Penyakit Batu Empedu pada Perempuan usia 50 tahun

Fera Susanti/102011310

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta 11510

No. Telp (021) 5694-2061, ferasusanti93@yahoo.com

I. Pendahuluan

Penyakit batu empedu sudah merupakan masalah kesehatan yang penting di negara

Barat sedangkan di Indonesia baru mendapatkan perhatian di klinis, sementara publikasi

penelitian batu empedu masih terbatas.

Sebagian besar pasien dengan batu empedu tidak mempunyai keluhan. Risiko

penyandang batu empedu untuk mengalami gejala dan komplikasi realtif kecil. Walaupun

demikian, sekali batu empedu mulai menimbulkan serangan nyeri kolik yang spesifik maka

risiko untuk mengalami masalah dan penyulit akan terus meningkat. Batu empedu umumnya

ditemukan di dalam kandung empedu, tetapi batu tersebut dapat bermigrasi melalui duktus

sistikus ke dalam saluran empedu menjadi batu saluran empedu dan disebut sebagai batu

saluran empedu sekunder.

Di negara Barat 10-15% dengan batu empedu juga disertai batu saluran empedu. Pada

beberapa keadaan, batu saluran empedu dapat terbentuk primer di dalam saluran empedu

intrahepatik atau ekstrahepatik tanpa melibatkan kandung empedu. Batu saluran empedu

primer lebih banyak ditemukan pada pasien di wilayah Asia dibandingkan dengan pasien di

negara Barat.

Perjalanan batu saluran empedu sekunder belum jelas benar, tetapi komplikasi akan

lebih sering dan berat dibandingkan batu kandung empedu asimtomatik.

II. Kasus

Seorang wanita berusia 50 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan nyeri hebat yang hilang

timbul secara mendadak pada perut kanan atasnya dan menjalar hingga ke punggung kanan

sejak 6 jam yang lalu. Selain itu, sejak 5 hari yang lalu, pasien mengeluh demam tinggi,

tubuhnya bewarna kekuningan dan tinjanya berwarna pucat seperti dempul.

1

III. Anamnesis

Adalah cara pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara baik langsung pada pasien

( Auto anamnese ) atau pada orang tua atau sumber lain ( Allo anamnese ). 80% untuk

menegakkan diagnosa didapatkan dari anamnese.

Tujuan Anamnesis

1. Untuk mendapatkan keterangan sebanyak-banyaknya mengenai penyakit pasien.

2. Membantu menegakkan diagnosa sementara. Ada beberapa penyakit yang sudah dapat

ditegaskan dengan anamnesis saja.

3. Menetapkan diagnosa banding.

4. Membantu menentukan penatalaksanaan selanjutnya.

Didalam kasus ini biasanya keluhan utamanya adalah sakit perut bagian kanan atas (kolik),

berlangsung lebih dari 30 menit dan kurang dari 12 jam, pasien demam tinggi, jaundice dan

tinjanya berwarna pucat seperti dempul. Selain itu dilihat juga factor risiko yang bisa

menyebabkan koledokolitiasis yaitu Female, Fat, Forty dan Fertile.

IV. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan tanda vital: suhu , memeriksa tekanan darah, berat badan, tinggi badan,

frekuensi pernafasan, frekuensi nadi.

Inspeksi: melihat keadaan fisik pasien adakah terdapat tanda-tanda abnormal seperti

Pasien kelihatan sakit yang amat sangat dengan memegang perut menandakan

adanya kholik abdomen

Kulit kelihatan kekuningan mengindikasikan adanya ikterus.

Palpasi: meraba dibagian abdomen

Adakah pasien mempunyai rasa nyeri tekan menyeluruh ataupun hanya di suatu

tempat saja.

Jika sakit dibagian kuadran kanan atas, indikasikan penyakit yang berhubungan

dengan hepatobilier.

Suhu badan yang terasa panas, menunjukkan pasien demam yang berkemungki-

nan peradangan dibagian yang sakit.

Untuk memastikan lakukanlah muphy sign, jika positif mengindikasikan pasien

sakit dibagian empedu atau saluran empedu.

V. Pemeriksaan Penunjang

2

- Pemeriksaan Laboratorium

Hasil studi laboratorium normal pada pasien tanpa gejala dan pasien dengan kolik

bilier yang tidak disertai komplikasi. Pemeriksaan laboratorium umumnya tidak diperlukan

dalam keadaan terdapatnya batu empedu kecuali diduga terdapatnya kolesistitis. Pasien

dengan kolangitis dan pankreatitis memiliki nilai tes laboratorium yang abnormal. Satu nilai

laboratorium abnormal tidak memastikan diagnosis pada koledokolitiasis, kolangitis, atau

pankreatitis, melainkan, satu set hasil studi laboratorium mengarah ke diagnosis yang benar.1

1. Peningkatan hitung sel darah putih menimbulkan kecurigaan terhadap adannya

peradangan atau infeksi, tetapi temuan tersebut tidak merupakan hasil yang spesifik.

