Konsep Dasar Keperawatan Gerontik

5/14/2018 Konsep Dasar Keperawatan Gerontik - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/konsep-dasar-keperawatan-gerontik-55a824b322fad 1/36

KONSEP DASAR KEPERAWATAN GERONTIK

PENDAHULUAN

Perkembangan IPTEK memberikan dampak positif terhadap kesejahteraan yang terlihat dari

angka harapan hidup (AHH) yaitu:AHH di Indonesia tahun 1971 : 46,6 tahuntahun 1999 : 67,5 tahun

Populasi lansia akan meningkat juga yaitu:

± 10 juta jiwa/5,5Pada tahun 1990 jumlah penduduk 60 tahun % dari total populasipenduduk.

Pada tahun 2020 diperkirakan meningka 3X menjadi ± 29 juta jiwa/11,4 % dari total

populasi penduduk (Lembaga Demografi FE-UI-1993).

Selanjutnya :

Terdapat hasil yang mengejutkan, yaitu:

62,3% lansia di Indonesia masih berpenghasilan dai pekerjaannya sendiri 59,4% dari lansia masih berperan sebagai kepala keluarga 53 % lansia masih menanggung beban kehidupan keluarga

hanya 27,5 % lansia mendapat penghasilan dari anak/menantu

DEPKES RI membagi Lansia sebagai berikut:

1. kelompok menjelang usia lanjut (45 – 54 th) sebagai masa VIRILITAS

2. kelompok usia lanjut (55 – 64 th) sebagai masa PRESENIUM3. kelompok usia lanjut (65 th > ) sebagai masa SENIUM

Sedangkan WHO membagi lansia menjadi 3 kategori, yaitu:1. Usia lanjut : 60 – 74 tahun

2. Usia Tua : 75 – 89 tahun

3. Usia sangat lanjut : > 90 tahun

PROSES PENUAAN

Penuaan Primer : perubahan pada tingkat sel (dimana sel yang mempunyai inti

DNA/RNA pada proses penuaan DNA tidak mampu membuat protein dan RNA tidak

lagi mampu mengambil oksigen, sehingga membran sel menjadi kisut dan akibat kurang

mampunya membuat protein maka akan terjadi penurunan imunologi dan mudah terjadiinfeksi.

Penuaan Skunder : proses penuaan akibat dari faktor lingkungan, fisik, psikis dan sosial .

Stress fisik, psikis, gaya hidup dan diit dapat mempercepat proses menjadi tua.

Contoh diet ; suka memakan oksidator, yaitu makanan yang hampir expired.Gairah hidup yang dapat mempercepat proses menjadi tua dikaitkan dengan kepribadian

seseorang, misal: pada kepribadian tipe A yang tidak pernah puas dengan apa yang diperolehnya.



Secara umum perubahan proses fisiologis proses menua adalah:

1. terjadi dalam sel seperti:Perubahan Mikro

Berkurangnya cairan dalam sel

Berkurangnya besarnya sel

Berurangnya jumlah sel

2. yang jelas terlihat seperti:Perubahan Makro

Mengecilnya mandibula

Menipisnya discus intervertebralis Erosi permukaan sendi-sendi

Osteoporosis

Atropi otot (otot semakin mengecil, bila besar berarti ditutupi oleh lemak tetapi

kemampuannya menurun) Emphysema Pulmonum

Presbyopi Arterosklerosis Manopause pada wanita

Demintia senilis

Kulit tidak elastis Rambut memutih

KARAKTERISTIK PENYAKIT PADA LANSIA

saling berhubungan satu sama lainPenyakit sering multiple

Penyakit bersifat degeneratif

Gejala sering tidak jelas berkembang secara perlahan Sering bersama-sama problem psikologis dan sosial

Lansia sangat peka terhadap penyakit infeksi akut

Sering terjadi penyakit iatrogenik (penyakit yang disebabkan oleh konsumsi obat yang

tidak sesuai dengan dosis)

Hasil penelitian Profil Penyakit Lansia di 4 kota (Padang, Bandung, Denpasar, Makasar), sebagaiberikut:

Fungsi tubuh dirasakan menurun:

Penglihatan (76,24 %), Daya ingat (69,39 %), Sexual (58,04 %), Kelenturan (53,23 %), Gilut(51,12 %).

Masalah kesehatan yang sering muncul

Sakit tulang (69,39 %), Sakit kepala (51,15 %), Daya ingat menurun (38,51 %), Selera makan

menurun (30,08 %), Mual/perut perih (26,66 %), Sulit tidur (24,88 %) dan sesak nafas (21,28

%).



PENGERTIAN

Ilmu + Keperawatan + Gerontik Ilmu Keperawatan Gerontik

Ilmu : pengetahuan dan sesuatu yang dapat dipelajari

Keperawatan : konsisten terhadap hasil lokakarya nasional keperawatan 1983 Gerontik : gerontologi + geriatrik Gerontologi adalah cabang ilmu yang membahas/menangani tentang proses

penuaan/masalah yang timbul pada orang yang berusia lanjut.

Geriatrik berkaitan dengan penyakit atau kecacatan yang terjadi pada orang yang berusia

lanjut. Keperawatan Gerontik : suatu bentuk pelayanan profesional yang didasarkan pada ilmu

dan kiat/teknik keperawatan yang berbentuk bio-psiko-sosio-spritual dan kultural yang

holistik, ditujukan pada klien lanjut usia, baik sehat maupun sakit pada tingkat individu,

keluarga, kelompok dan masyarakat.

LINGKUP PERAN DAN TANGGUNGJAWAB Fenomena yang menjadi bdang garap keperawatan gerontik adalah tidak terpenuhinya kebutuhandasar manusia (KDM) lanjut usia sebagai akibat proses penuaan.

Lingkup askep gerontik meliputi:

1. Pencegahan terhadap ketidakmampuan akibat proses penuaan

2. Perawatan yang ditujukan untuk memenuhi kebutuhan akibat proses penuaan

3. Pemulihan ditujukan untuk upaya mengatasi kebutuhan akibat proses penuaan

Dalam prakteknya keperawatan gerontik meliputi peran dan fungsinya sebagai berikut:

1. Sebagai Care Giver /pemberi asuhan langsung

2. Sebagai Pendidik klien lansia3. Sebagai Motivator

4. Sebagai Advokasi5. Sebagai Konselor

Tanggung jawab Perawat Gerontik 1. Membantu klien lansia memperoleh kesehatan secara optimal

2. Membantu klien lansia untuk memelihara kesehatannya

3. Membantu klien lansia menerima kondisinya4. Membantu klien lansia menghadapi ajal dengan diperlakukan secara manusiawi sampai

dengan meninggal.

Sifat Pelayanan Gerontik

1. Independent (layanan tidak tergantung pada profesi lain/mandiri)

2. Interdependent

3. Humanistik (secara manusiawi)4. Holistik (secara keseluruhan)



Model Pemberian Keperawatan Profesional

1. Model Asuhan

2. berkaitan pada pengaturan/manajemenModel Manajerial

Model asuhan yang sesuai masih dalam penelitian…………………………………

Diterima sementara ini “Ad an Adaptation Model of Nursing” (Sister Calista Roy)

Model Manajerial yaitu: yang sesuai juga masih dalam penelitian tentang yang lebih mengarahpada tindakan yang profesional.

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK DEKUBITUS

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Pengertian

a) Dekubitus merupakan nekrosis jaringan local yang cenderung terjadi ketika jaringan lunak

tertekan di antara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu lama

(National Pressure Ulcer Advisory Panel [NPUAP], 1989a, 1989b).

b) Sebuah definisi baru telah diajukan di Konferensi Nasional NPUAP ke-4 (1995a). Margolis

(1995) menyebutkan “definisi terbaik dekubitus adalah kerusakan struktur anatomis dan fungsi

kulit normal akibat dari tekanan eksternal yang berhubungan dengan penonjolan tulang dan tidak

sembuh dengan urutan dan waktu biasa. Selanjutnya, gangguan ini terjadi pada individu yang

berada di atas kursi atau di atas tempat tidur , sering kali pada inkontinensia dan malnutrisi

ataupun individu yang mengalami kesulitan makan sendiri, serta mengalami gangguan tingkat

kesadaran.”

c) Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi akibat tekanan

yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu sirkulasi (Harnawatiaj, 2008).

d) Dekubitus adalah Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan dibawah kulit yang disebabkan

penekanan yang terlalu lama pada area tersebut (Ratna Kalijana, 2008)

2. Epidemiologi

Prevalensi adalah jumlah kasus yang ada dalam sebuah populasi pada saat waktu tertentu

(AHCPR, 1994). Angka prevalensi bervariasi pada berbagai keadaan klien . Angka prevalensi

yang dilaporkan dari rumah sakit berada di rentang antara 3% - 11% (Allman, 1989), 11%

(Meehan, 1994), 14% (Langemo dkk, 1989) dan 20% Leshem dan Skelskey, 1994). (Angka

prevalensi pada tempat perawatan pemulihan dan perawatan jangka panjang berada pada rentang



dari 3,5% Leshem dan Skelskey, 1994), 5% (Survey McKnight, 1992), sampai 23% (Langemo

dkk, 1989; Young 1989). Prevalensi dekubitus pada individu yang dirawat di rumah tanpa

supervisi atau dengan bantuan tenaga professional tidak begitu jelas (AHCPR, 1994).

