Kolesistitis et causa Kolestiasis Universitas Kristen Krida Wacana (UKRIDA) 2011

Jl.Arjuna Utara no.6

Jakarta 11510

maurasabirin17@gmail.com

SkenarioWanita 46 tahun datang dengan keluhan nyeri di ulu hati terus menerus sejak 2 minggu, demam tinggi sejak 3 hari. Mual-mual terus-menerus. Mata kuning tidak disadari. Riwayat ‘maag’ 2 tahun. Sejak setahun yang lalu diketahui ada batu empedu, tetapi OS menolak operasi.

Pendahuluan

Kolesistitis adalah inflamasi akut dan kronis dari kandung empedu, biasanya berhubungan

dengan batu kandung empedu yang tersangkut pada duktus sistikus dan menyebabkan

distensi kandung empedu. Kasus kolesistitis ditemukan pada sekitar 10% populasi, sekitar

90% kasus berkaitan dengan batu empedu, sedangkan 10% sisanya tidak.1 Di Indonesia,

walaupun belum ada data epidemiologis penduduk, insidens kolesistitis dan kolelitiasis di

negara kita lebih rendah dibandingkan dengan negara-negara barat. Meskipun dikatakan

bahwa pasien kolesistitis akut umumnya perempuan, gemuk dan berusia di atas 40 tahun,

tetapi menurut Lesman LA, dkk, hal ini sering tidak sesuai untuk pasien-pasien di negara

kita.2

Analisis Masalah

Anamnesis

Anamnesis merupakan kumpulan informasi subjektif yang diperoleh dari apa yang

dipaparkan oleh pasien terkait dengan keluhan utama yang menyebabkan pasien mengadakan

kunjungan ke dokter. Anamnesis diperoleh dari komunikasi aktif antara dokter dan pasien

atau keluarga pasien. Anamnesis yang baik untuk seorang dewasa mencakupi keluhan utama,

informasi mengenai kelainan yang dialami sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat

keluarga, dan informasi mengenai keadaan tiap sistem tubuh pasien.3

A. Identitas pasien3

Meliputi :

1) Nama lengkap

2) Jenis kelamin

3) Tempat/tanggal lahir

4) Alamat

5) Umur

6) Agama

7) Suku bangsa

Wanita 46 tahun datang dengan

keluhan nyeri di ulu hati terus menerus

sejak 2 minggu, demam tinggi sejak 3

hari disertai mualAnamesis

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang

DiagnosisWDDD

EtiologiPatofisiologi

epidemiologi

PenatalaksanaanMedikNon- medik (edukasi)

Prognosis

Komplikasi

Preventif

8) Status perkawinan

9) Pendidikan

10) Pekerjaan

B. Keluhan utama3

Keluhan utama merupakan keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien

pergi ke dokter atau mencari pertolongan. Keluhan utama pada kasus adalah keluhan

nyeri di ulu hati terus menerus sejak 2 minggu, demam tinggi sejak 3 hari disertai

mual.

C. Riwayat penyakit sekarang3

Riwayat penyakit merupakan cerita yang kronologis, terinci dan jelas mengenai

keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat.

Dalam melakukan anamnesis harus diusahakan mendapatkan data-data sebagai

berikut.

1) Waktu dan lamanya keluhan berlangsung,

2) Sifat dan beratnya serangan

3) Lokalisasi dan penyebarannya

4) Hubungan dengan waktu

5) Hubungan dengan aktivitas

6) Keluhan-keluhan yang menyeretai serangan

7) Apakah keluhan baru pertama kali atau sudah berapa kali berulang

8) Faktor resiko dan pencetus serangan, temasuk faktor-faktor yang

memperberat atau meringankan serangan

9) Apakah ada saudara sedarah, atau teman dekat yang menderita keluhan yang

sama

10) Riwayat perjalanan ke daerah endemis untuk penyakit tertentu,

11) Perkembangan penyakit, kemungkinan telah terjadi komplikasi atau gejala

sisa.

12) Upaya yang telah dilakukan dan bagaimana hasilnya, jenis-jenis obat yang

telah diminum oleh pasien; juga tindakan medik lain yang berhubungan

dengan penyakit yang saat ini diderita.

Setelah data terkumpul, usahakan untuk membuat diagnosis sementara dan diagnosis

diferensial, dengan menanyakan tanda-tanda positif dan tanda-tanda negatif dari

diagnosis yang paling mungkin.

