SKENARIO SYOK HIPOVOLEMIK E CAUSA DIARE (2010)

Skenario C

Rizka, bayi perempuan, berusia 3 tahun dengan berat badan 15 kg dibawa ibunya ke Puskesmas Plaju

karena kaki tangannya dingin seperti es, tampak lesu dan mata cekung. Rizka sudah tidak BAK sejak 12 jam

yang lalu. Sejak 3 hari yang lalu Rizka BAB cair frekuensi 7-10 x/hari dengan jumlah ¼ gelas – ½ gelas

belimbing dalam 1 kali BAB, konsistensi cair, darah dan lendir tidak ada dan dibawa ibunya berobat ke

bidan tapi tidak ada perubahan.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : keadaan apatis, nadi filiformis, frekuensi napas : 40x/menit, capillary refill time >3 detik.

Keadaan spesifik :

Kulit : kutis mamorata, teraba dingin dan turgor kembali dangat lambat

Kepala : Mata cekung, mukosa bibr dan mulut kering

Dari hasil pemeriksaan Dokter Puskesmas tersebut akan melakukan tindakan pertolongan pertama yaitu

memposisikan anak dalam posisi hirup kemudian saat akan memberikan cairan resusitasi, akses vena sulit

didapat.

Identifikasi Masalah

1. Rizka, bayi perempuan, berusia 3 tahun dengan berat badan 15 kg dibawa ibunya ke Puskesmas

Plaju karena kaki tangannya dingin seperti es, tampak lesu dan mata cekung.

2. Rizka sudah tidak BAK sejak 12 jam yang lalu

3. Sejak 3 hari yang lalu Rizka BAB cair frekuensi 7-10 x/hari dengan jumlah ¼ gelas – ½ gelas

belimbing dalam 1 kali BAB, konsistensi cair, darah dan lendir tidak ada dan dibawa ibunya berobat

ke bidan tapi tidak ada perubahan.

4. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : keadaan apatis, nadi filiformis, frekuensi napas : 40x/menit, capillary refill time >3

detik.

Keadaan spesifik :

Kulit : kutis mamorata, teraba dingin dan turgor kembali dangat lambat

Kepala : Mata cekung, mukosa bibr dan mulut kering

5. Dari hasil pemeriksaan Dokter Puskesmas tersebut akan melakukan tindakan pertolongan pertama

yaitu memposisikan anak dalam posisi hirup kemudian saat akan memberikan cairan resusitasi, akses

vena sulit didapat.

B. Analisis Masalah1

1. a. Apa makna kaki tangan dingin seperti es, tampak lesu, mata cekung dan tidak BAK selama 12

jam?

Kaki tangan dingin seperti es, tampak lesu dan tidak BAK selama 12 jam menunjukkan bahwa sudah

masuk ke fase syok.

Keadaan syok akan melalui tiga tahapan mulai dari tahap kompensasi (masih dapat ditangani oleh

tubuh), dekompensasi (sudah tidak dapat ditangani oleh tubuh), dan ireversibel (tidak dapat pulih).

Fase I : Kompensasi

Pada fase ini fungsi-fungsi organ vital masih dapat dipertahankan melalui mekanisme kompensasi

tubuh dengan meningkatkan reflek simpatis, yaitu meningkatnya resistensi sistemik dimana terjadi

distribusi selektif aliran darah dari organ perifer non vital ke organ vital seperti jantung, paru dan otak.

Tekanan darah sistolik tetap normal sedangkan tekanan darah sistolik meningkat akibat peninggian

resistensi arteriol sistemik (tekanan nadi menyempit).

Manifestasi klinis yang tampak berupa takikardia, gaduh gelisah, kulit pucat dan dingin dengan

pengisian kapiler (capillary refilling) yang melambat > 2 detik.

Fase II : Dekompensasi.

Pada fase ini mekanisme kompensasi mulai gagal mempertahankan curah jantung yang adekuat

dan system sirkulasi menjadi tidak efisien lagi. Jaringan dengan perfusi yang buruk tidak lagi

mendapat oksigen yang cukup, sehingga metabolisme berlangsung secara anaerobic yang tidak efisien.

Alur anaerobic menimbulkan penumpukan asam laktat dan asam-asam lainnya yang berakhir dengan

asidosis. Asidosis akan bertambah berat dengan terbentuknya asam karbonat intra selular akibat

ketidak mampuan sirkulasi membuang CO2.