3. Etiologi

Braden dan Bergstrom (2000) mengembangkan sebuah skema untuk menggambarkan faktor -

faktor resiko untuk terjadinya luka tekan. Ada dua hal utama yang berhubungan dengan resiko

terjadinya luka tekan, yaitu faktor tekanan dan toleransi jaringan. Faktor yang mempengaruhi

durasi dan intensitas tekanan diatas tulang yang menonjol adalah imobilitas, inakitifitas, dan

penurunan sensori persepsi. Sedangkan faktor yang mempengaruhi toleransi jaringan dibedakan

menjadi dua yaitu faktor ekstrinsik dan faktor intrinsik.

a) Faktor intrinsik: penuaan (regenerasi sel lemah), Sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti

DM, Status gizi, underweight atau kebalikannya overweight, Anemia, Hipoalbuminemia,

Penyakit-penyakit neurologik dan penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah, Keadaan

hidrasi/cairan tubuh. b) Faktor Ekstrinsik: Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut

dan kotor, atau peralatan medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu,

Duduk yang buruk, Posisi yang tidak tepat, Perubahan posisi yang kurang. Di bawah ini adalah

penjelasan dari masing masing faktor diatas :

1) Mobilitas dan aktivitas

Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh, sedangkan aktivitasadalah kemampuan untuk berpindah. Pasien yang berbaring terus menerus ditempat tidur tanpa

mampu untuk merubah posisi beresiko tinggi untuk terkena luka tekan. Imobilitas adalah faktor

yang paling signifikan dalam kejadian luka tekan. Penelitian yang dilakukan Suriadi (2003) di

salah satu rumah sakit di Pontianak juga menunjukan bahwa mobilitas merupakan faktor yang

signifikan untuk perkembangan luka tekan.

2) Penurunan sensori persepsi

Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami penurunan untuk merasakan sensari

nyeri akibat tekanan diatas tulang yang menonjol. Bila ini terjadi dalam durasi yang lama, pasien

akan mudah terkena luka tekan.

3) Kelembaban



Kelembapan yang disebabkan karena inkontinensia dapat mengakibatkan terjadinya maserasi

pada jaringan kulit. Jaringan yang mengalami maserasi akan mudah mengalami erosi. Selain itu

kelembapan juga mengakibatkan kulit mudah terkena pergesekan (friction) dan perobekan

jaringan (shear). Inkontinensia alvi lebih signifikan dalam perkembangan luka tekan daripada

inkontinensia urin karena adanya bakteri dan enzim pada feses dapat merusak permukaan kulit.

4) Tenaga yang merobek ( shear )

Merupakan kekuatan mekanis yang meregangkan dan merobek jaringan, pembuluh darah serta

struktur jaringan yang lebih dalam yang berdekatan dengan tulang yang menonjol. Contoh yang

paling sering dari tenaga yang merobek ini adalah ketika pasien diposisikan dalam posisi semi

fowler yang melebihi 30 derajad[18]. Pada posisi ini pasien bisa merosot kebawah, sehingga

mengakibatkan tulangnya bergerak kebawah namun kulitnya masih tertinggal. Ini dapat

mengakibatkan oklusi dari pembuluh darah, serta kerusakan pada jaringan bagian dalam seperti

otot, namun hanya menimbulkan sedikit kerusakan pada permukaan kulit.

5) Pergesekan ( friction)

Pergesekan terjadi ketika dua permukaan bergerak dengan arah yang berlawanan. Pergesekan

dapat mengakibatkan abrasi dan merusak permukaan epidermis kulit. Pergesekan bisa terjadi

pada saat penggantian sprei pasien yang tidak berhati-hati

6) NutrisiHipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan malnutrisi umumnya diidentifikasi sebagai faktor

predisposisi untuk terjadinya luka tekan[8]. Menurut penelitian Guenter (2000) stadium tiga dan

empat dari luka tekan pada orangtua berhubungan dengan penurunan berat badan, rendahnya

kadar albumin, dan intake makanan yang tidak mencukupi.

7) Usia

Pasien yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka tekan karena kulit dan

jaringan akan berubah seiring dengan penuaan. Penuaan mengakibatkan kehilangan otot,

penurunan kadar serum albumin, penurunan respon inflamatori, penurunan elastisitas kulit, serta

penurunan kohesi antara epidermis dan dermis. Perubahan ini berkombinasi dengan faktor



penuaan lain akan membuat kulit menjadi berkurang toleransinya terhadap tekanan, pergesekan,

dan tenaga yang merobek.

8) Tekanan arteriolar yang rendah

Tekanan arteriolar yang rendah akan mengurangi toleransi kulit terhadap tekanan sehingga

dengan aplikasi tekanan yang rendah sudah mampu mengakibatkan jaringan menjadi iskemia.

Studi yang dilakukan oleh Nancy Bergstrom ( 1992) menemukan bahwa tekanan sistolik dan

tekanan diastolik yang rendah berkontribusi pada perkembangan luka tekan.

9) Stress emosional

Depresi dan stress emosional kronik misalnya pada pasien psikiatrik juga merupakan faktor

resiko untuk perkembangan dari luka tekan.

10) Merokok

Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan memiliki efek toksik

terhadap endotelium pembuluh darah. Menurut hasil penelitian Suriadi (2002) ada hubungaan

yang signifikan antara merokok dengan perkembangan terhadap luka tekan.

11) Temperatur kulit

Menurut hasil penelitian Sugama (1992) peningkatan temperatur merupakan faktor yang

signifikan dengan resiko terjadinya luka tekan.Menurut hasil penelitian, faktor penting lainnya

yang juga berpengaruh terhadap risiko terjadinya luka tekan adalah tekanan antar muka (

interface pressure). Tekanan antar muka adalah kekuatan per unit area antara tubuh denganpermukaan matras. Apabila tekanan antar muka lebih besar daripada tekanan kapiler rata rata,

maka pembuluh darah kapiler akan mudah kolap, daerah tersebut menjadi lebih mudah untuk

terjadinya iskemia dan nekrotik. Tekanan kapiler rata rata adalah sekitar 32 mmHg. Menurut

penelitian Sugama (2000) dan Suriadi (2003) tekanan antarmuka yang tinggi merupakan faktor

yang signifikan untuk perkembangan luka tekan. Tekanan antar muka diukur dengan

menempatkan alat pengukur tekanan antar muka ( pressure pad evaluator) diantara area yang

tertekan dengan matras.



4. Patofisiologi

Tiga elemen yang mendasar terjadi dekubitus yaitu :

a) Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler (Landis,1930)

b) Durasi dan besarnya tekanan (Koziak,1959)

c) Toleransi jaringan(Husain, 1953);Trumble, 1930)

Dekubitus terjadi sebagai hubungan antara waktu dengan tekanan(Stotts, 1988). Semakin besar

tekanan, maka semakin besar pula insiden terbentuknya luka. Kulit dan jaringan subkutan dapat

mentoleransi beberapa tekanan. Tapi pada tekanan eksternal terbesar daripada tekanan dasar

kapiler akan menurunkan atau menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan sekitarnya.