D. Riwayat penyakit dahulu3

Bertujuan untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara

penyakit yang pernah diderita dengan penyakit sekarang.

E. Riwayat kesehatan keluarga3

Dalam memperoleh informasi ini, tanyakan mengenai usia, penyebab kematian, atau

penyakit yang dialami oleh keluarga terdekat pasien seperti orang tua, kakek-nenek,

saudara, anak, atau cucu.

F. Riwayat penyakit menahun keluarga3

Pemeriksaan

Pemeriksaan fisik dan penunjang

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik pasien didapatkan rasa nyeri di kuadran kanan atas yang sering

meluas hingga epigastrium. Adanya tanda klasik Murphy menunjukkan nyeri yang nyata dan

inspirasi terbatas pada palpasi (yang dalam) di bawah arkus kosta kanan. Pada sebagian kasus

(30-40%) dapat diraba massa yang merupakan kandung empedu.1

Pemeriksaan penunjang

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis dan hitung jenis menunjukkan

pergeseran ke kiri. Adanya gangguan tes fungsi hati, seperti meningkatnya bilirubin serum,

fosfatase alkali/ gamma GT, dan transaminase serum, mengarah pada kecurigaan adanya

obstruksi saluran empedu (batu koledokus).

Kenaikan kadar amilase dan atau lipase serum yang mencolok mengarah pada kecurigaan

adanya pakreatitis akut. Pemeriksaan ultrasonografi akan menunjukkan batu empedu pada

90-95% kasus, dinding empedu yang menebal (edema), tanda Murphy sonografik, dan cairan

perikolesistile koleskintigrafi (misalnya HIDA) akan memastikan diagnosis bila

menampakkan saluran empedu tanpa visualisasi kandung empedu, yang merupakan bukti

adanya obstruksi duktus sitikus.1

Diagnosis

Working Diagnosis

Working diagnosis yang dipilih oleh kelompok saya adalah kolesistitis akut e.c kolelitiasis.

Di mana pada kasus dijelaskan bahwa wanita 46 tahun datang dengan keluhan nyeri di ulu

hati terus menerus sejak 2 minggu, demam tinggi sejak 3 hari disertai mual. Dengan

keterangan dari pemeriksaan fisik didapatkan Murphy sign positif (+).

Dif f erensial Diagnosis

Pankreatitis Akut

Pankreatitis akut didefinisikan sebagai radang pankreas oleh enzim secara mendadak dan

menyeluruh (difus), yang diduga disebabkan oleh lepasnya enzim-enzim pankreas yang

bersifat litik dan aktif ke dalam parenkim kelenjar pankreas. Diduga hal ini disebabkan oleh

adanya kebocoran yang menyebabkan zat toksik masuk ke dalam darah, rongga peritoneum,

atau dapat juga terjadi pada keduanya sehingga mengakibatkan renjatan, kolaps sirkulasi,

bahkan kematian.1

Penyakit ini paling sering ditemukan pada usia setengah baya dan seringkali dikaitkan dengan

penyakit saluran empedu dan alkoholisme. Pankreatitis akut yang dihubungkan dengan batu

empedu menyebabkan mortalitas yang bermakna; prognosisnya baik bila serangan-serangan

berikutnya dapat dihindarkan dengan tindakan bedah, Mortalitas pankreatitis akut secara

keseluruhan adalah sekitar 10%.1

Gejala Klinis

Pada pasien pankreatitis akut dengan gejala klinis sedang sampai berat akan tampak keluhan

sebagai berikut: lebih dari 90% pasien mengalami nyeri seperti ditusuk pada midepigastrium

yang menyebar ke punggung dalam beberapa menit atau jam. Rasa nyeri sangat klasik, yaitu

bersifat konstan, terus-menerus, dan bersifat datar. Rasa penuh perut akan berkurang apabila

pasien dalam posisi duduk atau pada posisi melengkung seperti bayi di dalam kandungan.1

