Kolangitis et Causa Koledokolitiasis

Kelompok C8

Rufina Rettu / 10-2011-046

Julvica Heuw / 10-2011-175

Cecillia Wirawanty / 10-2011-187

Kevin Giovanno / 10-2011-208

Christian Hashiholan / 10-2011-237

Agustria Anggraeny / 10-2011-284

Yandri Apriansyah / 10-2011-334

Cynthia Angeline / 10-2011-341

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta 11510

No. Telp (021) 5694-2061, e-mail : xcape_vanno@yahoo.co.id

Tahun Ajaran 2011/2012

Pendahuluan

Hati mengeluarkan hampir 1 liter empedu setiap hari. Di antara jam makan, empedu di

simpan di kandung empedu, yang pada orang dewasa memiliki kapasitas 50 mL. Penyimpanan

dipermudah oleh kemampuan untuk memekatkan empedu hingga lima sampai tujuh kali lipat,

melalui penyerapan aktif elektrolit disertai perpindahan pasif air.1 Sebagai persiapan untuk

mencerna lemak, kandung empedu mengeluarkan simpanannya ke dalam usus. Organ ini tidak

esensial bagi fungsi empedu karena tidak akan terjadi maldigesti atau malabsorpsi lemak setelah

kolesistektomi sekalipun.1 Penyakit saluran empedu mengenai cukup banyak orang di dunia.

Lebih dari 95% penyakit saluran empedu disebabkan oleh kolelitiasis – batu dalam kandung

empedu. Tetapi batu tersebut dapat bermigrasi ke saluran empedu itu sendiri, yang disebut

sebagai koledokolitiasis.1,2

Dalam tinjauan pustaka ini, penyusun akan membahas tentang koledokolitiasis dan

kolelitiasis serta komplikasinya sesuai dengan kasus.

Seorang wanita berusia 50 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan nyeri hebat yang

hilang timbul secara mendadak pada perut kanan atasnya dan menjalar hingga ke punggung

kanan sejak 6 jam yang lalu. Selain itu, sejak 5 hari yang lalu, pasien mengeluh demam tinggi,

tubuhnya berwarna kekuningan dan tinjanya berwarna pucat seperti dempul.

Adapun tujuan dari pembuatan makalah ini untuk membantu mahasiswa kedokteran

untuk lebih memahami mengenai penyakit beserta manifestasi kliniknya untuk mengetahui

perjalanan penyakit ini beserta penatalaksanaannya. Pembahasan akan dimulai dari Anamnesa

kasus penyakit, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosa Banding maupun

Diagnosa Kerja, Etiologi, Epidemologi, bentuk Manifestasi Klinik yang mungkin terjadi,

Penatalaksanaan Medika Mentosa maupun Non-Medika Mentosa, Komplikasi, Serta

Prognosa kejadian yang mungkin terjadi.

Anamnesis

Anamnesis yaitu pemeriksaan yang pertama kali dilakukan yaitu berupa rekam medik

pasien.2 Dapat dilakukan pada pasiennya sendiri/langsung (auto) dan/atau pada keluarga

terdekat/pengantar (allo). Anamnesis langsung, atau dokter langsung menanyakan pada pasien

yang bersangkutan, atau biasa disebut auto-anamnesis, dan ada juga allo-anamnesis yaitu bila

keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diwawancarai misalnya dalam keadaan gawat

darurat, keadaan afasia akibat strok atau bisa juga karena umur pasien yang belum cukup

dewasa, sehingga anamnesis dilakukan pada orang terdekat seperti keluarga ataupun

pengantarnya.2

Rekam medik yang dilakukan meliputi, Identitas: nama, umur, jenis kelamin, pemberi

informasi (misalnya pasien, keluarga, dll), dan keandalan pemberi informasi. Keluhan Utama:

keluhan yang dirasakan pasien tentang permasalahan yang sedang di hadapinya. Riwayat

penyakit sekarang (RPS): menceritakan kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan

kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat. Riwayat Penyakit

Dahulu (RPD): menanyakan apakah pasien pernah mengalami sakit sebelumnya/tidak. Riwayat

Keluarga: umur, status anggota keluarga (hidup, mati) dan masalah kesehatan pada anggota

keluarga. Riwayat Psychosocial (sosial): stressor (lingkungan kerja atau sekolah, tempat

tinggal), faktor resiko gaya hidup (makan-makanan sembarangan).2

Dalam kasus diatas maka anamnesis yang dilakukan adalah dengan auto-anamnesis.