Manifestasi klinis yang dijumpai berupa takikardia yang bertambah, tekanan darah mulai turun,

perfusi perifer memburuk (kulit dingin dan mottled, capillary refilling bertambah lama), oliguria dan

asidosis (laju nafas bertambah cepat dan dalam) dengan depresi susunan syaraf pusat (penurunan

kesadaran).

Fase III : Irreversible

Kegagalan mekanisme kompensasi tubuh menyebabkan syok terus berlanjut, sehingga terjadi

kerusakan/kematian sel dan disfungsi system multi organ lainnya. Cadangan fosfat berenergi tinggi

(ATP) akan habis terutama di jantung dan hepar, sintesa ATP yang baru hanya 2% / jam dengan

demikian tubuh akan kehabisan energi. Kematian akan terjadi walaupun system sirkulasi dapat

dipulihkan kembali. Manifestasi klinis berupa tekanan darah tidak terukur, nadi tak teraba, penurunan

kesadaran semakin dalam (sopor-koma), anuria dan tanda-tanda kegagalan system organ lain.

2

1. b. Apa etiologi dan mekanisme keluhan rizka (kaki tangan dingin seperti es, mata cekung, tampak

lesu) ?

Keluhan rizka dapat di sebabkan :

Perdarahan

Pendarahan internal : ruptur hepar/lien, trauma jaringan lunak, fraktur tulang panjang,perdarahan

saluran cerna (ulkus peptikus, divertikulum meckel, sindrom mallory weis), kelainan hematologis.

Perdarahan ekternal : trauma

Kehilangan plasma : luka bakar,sindrom nefrotik, obstruksi ileus, DBD,peritonitis.

Kehilangan air dan elektrolit : diare,muntah,diabetes insipidus,heat stroke, renal loss, luka bakar.

Anafilaksis

Kejang trauma kepala

Gejala neurologik

Pada kasus ini kemungkinan penyebab terjadinya keluhan adalah karena kehilangan cairan dan

elektrolit yang cepat dan banyak dan banyak yang disebabkan diare sehingga menurunkan preload ventrikel

sehingga terjadi penurunan isi sekuncup dan curah jantung sehingga terjadi penurunan hantaran oksigen ke

jaringan tubuh akral dingin,tampak lemas, mata cekung.

Penyebab Syok

Adapun penyebab terjadinya syok berdasarkan klasifikasinya:

Jenis Syok Penyebab

Hipovolemik 1. Perdarahan

2. Kehilangan plasma (misal pada luka bakar)

3. Dehidrasi, misal karena puasa lama, diare,

muntah, obstruksi usus dan lain-lain

Kardiogenik 1. Aritmia

Bradikardi / takikardi

2. Gangguan fungsi miokard

Infark miokard akut, terutama infark ventrikel kanan

Penyakit jantung arteriosklerotik

Miokardiopati

3. Gangguan mekanis

Regurgitasi mitral/aorta

Rupture septum interventrikular

3

Aneurisma ventrikel massif

Obstruksi:

Out flow : stenosis atrium

Inflow : stenosis mitral, miksoma atrium kiri/thrombus

Obstruktif Tension Pneumothorax

Tamponade jantung

Emboli Paru

Septik 1.Infeksi bakteri gram negative,

misalnya:

eschericia coli, klibselia pneumonia, enterobacter,

serratia,proteus,danprovidential.

2. Kokus gram positif,

misal:

stafilokokus, enterokokus, dan streptokokus

Neurogenik Disfungsi saraf simpatis, disebabkan oleh trauma tulang

belakang dan spinal syok (trauma medulla spinalis

dengan quadriflegia atau para flegia)

Rangsangan hebat yang tidak menyenangkan, misal nyeri

hebat

Rangsangan pada medulla spinalis, misalnya penggunaan

obat anestesi

Anafilaksis Antibiotic (Penisilin, sofalosporin, kloramfenikol,

polimixin, ampoterisin B)

Biologis (Serum, antitoksin, peptide, toksoid tetanus, dan

gamma globulin)

Makanan (Telur, susu, dan udang/kepiting)

Lain-lain (Gigitan binatang, anestesi local)

1. c. Berapa berat badan normal anak usia 3 tahun?

Rumus: 8+2n

Berdasarkan Z score berat badan normal anak usia 3 tahun adalah 11-18 kg, BB Rizka adalah 15 kg,

ini masih dalam batasan normal.

4

1. d. Bagaimana anatomi sistem digestif anak yang berhubungan dengan kasus ini?