Jaringan ini menjadi hipoksia sehingga terjadi cedera iskemia. Jika tekanan ini lebih besar dari

32mmHg dan tidak dihilangkan dari tempat yang mengalami hipoksia, maka pembuluh darah

kolaps dan thrombosis (Maklebust,1987). Jika tekanan dihilangkan sebelum titik kritis maka

sirkulasi pada jaringan tersebut akan pulih kembali melalui mekanisme fisiologis hyperemia

reaktif.”karena kulit mempunyai kemampuan yang lebih besar untuk mentoleransi iskemia dari

otot, maka dekubitus dimulai di tulang dengan iskemia otot yang berhubungan dengan tekanan

yang akhirnya melebar ke epidermis”(Maklebust, 1995)

Pembentukan dekubitus juga berhubungan dengan adanya gaya gesek yang terjadi saat menaikan

posisi klien di atas tempat tidur . Efek tekanan juga dapat ditingkatkan oleh distribusiberat badan

http://4.bp.blogspot.com/-MGwA6VOBxv8/TnfzRTIu4MI/AAAAAAAAASU/2uzxiFIXSaI/s1600/Untitled.jpg



yang tidak merata. Jika tekanan tekanan tidak terdistribusi secara merata pada tubuh maka

gradien tekanan jaringan yang mendapatkan tekanan akan meningkat. Metabolisme sel kulit di

titik tekanan mengalami gangguan. Respon kompensasi jaringan terhadap iskemi yaitu

hyperemia reaktif memungkinkan jaringan iskemia dibanjiri dengan darah ketika tekanan

dihilangkan. Peningkatan aliran darah meningkatkan pengiriman oksigen dan nutrient ke dalam

jaringan. Gangguan metabolic yang disebabkan oleh tekanan dapat kembali normal. Hyperemia

reaktif akan efektif hanya apabila tekanan dihilangkan sebelum terjadi kerusakan. Beberapa

penelitian merasa bahwa interval sebelum terjadi kerusakan berkisar antara 1 sampai 2 jam.

Tetapi, hal ini interval waktu subjectif, dan tidak berdasarkan data pengkajian klien.

5. Manifestasi Klinik

Terjadi pada pasien-pasien paraplegia, quadriplegia, spina bifida, multipel

sklerosis dan imobilisasi lama di rumah sakit. Selain itu, factor lain perlu diketahui dari riwayat

penderita meliputi onset, durasi, riwayat pengobatan sebelumnya, perawatan luka, riwayat

operasi sebelumnya, status gizi dan perubahan berat badan, riwayat alergi, konsumsi alkohol,

merokok serta keadaan sosial ekonomi penderita. Anamnesa sistem termasuk di dalamnya antara

lain demam, keringat malam, spasme (kaku), kelumpuhan, bau, nyeri (Arwaniku, 2007).

Menurut NPUAP ( National Pressure Ulcer Advisory Panel ), luka tekan dibagi menjadi empat

stadium (gambar 2 ), yaitu :

a) Stadium SatuAdanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan dengan kulit yang

normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut : perubahan temperatur kulit ( lebih

dingin atau lebih hangat ), perubahan konsistensi jaringan ( lebih keras atau lunak ), perubahan

sensasi (gatal atau nyeri). Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai

kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai

warna merah yang menetap, biru atau ungu.

b) Stadium Dua

Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya. Cirinya adalah

lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang yang dangkal.

c) Stadium Tiga

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringn subkutan

atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti lubang yang dalam



d) Stadium Empat

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan

pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga termasuk

dalam stadium IV dari luka tekan. Menurut stadium luka tekan diatas, luka tekan berkembang

dari permukaan luar kulit ke lapisan dalam ( top-down).Namun menurut hasil penelitian saat ini,

luka tekan juga dapat berkembang dari jaringan bagian dalam seperti fascia dan otot walapun

tanpa adanya adanya kerusakan pada permukaan kulit. Ini dikenal dengan istilah injuri jaringan

bagian dalam (Deep Tissue Injury). Hal ini disebabkan karena jaringan otot dan jaringan

subkutan lebih sensitif terhadap iskemia daripada permukaan kulit. Kejadian DTI sering

disebabkan karena immobilisasi dalam jangka waktu yang lama, misalnya karena periode operasi

yang panjang. Penyebab lainnya adalah seringnya pasien mengalami tenaga yang merobek

(shear). Jenis luka tekan ini lebih berbahaya karena berkembang dengan cepat daripada luka

tekan yang dimulai dari permukaan kulit. Kebanyakan DTI juga lebih sulit disembuhkan

walaupun sudah diberikan perawatan yang adekuat. NPUAP dan WOCN (2005) menyimpulkan

bahwa DTI masuk ke dalam kategori luka tekan, namun stadium dari DTI masih diperdebatkan

karena stadium yang selama ini ada merepresentasikan luka tekan yang dimulai dari permukaan

menuju kedalam jaringan (top-down), sedangkan DTI dimulai dari dalam jaringan menuju ke

kulit superficial ( bottom-up).Selama ini perawat sulit untuk mengidentifikasi adanya DTI karena

kerusakan pada bagian dalam jaringan sulit untuk dilihat dari luar. Yang selama ini seringdigunakan sebagai tanda terjadinya DTI pada pasien yaitu adanya tanda trauma yang dalam atau

tanda memar pada jaringan. Pada orang yang berkulit putih, DTI sering nampak sebagai warna

keunguan atau kebiruan pada kulit. Saat ini terdapat metode yang reliabel untuk mengenali

adanya DTI, yaitu dengan menggunakan ultrasonografi. Bila hasil ultrasonografi menunjukan

adanya daerah hypoechoic, maka ini berarti terdapat kerusakan yang parah pada jaringan bagian

dalam, meskipun tidak ada kerusakan dipermukaan kulit atau hanya minimal.

6. Pemeriksaan Diagnostik

a) Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel – sel jaringan.

b)Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain.

7. Penatalaksanaan Medis

a) Perawatan luka decubitus

b) Terapi fisik, dengan menggunakan pusaran air untuk menghilangkan jaringan yang mati



c) Terapi obat :

1) Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakteri

2) Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi

d) Terapi diet

Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus adekuat yang terdiri dari

kalori, protein, vitamin, mineral dan air. Penatalaksanaan klien dekubitus memerlukan

pendekatan holistic yang menggunakan keahlian pelaksana yang berasala dari beberapa disiplin

ilmu kesehatan (AHCPR, 1994; Olshansky, 1994) Gambaran keseluruhan dekubitus akan

menjadi dasar pembuatan pohon pengangambilan keputusan yang digunakan untuk menentukan

rencana tindakan (AHCPR, 1994, Maklebust dan Siegreen, 1991).

A. Pencegahan

Pencegahan ulkus dekubitus adalah hal yang utama karena pengobatan ulkus dekubitus

membutuhkan waktu dan biaya yang besar. Tindakan pencegahan dapat dibagi atas

1) Umum :

a) Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi staf medis, penderita dan keluarganya.

b) Pemeliharaan keadaan umum dan higiene penderita.

2) Khusus :

a) Mengurangi/menghindari tekanan luaryang berlebihan pada daerah tubuh tertentu dengan cara

: perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur sepanjang 24 jam. melakukan push up secara teraturpada waktu duduk di kursi roda. pemakaian berbagai jenis tempat tidur, matras, bantal anti

dekubitus seperti circolectric bed, tilt bed, air-matras; gel flotation pads, sheepskin dan lain-lain.

b) Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua kali sehari (pagi dan sore), tetapi dapat lebih

sering pada daerah yang potensial terjadi ulkus dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan

sendiri, dengan bantuan penderita lain ataupun keluarganya. Perawatan kulit termasuk

pembersihan dengan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih dari keringat, urin dan feces.

Bila perlu dapat diberikan bedak, losio yang mengandung alkohol dan emolien.

B. Pengobatan

Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik ataupun dengan tindakan

bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi penyembuhan terjadi lebih cepat. Pada pengobatan

ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu diperhatkan antara lain

1) Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Secara umum sama dengan tindakan



pencegahan yang sudah dibicarakan di tas. Pengurangan tekanan sangat penting karena ulkus

tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang berlebihan dan terus menerus.

2) Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan tersebut akan

menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. Untuk hal tersebut dapat dilakukan

kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan

NaC10,9%, larutan H202 3% dan NaC10,9%, larutan plasma dan larutan Burowi serta larutan

antiseptik lainnya.

3) Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran

bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat pembentukan jaringan

granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan memper-cepat

proses penyembuhan ulkus. Terdapat 3 metode yang dapat dilakukan antara lain :

a) Sharp dbridement (dengan pisau, gunting dan lain-lain).

b) Enzymatic debridement (dengan enzim proteolitik, kolageno-litik, dan fibrinolitik).

c) Mechanical debridement (dengan tehnik pencucian, pembilasan, kompres dan hidroterapi)

4) Menurunkan dan mengatasi infeksi.

Perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi. Antibiotika sistemik dapat diberikan bila penderita

mengalami sepsis, selulitis. Ulkus yang terinfeksi hams dibersihkan beberapa kali sehari dengan

larutan antiseptik seperti larutan H202 3%, povidon iodin 1%, seng sulfat 0,5%. Radiasi

ultraviolet (terutama UVB) mempunyai efek bakterisidal.5) Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Hal ini dapat

dicapai dengan pemberian antara lain :

a) Bahan-bahan topikal misalnya : salep asam salisilat 2%, preparat seng (Zn 0, Zn SO

b) Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap sejumlah bakteri, juga

mempunyai efek proliferati epitel, menambah jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan

vaskular.

c) Radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan dapat membantu penyembuhan

ulkus karena adanya efek peningkatan vaskularisasi.

d) Terapi ultrasonik; sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya terhadap terapi ulkus

dekubitus



6) Tindakan bedah selain untuk pembersihan ulkus juga diperlukan untuk mempercepat

penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium III & IV dan karenanya

sering dilakukan tandur kulit ataupun myocutaneous flap.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian

a) Biodata

Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses penyembuhan luka atau

regenerasi sel.Sedangkan ras dan suku bangsa perlu dikaji karena kulit yang tampak normal pada

ras dan kebangsaan tertentu kadang tampak abnormal pada klien dengan ras dan kebangsaan lain(Smeltzer & Brenda, 2001). Pekerjaan dan hobi klien juga ditanyakan untuk mengetahui apakah

klien banyak duduk atau sedikit beraktivitas sehingga terjadi penekanan pembuluh darah yang

menyebabkan suplai oksigen berkurang, sel- sel tidak mendapat cukup zat makanan dan sampah

hasil sisa metabolisme tertumpuk. Akhirnya sel-sel matai, kulit pecah dan terjadilah lubang yang

dangkal dan luka dekubitus pada permukaan( Carpenito , L.J , 1998 ).

2. Keluhan Utama

Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia mencari pertolongan. Keluhan

yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya rasa nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat

pada daerah- daerah yang menonjol, misalnya pada daerah belakang kepala, daerah bokong,

tumit, bahu, dan daerah pangkal paha yang mengalami ischemia sehingga terjadi ulkus decubitus

(Bouwhuizen , 1986 ).

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi keluhan, intensitas,

lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat atau memperingan serangan, serta keluhan-

keluhan lain yang menyertai dan upaya- upaya yang telah dilakukan perawat disini harus

menghubungkan masalah kulit dengan gejalanya seperti: gatal, panas, mati rasa, immobilisasi,

nyeri, demam, edema, dan neuropati ( Carpenito , L.J , 1998 )



4. Riwayat Personal dan Keluarga

a. Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka dapat dipengaruhi oleh

penyakit – penyakit yang diturunkan seperti : DM, alergi, Hipertensi ( CVA ).

b. Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami klien. Hal ini untuk

memberikan informasi apakah perubahan pada kulit merupakan manifestasi dari penyakit

sistemik seperti : infeksi kronis, kanker, DM

5. Riwayat Pengobatan

Apakah klien pernah menggunakan obat- obatan. Yang perlu dikaji perawat yaitu:

a. Kapan pengobatan dimulai.

b. Dosis dan frekuensi.

c. Waktu berakhirnya minum obat

6. Riwayat Diet

Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan makanan yang dikonsumsi

sehari- hari. Nutrisi yang kurang adekuat menyebabkan kulit mudah terkena lesi dan proses

penyembuhan luka yang lama.

7. Status Sosial Ekonomi

Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat perekonomian yang dapat mempengaruhi

pola hidup sehari- hari, karena hal ini memungkinkan dapat menyebabkan penyakit kulit.

8. Riwayat Kesehatan, seperti:a. Bed-rest yang lama

b. Immobilisasi

c. Inkontinensia

d. Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat

9. Pengkajian Psikososial

Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien yaitu:

a. Perasaan depresi

b. Frustasi

c. Ansietas/kecemasan

d. Keputusasaan

e. Gangguan Konsep Diri

f. Nyeri



10. Aktivitas Sehari- Hari

Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi ulkus pada daerah yang

menonjol karena berat badan bertumpu pada daerah kecilyang tidak banyak jaringan dibawah

kulit untuk menahan kerusakan kulit. Sehingga diperlukan peningkatan latihan rentang gerak dan

mengangkat berat badan. Tetapi jika terjadi paraplegi maka akan terjadi kekuatan otot tidak ada

(pada ekstremitas bawah), penurunan peristaltik usus (terjadi konstipasi), nafsu makan menurun

dan defisit sensori pada daerah yang paraplegi.

11. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas akibat adanya

kerusakan integritas kulit yang dialami.

b. Tanda-Tanda Vital

Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi rate meningkat.

c. Pemeriksaan Kepala Dan Leher

1) Kepala Dan Rambut

Pemeriksaanmeliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan warna rambut serta pemeriksaan

tentang luka. Jika ada luka pada daerah tersebut, menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan

kerusakan kulit.

2) MataMeliputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya dan gangguan penglihatan.

3) Hidung

Meliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul pernafasan cuping hidung, tidak

ada sekret.

4) Mulut

Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.

5) Telinga

Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen. Pada

penderita yang bet rest dengan posisi miring maka, kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah

daun telinga.

6) Leher



Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya pembesaran vena jugularis dan

kelenjar linfe.

d. Pemeriksaan Dada Dan Thorax

Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama pernafasan, vokal premitus, adanya

suara tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung tambahan, perkusi thorax untuk mencari

ketidak normalan pada daerah thorax.

e. Abdomen

Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan karena inmobilisasi, ada masa

karena konstipasi, dan perkusi abdomen hypersonor jika dispensi abdomen atau tegang.

f. Urogenital

Inspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan ulkus dan paraplegi terpasang

kateter untuk buang air kecil.

g. Muskuloskeletal

Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest dalam waktu lama, sehingga

terjadi penurunan kekuatan otot.

h. Pemeriksaan Neurologi

Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun bila terjadi nyeri hebat(syok neurogenik) dan panas atau demam tinggi, mual muntah, dan kaku kuduk.

12. Pengkajian Fisik Kulit

a. Insfeksi Kulit

Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membrane mukosa, kulit kepala, rambut

dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna, suhu, kelembaban,kekeringan, tekstur

kulit (kasar atau halus), lesi, vaskularitas.

Yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu :

1) Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan produksi pigmen.

Lesi yang dibagi dua yaitu :

a) Lesi primer, yang terjadi karena adanya perubahan pada salah satu komponen kulit

b) Lesi sekunder adalah lesi yang muncul setelah adanya lesi primer. Gambaran lesi yang harus

diperhatikan oleh perawat yaitu warna, bentuk, lokasi dan kofigurasinya.



2) Edema

Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna dari daerah edema.

3) Kelembaban

Normalnya, kelembaban meningkat karena peningkatan aktivitas atau suhu lingkungan yang

tinggi kulit kering dapat disebabkan oleh beberapa faktor, seperti lingkungan kering atau lembab

yang tidak cocok, intake cairan yang inadekuat, proses menua.

4) Integritas

Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi, apakah ada drainase atau infeksi.

5) Kebersihan kulit

6) Vaskularisasi

Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan echimosis.

7) Palpasi kulit

Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu, tekstur atau elastisitas, turgor

kulit.

13. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

1) Darah lengkap

Peningkatan tertentu awal menunjukkan hemo konsentrasi, sehubungan dengan perpindahan atau

kehilangan cairan dan untuk mengetahui adanya defisiensi nutrisi pada klien. Jika terjadileukositosis karena adanya kehilangan sel pada sisi luka dan respon inflamasi terhadap edema.

Glukosa serum yang terjadi peningkatan karena respon stres.

2) Biopsi luka

Untuk mengetahui jumlah bakteri.

3) Kultur swab

Untuk mengidentifikasi tipe bakteri pada permukaan ulkus.

4) Pembuatan foto klinis

Dibuat untuk memperlihatkan sifat serta luasnya kelainan kulit atau ulkus dan dipergunakan

untuk perbaikan setelah dilakukan terapi.

2. Diagnosa Keperawatan

Menurut Lynda Juall C (1990) dalam buku Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan

yang sering muncul pada pasien dengan ulkus decubitus adalah sebagai berikut :



1. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan mekanis dari jaringan

sekunder akibat tekanan, pencukuran dan gesekan.

2. Nyeri yang berhubungan dengan trauma kulit, infeksi kulit dan perawatan luka.

3. Resiko terhadap infeksi yang berhubungan pemajangan ulkus decubitus terhadap

feses/drainase urine dan personal hygiene yang kurang.

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan anoreksia sekunder

terhadap ketidak cukupan masukan oral.

5. Kerusakan mobilitas fisik yang bergubungan dengan pembatasan gerakan yang diharuskan,

status yang tak dikondisikan, kehilangan kontrol motorik atau perubahan status mental.

