi fibrin monomer

Proses pembekuan darah

12

FIBRINOLISIS

13

Proses penghancuran deposit fibrin oleh sistem fibrinolitik aliran darah akan terbuka kembaliTiga komponen utama plasminogen yang akan diaktifkan menjadi plasmin, aktivator plasminogen dan inhibitor plasminAktivator plasminogen subtansi yang mengaktifkan plasminogen menjadi plasmin aktivator intrinsik, ekstrinsik dan eksogen

14

Aktivator intrinsik dalam darah F.XIIa dan kalikrein

Aktivator ekstrinsik pada endotel pembuluh darah dan bermacam-macam jaringan tissue plasminogen activator

Aktivator eksogen urokinase produk streptokokus beta hemolitikus

15

Plasminogen activator inhibitor (bekerja terhadap aktivator plasminogen) diberi nomor urut oleh Internasional Committe on Thrombosis and Hameostasis

Sistem fibrinolitik dicetuskan oleh aktivator plasminogen memecah plasminogen menjadi plasmin

Aktivasi plasminogen tiga jalur jalur intrinsik, jalur ekstrinsik dan jalur eksogen

BAB 3 : PATOFISIOLOGI TROMBOSIS

16

Tiga Faktor Utama

1. Kelainan

dinding pembuluh darah2. Perubahan aliran darah3. Perubahan daya beku darah

PERUBAHAN ALIRAN DARAH

17

• Trombosis arteri sering dimulai pada orifisium dan daerah percabangan karena terjadi perubahan aliran darah• Pada vena aliran darah cenderung lambat bahkan dapat terjadi stasis pada vena di tungkai yang mengalami immobilisasi

• Kecepatan aliran darah dipengaruhi viskositas darah

PERANAN PEMBULUH DARAH

18

Semua pembuluh darah, arteri, vena maupun kapiler dilapisi endotel pada permukaan yang menghadap lumen• Endotel yang utuh bersifat non trombogenik

Endotel melepaskan aktivator plasminogen mengaktifkan plasminogen jadi plasmin memecah fibrin• Pelepasan aktivator plasminogen

dirangsang oleh stimulus yang bersifat vasoaktif baik lokal maupun sistemik iskemia, trombin, bradiklin, asetikolin, histamin, serotonin, epinefrin

19

Kerusakan endotel pembuluh darah menyebabkan aktivator plasminogen berkurang• Endotel kapiler mengandung paling banyak

aktivator plasminogen dari pada vena pada lengan trombosis vena lebih sering terjadi pada tungkai dari pada lenganPatogenesis trombosis arteri yang paling

berperan kelainan dinding pembuluh darah• Trombosis arteri sering terjadi pada plak

aterosklerotik yang mengalami ruptur aterotrombosis

PERUBAHAN DAYA BEKU DARAH

20

• Trombosis aktivitas sistem pembekuan darah me ↑ dan atau aktivitas sistem fibrinolisis me ↓

Normal keseimbangan dalam sistem pembekuan darah dan sistem fibrinolisis maupun keduanya

• Darah penderita trombosis lebih cepat membeku hiperkoagulabilitas dijumpai trombositosis dan pe ↑ faktor pembekuan

Menurut Nossel peranan trombosit lebih penting dari faktor-faktor pembekuan

FAKTOR RESIKO TROMBOSIS VENA

21

ImmobilisasiTindakan operasi yang lamaKontrasepsi oralTrauma jaringan yang luasKeganasan

Kehamilan

Antiphospholipid syndrome (APS)Activated protein C resistanceDefisiensi antitrombinDefisiensi protein CDefisiensi protein SDefisiensi F XIIParoxysmal nocturnal hezxsssmoglobinuria

22

• Obesitas• Homasistein

Faktor resiko yang bisa

dimodifikasi

• Perawatan di rumah sakit, trauma, immobiltas, cancer

Faktor resiko yang bersifat

temporer

• Faktor genetik

Faktor resiko yang tidak dapat di

modifikasi

BAB 4 : DIAGNOSIS TROMBOEMBOLI VENA

23

Anamnesis

Kaki yang bengkak dan nyeri, riwayat trombosis dalam keluarga

Pemeriksaan Fisik

Edema tungkai uni lateral, eritema, hangat, nyeri, dapat diraba pembuluh darah superfisial, tanda Homan positif

Pemeriksaan Penunjang

VenografiTes D-DimerFlestimografi impendansUSG Doppler

24

Trombosis vena dalam

pada tungkai kiriVena tungkai

bawah

25

Pasien yang dicurigai TVD harus dilakukan penentuan kemungkinan

penyakit dahulu

Skor Wells telah tervalidasi dan digunakan untuk mengkategorisasi

pasien dengan kemungkinan rendah, sedang ataupun tinggi untuk

menderita penyakit ini

SKOR WELL

26

27

Skema alur diagnostik untuk trombosis vena

dalam

DIAGNOSIS EMBOLI PARU

28

Anamnesis

Nyeri dada mendadak, sesak nafas, hemoptisis, banyak keringat dan gelisah

Pemeriksaan Fisik

Skor Wells dan Geneva

Pemeriksaan PenunjangLaboratoriumTes D-DimerFoto ToraksAngiogramComputed Tomography ElektrokardiografiEkokardiografi

KELUHAN EMBOLI PARU

29

30

SKOR WELL DAN GENEVA

31

• Tahun 2012 merekomendasikan skema diagnosis emboli paru

American Academy of

Family Physician

• Pentingnya penilaian awal terhadap kemungkinan trombosis dan diikuti pemeriksaan penunjang

Gambaran

BAB 5 : PENATALAKSANAAN TROMBOEMBOLI VENA

32

• Profilaksis (tromboprofilaksis) aktivasi koagulasi darah (profilaksis farmakologi) dan pencegahan statis vena (profilaksis mekanis)

