LAPORAN KASUS 1K O L E L I T I A S I S

Oleh :Maulida Ayu NorizaFAA 110 018

Pembimbing :dr. Sutopo Marsudi Widodo, Sp.RMdr. Tagor Sibarani

Dibawakan dalam rangka tugas kepaniteraan klinik pada bagianIlmu Rehabilitasi Medik dan Emergency Medicine

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU REHABILITASI MEDIK DAN EMERGENCY MEDICINERSUD dr. DORIS SYLVANUS/FK UNPARPALANGKA RAYA2015

BAB IPENDAHULUAN

Kolelitiasis (kalkuli/kalkulus, batu empedu) merupakan suatu keadaan dimana terdapatnya batu empedu di dalam kandung empedu (vesika felea) yang memiliki ukuran,bentuk dan komposisi yang bervariasi. Peningkatan insiden kolelitiasis bisa dilihat dalam kelompok resiko tinggi yang disebut 5F yaitu female (wanita), fertile (subur) khususnya selama masa kehamilan, fat (gemuk), fair (kulit putih, rambut pirang), dan forty (empat puluh tahun).Insiden batu kandung empedu di Indonesia belum diketahui dengan pasti, karena belum ada penelitian. Angka kejadian di Indonesia diduga tidak berbeda jauh dengan angka di negara lain di Asia Tenggara. Banyak penderita batu kandung empedu tanpa gejala dan ditemukan secara kebetulan pada waktu dilakukan foto polos abdomen, USG (Ultrasonografi), atau saat operasi untuk tujuan yang lain.Etiologi batu empedu masih belum diketahui secara pasti, adapun faktor predisposisi terpenting, yaitu gangguan metabolisme yang menyebabkan terjadinya perubahan komposisi empedu, statis empedu, dan infeksi kandung empedu.

BAB IILAPORAN KASUSI. Primary SurveyTn. S, laki-lakiVital sign:Tekanan Darah:110/70 mmHgNadi:86x/menitPernapasan:22x/menitSuhu:36,4Airway:tidak ada tanda sumbatan jalan napas.Breathing: Spontan, 22 kali/menit dengan jenis pernapasan abdominotorakal, teratur, pergerakan thoraks simetris dan tidak ditemukan ketinggalan gerak pada salah satu thoraks.Circulation:TD 110/70 mmHg. Nadi 86 kali/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat.Dissability:GCS 15 (Eye 5, Motorik 6, Verbal 5), kompos mentis, pupil isokor +/+ dengan diameter 3mm/3mm.Evaluasi masalah : Kasus ini merupakan kasus yang termasuk dalam priority sign yaitu nyeri perut pada ulu hati dan kanan atas yang termasuk dalam kasus akut abdomen. Pasien pada kasus ini diberi label pewarnaan triase dengan warna kuning.Tatalaksana awal:Pasien ditempatkan di ruangan non bedah.

II. Identitas Penderita

Nama:Tn. S Usia: 29 tahunAgama:Islam Pekerjaan:Swasta Alamat:Komplek Bangas Permai

III. AnamnesisAutoanamnesis dengan penderita pada tanggal 28 September 2015 pukul 10.58 WIB.1. Keluhan Utama : Nyeri ulu hati2. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang menjalar hingga ke perut bagian kanan atas dan bawah sejak 3 hari SMRS, nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk, muncul hilang timbul.Mual (+), muntah (+) 6 kali sejak pagi, muntah makanan bercampur lendir. Demam disangkal.BAK (+) tidak ada keluhan, nyeri saat BAK disangkal.BAB (+) 1 kali tadi pagi, warna kuning, konsistensi lembek.Pasien sebelumnya sudah berobat di puskesmas, diberikan antasida dan omeprazole namun belum ada perbaikan.Sehari-hari pasien senang mengonsumsi makanan berlemak.3. Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien sering berulang mengalami sakit serupa sejak 6 bulan terakhir, berobat di puskesmas dan keluhan berkurang.

IV. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum:Tampak sakit sedangKesadaran:Compos MentisGCS:Eye (4), Motorik (6), Verbal (5).2. Tanda vital :Tensi:110/70 mmHgNadi:86x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkatSuhu:36,4C, aksilaRespirasi:22x/menit, abdominotorakal.3. Kepala:NormocephalPalpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik +/+4. Leher:Trakea di tengah, pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-).5. Thoraks:a. ParuInspeksi:Simetris, tidak ada ketinggalan gerak, frekuensi napas 22 kali/menit, teratur, jenis pernapasan abdominotorakal.Palpasi:Fremitus +/+ normalPerkusi:Sonor +/+ pada kedua lapang paruAuskultasi:Suara napas vesikuler pada kedua lapang paru, ronki (-/-), wheezing (-/-).b. JantungInspeksi:Ictus cordis tidak terlihatPalpasi:Teraba pada SIC V midklavikula sinistraAuskultasi:Frekuensi jantung 86 kali/menit, reguler, S1-S2 tunggal, tidak ada murmur dan gallop6. Abdomen:Datar, supel, distensi (-), bising usus (+) normal, timpani, nyeri tekan (+) pada regio epigastrik, hipokondrium kanan dan lumbar kanan, hepar dan lien tidak teraba membesar, defans muscular (-).7. Ekstremitas:Akral hangat, CRT < 2 detik.