Koledokolitiasis

Sebagian besar batu dalam duktus koledokus berasal dari batu kandung empedu yang

bermigrasi. Migrasi berhubungan dengan ukuran batu, duktus sistikus, dan koledokus. Batu

tersebut dapat terus ke duodenum bila berukuran kecil. Batu yang tinggal di koledokus akan

menimbulkan komplikasi.1

Di negara barat, batu di saluran empedu biasanya berasal dari pasase batu dari kandung

empedu. Ukuran duktus sitikus dan ukuran batu empedu berpengaruh pada insiden migrasi

batu tersebut. Selain batu yang bermigrasi dari kandung empedu, batu koledokus dapat pula

terbentuk di awal saluran empedu, disebut batu primer saluran empedu. Biasanya batu ini

terbentuk akibat obstruksi bilier parsial karena batu sisa, striktur traumatik, kolangitis

sklerotik, atau kelainan bilier kongenital. Infeksi dapat merupakan kejadian awal.1

Manifestasi Klinik

Obstruksi saluran empedu biasanya parsial dan intermitten karena batu tersebut belaku

sebagai ballvalve di ujung distal duktus koledokus. Manisfestasi batu koledokus dapat silent

dan tanpa gejala dan ditemukan secara kebetulan pada saat pencitraan, kolik bilier disertai

gangguan tes faal hati dengan atau tanpa ikterus paling sering.1

Kelainan laboratorim berupa peningkatan bilirubin serum, peningkatan fosfatase alkali,

gamma GT serta peningkatan transaminase serum. Kadang infeksi timbul lebih akut dan

cairan empedu menjadi purulen. Duktus koledokus menebal dan melebar, kolangitis ini dapat

menyebar ke dalam saluran empedu intrahepatik dan menimbulkan abses hati, dan pakreatitis

bilier.1

Etiologi

Penyebab tersering kolesistitis akut adalah obstruksi terus-menerus duktus sistikus oleh batu

empedu yang mengakibatkan peradangan akut kandung empedu. Pada hampir 90% kasus

disertai dengan kolelitiasis.1

Patofisiologi

Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis akut adalah;4

a) Stasis cairan empedu

b) Infeksi kuman

c) Iskemia dinding kandung empedu

Batu empedu yang mengobstruksi duktus sistikus menyebabkan cairan empedu menjadi stasis

dan kental, kolesterol dan lesitin menjadi pekat dan seterusnya akan merusak mukosa

kandung empedu diikuti reaksi inflamasi dan supurasi. Dinding kandung empedu akan

meradang, kasus yang lebih berat akan terjadi nekrosis dan ruptur.4

Epidemiologi

Di Indonesia, walaupun belum ada data epidemiologis penduduk, insidens kolesistitis dan

kolelitiasis di negara kita lebih rendah dibandingkan dengan negara-negara barat. Meskipun

dikatakan bahwa pasien kolesistitis akut umumnya perempuan, gemuk dan berusia di atas 40

tahun, tetapi menurut Lesman LA, dkk, hal ini sering tidak sesuai untuk pasien-pasien di

negara kita.2

Penatalaksanaan

Tindakan Umum

Tirah baring, pemberian cairan intravena, diet ringan tanpa lemak dan menghilangkan nyeri

dengan petidin (demerol) dan buscopan.1

Antibiotika

Diberikan untuk mengobati septikemia serta mencegah peritonitis dan empiema.

Mikroorganisme yang sering ditemukan adalah Eschteria coli, Stretococcus faecalis, dan

Klebsiella, sering dalam kombinasi. Dapat juga ditemukan kuman anaerob seperti

Bacteriodes dan Clostridia.1

Bedah

Pada kolestisistitis akut sebaiknya dilakukan kolesistektomi laparoskopik secepatnya pada 1-

2 hari perawatan. Beberapa dokter bedah lebih menyukai menunggu dan mengobati pasien

dengan harapan menjadi lebih baik selama perawatan, dan mencadangkan tindakan bedah

bila kondisi pasien benar-benar hampir pulih, dengan dasar pemikiran bahwa aspek tekhnik

kolesistektomi akan lebih mudah bila proses inflamasi telah mulai menyembuh. Masalahnya

sekitar 25% pasien gagal mengalami perbaikan atau malah memburuk sehingga memerlukan

tindakan bedah yang mendesak. Pada saat itu kecenderungannya ialah dengan melakukan

tindakan bedah segera setelah diagnosis sudah pasti dan keadaan umum pasien secara

keseluruhan sudah stabil.1

Dibandingkan kolesistektomi konvensional, pada kolesistektomi laparoskopik, pasien dapat

keluar rumah sakit dalam 1-2 hari pascaoperasi dengan jarigan parut minimal dan dapat

