PRAGESTY ZENERKINDA

J500070021

PEER UJIAN DR IDO, SP.B

1. Murphy’s sign

Pasien di periksa dalam posisi supine (berbaring). Ketika pemeriksa

menekan/palpasi di bawah arcus costae dekstra pasien, kemudian pasien

diminta untuk menarik nafas panjang yang dapat menyebabkan kandung

empedu turun menuju tangan pemeriksa. Ketika manuver ini menimbulkan

respon sangat nyeri kepada pasien, kemudian tampak pasien menahan

penarikan nafas (inspirasi terhenti), maka hal ini disebut “murphy’s sign

positif”.

Hal ini terjadi karena adanya sentuhan antara kandung empedu yang

mengalami inflamasi dengan peritoneum abdomen selama inspirasi dalam

yang dapat menimbulkan reflek “menahan” nafas karena rasa nyeri. Bernafas

dalam menyebabkan rasa yang sangat nyeri dan berat beberapa kali lipat

walaupun tanpa tekanan/palpasi pada pasien dengan inflamasi akut kandung

empedu.

Pasien dengan kolesistitis biasanya tampak kesakitan dengan manuver ini

dan mungkin akan terjadi penghentian mendadak dari inspirasi (menarik nafas)

ketika kandung empedu yang terinflamasi tersentuh jari pemeriksa. Hal ini disebut

dengan istilah inspirasi terhenti (inspiration arrest) dan dideskripsikan sebagai

“shutting off” dari inspirasi (menarik nafas).

2. Anatomi sistem bilier

Sistem bilier terdiri dari kandung empedu dan saluran yang berasal

dari hepar dan vesica fellea. Fungsi primernya adalah sebagai organ yang

memproduksi , menyimpan empedu dan mengalirkan ke duodenum melalui

saluran-saluran empedu.

Kandung empedu berbentuk bulat lonjong seperti buah alpukat

dengan ukuran ± 5 x 7 cm dan berisi 30-60 ml empedu. Bagian fundus

umumnya menonjol sedikit keluar tepi hati , di bawah lengkung iga kanan, di

tepi lateral M.Rektus Abdominis. Sebagian besar korpus menempel dan

tertanam di dalam jaingan hati. Masing-masing sel hati juga terletak dekat

dengan beberapa kanalikulus mengalir ke dalam duktus biliaris intralobulus

dan duktus-duktus ini bergabung melalui duktus biliaris antar lobulus

membentuk duktus hepatikus kanan dan kiri. Di luar hati duktus ini bersatu

dan membentuk duktus hepatikus komunis. Panjang duktus hepatikus kanan

dan kiri masing-masing antara 1-4 cm sedangkan panjang duktus hepatikus

komunis sangat bervariasi bergantung pada letak muara duktus sistikus.

Duktus sistikus berjalan keluar dari kandung empedu. Panjangnya

± 30-37 mm dengan diameter 2-3 mm. Dinding lumennya mengandung katup

berbentuk spiral Heister, yang memudahkan cairan empedu mengalir masuk

ke dalam kandung empedu tapi menahan aliran keluarnya. Duktus hepatikus

komunis akan bersatu dengan duktus sistikus dan membentuk duktus

koledokus yang panjangnya 7,5 cm dengan diameter 6 mm. Duktus

koledokus berjalan di belakang duodenum menembus pankreas, bergabung

dengan duktus pankreatikus mayor wisungi dan bersatu pada bagian medial

dinding duodenum desenden membentuk papila vateri. Ujung distalnya

dikelilingi oleh otot sfingter oddi.

3. Oral kolesistografi:

Oral kolesistografi adalah sebuah prosedur dimana x-ray

digunakan untuk memvisualisasikan vesica fellea dengan memasukkan zat

kontras per oral dengan makanan tinggi lemak pada satu hari sebelumnya,

kemudian akan terkonsentrasi ke dalam vesica fellea. Hari berikutnya, difoto

dengan x-ray.