Sistem Pencernaan

Pada saat lahir, tidak semua komponen sistem saluran cerna telah mencapai kematangannya.

Kelanjutan pematangan sistem pencernaan akan tampak oleh adanya perubahan pola fungsi selama

masa pertumbuhan anak.

5

Esofagus merupakan saluran yang menghubungkan dan menyalurkan makanan dari rongga

mulut ke lambung. Sepertiga atas esofagus merupakan otot serat lintang yang berhubungan dengan

otot-otot faring, sedangkan 2/3 bagian bawah adalah otot polos. Esofagus menyempit pada 3 tempat,

yaitu setinggi tulang rawan krikoid yang merupakan sfingter, rongga dada bagian tengah akibat

penekanan oleh arkus aorta dan bronkus utama kiri (tidak bersifat sfingter), dan pada hiatus esofagus

diafragma (otot polos bagian ini bersifat sfingter).

Pembuluh vena esofagus bagian bawah berhubungan langsung dengan sirkulasi vena porta. Di

sebelah dorsal kanan esofagus terdapat duktus torasikus. Lambung merupakan bagian sistem

gastrointestinal yang terletak antara esofagus dan duodenum. Lambung terbagi menjadi 2 bagian, ¾

proksimal terdiri dari fundus dan korpus, sedangkan bagian distalnya adalah antrum. Ciri yang

menonjol pada anatomi lambung adalah peredaran darahnya yang sangat kaya dengan pembuluh nadi

besar di depan kurvatura mayor dan minor serta dalam dinding lambung.

Pada bagian distal lambung terdapat selaput lingkar yang disebut pilorus yang berfungsi sebagai

sfingter untuk mencegah kebocoran isi lambung. Pilorus inidiperkuat oleh serabut otot lingkar yang

kuat dan terbuka melalui pengaturansaraf. Duodenum mulai pada pilorus dan berakhir pada batas

duodenoyeyunal.Pada cekungan duodenum setinggi vertebra L2 terdapat kepala pankreas.

Sekum pada anak berbentuk kerucut dan apendik berasal dari bagian apek kiri. Selama masa

anak-anak dinding lateral sekum membesar, sehingga apendiks terletak pada bagian posterior dinding

medial. Mukosa apendiks kaya akan jaringan limfoid pada masa anak-anak dan akan berkurang setelah

dewasa.

Hati adalah kelenjar terbesar di dalam tubuh manusia dan memiliki dua permukaan yaitu permukaan

diafragma da viseral. Pada waktu lahir ukuran hati relatif dua kali lebih besar dibandingkan hati pada

dewasa dan batas inferiornya dapat dipalpasi dibawah iga.

Waktu lahir berat hati sekitar 120 – 160 g. Kemudian berat ini bertambah sesuai pertumbuhan anak.

Pada umur 2 tahun berat hati bertambah 2 kali lipat, pada usia 3 tahun beratnya menjadi 3 kali lipat,

sedangkan pada umur 9 tahun dan masa pubertas mencapai masing-masing 6 dan 10 kali berat hati

waktu lahir. Hati berada di rongga dada bawah dengan bagian atas memotong garis mid klavikula

kanan pada sela iga 5-6 dan memotong garis aksilaris kanan pada sela iga ke-7. Batas bawah berada 1

cm di bawah garis lengkung iga bawah. Pankreas terletak melintang dibagian atas abdomen, di

belakang gaster, di dalam ruang retroperitoneal.

Pankreas terbagi menjadi bagian kepala/kaput, korpus, dan ekor. Di sebelah ekor kiri ekor pankreas

terdapat hilus limpa di arah kraniodorsal. Saluran pankreas Wirsung dimulai dari ekor pankreas

sampai kaput pankreas, bergabung dengan saluran empedu di ampula hepatiko-pankreatika untuk

selanjutnya bermuara pada papila Vater. Saluran pankreas minor Santorini atau duktus pankreatikus

asesorius bermuara di papila minor yang terletak proksimal dari papila mayor.6

1. e. Bagaimana pertolongan pertama pada kasus ini (dirumah)?