• Terapi

Penatalaksanaan trombosis vena dalam

PROFILAKSIS

33

• Unfraktional Heparin• Warfarin• Low Moleculer Weight Heparin• Antikoagulan oral baru

Cara Farmakologis

• Mobilisasi dini• Tinggikan posisi ekstremitas • Kompres hangat• Latihan lingkup gerak sendi : fleksi-

ekstensi• Pemakaian kaus kaki elastis

Cara Mekanis

TERAPI

34

Tujuan mencegah embolisasi trombus, memfasilitasi resolusi trombus yang

terbentuk untuk menghindari sindroma pasca flebitis dan pada keadaan klinis tertentu

mempercepat fibrinolisis

35

• Prinsip save dan efektif• Save anti koagulan tidak

menyebabkan perdarahan• Efektif dapat menghancurkan

trombus dan mencegah timbulnya trombus baru dan emboli

Antikoagulan Parenteral

• Unfractional Heparin• LMWH (Low Molecular Weight

Heparin)

Antikoagulan Parenteral

36

• Perlu diberikan sesudah terapi awal heparin

• Mencegah rekurensi trombosis vena dalam

• Menggunakan warfarin yang merupakan sediaaan antagonis vitamin K`

Antikoagulan Oral

• Direct trombin inhibitor seperti darbigatran dan anti Xa seperti rivaroxaban, apixaban dan edoxaban;

Antikoagulan Oral Baru

37

• Merupakan kegawatdaratan medis yang harus ditangani segera

• Berdasarakan ada tidaknya syok pada pasien ESC tahun 2014 membagi emboli paru menjadi 2 bagian yang sangat mempengaruhi alur penanganan pasien

Penatalaksanaan Emboli Paru

38

Emboli paru dengan syok atau hipotensi

keadaan yang harus ditangani segera

Didiagnosa diferensial dengan gangguan katup jantung akut, tamponade jantung, sindrome koroner akut dan diseksi aorta

Ekhokardiografi sangat membantu dalam menegakkan

diagnosa ketika telah terjadi dekompensasi hemodinamik

Algoritma penatalaksanaan emboli paru

dengan syok atau hipotensi

39

40

Emboli paru tanpa syok atau hipotensi

CT angiografi memiliki peranan penting dalam menginvestigasi

adanya emboli paruLangkah pertama pemeriksaan D-dimer plasma yang dikombinasikan dengan assesment kemungkinan

emboli paru

Algoritma penatalaksanaan emboli paru

tanpa syok atau hipotensi

41

Pengobatan Emboli Fase Akut

42

Tindakan untuk memperbaiki keadaan umum dan hemodinamik

Pemberian vasopresor bersamaan terapi lain untuk menstabilkan hemodinamik

Pemberian oksigen untuk mencegah terjadinya hipoksemia

Antikoagulan

Antikoagulan Parenteral

43

Heparin merupakan pengobatan standar awal pada pasien tromboemboli vena karena memiliki fungsi membuat pelarutan thrombus

Heparin mencegah timbulnya emboli berulang serta menghambat agregasi trombosit

Pemberian heparin dapat dengan berbagai cara drip heparin dengan infuse IV, suntikan IV intermiten dan suntikan subkutan

Vitamin K Antagonis

44

Warfarin adalah obat yang bekerja dengan menghambat aktivitas vitamin K, yaitu mempengaruhi sintersis prokoagulan primer

Karena awal kerjanya lambat, pemberian warfarin dilakukan setelah heparin

Warfarin diberikan pada pasien thrombosis vena atau emboli paru berulang dan pada pasien dengan faktor risiko menetap

Antikoagulan Oral Baru

45

Direct trombin inhibitor

• Darbigtran

Anti Xa

• Rivaroxaban, apixaban dan edoxaban

Efek sama bagus dalam hal sebagai terapi tromboemboli vena dan bahkan lebih bagus mengurangi efek samping perdarahan

TERAPI TROMBOLITIK

46

Pengobatan difinitif

untuk menghilan

gkan sumbatan mekanik karena

tromboemboli

Streptokinase dan

urokinase memperkuat aktivitas fibrinolisis endogen dengan

lebih mengaktifkan plasmin

Indikasi emboli paru massif akut, thrombosis

vena dalam, emboli paru

dengan gangguan

hemodinamik dan

teradapat penyakit

jantung atau paru tetapi

belum perbaikan dengan heparin

BAB 6 : PENUTUP

47

Kesi

mpulan

• Trombosis pembentukan suatu massa abnormal di dalam sistem peredaran darah makhluk hidup yang berasal dari komponen darah

• Presentasi klinis dari tromboemboli vena yang utama adalah trombosis vena dalam dan emboli paru

BAB 6 : PENUTUP

48

Kesimpulan

• Patofisiologi trombosis berdasarkan triad of Virchow’s kelainan dinding pembuluh darah, perubahan aliran darah, perubahan daya beku darah

• Diagnosis tromboemboli vena ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang

BAB 6 : PENUTUP

49

Kesimpulan

• Penatalaksanaan tromboemboli vena meliputi penatalaksanaan trombosis vena dalam dan emboli paru

• Peranan antikoagulan oral baru sebagai pengobatan tromboemboli vena memiliki efikasi sama dengan terapi standar, bahkan menurunkan efek samping perdarahan

SARAN

50

Perlunya pemahaman lebih lanjut mengenai patogenesis dan penatalaksanaan tromboemboli vena

Perlunya melengkapi sarana dan prasarana pemeriksaan penunjang untuk diagnosis tromboemboli vena sehingga dapat menangani pasien lebih baik lagi

51

TERIMAKASIH