4. USG pada kolelitiasis:

a. Sensitifitas:88% , spesifitas: 80%

(Josef E. Fischer, K. I. Bland, Mark P. Callery. Mastery of Surgery. vol. 1

pg 1020)

b. Persiapan USG:

i. Pasien puasa minimal 6 – 8 jam sebelum pemeriksaan, kecuali minum

air putih boleh sedikit apabila pasien sangat haus.

ii. Bila keadaan terpaksa atau emergency maka pemeriksaan USG kandung

empedu dapat dilakukan setiap saat, tanpa persiapan.

iii. Tidak diperlukan persiapan khusus atau obat-obatan khusus.

5. Tool diagnostik untuk kolelitiasis:

Foto polos abdomen

Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang

khas karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat

radioopak. Kadang kandung empedu yang mengandung empedu

berkalsium tinggi dapat dilihat dengan foto polos abdomen. Pada

peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops,

kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak dikuadran

kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar, flexura

hepatica.

Foto Rongent pada kolelitiasis

Ultrasonografi

Pemeriksaan ini merupakan metode noninvasif yang sangat

bermanfaat dan merupakan pilihan pertama untuk mendeteksi kolelitiasis

dengan nilai sensitifitas dan spesifisitas tinggi. Ultrasonografi dapat

memberikan informasi yang cukup lengkap mengenai :

Memastikan adanya batu empedu

Menunjukkan berapa batu empedu yang ada dan juga ukurannya.

Melihat lokasi dari batu empedu tesebut. Apakah di dalam kandung

empedu atau di dalam duktus.

Ada 2 jenis pemeriksaan menggunakan ultrasonografi, yaitu :

Ultrasonografi transabdominal

Pemeriksaan ini tidak menimbulkan rasa nyeri, murah dan

tidak membahayakan pasien. Hampir sekitar 97% batu empedu dapat

didiagnosis dengan ultrasonografi transabdominal, namun kurang baik

dalam mengidentifikasi batu empedu yang berlokasi di dalam duktus

dan hanya dapat mengidentifikasi batu empedu dengan ukuran lebih

besar dari 45 mm.

Ultrasonografi endoskopi

Ultrasonografi endoskopik dapat memberikan gambaran yang

lebih baik daripada ultrasonografi transabdominal. Karena sifatnya

yang lebih invasif dan juga dapat mendeteksi batu empedu yang

berlokasi di duktus biliaris lebih baik. Kekurangannya adalah mahal

dari segi biaya dan banyak menimbulkan risiko bagi pasien.

Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang

tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran

empedu intrahepatik maupun ekstrahepatik. Juga dapat dilihat dinding

kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem karena

peradangan maupun sebab lain. Batu yang terdapat pada duktus

koledokus distal kadang sulit dideteksi, karena terhalang udara didalam

usus. Dengan ultrasonografi punktum maksimum rasa nyeri pada batu

kandung empedu yang gangren lebih jelas daripada dengan palpasi biasa.

Gb . Hasil USG menunjukan adanya batu pada kandung empedu

Kolesistografi

Untuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras cukup baik

karena relatif murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu

radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. Kolesistografi

oral akan gagal pada keadaan ileus paralitik, muntah, kadar bilirubin

serum diatas2 mg/dl, obstruksi pylorus, dan hepatitis karena pada

keaadaan tersebut kontras tidak dapat mencapai hati. Penilaian

kolesistografi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu.

Gb . Hasil Kolesistografi

CT scan

Menunjukan batu empedu dan dilatasi saluran empedu.