Tatalaksana Diare di Rumah

Rehidrasi. Berikan cairan lebih dari biasanya. Berikan cairan rehidrasi oral khusus anak (oralit anak) yang

mengandung elektrolit untuk mencegah terjadinya dehidrasi. Pada tahun 2004 WHO bersama UNICEF

mengumumkan kesepakatan mengubah penggunaan cairan rehidrasi oral yang lama menjadi cairan rehidrasi

oral yang memiliki osmolaritas rendah (hipoosmolar). Oralit dewasa bisa digunakan asalkan dincerkan 2x,

misal yang harusnya 1 sachet untuk 200 ml, maka dibuat 1 sachet untuk 400 ml.Menurut IDAI (Ikatan Dokter

Anak Indonesia) :

Larutan Garam-Gula Larutan Garam-Tajin

Bahan terdiri dari 1 sendok teh

gula pasir, seperempat sendok

teh garam dapur dan 1 gelas

(200 ml) air matang. Setelah

diaduk rata pada sebuah gelas

diperoleh larutan garam-gula

yang siap digunakan.

Bahan terdiri dari 6 (enam)

sendok makan munjung (100

gram) tepung beras, 1 (satu)

sendok teh (5 gram) garam dapur,

2 (dua) liter air. Setelah dimasak

hingga mendidih akan diperoleh

larutan garam-tajin yang siap

digunakan.

Selain cairan rehidrasi oral hipoosmolar, WHO dan UNICEF juga merekomendasikan penggunaan

zinc sebagai terapi tambahan untuk diare yang diberikan selama 10-14 hari walaupun diare sudah

berhenti

2. a. Berapa jumlah normal urin pada anak usia 3 tahun?

Pada anak-anak jumlah urin normal adalah 1-2 cc/KgBB/jam, pada kasus BB rizka adalah 15 kg. Jadi jumlah urin

normal pada rizka adalah 15-30 cc/jam.

Umur Jumlah Urine/24 jam

Hari ke-1 – 2

Hari ke 3 – 10

Hari ke 10 – 2 bulan

bulan – 1 tahun

1 - 3 tahun

3 - 5 tahun

5 - 8 tahun

8 - 14 tahun

30 – 60 mL

100 – 300 mL

250 – 450 mL

400 – 500 mL

500 – 600 mL

600 – 700 mL

650 – 700 mL

800 – 1400 mL

7

2 .b. Apa makna tidak BAK sejak 12 jam yang lalu?

Maknanya adalah telah terjadi anuria yang disebabkan karena dehidrasi berat. Ini merupakan tanda

kegawatdarurataan, yaitu syok; adanya penurunan Glomerular Filtration Rate (GFR) karena terjadi

aktivasi saraf simpatis yang mengakibatkan adanya konstriksi arteriol afferen sehingga Na dan H2O

dalam sirkulasi.

2.c. apa penyebab tidak BAK sejak 12 jam yang lalu?

Penyebab:

a. Hipovolemia

Gastroenteritis (muntah dan diare)

Perdarahan

Syok

Hipoproteinemia

Drainase gastrointestinal

Asidosis diabetik

b. Vasodilatasi Perifer

Sepsis

Penurunan curah jantung

c. obat-obatan seperti diuretik, penghambat sintesa prostaglandin.

Pada kasus ini Rizka mengalami anuria akibat mengalami syok karena gastroenteritis yang dideritanya

sehingga terjadi dehidrasi berat yang menyebabkan perfusi darah ke ginjal berkurang.

2. d. Bagaimana hubungan tidak BAK sejak 12 jam yang lalu dengan keluhan utama?

Tidak BAK terjadi karena penurunan perfusi ke ginjal yang merupakan tanda perfusi ke organ vital

menurun sehingga dapat terjadi kemungkinan perfusi ke jaringan lain seperti ekstremitas juga

menurun yang dapat menyebabkan terjadinya perubahan suhu diakral sehingga ekstremitas menjadi

dingin, cairan di jaringan ikat longgar mengalami penurunan terjadi mata cekung. Kehilangan cairan

dan perfusi darah yang sedikir dapat menurunkan oksigenasi sehingga terjadi metabolisme anaerob

yang menyebabkan rizka tampak lesu.

8

3.a. Apa makna rizka BAB cair frekuensi 7-10 x/hari dengan jumlah ¼ gelas – ½ gelas belimbing

dalam 1 kali BAB, konsistensi cair, darah dan lender tidak ada?

Konsistensi cair : diare

Sedangkan makna jumlah ¼ - ½ gelas belimbing:

1 gelas belimbing adalah sekitar 240 ml

¼ gelas belimbing adalah 60 ml, ½ gelas belimbing adalah 120 ml. jika frekuensi diare rizka 7-10

kali perhari maka rizka dapat mengeluarkan feses dengan volume 540 ml – 1200 ml.