2. Peningkatan serum bilirubin menunjukkan terdapatnya gangguan pada duktus

koledokus; semakin tinggi kadar bilirubin, semakin mendukung prediksi. Batu pada

duktus koledokus hadir di sekitar 60% dari pasien dengan kadar bilirubin serum lebih

dari 3 mg / dL.

3. Peningkatan kadar lipase dan amilase serum mengarah kepada terdapatnya pankreatitis

akut sebagai komplikasi dari koledokolitiasis.

4. Enzim transaminase (serum glutamic-piruvat transaminase dan serum glutamic

transaminase-oksaloasetat) meningkat pada pasien yang terdapat koledokolitiasis

disertai komplikasi kolangitis, pankreatitis, atau keduanya.

5. Alkali fosfatase dan gamma-glutamil transpeptidase meningkat pada pasien dengan

koledokolitiasis obstruktif. Hasil kedua tes tersebut memiliki nilai prediksi yang baik

terhadap kehadirannya batu pada duktud koledokus.

- Pemeriksaan Radiologi

- Cholescintigraphy (HIDA scan): Ini adalah tes di mana sebuah solusi disuntikkan ke

infus di lengan pasien. Cairan diserap oleh hati, kemudian diteruskan dan disimpan dalam

kandung empedu (seperti empedu). Solusi ini berisi penanda radioaktif yang tidak berbahaya,

yang terlihat oleh kamera khusus. Jika kandung empedu meradang atau diblokir oleh batu

empedu, penanda tersebut tidak terlihat dalam kantong empedu.1

3

- CT scan: Tes ini mirip dengan sinar-X, namun lebih rinci. Ini menunjukkan kandung

empedu dan saluran empedu dan dapat mendeteksi batu empedu, penyumbatan, dan

komplikasi lain.1

- Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP): Sebuah endoskopi yang

tipis dan fleksibel digunakan untuk melihat bagian-bagian dari sistem empedu pasien. Pasien

dibius, dan tabung masuk melalui mulut, melewati perut dan ke usus kecil. Alat tersebut

kemudian menyuntikkan pewarna sementara ke dalam saluran empedu. Pewarna tersebut

memudahkan untuk melihat batu dalam saluran ketika foto sinar-X diambil. Pada keadaan

tertentu batu dapat dihilangkan selama prosedur ini. 1

- USG

Ultrasonografi (USG) merupakan uji terbaik dalam mendeteksi adanya batu empedu.

Ultrasonography adalah teknik radiologi yang menggunakan gelombang suara frekuensi

tinggi untuk menghasilkan gambar organ dan struktur tubuh. Gelombang suara yang

dipancarkan dari sebuah alat yang disebut transducer dan dikirim melalui jaringan tubuh.

Gelombang suara yang dipantulkan oleh permukaan dan bagian interior organ internal dan

struktur tubuh sebagai "gema." Gema tersebut menggemakan kembali ke transducer dan

ditransmisikan secara elektrik ke tampilan monitor. Dari monitor, sosok organ dan struktur

dapat ditentukan serta konsistensi organ, misalnya, cair atau padat. Ada dua jenis

ultrasonografi yang dapat digunakan untuk mendiagnosis batu empedu, 1) ultrasonografi

transabdominal dan 2) ultrasonografi endoskopik.1

Transabdominal ultrasonografi

Untuk ultrasonografi transabdominal transduser ditempatkan langsung pada kulit perut

yang telah diolesi gel. Gelombang suara menjalar melalui kulit dan kemudian ke organ perut..

Ultrasonografi transabdominal tidak menimbulkan rasa sakit, murah, dan tidak disertai risiko

bagi pasien. Selain mengidentifikasi 97% batu empedu di kandung empedu, ultrasonografi

abdomen dapat mengidentifikasi kelainan lainnya yang berhubungan dengan batu empedu.

Hal ini dapat mengidentifikasi: 1) penebalan dinding dari kandung empedu bila ada

kolesistitis, 2) pembesaran kandung dan saluran empedu karena gangguan pada saluran oleh

batu empedu, 3) pankreatitis, dan 4) lumpur. 1

Endoskopi ultrasonografi

4

Untuk endoskopik ultrasonografi, tabung fleksibel dan panjang (endoskopi) ditelan oleh

pasien setelah dia telah dibius dengan obat intravena. Ujung endoskopi dilengkapi dengan

transduser USG. Transduser ini maju ke dalam duodenum tempat gambar ultrasonografi

diperoleh. 1

Endoskopi ultrasonografi dapat mengidentifikasi batu empedu dan kelainan sama

seperti ultrasonografi transabdominal, namun, karena transduser jauh lebih dekat ke struktur

yang perlu dilihat (empedu, saluran empedu, dan pankreas), gambar yang diperoleh lebih