Gb . CT-Scan abdomen atas menunjukkan batu empedu multiple

ERCP ( Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography)

Yaitu sebuah kanul yang dimasukan ke dalam duktus koledukus dan

duktus pancreatikus, kemudian bahan kontras disuntikkan ke dalam duktus

tersebut. Fungsi ERCP ini memudahkan visualisasi langsung stuktur bilier dan

memudahkan akses ke dalam duktus koledukus bagian distal untuk mengambil

batu empedu, selain itu ERCP berfungsi untuk membedakan ikterus yang

disebabkan oleh penyakit hati (ikterus hepatoseluler dengan ikterus yang

disebabkan oleh obstuksi bilier dan juga dapat digunakan untuk menyelidiki

gejala gastrointestinal pada pasien-pasien yang kandung empedunya sudah

diangkat.ERCP ini berisiko terjadinya tanda-tanda perforasi/ infeksi.

Gb . ERCP menunjukkan batu empedu di duktus ekstrahepatik (panah pendek) dan di

duktus intrahepatik (panah panjang)

Magnetic Resonance Cholangio-pancreatography (MRCP)

Magnetic resonance cholangio-pancreatography atau MRCP adalah

modifikasi dari Magnetic Resonance Imaging (MRI), yang memungkinkan

untuk mengamati duktus biliaris dan duktus pankreatikus. MRCP dapat

mendeteksi batu empedu di duktus biliaris dan juga bila terdapat obstruksi

duktus.

6. Gambaran karsinoma gallbladder pada USG:

- Pelebaran saluran empedu

- Penebalan dinding gallbladder fibrosis/ udem

7. Indikasi kolesistektomi:

a. Batu empedu simptomatik/ asimptomatik

b. Batu empedu dgn diameter > 2 cm

c. Kolesistitis akut dengan atau tanpa batu

d. Torsio gallbladder

e. Ruptur traumatika

f. Peritonitis bilier dengan atau tanpa perforasi

g. Karsinoma

h. Retained stone

i. Empyema gallbladder

j. Kalsifikasi gallbladder

8. Beda empyema dengan abses

a. Abses : kumpulan pus (netrofil yang mati) yang terakumulasi di

dalam sebuah kavitas jaringan karena adanya proses infeksi atau benda

asing.

b. Empyema : proses supurasi yang terjadi di rongga tubuh dimana

rongga tersebut secara anatomi sudah ada.

9. Pasca operasi kolesistektomi

a. Edukasi pasien

- Pasien diet biasa segera mungkin ditoleransi. Makan dengan porsi kecil

dapat meningkatkan toleransi tubuh pasien. Tidak ada pembatasan diet

setelah diambil gallbladder .

- Pasien dapat mengalami konstipasi atau diare. Pasien sebaiknya

meningkatkan asupan cairan

- Pasien sebaiknya mandi setelah 48 jam setelah operasi. Mengganti

perban jika basah atau kotor.

- Kontrol setelah 1-2 minggu

- Tidak ada pembatasan aktivitas

- Dapat menggunakan es di tempat insisi untuk mengurangi nyeri luka

operasi

b. Mengapa nyeri setelah makan:

Setelah dilakukan kolesistektomi, salah satu komplikasi adalah sindrom

post kolesistektomi, yaitu kumpulan gejala yang disebabkan karena

perubahan aliran empedu karena kehilangan fungsi gallbladder. Terdapat

dua tipe, tipe yang pertama kenaikan aliran empedu di traktus

gastrointestinal atas sehingga terjadilah esofagitis dan gastritis. Sedangkan

problem gastrointestinal bawah, yaitu diare dan kolik abdomen.

Patofisiologi:

- Disfungsional dari spincter Oddi karena penurunan pasokan empedu

dan aliran dari pankreas ke duodenum

- Ekspresi COX-2

Maka dari itu, akan menimbulkan nyeri setelah makan dan nyeri pada

malam hari.

10. Antibiotik pada kolesistektomi:

Profilaksis antibiotik tidak penting dalam pasien yang menjalani

kolesistektomi elektif rutin, kecuali jika ada faktor risiko khusus. Ada bukti

infeksi, kolesistitis akut, ikterus sebelumnya atau pada saat ini, atau batu

koledokus, pancreatitis dan usia lebih dari 65 tahun.

Antibiotik dipilih berdasarkan basis empiris.

(Intisari Prinsip Ilmu Bedah)