6. Koping individu tak efektif yang berhubungan dengan luka kronis, perubahan body image.

7. Gangguan body image yang berhubungan dengan hilangnya lapisan kulit.

3. Intervensi

1. Prioritas keperawatan

a. Mengidentifikasi faktor- faktor yang menimbulkan terjadinya decubitus.

b. Meningkatkan kemampuan untuk melakukan ketrampilan dalam mencegah dan mengatasi

decubitus.

c. Meningkatkan motivasi untuk melanjutkan pengobatan.

2. Intervensi Diagnosa Keperawatan

a. Kerusakan Integritas Kulit Yang Berhubungan Dengan Kerusakan Mekanis Dari Jaringan

Sekunder Akibat Tekanan, Pencukuran Dan Gesekan.

Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi:

1) mengidentifikasi faktor penyebab luka decubitus.

2) Mengidentifikasi rasional untuk pencegahan dan tindakan.

3) Berpartisipasi dalam rencana tindakan yang diprogramkan untu meningkatkan penyembuhan

luka.

4) Menunjukkan kemajuan penyembuhan decubitus.



Intervensi Keperawatan

1. Observasi ukuran, warna, kedalaman luka, jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.

2. Pantau/ evaluasi tanda- tanda vital dan perhatikan adanya demam.

3. Identifikasi derajat perkembangan luka tekan (ulkus)

4. Lakukan perawatan luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik.

5. Bersihkan jaringan nekrotik.

6. Kolaborasi:

a. Irigasi luka.

b. Beri antibiotik oral,topical, dan intra vena sesuai indikasi.

c. Ambil kultur luka.

Rasional

1. Untuk mengetahui sirkulasi pada daerah yang luka.

2. Demam mengidentifikasikan adanya infeksi.

3. Mengetahui tingkat keparahan pada luka.

4. Mencegah terpajan dengan organisme infeksius, mencegah kontaminasi silang, menurunkan

resiko infeksi.

5. Mencegah auto kontaminasi

a. Membuang jaringan nekrotik / luka eksudat untuk meningkatkan penyembuhanb. Mencegah atau mengontrol infeksi.

c. Untuk mengetahui pengobatan khusus infeksi luka.

b. Nyeri Yang Berhubungan Dengan Trauma Kulit, Infeksi Kulit Dan Perawatan Luka.


1) Rasa nyeri berkurang

2) Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri


. Tutup luka sesegera mungkin.

2. Tinggikan ekstremitas yang terdapat luka secara periodik.

3. Beri tempat tidur yang dapat diubah ketinggiannya.

4. Ubah posisi dengan sering dan ROM secara pasif maupun aktif sesuai indikasi.

5. Perhatikan lokasi nyeri dan intensitas.



6. Berikan tindakan kenyamanan seperti pijatan pada area yang tidak sakit, perut, posisi dengan

sering.

7. Dorong penggunaan tehnik manajemen stress.

8. Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan.

9. Kolaborasi:

Berikan analgesik sesuai indikasi.

Rasional 1. Suhu berubah dan gesekan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung kulit.

2. Unutk menurunkan pembentukan edema, menurunkan ketidaknyamanan.

3. Peninggian linen dari luka membantu menurunkan nyeri.

4. Menurunkan kekakuan sendi

5. Perubahan lokasi/intensitas nyeri mengindikasikan terjadinya komplikasi.6. Meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot.

7. Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa kontrol.

8. Kekurangan tidur meningkatkan persepsi nyeri.

9. Untuk mengurangi rasa nyeri yang ada

c. Resiko Terhadap Infeksi Yang Berhubungan Pemajangan Ulkus Decubitus Terhadap

Feses/Drainase Urine.


1) Infeksi tidak terjadi.

2) Tanda- tanda vital dalam batas normal.


1. Pantau terhadap tanda- tanda infeksi( rubor, dolor, kalor, fungsiolesa)

2. Observasi tanda- tanda vital ( suhu, respirasi rate, nadi, tensi)

3. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.

4. Lakukan rawat luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik.

5. Anjurkan klien untuk menghabiskan porsi yang tersedian terutama tinggi protein dan vitamin.

6. Jaga personal higiene klien( badan, tempat, pakaian)

7. Kolaborasi dengan tim medisdalam penentuan antibiotik dan pemeriksaan leukosit dan LED

Rasional



1. Respon jaringan terhadap infiltrasi patogen dengan peningkatan aliran darah dan aliran

limfe(edema, merah, bengkak)

2. Patogen yang bersirkulasi merangsang hipotalamus untuk menaikkan suhu tubuh

3. Mencegah terjadinya infeksi silang dari lingkungan luka ke dalam luka

4. Mencegah terjadinya invasi kuman dan kontaminasi bakteri.

5. Nutrisi dapat meningkatkan daya tahan tubuh dan mengganti jaringan yang rusak dan

mempercepat proses penyembuhan.

6. Sesuatu yang kotor merupakan media yang baik bagi kuman.

7. Peningkatan leukosit dan LED merupakan indikasi terjadinya infeksi.

d. Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh Yang Berhubungan

Dengan Anoreksia Sekunder Terhadap Ketidak Cukupan Masukan Oral.


1) Nutrisi adekuat (sesuai dengan kebutuhan)

2) Tidak mual dan muntah

3) Tubuh terasa segar

4) Mempertahankan berat badan yang sesuai


1. Jelaskan pentingnya nutrisi bagi tubuh

2. Anjurkan klien makan sedikit tapi sering3. Berikan klien daftar makanan yang diijinkan dan dorong klien terlibat dalam pemilihan menu

4. Lakukan oral hygiene sebelum makan

5. Timbang berat badan tiap hari

6. Auskultasi bising usus

7. Kolaborasi dengan:

a. Tim gizi

b. Pemberian antiemetik

c. Tim medis untuk pemberian infus albumin behring

Rasional

1. Nutrisi yang asekuat akan meningkatkan daya tahan tubuh terhadap penyakit

2. Meminimalkan anoreksia dan mual sehubungan dengan status uremik atau menurunnya

peristaltik



3. Memberikan tindakan kontrol terhadap pembatasan diet klien dan meningkatkan nafsu makan

klien

4. Perawatan mulut membantu meningkatkan nafsu makan klien

5. Terjadinya perubahan berat badan menunjukkan ketidak seimbangan cairan

6. Immobilitas dapat menurunkan bising usus

7a. Menentukan kalori dan kebutuhan nutrisi

b. Menghilangkan mual dan muntah sehingga masukan oral meningkat

c. Penurunan jumlah albumin dapat menghambat proses penyembuhan luka

e. Kerusakan Mobilitas Fisik Yang Bergubungan Dengan Pembatasan Gerakan Yang

Diharuskan, Status Yang Tak Dikondisikan, Kehilangan Kontrol Motorik Atau Perubahan

Status Mental.


1) Klien mampu beraktivitas, miring kanan miring kiri dengan dibantu oleh keluarga

2) Menunjukkan penurunan pada docrat yang tertekan

3) Keadaan luka membai


1. Anjurkan keluarga membantu klien mobilisasi

2. Atur posisi klien tiap 2 jam3. Perhatikan sirkulasi, gerakan dan sensasi secara sering

4. Banti klien untuk latihan rentang gerak secara konsisten yang diawalai dengan pasif kemudian

aktif

5. Dorong partisipasi klien dalam semua aktivitas sesuai kemampuannya

6. Buat jadwal latihan secara teratur

7. Tingkatkan latihan ADL melalui fisioterapi, hidroterapi, dan perawatan

8. Kolaborasi dengan fisioterapi

Rasional

1.Menghilangkan tekanan pada daerah yang terdapat ulkus

2. Penghilangan tekanan intermiten memungkinkan darah masuk kembali ke kapiler yang

tertekan

3. Sirkulasi yang terganggu akan dapat menyebabkan oedem



4. Mencegah secara progresif untuk engencangkan jaringan parut dan meningkatka pemeliharaan

fungsi otot atau sendi

5. Meningkatkan kemandirian dan harga diri

6.Mengurang kelelahan dan meningkatkan toleransi terhadap aktivitas

7.Meningkatkan hasil latihan secara optimal dan maksimal

8. Membantu melatih pergerakan

f. Koping keluarga tak efektif yang berhubungan dengan luka kronis, perubahan body

image.


1) Keluarga mampu mengungkapkan perasaannya tentang perubahan penampilan pada klien

2) Keluarga dapat mengekspresikan perasaan cemasnya, kedukaan dan adanya sesuatu yang

hilang pada klien

3) Keluarga mampu beradaptasi sesuai dengan keadaan klien

4) Keluarga memberi support yang tinggi pada klien dalam menjalani hidup selanjutnya.