Identitas pasien, meliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, nama

orang tua atau suami atau isteri atau penanggung jawab, alamat, pendidikan, pekerjaan,suku

bangsa dan agama. Identitas perlu ditanyakan untuk memastikan bahwa pasien yang dihadapi

adalah benar pasien yang dimaksud. Selain itu identitas ini juga perlu untuk data penelitian,

asuransi dan sebagainya.2

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi. Pengamatan pada abdomen pasien. Pembagian abdomen, bentuk abdomen,

warna kulit dan lesi kulit, jenis bekas luka operasi, benjolan/massa di perut, pulsasi atau

peristaltik yang mungkin terlihat pada dinding abdomen. Dilihat apakah ada pembuluh darah

kolateral, caput medusa, hernia, striae.

Auskultasi. Dilakukan auskultasi pada kuadran abdomen secara simetris. Auskultasi

bising usus. Mendeteksi apakah ada bunyi patologis pada abdomen seperti metalik sound, bruit

hepar, ataupun systolic aorta abdominal.

Palpasi umum. Melakukan palpasi pada abdomen. Merasakan apakah ada ada/tidaknya

nyeri, rigiditas, massa/benjolan superfisial dan dalam.

Palpasi Khusus – Cholesistitis. Melakukan pemeriksaan Murphy sign. Perkusi. Perkusi

secara sistematis sesuai kuadran.

Pemeriksaan penunjang (Laboratorium)

Pada masa akut obstruksi saluran empedu dapat menunjukkan adanya peningkatan enzim

transaminase yang transien (sering di atas 1000 units/L). Bilirubinemia dan peningkatan kadar

bilirubin dalam serum terjadi jika obstruksi masih berlangsung. Kadar alkali fosfatase serum

dapat meningkat secara perlahan. Dapat ditemukan juga peningkatan enzim hati yang

menunjukkan adanya kolestasis seperti Gama Glutamil Transferase (GGT). Peningkatan enzim

pankreas (amylase dan lipase) terjadi apabila batu menyumbat duktus koledokus dan duktus

pankreatikus atau jika terjadi pankreatitis sekunder. Jika sudah terjadi kolangitis maka terdapat

adanya leukositosis. Obstruksi bilier juga dapat menyebabkan waktu protrombin memanjang.

Pemeriksaan radiologi yang dilakukan untuk mendeteksi adanya batu pada saluran

empedu salah satunya adalah USG. USG memiliki sensitivitas dan spesifitas yang tinggi untuk

mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intra maupun ekstrahepatik.

Namun sensitivitas untuk batu koledokus hanya 50%. Tidak terlihatnya batu koledokus pada

USG tidak menyingkirkan koledokolitiasis.

ERCP (endoscopic retrograde cholangio-pancreatography) merupakan pemeriksaan

terbaik untuk mengetahui adanya batu saluran empedu. Pada ERCP, kanul dimasukkan ke dalam

duktus koledokus dan duktus pankreatikus, kemudian bahan kontras disuntikkan ke dalam duktus

tersebut. Indikasi utama ERCP adalah ikterus obstruktif.

MRCP (magnetic resonance cholangio-pancreatography) merupakan teknik pencitraan

menggunakan gama magnet tanpa zat kontras, instrument, dan radiasi ion. Pada MRCP, saluran

empedu akan terlihat terang karena intensitas sinyal yang tinggi, sedangkan batu saluran empedu

akan terlihat dengan intensitas sinyal rendah dan dikelilingi empedu yang intensitasnya tinggi.

Maka, metode ini sangat cocok untuk mendeteksi batu saluran empedu.

CT Scan dan MRI dapat juga mendeteksi adanya massa sebagai penyebab obstruksi.