baik hasilnya dibandingkan dengan ultrasonografi transabdominal. Jadi, endoskopi

ultrasonografi memungkinkan untuk memvisualisasikan batu empedu yang lebih kecil

dibandingkan dengan menggunakan endoskopi transabdominal. Endoskopi ultrasonografi

juga lebih baik untuk mengidentifikasi batu empedu dalam saluran empedu umum (duktus

koledokus). 1

Meskipun endoskopik ultrasonografi lebih baik dalam banyak hal dibandingkan dengan

ultrasonografi transabdominal, cara tersebut mahal, tidak tersedia di semua tempat, dan

membawa risiko kecil sedasi intravena dan perforasi usus oleh endoskopi. Untungnya,

ultrasonografi transabdominal biasanya memberikan semua informasi yang diperlukan, dan

endoskopik ultrasonografi jarang diperlukan. Endoskopi ultrasonografi juga merupakan cara

yang lebih baik daripada USG transabdominal untuk mengevaluasi pankreas. 1

VI. Etiologi

Batu empedu umumnya ditemukan dalam kandung empedu, dan dikenal sebagai

kolelitiasis, tetapi batu tersebut dapat bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran

empedu menjadi koledokolitiasis. Umumny pasien dengan kandung empedu jarang

mempunyai keluhan. Namun sekali batu empedu mulai menimbulkan serangan kolik yang

spesifik maka risiko untuk mengalami komplikasi akan terus meningkat.2

Batu empedu lebih banyak ditemukan pada wanita dan faktor resikonya adalah : usia

lanjut, kegemukan (obesitas), diet tinggi lemak dan faktor keturunan. Komponen utama dari

batu empedu adalah kolesterol, sebagian kecil lainnya terbentuk dari garam kalsium. Cairan

empedu mengandung sejumlah besar kolesterol yang biasanya tetap berbentuk cairan. Jika

cairan empedu menjadi jenuh karena kolesterol, maka kolesterol bisa menjadi tidak larut dan

membentuk endapan diluar empedu. 1

5

Sebagian besar batu empedu terbentuk di dalam kandung empedu dan sebagian besar

batu di dalam saluran empedu berasal dari kandung empedu. Batu empedu bisa terbentuk di

dalam saluran empedu jika empedu mengalami aliran balik karena adanya penyempitan

saluran atau setelah dilakukan pengangkatan kandung empedu. 1

Batu empedu di dalam saluran empedu bisa mengakibatkan infeksi hebat saluran

empedu (kolangitis), infeksi pankreas (pankreatitis) atau infeksi hati. Jika saluran empedu

tersumbat, maka bakteri akan tumbuh dan dengan segera menimbulkan infeksi di dalam

saluran. Bakteri bisa menyebar melalui aliran darah dan menyebabkan infeksi di bagian tubuh

lainnya. 1

VII. Epidemiologi

Di masyarakat Barat komposisi utama batu empedu adalah kolesterol, sedangkan

penelitian di Jakarta pada 51 pasien didapatkan batu pigmen pada 73% pasien dan batu

kolesterol pada 27% pasien.1 Koledokolitiasis atau kolangitis akut lebih rentan terjadi pada

kelompok 4F : female (wanita), fertile (subur)-khususnya selama kehamilan, fat (gemuk), dan

forty (empat puluh tahun).

Koledokolitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko. Namun, semakin banyak

faktor resiko, semakin besar pula kemungkinan untuk terjadinya koledokolitiasis. Faktor

resiko tersebut antara lain: 1

1. Genetik : lebih sering ditemukaan pada orang kulit putih dibandingkan kulit hitam, lebih

sering ditemukan di negara lain selain USA, Chili dan Swedia. Di negara Barat, hampir

semua batu berasal dari kandung empedu. Di Asia, insidensi pembentukan batu, biasanya

berpigmen di duktus primer dan intrahati jauh lebih tinggi. 1

2. Umur : rata-rata pada 40-50 tahun. Semakin berkurang pada usia umada dan semakin

bertambahnya usia semakin besar kemungkinan untuk mendapatkan batu empedu,

sehingga pada usia 90 tahun kemungkinannya adalah satu dari tiga orang. 1

3. Jenis Kelamin : lebih sering terjadi pada wanita daripada laki-laki dengan perbandingan 4

: 1. Di USA 10- 20 % laki-laki dewasa menderita batu empedu, sementara di Italia 20 %

wanita dan 14 % laki-laki. Di Indonesia jumlah penderita wanita lebih banyak dari pada

laki-laki.