1. Bina hubungan saling percaya

2. Berikan kesempatan kelurga dan klien untuk mengungkapkan perasaannya saat ini dengan

memvalidasi dan mengobservasi perasaan keluarga dan klien

3. Berikan informasi yang diperlukan klien dan keluarga tentang proses terjadinya ulkus4. Libatkan klien dan keluarga dalam rencana perawatan yang lebih lanjut

5. Anjurkan keluarga untuk selalu memberi reinforcement positif dan support mental pada klien

6. Tunjukkan sikap menerima terhadap perubahan

Rasional

1. Menimbulkan kepercayaan pada perawat sehingga mempermudah melakukan komunikasi

untuk tindakan selanjutnya.

2. Membantu mengurangi beban pikiran klien dan keluarga karena perasaanya tersalurkan dan

perawat mengetahui penyebab masalahnya

3. Membantu mengurangi ketakutan dan kecemasan klien dan keluarga

4. Menjadikan klien dan keluarga bagian dari rencana keperawatan dan membantu klien

menerima kenyataan yang ada



5. Dukungan keluarga sangat membantu dalam meningkatkan kepercayaan diri klien

6. Memberikan rasa percaya diri pada klien dan membantu menghilangkan perasan negatifnya.

4. Implementasi

Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang meliputi

tindakan- tindakan yang direncanakan oleh perawat yang diberikan pada klien. Pelaksanaantindakan pada klien dengan gangguan sistem integumen diperlukan untuk meminimalkan

terjadinya komplikasi, perluasan area yang terjadi ulkus. Untuk keberhasilan tindakan maka

dipeelukan partisipasi dari klien dan kelurga (Aziz, H. 2002).

5. Evaluasi

Evaluasi adalah proses keperawatan yang menyangkut pengumpulan data subyetif dan obyektif

yang akan menunjukkan apakah tujuan pelaksanaan keperawatan sudah tercapai atau belum,

masalah apa yang perlu dipecahkan atau dikaji, direncanakan atau dinilai kembali. Evaluasi

bertujuan memberikan umpan balik terhadap rencana keperawatan yang disusun. Penilaian

dilakukan oleh perawat, klien dan juga teman sejawat. Penilaian ini memberikan kemungkinan

yaitu masalah teratasi, masalah teratasi sebagian, masalah belum teratasi, dan muncul masalah

baru. Ini bermanfaat untuk mengadakan perubahan, perbaikan rencana keperawatan sehingga

tindakan keperawatan dapat dimodifikasi (Nursalam, 2001).

Hasil Evaluasi dari Askep yang diberikan pada pasien dekubitus diharapkan antara lain dapat

berupa:

1) Pasien dapat mencegah dan mengidentifikasi factor penyebab luka dekubitus; menunjukkan

kemajuan penyembuhan.

2) Pasien mempunyai kulit tanpa neritema dan tidak pucat.

3) Pasien menunjukkan peningkatan berat badan dan massa otot.



4) Kulit tidak akan teritasi akibat pemajanan terhadap fekal atau urine drainage.

5) Menunjukkan hasil pembelajaran yang efektif untuk tujuan pemulangan dan perawatan pasien

dirumah.

Makalah : ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny Y

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Jumlah penduduk lansia makin meningkat, sementara itu penurunan kemampuan fisik dan

mental lansia berpengaruh terhadap aktivitas sosial ekonominya. Jumlah penduduk lansia di

seluruh dunia pada tahun 2008 mencapai 425 juta jiwa atau 6,8% dari seluruh jumlah penduduk

dunia. Jumlah ini diperkirakan akan mengalami peningkatan dua kali lipat pada tahun 2009(Pujiastuti, 2003). Sedangkan pada tahun 2009, populasi lansia diperkirakan ada 500 juta atau 11

% dengan usia rata-rata 60 tahun (Oktavia, 2009).

Indonesia menempati peringkat ke-10 dunia untuk populasi manusia usia lanjut (lansia).Pada tahun 2009 jumlah lansia mencapai 28,8 juta atau 11 % dari total jumlah penduduk di

Indonesia, dimana sekitar 74 % dari jumlah lansia tersebut menderita penyakit metabolik yang

harus terus diobati selama hidupnya. Penyakit metabolik tersebut antara lain adalah diabetes

melitus (33 %), hipertensi (25 %), stroke (19 %), osteoporosis (17 %), dan penyakit lainnya (6%) (Oktavia, 2009).

Angka tertinggi dilaporkan dari Sukabumi di Jawa Barat sebesar 28,6%. Insiden

hipertensi sekitar 5% pada dewasa muda, 20% pada usia 50-60 tahun, dan 50% pada usia 80tahun. Insiden ini lebih tinggi pada propinsi lain, dan meningkat pada mereka

yang menderita diabetes melitus atau insufisiensi ginjal (Jaleha, 2009).

Mengkaji masalah kesehatan lansia merupakan hal yang penting dilakukan oleh perawat

karena lansia merupakan usia yang rentan terhadap berbagai jenis penyakit. Berdasarkan uraiandi atas maka penulis merasa tertarik untuk membuat karya tulis yang membahas tentang

keperawatan gerontik.

B. Rumusan Masalah Berdasarkan uraian dalam latar belakang maka dapat dirumuskan permasalahan yaitu

bagaimana pelaksanaan asuhan keperawatan gerontik pada klien Ny. Y ?

C. Tujuan

1. Tujuan Umum Tujuan umum dari penulisan laporan ini adalah untuk mendapatkan gambaran nyata

mengenai asuhan keperawatan gerontik pada klien Ny. Y.

2. Tujuan Khusus Adapun tujuan khusus penulisan laporan ini adalah untuk mendapatkan gambaran nyata tentang:

a. Pengkajian data yang menunjang masalah keperawatan pada klien Ny. Y



b. Diagnosa keperawatan pada klien Ny. Y

c. Rencana keperawatan untuk masing-masing diagnosa keperawatan pada klien Ny. Yd. Pelaksanaan tindakan keperawatan pada klien Ny. Y

e. Pelaksanaan evaluasi pada klien Ny. Y

D. Manfaat 1. Manfaat Teoritis

Laporan ini dapat bermanfaat untuk memberikan informasi mengenai asuhan keperawatan

gerontik.2. Manfaat Praktis

a. Bagi Penulis

Laporan ini bermanfaat untuk memberikan informasi mengenai asuhan keperawatan pada klienTn Y.

b. Bagi Keperawatan

Karya tulis ini dapat digunakan sebagai masukan untuk melaksanakan asuhan keperawatan

gerontik pada klien.



BAB II

TINJAUAN KASUS

A Identitias Klien

Nama : Ny. YUmur : 74 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : Tidak sekolahSuku : Sunda

Agama : Islam

Status perkawinan : JandaTanggal Pengkajian : 29 Oktober 2010

Alamat : RT 02 RW 01 Dusun Sukamulya

Desa Sukamukti Kecamatan Pataruman

Kota Banjar

B Status Kesehatan Saat ini Klien mengatakan ± 1 minggu yang lalu sakit kepala dan disertai dengan influenza, klienmengatakan tidak berobat ke dokter maupun ke mantri hanya membeli obat warung saja,

menurut klien dengan minum obat warung keluhan yang dirasakan klien berkurang. Pada saat

pengkajian klien mengeluh sakit kepala dan juga masih disertai dengan influenza. Nyeribertambah saat bangun dari perubahan posisi yaitu dari jongkok ke berdiri, bila berjalan klien

dibantu oleh buyutnya karena sudah 2 tahun klien tidak bisa melihat (katarak), Tekanan darah :

170/90 mmHg, Nadi : 88 x / menit, Pernapasan : 22 x / menit, suhu : 36,5 ºC.

C Riwayat Kesehatan Dahulu Keluarga klien mengatakan klien ± 3 tahun yang lalu pernah menderita penyakit campak pada

waktu itu klien di bawa berobat ke dokter yang berada di Banjar. Kemudian ± 2 tahun yang laluklien tidak bisa melihat sama sekali tetapi sebelumnya klien bisa melihat walaupun remang-

remang, klien pernah di bawa ke dokter spesialis mata dan dokter mendiagnosa bahwa klien

menderita katarak dan harus di operasi. Tetapi klien tidak mau di operasi dan hanya pasrah sajadengan keadaannya sekarang. Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat penyakit

hipertensi ,tekanan darahnya selalu tinggi kadang mencapai 200 mmHg.

