Konsep dasar keperawatan

1. Pengkajian

a) Pengkajian persistem pada klien hydrocephalus yaitu :

a. B1 (breath)

Perubahan pada sistem pernafasan berhubungan dengan inaktivitas. Dari beberapa

keadaan hasil dari pemeriksaan fisik dari sistem ini akan didapatkan hal – hal sebagai

berikut :

Inspeksi umum. Apakah di dapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak

nafas, penggunaan otot bantu nafas, dan peningkatan frekuensi pernafasan. Terdapat

retraksi klavikula/ dada, pengembangan paru tidak simetris. Ekspansi dada : dinilai

penuh atau tidak penuh dan kesimetrisannya. Pada observasi ekspansi dada juga perlu

dinilai : retraksi dari otot – otot interkostal, substernal, pernafasan abdomen, dan

respirasi paradoks (retraksi abdomen saat inspirasi). Pola nafas ini dapat terjadi jika otot

– otot interkostal tidak mampu menggerakkan dinding dada.

Palpasi. Taktil premitus biasanya seimbang kanan dan kiri.

Perkusi. Resonan pada seluruh lapangan paru.

Auskultasi. Bunyi nafas tambahan, seperti nafas berbunyi, stridor, ronchi pada klien

dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering

didapatkan pada klien hydrocephalus dengan penurunan tingkat kesadaran.

b. B2 (blood)

Frekuensi nadi cepat dan lemah berhubungan dengan homeostatis tubuh dalam upaya

menyeimbangkan kebutuhan oksigen perifer. Nadi bradichardi merupakan tanda dari

perubahan perfusi jaringan otak. Kulit kelihatan pucat menunjukkan adanya penurunan

kadar hemoglobin dalam darah. Hipotensi menunjukkan adanya perubahan perfusi

jaringan dan tanda – tanda awal dari suatu syok. Pada beberapa keadaan lain akibat

dari trauma kepala akan merangsang pelepasan antidiurtik hormon yang berdampak

pada kompensasi tubuh untuk melakukan retensi atau pengeluaran garam dan air oleh

tubulus. Mekanisme ini akan merangsang menigkatnya konsentrasi elektrolit sehingga

menimbulkan resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit pada sistem

kardivaskuler.

c. B3 (brain)

Hydrocephalus mengakibatakan berbagai defisit neurologis terutama disebabakan

pengaruh peningkatan tekanan intrakranial akibat adanya peningkatan jumlah CSF

dalam sirkulasi ventrikel. Pengkajian ini merupakan pemeriksaan fokus dan lebih

lengkap dibandingkan pengkajiAan pada sistem lainnya. 

Kepala terlihat lebih besar jika dibandingkan dengan tubuh. Hal ini diidentifikasi dengan

mengukur lingkar kepala suboksipito bregmatikus dibandingkan dengan lingkar dada

dan angka normal pada usia yang sama. Selain itu pengukuran berkala lingkar kepala

yaitu untuk melihat pembesaran kepala yang progresif dan lebih cepat dari normal. Ubun

– ubun besar melebar atau tidak menutup pada waktunya, teraba tegang atau menonjol.

Dahi tampak melebar dengan kulit kepala yang menipis, tegang, dan mengkilat dengan

pelebaran vena kulit kepala.

Sutura tengkorak belum menutup dan teraba melebar. Didapatkan pula cracked pot sign

yaitu bunyi seperti pot kembang yang retak pada perkusi kepala. Bola amta terdorong ke

bawah oleh tekanan dan penipisan tulang supraorbita. Sklera tampak di atas iris

sehingga iris seakan – akan matahari yang akan terbenam atau “sunset sign”. 

Pengkajian tingkat kesadaran. Tingkat keterjagaan klien dan respon terhadap

lingkungan dalah indikator paling sensitif untuk disfungsi sistem persyarafan.

Pengkajian fungsi serebral. 

Status mental. Pada bayi dan anak - anak pemeriksaan ni tidak dilakukan.

Fungsi intelektual. Pemeriksaan fingsi intelektual disesuaikan antara usia dan tumbuh

kembang anak yaitu sering di dapatkan penurunan dalam perkembangan inelektual anak

dibandingkan dengan perkembangan anak normal sesuai tingkat usianya. 