6

4. Faktor-faktor lain : obesitas, makanan, riwayat keluarga, aktifitas fisik, dan nutrisi jangka

vena yang lama. 1

VIII. Patofisiologi

Merupakan gangguan yang paling sering terjadi pada sistem biliaris. Kebanyakan

dengan Cholecystitis (inflamasi kantung empedu) dan koledokolitiasis disebabkan oleh

sumbatan batu empedu yang terbentuk di saluran kantung empedu. Secara normal, empedu

yang dihasilkan oleh organ hati ditampung sementara oleh kantung empedu (gallbladder)

sebelum digunakan untuk mengemulsi lemak di saat ada makanan berlemak yang datang di

duodenum agar lebih mudah dicerna. Cairan empedu yang dihasilkan oleh hati ini terdiri atas

biliubin,air, garam empedu, lendir/musin, asam lemak, kolesterol, lecithin, dan garam

anorganik.3

Di dalam kantung empedu terjadi proses pemekatan cairan empedu dengan cara

menyerap air yang terkandung dalam cairan empedu. Penyebab pasti dari batu empedu belum

dapat dipahami dengan pasti, namun faktor-faktor yang mempengaruhi sudah dapat diketahui

seperti, infeksi saluran empedu, kadar kolesterol dalam darah, perubahan konsentrasi cairan

empedu, penurunan frekuensi pengosongan kantung empedu, dan cairan yang mengalami

stasis di dalam kantung empedu, malnutrisi dan factor diet. 3

1. Infeksi saluran empedu:

Pathogenesis batu pigmen

melibatkan melibatkan in-

feksi saluran empedu, stasis

empedu. Kelebihan aktivitas

enzim β-glukoronidase bak-

teri dan yang endogen tubuh

manusia memegang peranan

kunci dalam pathogenesis

batu pigmen pada penduduk

timur. Hidrolisis bilirubin

oleh anzim tersebut akan

menghasilkan bilirubin

7

Gambar 1. Batu empedu pada kantung empedu. 4

indirek yang akan mengendap sebagai calcium bilirubinate.Enzim β-glukoronidase bak-

teri berasal dari E. coli dan kuman lain yang terdapat dalam saluran empedu.Enzim dapat

dihambat oleh glucarolaktone yang konsentrasinya meningkat pada orang yang diet ren-

dah protein dan rendah lemak.

2. Adanya pigmen dalam batu kolesterol adalah akibat daripada pembentukan lumpur kan-

dung empedu pada stadium awal pembentukan batu empedu.

3. Kolelitiasis(batu kantung empedu): batu yang sudah sedia ada terdapat dalam kantung

empedu ini kadang kala tidak memberikan symptom. Namun pada suatu saat kantung

empedu berkontraksi kuat terutama selepas makan makanan yang mengandung lemak

yang tinggi, kantung empedu berkontraksi untuk mengeluarkan sejumlah cairan empedu

yang kemungkinan batu empedu keluar kearah saluran empedu dan menyumbat duktus

cystikus atau duktus koledokus. Batu empedu yang bersaiz besar mungkin menyekat per-

jalanan cairan empedu untuk masuk kedalam duodenum disebut sebagai koledokolitia-

sis. 

4. Migrasi keduktus sistikus akan menyebabkan obstruksi yang dapat menimbulkan iritasi

zat kimia dan infeksi. Tergantung beratnya efek yang timbul,akan memberikan gambaran

klinis kolesistitis akut atau kronik. Batu yang bermigrasi ke duktus koledokus dapat

lewat ke doudenum atau tetap tinggal diduktus yang dapat menimbulkan ikterus obstruk-

tif

5. Hal ini terjadi karena lemak tersebut memicu hormon merangsang kantung empedu

berkontraksi sehingga memaksa empedu yang tersimpan masuk ke dalam duodenum

yaitu jalan keluar menuju usus kecil, jika batu menghambat aliran empedu maka akan

timbul gejala seperti sakit yang akut pada sebelah kanan atas perut dan mengarah ke

punggung, antara bahu dan ke dada depan.

6. Kontraksi yang kuat dengan upaya supaya cairan dapat terus mengalir mengakibatkan

nyeri abdomen atau kholik abdomen.

7. Gejala lainnya yaitu kolik, sendawa, gas dalam perut, gangguan pencernaan, berkeringat,

mual, muntah, kedinginan, suhu tubuh agak tinggi, penyakit kuning (bila batu empedu

menghalangi saluran empedu), dan feses berwarna coklat.

8. Sumbatan ini pada permulaannya adalah sumbatan daripada batu empedu yang steril dan

batu pada tahap kemudian terjadi superinfeksi.

8

IX. Manifestasi Klinis

Penderita batu kandung empedu baru memberi keluhan bila batu tersebut

bermigrasi menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus, sehingga gambaran klinis-

nya bervariasi dari yang tanpa gejala (asimptomatik), ringan sampai berat karena adanya

komplikasi.5

Dijumpai syndrome Trias Charcot yaitu nyeri di daerah hipokondrium kanan,

yang kadang-kadang disertai kolik bilier yang timbul menetap/konstan, ikterus

disertai dengan panas atau menggigil. Rasa nyeri kadang-kadang dijalarkan sam-

pai di daerah subkapula disertai nausea, vomitus dan dyspepsia, flatulen dan lain-

lain. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan hipokondrium kanan, dapat

teraba pembesaran kandung empedu dan tanda Murphy positif.