D Riwayat Kesehatan Keluarga Menurut penuturan keluarga, ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit hipertensi

yaitu anak klien.

E Pemeriksaan Fisik

1. Keadaaan Umum

Tingkat Kesadaran : Compos MentisPenampilan : Bersih, klien tampak di bantu dalam berjalan

TTV : TD : 170 / 90 mmHg. N : 86 x / menit, P : 22 x/menit

S : 36,5 ºC.



2. Integumen Keadaan kulit sudah mulai keriput di daerah tangan, kaki, muka dan hampir seluruh tubuh,

kekeyalan berkurang, keadaan permukaan kulit agak kasar, kebersihan kulit baik. Kulit tampak

kering, di muka tampak ada hiperpigmentasi kecoklatan.

3. Sistem Hemopoitik Tidak ada perdarahan pada baik dari hidung, mulut maupun adanya tanda-tanda lembam.

4. Kepala Bentuk kepala simetris, rambut tampak beruban cukup banyak, rambut mulai rontok, keadaan

kebersihan rambut bersih tidak ada ketombe dan kutu. klien melakukan cuci rambut seminggu 2kali dan masih dilakukannya sendiri.

5. Mata Keadaan mata klien pada saat inspeksi terdapat adanya katarak, penglihatan sama sekali tidak

bisa melihat, konjungtiva tidak pucat, sklera berwarna agak kekuningan disebabkan karena sudahlansia., reaksi pupil pada saat terang (miosis) dan reaksi saat gelap (midrasis), kedua mata

simetris.

6. Telinga Letak telinga seimetris kanan dan kiri, serumen tidak ada, fungsi pendengaran klien masih bagus,klien masih dapat mendengar bisiskan, dapat mendengar pembicaraan keras dari jarak 10 M.

Kebersihan telinga baik tidak ada kotoran yang menghalangi pendengarannya, klien masih rutin

membersihkan telinganya sendiri.

7. Mulut dan Tenggorokan

Mukosa mulut tampak lembab, bentuk mulut simetris, kebersihan mulut baik, gigi geligi mulaiompong yaitu gigi graham, pada saat menguyah makanan pasien belum merasa terganggu .

Menelan masih bisa dan mampu tenggorokan tidak sakit tidak ada benjolan di mulut, tidak adastomatitis, warna lidah kemerahan, tidak terdapat pembesaran tonsil.

8. Leher Tidak ada pembesaran KGB, peningkatan JVP dan pembesaran tyroid tidak ada, pulsasi karotis

kuat dan teratur

9.

Payudara Letak simetris, elasistas menurun serta memanjang kebawah, putting menonjol, tidak terdapatbenjolan atau lesi di payudara, tidak ada keluhan yang dirasakan.

10. Sistem Pernapasan Pergerakan dada simetris, Bunyi napas vesikuler kiri dan kanan, tidak ada sesak, ronki (-),

Wheezing (-), Frekwensi napas 22 x/ menit. Pada perkusi dada suara sonor.



11. Sistem Kardiovaskuler Suara Bunyi jantung reguler S1 dan S2 normal tidak terdapat suara-suara tambahan yangabnormal, tekanan darah 170/90 mmHg, nadi : 88 x / menit, tidak ada sianosis pada bibir, CRT

< 3 detik.

12. Sistem Gastrointestinal Perut tampak datar dan lembut, hepar dan lien tidak teraba, bunyi usus 8 x/menit, tidak ada nyeri

tekan atau nyeri lepas.

13. Sistem Perkemihan Tidak teraba perbesaran pada ginjal, nyeri tekan pada daerah baladder tidak ada. BAK dalam

sehari ± 8 kali.

14. Sistem Reproduksi Tidak dapat terkaji karena klien menyatakan malu

15. Sistem Muskuloskeletal a. otot-otot ekstremitas kadang mengalami tremor bila di angkat lama.

b. kekuatan otot pada ekstremitas5 5

5 5

16. Sistem Saraf Pusat

a. N I : klien masih mampu membedakan bau, merasakan baub. N II : penglihatan klien masih baik

c. N III, VI : masih dapat menggerakan bola mata

d. N V, VII : wajah simetrise. N IX, X : kemampuan menelan baik

f. N XII : kekuatan lidah baik

17. Sistem Endokrin Tidak ada gangguan sistem endokrin, tidak ada benjolan disekitar leher ( tidak terdapat

pembesaran kelenjar thyroid)

F. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah



1 DS :

Keluarga klien

mengatakan sudah ± 2

tahun klien tidak bisamelihat dikarenakan

katarak, klienmengatakan pernahberobat ke dokter

spesialis mata dan

harus di operasi tapi

klien tidak mau.

Klien mempunyairiwayat hipertensi.

Klien mengatakan

tidak bisa melihatsemuanya gelap.

DO : Klien tampak dituntun

ketika berjalan

Usia klien 74 tahun

Tidak mampu melihatyang ditunjukan

pengkaji

Mata klien tidak adareaksi meskipun

disorot oleh cahaya.

Dalam pengkajian

keseimbangan klienmempunyai resiko

jatuh tinggi

Proses penuan

Peningkatan kandungan lipid dalamdarah

Penipisan

membaran

sclera

Penumpukan lemak diarea sclera mata

Degenerasi

mukular

Penurunan fungsi mata/ketajaman

penglihatan

Ggn persepsi

sensoripeglihatan

Resiko Tinggi injuri

Resiko

tinggi injuri

2. DS :

Keluarga klien

mengatakan sudahlama klien mempunyai

riwayat penyakit

hipertensi.

Klien mengatakan

sering sakit kepala

DO :

Usia klien 74 tahun

TD 170 / 90 mmHg

Proses menua

Umur yamg bertambah

Arteriosklerosis

Tahanan perifer meningkat

Resiko

terjadinyaggn serebro

vaskuler

Gangguan



Hipertensi

Resiko terjadinyaggn serebro vaskuler

Sakit kepala

Ggn nyaman nyeri

Nyaman

nyeri

3. DS:

Keluarga mengatakanklien mengalami susah

tidur kadang klien tidur

pukul 20 00 WIB dankadang terbangun

pukul 0100

WIB

Bila sudah bangunklien susuh tidur lagi.

Pada siang hari klien jarang tidur, jika tidur

siang paling 1 jam dari

pukul 1200

-1300

WIB.

DO :

Klien tampak cemas.Identifikasi masalahemosional positif

Memikirkan penyakit yang dideritanya

Emosional klien

labil

Gelisah

Ggn istirahat tidur

Gangguanistirahat

tidur

G. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan Nyaman nyeri (sakit kepala) berhubungan dengan suplai O2 ke otak berkurang akibat

hipertensi ditandai dengan :

DS :

Keluarga klien mengatakan sudah lama klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi.

Klien mengatakan sering sakit kepala

DO : Usia klien 74 tahun

TD 170 / 90 mmHg2. Gangguan Istirahat tidur berhubungan dengan emosional klien terganggu / labil

DS:

Keluarga mengatakan klien mengalami susah tidur kadang klien tidur pukul 2000

WIB dankadang terbangun pukul 0100 WIB

Bila sudah bangun klien susuh tidur lagi.



Pada siang hari klien jarang tidur, jika tidur siang paling 1 jam dari pukul 1200

-1300

WIB.

DO :

Klien tampak cemas.

Identifikasi masalah emosional positif

3. Resiko tinggi injuri berhubungan dengan penurunan persepsi sensori (katarak).

DS : Keluarga klien mengatakan sudah ± 2 tahun klien tidak bisa melihat dikarenakan katarak, klien

mengatakan pernah berobat ke dokter spesialis mata dan harus di operasi tapi klien tidak mau.

Klien mempunyai riwayat hipertensi.

Klien mengatakan tidak bisa melihat semuanya gelap.

DO :

Klien tampak dituntun ketika berjalan

Usia klien 74 tahun

Tidak mampu melihat yang ditunjukan pengkaji

Mata klien tidak ada reaksi meskipun disorot oleh cahaya.

Dalam pengkajian keseimbangan klien mempunyai resiko jatuh tinggi

4. Resiko tinggi terjadinya gangguan serebro vaskuler (Stroke) berhubungan dengan kurangnyapengetahuan mengenai perawatan hipertensi.

DS :

Keluarga klien mengatakan sudah lama klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi.