berkativitas lebih cepat. Sekitar 10% kolesistektomi laparoskopik harus diubah menjadi

operasi terbuka (kolesistektomi konvensional) di kamar operasi karena adanya inflamasi yang

luas, perlekatan, atau adanya komplikasi, seperti cedera saluran empedu yang memerlukan

perbaikan. Pada pasien yang memerlukan penanganan secepatnya, namun dalam keadaan

sakit keras atau sangat berisiko tinggi untuk kolesistektomi, pasien harus diterapi secara

medis dengan pemberian cairan, antibiotika dan analgesik, bila terapi ini gagal, perlu

dipertimbangkan suatu kolesistotomia perkutan. Di sini, isi kandung empedu dikeluarkan dan

lumen didrainase dengan kateter yang ditinggalkan. Pada pasien yang mengalami

kolesistosomia dan telah sembuh dari keadaan akut, harus dilakukan kolesitektomi 6-8

minggu kemudian bila kondisi medisnya cukup baik.1

Prognosis

Sekitar 75% pasien yang ditangani secara medis akan mengalami remisi dari gejala akut

dalam kurun waktu 2-7 hari perawatan rumah sakit. Penyembuhan spontan didapatkan pada

85% kasus, sekalipun kadang kandung empedu menjadi tebal,fibrotik, penuh dengan batu dan

tidak berfungsi lagi. Tidak jarang pula, menjadi kolesistitis rekuren Pada 25% kasus, timbul

penyulit, gangren, empiema dan perforasi kandung empedu, fistel, abses hati atau peritonitis

umum Bila hal ini terjadi, angka kematian dapatmencapai 50 – 60%. Hal ini dapat dicegah

dengan pemberian antibiotik yangadekuat pada awal serangan. Dalam hal ini, diperlukan

segera tindakan bedah.1

Dari 75% pasien kolesistitis akut dengan gejala yang mereda, hampir seperempatnya akan

kambuh dalam kurun waktu satu tahun, dan 60% setidaknya akan mendapat satu kali

serangan kekambuhan dalam waktu enam tahun. Oleh karena itu, bila mungkin, tindakan

terbaik adalah tindakan bedah dini.1

Komplikasi11

Kolesistitis akut tidak jarang menjadi kolesistitis rekuren, kadang dapat berkembang dengan

cepat menjadi gangren, empiema dan perforasi kandung empedu, fistel, abses hati, dan

peritonitis.5

Kesimpulan

Berdasarkan skenario yang ada, hipotesis yang didapat adalah wanita berusia 46 tahun ini

menderita kolesistitis akut yang diakibatkan oleh adanya batu kandung empedu atau

koletiasis diterima.

Kolesistitis merupakan peradangan pada dinding kandung empedu yang ditandai dengan trias

gejalanya yakni nyeri perut kuadran kanan atas, demam dan leukositosis. Penegakan

diagnosis untuk kolestitis adalah dengan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang.

Terapi dibagi menjadi dua yakni terapi konvensional berupa perbaikan kondisi umum pasien,

antibiotik sesuai dengan pola kuman, analgesik dan anti-emetik dan terapi pembedahan bila

terdapat inidikasi, dimana saat ini lebih sering dilakukan laparaskopik kolesistektomi

dikarenakan dapat memberi keuntungan pada pasien yakni rasa nyeri pasca operasi minimal,

memperpendek masa perawatan dan memperbaiki kualitas hidup pasien lebih cepat.

Daftar Pustaka

1. Sulaiman HA, Akbar HN, Lesmana LA, Noer HMS. Buku ajar ilmu penyakit hati. Ed

1. Jakarta: CV Sagung Seto; 2012. H 175-7, 184, 603-7

2. Pridady. Kolesistitis. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, editor. Buku ajar ilmu

penyakit dalam. Jilid I. Ed 5. Jakarta: Interna Publishing; 2010. h 718-20.

3. Bickley LS, Szylagyi PG. Bates’ guide to physical examination and history taking.

8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003.

4. Ndraha S. Bahan ajar gastroenterohepatologi. Jakarta: Biro Publikasi Fakultas

Kedokteran UKRIDA; 2013. h 194.

5. Nurman A. Batu empedu. Dalam: Sulaiman HA, Akbar NA, Lesmana LA, Noer

HMS. Buku ajar ilmu penyakit hati. Jakarta: Jaya Abadi; 2007. H 161.