Kolik bilier merupakan keluhan utama pada sebagian besar pasien. Nyeri viseral

ini berasal dari spasmetonik akibat obstruksi transient duktus sistikus oleh batu.

Ini biasanya timbul malam hari atau dini hari, berlangsung lama antara 30 – 60

menit, menetap, dan nyeri terutama timbul di daerah epigastrium.

Diagnosis dan pengelolaan yang baik dan tepat dapat mencegah terjadinya komp-

likasi yang berat. Komplikasi dari batu kandung empedu antara lain kolesistitis

akut, kolesistitis kronis, koledokolitiasis, pankreatitis, kolangitis, sirosis bilier

sekunder, ileus batu empedu, abses hepatik dan peritonitis karena perforasi kan-

dung empedu. Komplikasi tersebut akan mempersulit penanganannya dan dapat

berakibat fatal.

Batu kandung empedu dapat migrasi masuk ke duktus koledokus melalui duktus

sistikus (koledokolitiasis sekunder) atau batu empedu dapat juga terbentuk di

dalam saluran empedu (koledokolitiasis primer). Batu saluran empedu (BSE) ke-

cil dapat masuk ke duodenum spontan tanpa menimbulkan gejala atau menye-

babkan obstruksi temporer di ampula vateri sehingga timbul pankreatitis akut dan

lalu masuk ke duodenum (gallstone pancreatitis). Gambaran klinis koledokolitia-

sis didominasi penyulitnya seperti ikterus obstruktif, kolangitis dan pancreatitis.

Ikterus  obstruksi, pengaliran getah empedu ke dalam dudodenum akan menim-

bulkan gejala yang khas, yaitu: getah empedu yang tidak lagi dibawa kedalam

duodenum akan diserap oleh darah dan penyerapan empedu ini membuat kulit

9

dan membran mukosa berwarna kuning. Keadaan ini sering disertai dengan gejal

gatal-gatal pada kulit (pruritus).

Perubahan warna urine dan feses. Ekskresi pigmen empedu oleh ginjal akan

membuat urine berwarna sangat gelap. Feses yang tidak lagi diwarnai oleh pig-

men empedu atau tampak kelabu, dan biasanya pekat yang disebut “Clay-col-

ored ” (dempul).

Defisiensi vitamin  Obstruksi aliran empedu juga akan mengganggu absorbsi vi-

tamin A,D,E,K yang larut lemak. Karena itu pasien dapat memperlihatkan gejala

defisiensi vitamin-vitamin ini jika obstruksi bilier berlangsung lama. Defisiensi

vitamin K dapat mengganggu pembekuan darah yang normal.

X. Working Diagnogsis

Berdasarkan gejala-gejala yang terdapat pada pasien tersebut, dapat dikemukakan

working diagnosis adalah koledokolitiasis yang disertai komplikasi kolangitis. Working

diagnosis tersebut adalah berdasarkan hal berikut:

1. Nyeri pada perut bagian kanan atas (keadaan umum kesakitan)

2. Ikterus

3. Demam tinggi

4. Warna feses seperti dempul

XI. Differential Diagnosis

Kolelitiasis

Kolelitiasis adalah keadaan dimana terdapat batu empedu di dalam kandung

empedu yang memiliki ukuran, bentuk dan komposisi yang bervariasi. Kolelitiasis

lebih sering dijumpai pada 4F yaitu wanita (Female), usia di atas 40 tahun (Forty),

obese (Fat) dan Fertile. 5 Keluhan timbul bila batu bermigrasi menyumbat duktus

sistikus atau duktus koledokus. Gejala klinik dapat berupa kolik bilier, mual,

muntah dan lain-lain. Nyeri visceral ini akibat obstruksi transien duktus sistikus

10

oleh batu, sehingga menyebabkan peningkatan intralumen dan distensi kandung

empedu. 5

Kolik biasanya timbul pada malam atau dini hari setelah makan berat atau

makanan berlemak pada malam hari. Nyeri meningkat tajam dalam 15 menit dan

menetap selama 3-5 jam. Timbul di kuadran kanan atasatau epigastrium, dapat

menjalar ke punggung kanan, atau bahu kanan. Episode kolik sering disertai mual

dan muntah. 5

Diagnosis 5

1. Anamnesis: keluhan dyspepsia, nyeri, pruritus

2. Pem. Fisik: ikterus, nyeri epigastrium (kanan atas), tanda Murphy positif

3. Laboratorium: leukositosis (infeksi), kolestasis (bilirubin direk meningkat,

gamma glomerulus transferase meningkat, alkali phosphatase meningkat)

4. Penunjang

USG, ERCP, EUS (endoskopik ultrasonographi), MRCP (magnetic resonance

cholangio pancreatography).