Diagnosis Kerja & Diagnosis Banding

Diagnosis kerja pada skenario ini adalah kolangitis et causa koledokolitiasis. Faktor-faktor yang

mendukung untuk diagnosis tersebut adalah sebagai berikut: Adanya nyeri hebat (kolik) pada

kuadran kanan atas atau epigastrik, yang menjalar ke punggung hingga skapula; Adanya ikterus;

Demam tinggi merupakan penanda adanya infeksi; Feses seperti dempul merupakan penanda

adanya obstruksi saluran empedu; Diagnosis bandingnya (bisa juga merupakan komplikasi)

adalah :1,2 (Kolesistitis akut, Pankreatitis, Kolangitis sklerotikan sekunder, Keganasan, Abses

hati)

Etiologi

Penyebab koledokolitiasis sama dengan penyebab kolelitiasis. Batu pada koledokolitiasis

dapat berasal dari batu kandung empedu yang bermigrasi dan menyumbat di duktus koledokus –

Koledokolitiasis Sekunder atau dapat juga berasal dari pembentukan batu di duktus koledokus itu

sendiri – Koledokolitiasis Sekunder. 10-15% pasien koledokolitiasis adalah karena migrasinya

batu kolesterol yang terbentuk di kandung empedu (kolelitiasis) ke duktus koledokus. Namun

cukup jarang yang terbentuk di salurannya langsung yang biasanya adalah batu pigmen.

Koledokolitiasi primer lebih banyak ditemukan di Asia, sedangkan di negara barat kebanyakan

koledokolitiasis sekunder.2,3

Kolangitis paling sering disebabkan oleh batu koledokus – Faktor dalam. Dapat juga

disebabkan oleh faktor lain seperti aksaris yang memasuki duktus koledokus, karsinoma caput

pankreas yang menekan duktus koledokus, kolangio-karsinoma, atau striktur saluran empedu –

Faktor dalam. Striktur juga dapat terjadi pasca tindakan ERCP.2-4

Epidemiologi

Insiden terjadinya batu saluran empedu akan meningkat seiring dengan bertambahnya

usia. Sekitar 25% dari orang yang sudah tua memiliki batu pada saluran empedu mereka. Di

barat, hampir semua batu saluran empedu berasal dari batu kandung empedu yang merupakan

batu kolesterol. Sedangkan di Asia, lebih banyak ditemukan insiden koledokolitiasis primer, dan

biasanya batu pigmen.2

Di Asia Tenggara sering terjadi kolangitis piogenik rekuren atau disebut juga kolangitis

hepatis oriental. Kejadian ini ditandai dengan infeksi saluran bilier berulang, pembentukan batu

empedu intrahepatik, abses hepar, serta adanya dilatasi atau striktur dari saluran empedu intra

dan ekstrahepatik.2

Patofisiologi

Kolangitis selalu terjadi akibat adanya dua faktor, yaitu: (1) Peningkatan tekanan

intraduktus dalam saluran empedu akibat dari obstruksi saluran empedu sebagian atau total; dan

(2) Cairan empedu yang terinfeksi.1-3

Adanya hambatan pada cairan empedu akan menimbulkan stasis pada cairan empedu,

kolonisasi bakteri dan pertumbuhan kuman yang berlebihan. Kuman-kuman ini berasal dari flora

duodenum yang masuk melalui sfingter Oddi, dan sebagainya. Karena tekanan yang tinggi dari

saluran empedu yang tersumbat, kuman akan kembali (refluks) ke dalam saluran limfe atau

aliran darah dan selanjutnya menyebabkan sepsis. Kuman tersebut biasanya kuman patogen

seperti E. Coli, Klebsiella, Enterococci, Clostridium dan Bacteroides. Kombinasi dari stagnasi,

infeksi empedu dan peningkatan tekanan tersebut akan menimbulkan keadaan yang serius pada

kolangitis supuratif. Dimana terdapatnya empedu purulen yang mengisi dan meregangkan

saluran empedu.1-3

Tipe Batu Empedu

Batu empedu merupakan endapan satu atau lebih komponen empedu, yang terdiri dari

kolesterol, bilirubin, garam empedu, kalsium, protein, asam lemak, fosfolipid (lesitin) dan

elektrolit.

Menurut gambaran makroskopis dan komposisi kimianya, batu empedu di golongkan atas

3 (tiga) golongan, yaitu :2 Batu kolesterol; berbentuk oval, multifokal atau mulberry dan

mengandung lebih dari 70% kolesterol; Batu kalsium bilirubinat (pigmen cokelat) berwarna

cokelat atau cokelat tua, lunak, mudah dihancurkan dan mengandung kalsium-bilirubinat sebagai

komponen utama; Batu pigmen hitam; berwarna hitam atau hitam kecokelatan, tidak berbentuk,

seperti bubuk dan kaya akan sisa zat hitam yang terekstraksi.