Klien mengatakan sering sakit kepala

DO :

Usia klien 74 tahun

TD 170 / 90 mmHg

L. Rencana Asuhan Keperawatan

No. Diagnosa

Keperawatan Perencanaan

Tujuan Intervensi Rasional 1. Gangguan

Nyaman nyeri(sakit kepala)

berhubungan

dengan suplai O2

ke otak

berkurang akibat

hipertensi

Tujuan Umum : Dalam jangka

waktu 2 hari Rasa

nyaman terpenuhi,

klien tidak

mengeluh nyeri. Tujuan Khusus : lien tidak

mengeluhkan nyeriatau mengatakan

nyeri berkurang. lien mengetahui

cara mendistraksinyeri

Jelaskan pada klienmengenai kondisi penyakit

yang dideritanya dengan

bahasa yang dapat

dimengerti klien dan

beritahukan dengan klien

alternatif terapi dan asuhan

keperawatan.

Berikan penyuluhankesehatan tentang penyakit

hipertensi mulai dari

pengertian, penyebab, tanda

dan gejala, pencegahan danperawatan hipertensi.

Ajarkan teknik distraksi

untuk mengurangi nyeri

Menurunkankecemasan dan

meningkatkan

kerjasama klien dalam

proses terapi dan

rencana perawatan.

Dengan memberikan

penyuluhan kesehatantentang penyakit

hipertensi diharapkan

pengetahuan keluargameningkat. Meningkatkan relaksasi

untuk mengurangi

nyeri. Obat anti hipertensi



dengan mengajarkan nafas

dalam. Kolaborasi pemberian obat

anti hipertensi

dapat menurunkan

tekanan darah

2. Gangguan

Istirahat tidur

berhubungandengan

emosional klien

terganggu / labil


waktu 2 hariEmosional klien

stabil Tujuan Khusus :

Klien dapat tidur

dengan nyenyak sesuai kebiasaan

klien Klien dapat

mengungkapkan

perasaannya

Dorong klien untuk mau

mengungkapkan

perasaannya.

Anjurkan klien untuk

mengungkapkan

perasaannya secara terbukapada keluarga atau orang

yang dipercaya oleh klien. Berikan motivasi untuk

sembuh berdasarkan

kepercayaan yang klien

anut. Anjurkan klien untuk

memperbanyak aktifitaspada siang hari.

Anjurkan klien untuk

segera tidur bila mengantuk

pada malam hari

Mengungkapkan

perasaan dapat

mengurani bebanpikiran dan

meningkatkan trust. Mengungkapkan

perasaan dapat

mengurani bebanpikiran dan

meningkatkan trust. Meningkatkan kerja

sama dan rasa tenang. mendistraksikan beban

pikiran dan agar klien

merasa cape sehinggamudah tidur.

Meningkatnya

tercapainya kondisi

yang optimal dari tisur.

3. Resiko tinggi

terjadinya cedera

berhubungandengan penurunankemampuan

persepsi sensori

(katarak)


waktu 3 hari Klienterbebas dari cederadan mampu untuk

melakukan aktifitas

secara optimal

berdasarkan

kemampuan yangdimiliki

Tujuan Khusus : idak terjadi cedera,

kriteria:

klien berorientasiterhadap rungan,

klien mengenal

lingkungan idak terjadi

penurunan fungsipada otot yang

sehat. Ruangan

Antisipasi dan perkirakan

kebutuhan klien dalam

memenuhi kebutuhan untuk toileting, makan atauminum.

Jelaskan kepada klien,

dengan bahasa yang jelas

dan dapat dimengerti klien

mengenai keterbatasan

pergerakan dan gangguan

sensori yang dimilikinya

tentang penyebab, rencana

tindakan yang harusdilakukan. Orientasikan klien terhadap

ruangan dan lingkungan

tempat klien tinggal,

termasuk orang yang dapat

klien hubungi atau panggil

bila klien membutuhkan

Memperkirakan resiko

klien untuk jatuh

sehingga dapatdiprediksikan bantuanyang harus diberikan.

Meningkatkan

pemahaman tentang

kondisi tubuhnya,

diharapkan

meningkatkan

kerjasama dalam

rencana perawatan

Mengurangi

kebingungan dan

antisipasi terhadap

resiko jatuh.

Agar pemenuhan dapat



termodifikasi

sehingga

mengurangi resiko

jatuh. Klien terorientasikan

terhadap ruangan.

bantuan Bersama – sama klien,

lakukan pengaturan

peralatan atau dekatkan alat-

alat yang klien butuhkan

terutama dalam hal makan,

minum, toileting, danbicarakan dengan klien

posisi masing-masing alat

untuk penempatannya

sehingga mudah dijangkau

oleh klien. Fasilitasi alat – alat yang

dapat klien gunakan untuk

membantu mobilisasi sepertitongkat atau side walker di

dinding ruangan.

Modifikasi ruangan

bersama keluarga untuk

mengurangi resiko jatuh

atau cedera (Lingkungan

yang aman bagi lansia)

menghindari ruangan yang

tidak teratur, seperti

penempatan kursi yang

mudah di jangkau atau tidak

menghalangi jalan,

pencahayaan ruangan,

menyediakan keset di depanpintu toilet.

dipenuhi dengan cepat,

aman dan diharapkan

klien lebih mandiri.

Alat bantu berjalan

diperlukan untuk

membantu menopang

beban tubuh klien,

sehingga titik tumpu

beban yang terlalu berat

pada punggung akan

lebih tereliminir. Ruangan yang teratur,

penempatan peralatan

furniture yang tidak

tepat dan pencahayaan

yang kurang baik akan

meningkatkan resiko

jatuh dikarenakan pada

lansia telah terjadi

penurunan koordinasi

gerak dan kemampuan.

4. Resiko tinggi

terjadinya

gangguan serebro

vaskuler (Stroke)

berhubungandengan kurangnya

pengetahuan

mengenai

perawatan

hipertensi


waktu 1 minggu

Keluarga dan klien

dapat merawat dirisecara mandiri.. Tujuan Khusus : angguan

serebrovaskuler

tidak terjadi dengan

kriteria : TD dalam batas

normal.

Lakukan pengontrolan

pengukuran tekanan darah

secara berkala 2 x / minggu

atau jika klien merasakan

ada keluhan seperti pusing,nyeri di bahu dan gejala

krisis hipertensi lainnya. Anjurkan klien untuk mau

mengatakan keluhannya

secara jujur dan anjurkan

klien untuk segera

menghubungi keluarga jika

keluhan tersebut muncul.

Pengukuran secara

berkala dapat

mengetahu secara dini

penyimpangan yang

muncul

Deteksi dini pada

kasus krisis hipertensi

penting agar klien tidak

jatuh dalam kondisi

yang lebih buruk



engetahuan

perawatan klienbertambah

mengenai

perawatan

hipertensi.

Berikan penyuluhan

kesehatan mengenai

perawatan kondisi hipertensi

dan bahaya hipertensi Menghindari makanan

berlemak, kandungan asam

urat tinggi dan kandungangaram tinggi

Ajarkan klien latihan ringan

yang dapat dilakukan di

tempat tidur atau sambil

duduk. Kaji pengtahuan klien tentang

pengobatan tradisional

untuk kondisi hipertensi dan

anjurkan klien untuk

menggunakannya bila klien

mengetahui. Lakukanpenyuluhan/ beritahukan

klien tentang ramuan

lainnya. Kaji pengetahuan tentang

bahaya hipertensi yaitu

stroke dari pengertian ,penyebab, tanda dan gejala,

perawatan.

Meningkatkan

pengetahuan klien

sehingga terbentuk

perilaku poisitf Makanan adalah salah

satu yang

meningkatkan resikomeningkatnya tekanan

darah. Latihan yang teratur

dapat meningkatkan

kecepatan sirkulasi Oabat-obat tradisional

dapat berguna untuk

pencegahan sehinggakondisi TD klien dapat

stabil Salah satu bahaya

hipertensi yaituterjadinya stroke yang

bisa memperparah

kondisi klien.

BAB III

KESIMPULAN

Setelah penulis menyelesaikan asuhan keperawatan pada Ny Y maka penulis akan

menggambarkan kesimpulan dari kasus tersebut yang muncul adalah sebagai berikut:

1. Gangguan Nyaman nyeri (sakit kepala) berhubungan dengan suplai O2 ke otak berkurang akibat

hipertensi

2. Gangguan Istirahat tidur berhubungan dengan emosional klien terganggu / labil

3. Resiko tinggi injuri berhubungan dengan penurunan persepsi sensori (katarak).

4. Resiko tinggi terjadinya gangguan serebro vaskuler (Stroke) berhubungan dengan kurangnya

pengetahuan mengenai perawatan hipertensi.

Konsep Dasar Keperawatan Gerontik

Documents

Transcript of Konsep Dasar Keperawatan Gerontik