Kolesistitis

Kolesistitis adalah peradangan pada kandung empedu. Jenis kolesistitis

- Akut: reaksi inflamasi akut dinding kandung empedu yang disertai keluhan nyer

perut kanan atas, nyeri tekan dan demam

- Kronik: berkait dengan litiasis dan timbul perlahan

Gejala Klinis

Nyeri perut kanan atas. Nyeri menjalar ke bahu kanan

Mual muntah

Demam ringan- tinggi

Faktor:

11

Stasis cairan empedu

Infeksi kuman

Iskemia dinding kandung empedu

- Penyebab utama 90%: batu kandung empedu di duktus sitikus -> stasis cairan

empedu-> hydrops cairan empedu-> penambahan volume kandung empedu->

iskemia->nekrosis-> perforasi.

Diagnosis

Akut

1. Anamnesis: khas; kolik abdomen kanan atas atau epigastrium, nyeri menjalar ke pun-

dak atau skapula kanan

2. Pem. Fisik: ikterus, demam menggigil, tanda Murphy +

3. Laboratorium: leukositosis

4. Penunjang: USG, kolesistografi oral (obstruksi)

Kronik

1. Anamnesis: gejala minimal seperti dyspepsia, rasa penuh di epigastrium, mual selepas

makan makanan berlemak, umumnya ada riwayat keluarga.

2. Pem. Fisik: nyeri loka di kandung empedu, tanda Murphy +, Ikterus ringan

3. Penunjang: USG, kolesistografi oral, kolangiografi, ERCP

Pankreatitis

Jenis pancreatitis:

- Akut: radang pancreatitis akut, terjadi perbaikan ke fungsi normal pancreas

- Kronis: radang pancreatitis akut berulang, terjadi gangguan fungsi pancreas

yang menetap, nyeri dan malabsorpsi

Gejala Klinis

- Nyeri hebat di perut kanan atas bagian tenga, di bawah tulang sternum. Nyeri

menjalar ke tulang punggung. Nyer biasanya imbul tiba- tiba

- Mual muntah

- Berkeringat, denyut nadi meningkat, pernapasan cepat dan dangkal

- Ikterus pada sclera, asites, demam

12

- Pembengkakan pada perut bagian tas karena terhentinya pergerakan isi lam-

bung dan usus

Diagnosis

1. Anamnesi: tanda akut hebat, nyeri epigastrium, punggung, retrosternal, mual

muntah

2. Pem. Fisik: demam, ikterus ringan, perut buncit, tanda Murphy +, ekimosis ping-

gang (Grey Turner), ekimosis sekitar pusat (Cullen), eksudat pleura

3. Laboratorium: leukositosis, glukosa meningkat, amylase meningkat (3-5 hari), li-

pase meningkat, Ca menurun perlahan

4. Penunjang: rontgen (diafragma kiri tinggi), CT scan, USG

Abses Hepar

Abses hati adalah bentuk infeksi pada hati yang disebabkan karena infeksi

bakteri, parasit, jamur maupun nekrosis steril yang bersumber dari

sistem gastrointestinal yang ditandai dengan adanya proses supurasi dengan

pembentukan pus di dalam parenkim hati. Dan sering timbul sebagai komplikasi

dari peradangan akut saluran empedu.

Infeksi melalui:

Kandung kemih yang terinfeksi

Luka tusuk

Infeksi dalam perut

Infeksi dari bagian tubuh lain melalui aliran darah

Abses hepar dibagi:

1. Abses hati amebik (AHA): E. Histolitika

2. Abses hati piogenik (AHP): enterobacteracea, Microaerophilic

streptococcus, Klebsiella pneumoniae

AHA lebih sering terjadi di negara berkembang dari AHP. AHP banyak terjadi akibat

komplikasi dari sistem biliaris

Diagnosis

13

1. Abses Hepar Piogenik:

- Anamnesis: klinis berat, demam tinggi, jalan membungkuk ke depan, syok,

berat badan menurun, mual muntah, ikterus, lemah, BAB warna seperti kapur,

BAK warna gelap

- Pem. Fisik: demam ringan- tinggi, hepatomegali, nyeri tekan, ikterus

- Laboratorium: leukositosis tinggi, anemia, LED meninggi, alkali fosfatase

meningkat, bilirubin dan transaminase meningkat, albumin menurun

- Tes serologis

- Kultur darah

- Pununjang: foto thoraks, USG, CT Scan, biopsi hati

2. Abses Hepar Amebik

- Anamnesis: nyeri khas perut kanan atas, jalan membungkuk ke depan, demam

- Pem. Fisik: demam tinggi intermitten atau remitten, nyeri tekan di iga 8-9-10

- Laboratorium: leukositosis

Kista Saluran Empedu

Kista saluran empedu terutama terjadi pada dukus koledokus. Kista ini adalah

dilatasi kistik dari saluran empedu baik intrahepatik maupun ekstrahepatik. Etiloginya

masih belum dapat dikenal pasti, duduga penyebabnya kongenital atau didapat.