V. Pemeriksaan PenunjangHasil laboratorium pada tanggal 28 September 2015 :WBC:6,49/uLRBC:5,22/uLHGB:14,8 g/dLPLT:220/uLGDS:110 mg/dLSGOT:234/uLSGPT:505/uLKimia urin:Protein (+1), Bilirubin (+1)Hasil USG Abdomen pada tanggal 28 September 2015 :

Interpretasi : Pada kandung empedu tampak batu multipel kecil-kecil berukuran 2-3 mm dan ukuran terbesar 1 cm. Ukuran kandung empedu normal, dinding reguler.

VI. Diagnosis Bandinga.

b. Kolelitiasisc. Pankreatitisd. Kolesistitis

VII. Diagnosis KerjaKolelitiasis

VIII. Penatalaksanaan

O2 nasal kanul 2-3 LpmIVFD NaCl 0,9% 20 tpmInjeksi Ketorolac 3 x 30mg (IV)Injeksi Ranitidine 2 x 50mg (IV)Injeksi Ondansentron 3 x 4mg (IV)Diit makanan rendah lemakObservasi keadaan umum dan vital sign

BAB IIIPEMBAHASAN

Pasien Tn. S datang ke IGD RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya, kegawatan pada kasus ini adalah nyeri perut pada ulu hati dan bagian kanan atas yang merupakan bagian dari kasus akut abdomen.Kolelitiasis (kalkulus / kalkuli , batu empedu) biasanya terbentuk dalam kandung empedu dari unsur unsur padat yang membentuk cairan empedu yang memiliki ukuran, bentuk dan komposisi yang sangat bervariasi.Kolelitiasis merupakan penyakit batu empedu yang dapat ditemukan dalam kandung empedu atau di dalam kandung empedu atau di dalam duktus koledokus, atau pada keduanya.Pada anamnesa dapat ditemukan keluhan nyeri di daerah epigastrium atau di kuadran kanan atas. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang mungkin berlangsung > 15 menit dan kadang-kadang baru menghilang beberapa jam kemudian. Penyebaran nyeri dapat ke punggung tengah atau ke puncak bahu disertai mual dan muntah.Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan nyeri tekan pada daerah letak anatomi kandung empedu. Murphy sign positif bila nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik napas panjang karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan penderita dan pasien berhenti menarik napas, tanda ini khas untuk kolesistitis. Selain itu juga dapat ditemukan pembesaran hati dan sklera ikterik.Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosa yaitu dengan pemeriksaan darah, bilirubin serum, USG Abdomen, dan kolesistografi dengan kontras.Adapun penegakan diagnosa Kolelitiasis pada pasien ini adalah berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.Pada anamnesa pasien mengeluh nyeri ulu hati yang menjalar ke bagian kanan atas hingga bawah perut yang muncul hilang timbul. Keluhan demam disangkal, hal ini dapat menyingkirkan kemungkinan terjadinya inflamasi. Selain itu pasien juga mengeluh mual dan muntah.Pada pemeriksaan fisik ditemukan sklera ikterik dan nyeri tekan di regio epigastrik, hipokondrium kanan dan lumbar kanan.Pada pemeriksaan laboratorium darah lengkap tidak didapatkan leukositosis. Namun terdapat peningkatan fungsi hati yang ditandai dengan meningkatkan nilai SGOT dan SGPT. Pada pemeriksaan sedimen urine didapatkan bilirubin +1.Diagnosis kolelitiasis ini semakin dipertegas dengan adanya hasil USG Abdomen yang menunjukkan gambaran batu multipel pada kandung empedu tanpa disertai peradangan.Terapi untuk kolelitiasis yaitu :1. Non bedah dengan melisiskan batu2. Bedah yaitu kolesistektomiUntuk penanganan konservatif yaitu dengan istirahat, pemberian cairan infus,, analgesik dan terapi simptomatik sesuai keluhan pasien serta diit rendah lemak, tinggi kalori, tinggi protein. Intervensi bedah harus ditunda sampai gejala akut mereda.

BAB IVKESIMPULANDemikian telah dilaporkan suatu kasus kolelitiasis dari seorang pasien laki-laki, Tn. S usia 29 tahun dengan keluhan utama nyeri ulu hati yang menjalar ke bagian perut kanan atas sejak 3 hari SMRS. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang (USG Abdomen). Selama perawatan, Tn. S diberikan terapi O2, terapi cairan untuk menjaga kestabilan hemodinamik dan pemberian obat-obatan untuk keluhan simptomatik, serta diit rendah lemak.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat, Jong WD. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC; 2010.2. FK Universitas Hasanuddin. Medical mini notes surgery; 2015.3. Soeparman. Ilmu penyakit dalam. Jilid I. Edisi II. Jakarta: Balai Penerbit FK UI, Jakarta; 2010.4. Yuniati E. Kolelitiasis. Makassar: Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin; 2012.