Di negara barat, 80% terdiri dari batu kolesterol, sedangkan jenis batu pigmen lebih banyak di

temukan di negara Asia.2

Komplikasi

Kolangitis sebenarnya merupakan salah satu komplikasi dari batu saluran empedu

(koledokolitiasis), di mana kolangitis seperti yang telah dijelaskan sebelumnya menunjukkan

gejala berupa trias Charcot (ikterus, kolik dan menggigil). Kolangitis dibagi menjadi dua, yaitu

kolangitis akut non-supuratif dan kolangitis akut supuratif. Non supuratif merupakan bentuk

yang paling sering dan dapat berespon dengan baik dengan pemberian terapi suportif atau

antibiotik. Sedangkan bentuk supuratif merupakan keadaan yang sangat gawat, karena pus

terhambat di dalam tidak dapat ke luar, sehingga gejala yang muncul adalah gejala keracunan

berat seperti mental confusion, bakteremia, dan septic shock. Antibiotik saja tidak cukup, abses

hepatic multipel sering sekali terjadi, dan mortalitas dapat mencapai 100% kecuali jika cepat

dilakukan endoskopi atau prosedur operasi untuk menyelesaikan masalah obstruksi dan drainase

pada duktus yang terkena.2-4

Komplikasi lain yang dapat muncul adalah ikterus obstruktif. Ikterus disebabkan karena

adanya obstruksi pada saluran keluar empedu, sehingga bilirubin mengalami regurgitasi masuk

kembali ke dalam pembuluh darah dan membuat badan pasien menjadi kuning, feses tidak

berwarna, pucat seperti dempul, dan BAK seperti teh.2

Komplikasi lain yang mungkin terjadi adalah pankreatitis dan penyebab non alcoholic

pankreatitis terbanyak adalah adanya infeksi pada saluran empedu yang menginfeksi pankreas.

Komplikasi lain yang dapat terjadi adalah sirosis bilier sekunder, yang terjadi akibat obstruksi

duktus yang terlalu lama, meskipun hal ini jarang sekali terjadi.2,4

Pemeriksaan Klinis Kolangitis

Gejala klinis dari kolangitis hampir mirip dengan kolisistitis. Tetapi ada beberapa tanda yang

dapat membedakan keduanya dari tampilan klinis ataupun anamnesis dengan pasien.

Manifestasi klinis tersebut adalah :1-5 Biasanya pada orang dengan riwayat batu empedu atau

jaudince; Adanya nyeri hebat (kolik) pada kuadran kanan atas atau epigastrik, yang menjalar ke

punggung hingga skapula; Adanya ikterus; Demam tinggi dan merupakan penanda adanya

infeksi; Feses seperti dempul merupakan penanda adanya obstruksi saluran empedu; Adanya

mual dan muntah; Biasanya ikterus, kolik dan menggigil terjadi bersamaan sehingga disebut

Trias Charcot; Pada kolangitis akut supuratif didapatkan Trias Charcot disertai hipotensi, oliguria

dan gangguan kesadaran.

Pemeriksaan laboratorium biasanya hasilnya ;2-5 Leukositosis; Hiperbilirubinemia (bila akibat

batu, biasanya obstruksi parsial, bilirubin 2-4 mg/dL; bila akibat neoplasma, obstruksi total,

bilirubin > 10 mg/dL; Peningkatan SGOT, SGPT, alkali fosfatase dan gama GT serum;

Peningkatan serum amilase pada komplikasi pankreatitis.

Imaging

USG dan CT Scan dapat melihat adanya pembesaran duktus biliaris.3 Pemeriksaan lainnya dapat

dilihat pada pemeriksaan penunjang di atas.