Lobus frontal. Pada klien bayi dan anak – anak disesuaikan dengan tingkat

perkembangan anak.

Pengkajian saraf kranial. Pengkajian ini meliputi pengkajian saraf kranial I – XII.

o Saraf I. Pada beberapa keadaan hydrocephalus yang menekan anatomis dan fisiologis

saraf ini klien akan mengalami kelainan pada fungsi penciuman/ anosmia unilateral atau

bilateral.

o Saraf II. Pada anak yang agak besar mun gkin terdapat edema pupil saraf otak II pada

pemeriksaan funduskopi.

o Saraf III, IV, VI. Tanda dini herniasi tentorium adalah midriasis yang tidak bereaksi

pada penyinaran. Paralisis otot – otot okular akan menyusul pada tahap berikutnya.

Perubahan gerakan bola mata, penurunan luas lapangan pandang. Konvergensi

sedangkan alis mata dan bulu mata ke atas, tidak bisa melihat ke atas. Strabismus,

nystagmus, atropi optik sering didapatkan pada anak dengan hydrocephalus.

o Saraf V. Pada abeberapa keadaan hydrocephalus menyebabakan paralisis saraf

trigeminus, didapatkan penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah dan

menetek.

o Saraf VII. Persepsi pengecapan mengalami perubahan.

o Saraf VIII. Biasanya tidak didapatkan adanya perubahan fungsi pendengaran.

o Saraf IX, X. Kemampuan menelan kurang baik, kesulitan membuka mulut.

o Saraf XI. Mobilitas klien kurang baik karena besarnya kepala menghambat mobilitas

leher klien.

o Saraf XII. Indera pengecapan mengalami perubahan.

d. B4 (bladder)

Kaji keadaan urine meliputi warna, jumlah, dan karakteristik urine, termasuk berat jenis

urine. Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat

menurunnya perfusi pada ginjal. Pada hydrocephalus tahap lanjut klien mungkin

mengalami inkontinensia urine karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan

kebutuhan, dan kemampuan untuk menggunakan sistem perkemihan karena kerusakan

kontrol motorik dan postural. Kadang – kaddang kontrol sfingter urinarius eksternal

hilang atau berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten dengan

teknik steril. Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas. 

e. B5 (bowel)

Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, serta mual dan

muntah pada fase akut. Mual sampai muntah akibat peningkatan produksi asam

lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya

terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinensia alvi yang

berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.

Pemeriksaan rongga mulut dengan melakukan penilaian ada tidaknya lesi pada mulut

atau perubahan pada lidah dapat menujukkan adanya dehidrasi. Pemeriksaan bising

usus untuk menilai keberadaan dan kualitas bising usus harus dikaji sebelum melakukan

palpasi abdomen. Bising usus menurun atau hilang dapat terjadi pada paralisis ileus dan

peritonitis. Lakukan observasi bising usus selama ± 2 menit. Penurunan motilitas usus

dapat terjadi akibat tertelannya udara yang berasal dari sekitar selang endotrakeal dan

nasotrakeal. 

f. B6 (bone)

Disfungsi motorik paling umum adalah kelemahan fisik umum, pada bayi disebabkan

pembesaran kepala sehingga mengganggu mobilitas fisik secara umum. Kaji warna kulit,

suhu, kelembapan, dan turgor kulit. Adanya perubahan warna kulit: warna kebiruan

menunjukkan adanya sianosis (ujung kuku, ekstremitas, telinga, hidung, bibir dan

membran mukosa). Pucat pada wajah dan membran mukosa dapat berhubungan

dengan rendahnya kadar hemoglobin atau syok. Pucat, sianosis pada klien yang

menggunakan ventilator dapat terjadi akibat adanya hipoksemia. Pada klien dengan kulit

gelap, perubahan warna tersebut tidak begitu jelas terlihat. Warna kemerahan pada kulit

dapat menunjukkan adanya demam dan infeksi. Integritas kulit untuk menilai adanya lesi

dan dekubitus. Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan

sensori atau paralisi/hemiplegi, mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas

dan istirahat.