Gejala Klinis

- Ikterus

- Nyeri perut yang hilang timbul

- Massa tumor pada perut kanan atas

Diagnosis

Ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan penunjang:

1. Laboratorium: bilirubin, transaminase, alkali phosphate, gamma glutamil

transpeptidase, kadar amilase meningkat

2. Penunjang: USG (gambaran massa tumor yang berbats tegas di daerah kanan

atas), kolangiografi (diagnosis pasti)

Kalsifikasi:

14

Kalsifikasi kista koledokus berdasarkan kelainan anatomi:

- Tipe I: tipe kistik dan fusiform/ dilatasi segmental dari duktus biliaris ekstra-

hepatik. Jenis ini paling sering ditemukan

- Tipe II: dilatasi sakulat tunggal/ divertikulum dari duktus biliaris ekstrahepatik

- Tipe III: dilatasi intraduodenal/koledokus dari duktus biliaris

- Tipe IV A: kombinasi dilatasi intra dan ekstrahepatik

- Tipe IV B: dilatasi multiple dari duktus biliaris ektrahepatik

- Tipe V: dilatasi difus duktus biliaris intrahepatik (peny. Caroli)

XII. Komplikasi

Batu empedu di dalam saluran empedu bisa mengakibatkan infeksi hebat salu-

ran empedu (kolangitis), infeksi pankreas (pankreatitis) atau infeksi hati. Jika saluran

empedu tersumbat, maka bakteri akan tumbuh dan dengan segera menimbulkan infeksi

di dalam saluran. Bakteri bisa menyebar melalui aliran darah dan menyebabkan infeksi

di bagian tubuh lainnya.2

Kolangitis akut: didasarkan apabila gejala trias charcot atau penta Reynlds di-

jumpai. Trias Charcot adalah nyeri abdomen bagian kanan atas, ikterus dan demam. Jika

adanya kolangitis supuratif akut gejala trias Charcot disertai dengan penta Reynalds yaitu

hipotensi dan gangguan kesedaran.6

Pancreatitis bilier akut: impaksi di papilla vateri yang menyebabkan obstruksi

di duktus pankreatikus dan menyebabkan pancreatitis. Regurgitasi cairan empedu yang

naik ke atas secara retrograde menyebabkan sebagian cairan empedu masuk ke dalam

duktus pankreatikus yang menyebabkan peradangan. 2

Serosis bilier sekunder yang terjadi akibat obstruksi dalam jangka masa yang

lama pada duktus koledokus, terjadi gangguan sekresi cairan empedu yang menyebabkan

kerusakan parenkim hati. Akibatnya fibrosis yang progresif dan serosis. Gejala lanjut

adalah tanda kegagalan hati seperti ensefalopati, hipertensi portal dan asites.2

XIII. Penatalaksanaan

Batu saluran empedu selalu menyebabkan masalah yang serius karena itu

harus dikeluarkan baik melalui operasi terbuka maupun melalui sebuah prosedur yang

disebut Endoscopy Retrogade Cholangiopancreotography (ERCP). Pada ERCP suatu en-

doskopi dimasukan melalui mulut, kerongkongan, lambung dan duodenum. Zat kontras

15

radioopak masuk ke dalam saluran empedu melalui sebuah selang di dalam Sfrinter

Oddi. Pada Sfringteretomi, otot sfringter dibuka agak lebar sehingga batu empedu yang

menyumbat saluran akan pindah ke usus halus dan dikeluarkan melalui tinja. 1 ERCP dan

sfringteretomi telah berhasil dilakukan pada 90% kasus. Kurang dari 4 dari setiap 1000

penderita yang meninggal dan 3-7% mengalami komplikasi, sehingga prosedur ini lebih

aman dilakukan daripada operasi terbuka. Komplikasi yang mungkin sekali terjadi

adalah pendarahan, pankreatitis akut dan perforasi atau infeksi pada saluran

empedu. Pada 206 % penderita, saluran dapat menciut kembali dan batu empedu dapat

timbul lagi.

Pada tatalaksana batu saluran empedu yang sempit dan sulit, diperlukan beber-

apa prosedur endoskopik tambahan sesudah sfringterotomi seperti pemecahan batu den-

gan littrotipsi mekanik, litrotipsi laser, electri-hydaulic-shockwave lothritipsy, atau

ESWL. Bila pemecahan batu dengan cara di atas gagal, maka dapat dilakukan pemasan-

gan stent nilier perendoskopik di sepanjang batu yang terjepit. Stent bilier dapat di-

pasang di dalam saluran empedu sepanjang batu yang besar atau terjepit yang sulit di-

hancurkan dengan drainase empedu. 1

Preventif

Diet dapat berperan dalam kasus batu empedu. Faktor makanan spesifik dapat meliputi:

- Lemak. Meskipun lemak (khususnya lemak jenuh ditemukan dalam daging, mentega,

dan produk binatang lainnya) telah dikaitkan dengan serangan batu empedu, beberapa

studi telah menemukan resiko yang lebih rendah untuk batu empedu pada orang yang

mengkonsumsi makanan yang mengandung lemak tak jenuh tunggal (ditemukan dalam

minyak zaitun dan minyak canola) atau asam lemak omega-3 (ditemukan di kanola, biji

rami, dan minyak ikan). Minyak ikan dapat bermanfaat terutama pada pasien dengan

kadar trigliserida tinggi, karena meningkatkan tindakan pengosongan kantong empedu. 5