Diagnosis Banding

Kolelitiasis adalah batu pada kandung empedu. Gejalanya memang mirip dengan

koledokolitiasis, seperti kolik bilier, mual dan muntah, namun pada koledokolitiasis disertai

dengan ikterus, BAK kuning pekat dan BAB berwarna dempul.1,3

Kolesistitis adalah peradangan pada kandung empedu. Peradangan kandung empedu juga dapat

menyebabkan demam seperti pada kolangitis, namun tidak ada tanda-tanda ikterus obstruktif

seperti feses dempul dan BAK seperti teh.1-3

Pankreatitis juga memiliki gejala yang khas yaitu nyeri pada kuadran kanan atas, lebih spesifik

pada epigastrik dan menjalar ke punggung. Namun pada pankreatitis gejala peritonitis lebih

dominan, serta hanya muncul ikterus jika panreatitis tersebut disebabkan karena adanya obstruksi

batu saluran empedu. Jika demikian, yang dapat membedakannya dengan kolangitis adalah

pemeriksaan enzim amylase dan lipase yang tentu akan meningkat drastis pada pankreatitis.1-3

Sedangkan untuk dengan mudah membedakan dengan abses hati adalah tidak adanya nyeri yang

menyebar hingga ke punggung, namun pada abses hati pasien akan membungkuk ke depan

dengan dua tangan di atas bagian yang nyeri serta mengalami demam.

Penatalaksanaan

ERCP merupakan tindakan yang utama untuk menangani batu saluran empedu. ERCP tersebut

dikombinasikan dengan tindakan endoskopi sfingterotomi untuk mengeluarkan batu dari duktus

dengan cara membuka sfingter sedikit lebih lebar. ERCP dan sfingterotomi berhasil dilakukan

pada 90% kasus. Prosedur ini lebih aman dibandingkan operasi terbuka.2,3

Untuk mengatasi kolangitis, dapat dilakukan dengan pemberian cairan dan elektrolit serta

koreksi gangguan elektrolit untuk memperbaiki keadaan umumnya. Selanjutnya diberi terapi

antibiotik parenteral. Bakteri penyebab terbanyak adalah E. coli dan Klebsiella, sehingga

antibiotik yang direkomendasikan adalah piperacilin/tazobactam (90,2%), sulbactam &

imipenem (89,9%), serta meropenem (88,6%). Tindakan lain yang harus dilakukan adalah

drainase empedu yang adekuat. Dekompresi bilier dapat dilakukan dengan ERCP ataupun bedah,

namun tindakan bedah memiliki mortalitas lebih tinggi, sehingga tindakan bedah tidak

dianjurkan sampai infeksi mereda.2,3

Prognosis

Prognosis biasanya ditentukan dengan mempertimbangkan umur, riwayat sirosis atau abses hati

dan jenis kelamin.2

Ringkasan

Kolangitis merupakan peradangan pada saluran empedu dan penyebab tersering terjadinya

kolangitis adalah adanya batu pada saluran empedu atau koledokolitiasis. Gejala pada

koledokolitiasis sama dengan kolelitiasis, namun pada koledokolitiasis terdapat gejala ikterus

obstruktif yang diakibatkan karena adanya sumbatan saluran empedu.

Kolangitis merupakan komplikasi lanjutan dari koledokolitiasis yang berupa infeksi, sehingga

dapat terlihat adanya trias Charcot (ikterus, kolik, dan menggigil). Hal ini sesuai dengan keluhan

pasien pada skenario yang menunjukkan adanya gejala ikterus obstruktif (jaundice, feses seperti

dempul dan BAK kuning pekat), nyeri pada kuadran kanan atas yang menjalar ke punggung,

serta adanya tanda tanda demam seperti pada trias Charcot, sehingga pasien didiagnosis

kolangitis et causa koledokolitiasis.

Daftar Isi

1. Ndraha S. Bahan ajar gastroenterohepatologi. Jakarta : Biro Publikasi FK-UKRIDA,

2013: 187-203.

2. McPhee AJ, Papadakis MA, Tierney LM [editor]. Current medical diagnosis &

treatment. 47th ed. Philadelphia: The McGraw-Hill Companies, 2008 : 600-2.

3. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J [editor].

Harrison’s principles of internal medicine. 18thed Vol II. Philadelphia: The McGraw-

Hill Companies, 2012; 2615-27.

4. Lesmana AL. Penyakit batu empedu. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,

Simadibrata MS, Setiati S [editor]. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jld.1 Ed.V.

Jakarta : InternaPublishing, 2009 : 721-6.

5. Kumar V, Abbas AK, Fausto N [editor]. Robbind & Cotran dasar patologis penyakit.

Ed. 7. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2010 : 950-7.