- Serat. Asupan serat tinggi telah dikaitkan dengan resiko lebih rendah untuk terjadinya

batu empedu. 5

- Kacang. Studi menunjukkan bahwa orang mungkin dapat mengurangi risiko batu

empedu dengan makan kacang lebih (kacang tanah dan kacang pohon, seperti walnut dan

almond). 5

16

- Buah dan Sayuran. Orang-orang yang makan banyak buah-buahan dan sayuran

mungkin memiliki risiko lebih rendah terkena batu empedu simtomatik yang

membutuhkan pengangkatan kandung empedu. 5

- Gula. Asupan gula tinggi telah dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk batu empedu.

Diet yang tinggi karbohidrat (seperti pasta dan roti) juga dapat meningkatkan risiko,

karena karbohidrat diubah menjadi gula dalam tubuh. 5

- Alkohol. Beberapa penelitian telah melaporkan resiko yang lebih rendah untuk batu

empedu dengan konsumsi alkohol. Bahkan jumlah kecil (1 ons per hari) telah ditemukan

untuk mengurangi risiko batu empedu pada wanita sebesar 20%. Asupan sedang

(didefinisikan sebagai 1-2 gelas sehari) juga muncul untuk melindungi jantung. Perlu

dicatat, bahwa bahkan asupan alkohol meningkatkan risiko untuk kanker payudara pada

wanita. Wanita hamil, orang-orang yang tidak dapat minum di moderasi, dan orang-

orang dengan penyakit hati tidak boleh minum sama sekali. 5

- Kopi. Penelitian menunjukkan bahwa minum kopi setiap hari dapat menurunkan resiko

batu empedu. Kafein dalam kopi diperkirakan untuk merangsang kontraksi kandung

empedu dan kadar kolesterol dalam empedu. Namun minuma berkafein lainnya seperti

soda dan teh, tampaknya tidak memiliki manfaat yang sama. 5

XIV. Prognosis

Koledokolitiasis sering menyebabkan masalah yang sangat serius karena

komplikasi mekanik seperti sirosis bilier sekunder dan infeksi berat yang terjadi

berupa kolangitis akut.

XV. Kesimpulan

Batu saluran empedu sudah menjadi salah satu penyakit yang sering

ditemukan dalam duania medis. Berdasarkan kasus yang di dapat, serta gejala-gejala

klinis yang timbul pada pasien, dapat disimpulkan bahwa diagnosis pasien mengarah

kepada koledokolitiasis, yaitu batu empedu yang terdapat pada duktus koledokus, diserta

komplikasi ikterus dan kolangitis. Diagnosis kerja koledokolitiasis, dapat didukung oleh

17

terdapatnya kulit yang ikterus pada pasie, serta komplikasi kolangitis dapat dilihat dari

meningkatnya suhu tubuh. Diagnosis tersebut tidak dapat dipastikan sampai melakukan

pemeriksaan lebih lanjut, sepertu pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang

yang lainnya.

Penyakit kandung empedu dapat dihidapi oleh semua orang terutamanya

wanita diusia setengah abad dan disertai dengan factor risiko. Merupakan gangguan yang

paling sering terjadi pada sistem biliaris. Lebih dari 90% klien dengan Cholecystitis

(inflamasi kantung empedu) disebabkan oleh sumbatan batu empedu yang terbentuk di

saluran kantung empedu. Frekuensi terjadinya cholelithiasis meningkat pada diabetes

mellitus, kehamilan, anemia hemolitik, dan anemia perniciosa (ketidakmampuan sum-

sum tulang menghasilkan eritrosit) yang menyebabkan komplikasi koledokolitiasis dan

kolangitis.

Daftar Pustaka

1. Lesmana LA. Penyakit batu empedu. In:Sudoyo AW, Setiyohadi B, et al editors. Buku

ajar ilmu penyakit dalam. 4th ed, 1st vol. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FK

UI;2010hp.479-81, 721-6.

2. Ndraha, S. Buku Ajar Gasteroenterohepatologi. Biro Publikasi Fakultas Kedokteran

Ukrida;2013.h. 187-202.

3. Dray X, Joy F, Reijasse D, et al. Incidence, risk factors, and complications of

cholelithiasis in patients with home parenteral nutrition. J Am Coll Surg; 2007.h.13-21.

4. Gambar diunduh dari:

http://obatdarikulitmanggis.com/wp-content/uploads/2013/03/Pengobatan-Penyakit-

Batu-Empedu.jpg , 16 Juni 2013.

5. Nurman A. Batu empedu. Dalam: Sulaiman HA, Akbar NA, Lesmana LA, Noer HMS.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Hati. Jakarta: Jayaabadi; 2007.h.161-78.

18