Tidak ada lendir : berarti tidak ada iritasi/inflamasi pada lumen usus

Tidak ada darah : berarti tidak adanya gangguan pada saluran pencernaan (jika feses seperti tar /

darah yang hitam sekali menandakan terjadi ulkus pada lambung, jika feses masih berdarah segar

berarti gangguan pada colon hingga anus, bisa ulkus, perforasi, hemorroid maupun keganasan)

3. b. Bagaimana hubungan usia dan jenis kelamin dengan kejadian diare?

Berdasarkan usia terhdapat hubungan dengan angka kejadian diare yang banyak terjadi pada anak

terutama balita. Sedangkan pada jenis kelamin tidak terdapat hubungan. Angka kesakitan diare sekitar

200-400 kejadian di antara 1000 penduduk setiap tahunnya. Dengan demikian di Indonesia dapat

ditemukan sekitar 60 juta kejadian setiap tahunnya, sebagian besar (70-80%) dari penderita ini adalah

Anak di bawah Lima Tahun (BALITA) karena imunitas belum mumpuni. Sebagian dari penderita (1-

2%) akan jatuh ke dalam dehidrasi dan kalau tidak segera ditolong 50- 60% di antaranya dapat

meninggal. Kelompok ini setiap tahunnya mengalami kejadian lebih dari satu kejadian diare.

3. c. Apa etiologi dan mekanisme BAB cair?

Penyebab diare dapat dibagi dalam beberapa faktor :

1. Faktor infeksi

a. Faktor internal : infeksi saluran pencernaan makananan yang merupakan penyebab utama diare

pada anak. Meliputi infeksi internal sebagai berikut:

- Infeksi bakteri : vibrio, e.coli, salmonella, campylobacler, tersinia, aeromonas, dsb.

- Ifeksi virus : enterovirus (virus ECHO, cakseaclere, poliomyelitis), adenovirus, rotavirus,

astrovirus dan lain-lain

- Infeksi parasit : cacing (asoanis, trichuris, Oxyuris, Strong Ylokles, protzoa (Entamoeba

histolytica, Giarella lemblia, tracomonas homonis), jamur (candida albicans).

b. Infeksi parenteral ialah infeksi diluar alat pencernaan makanan, seperti : otitis media akut

(OMA), tonsilitist tonsilofasingitis, bronkopneumonia, ensefalitis dsb. Keadaan ini terutama

terdapat pada bayi dan anak berumur di bawah 2 tahun.

2. Faktor malabsorbsi 9

- Malabsorbsi karbohidrat : disakarida (intoleransi laktosa, maltosa, dan sukrosa), mosiosakarida

(intoleransi glukosa, fruktosa, dan galatosa).

- Pada bayi dan anak yang terpenting dan terseirng intoleransi laktasi.

- Malabsorbsi lemak

- Malabsorbsi protein

3. Faktor makanan 

Makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan.

4. Faktor psikologis

Rasa takut dan cemas (jarang, tetapi dapat terjadi pada anak yang lebih besar).

Mekanisme:

3. c. Apa dampak BAB cair sejak 3 hari yang lalu?

Dehidrasi

Renjatan hipovolemik

Kejang

Bakterimia

Mal nutrisi

Hipoglikemia

Intoleransi sekunder akibat kerusakan mukosa usus.

3. d. Bagaimana frekuensi normal BAB pada anak serta volume dan konsistensinya?

Frekuensi BAB 2-3 kali sehar

Feses terdiri atas 75 % air dan 25% materi padat

Feses normal berwarna coklat

Baunya Khas

10

Patogen Masuk ke dalam tractus intestinalis

Inflamasi

Mukosa usus teriritasi dan kerusakan villi

Berkembang biak

Hiperperistaltikdinding usus meningkat

Reabsorbsi air dan mineral di

usus halus

Berak yang banyak air daripada

ampas

Konsistensi : lembek namun berbentuk

3. e. Bagaimana hubungan BAB rizka dengan semua keluhan?

3. f. Mengapa sudah berobat ke bidan tetapi tidak ada perubahan?

Kemungkinan pengobatan tidak adekuat tidak mengobati penyebabnya.

4. Interpretasi dan mekanisme dari :

4. a. Kesadaran apatis ?11

Diare

Pengeluaran cairan dan elektrolit berlebihan

Perfusi O2 ke perifer menurun

Perubahan metabolisme menjadi

anaerob

Penyediaan O2 ke jaringan menurun

Volume sekuncup dan curah jantung menurun

Gagal menahan pengeluaran air dan natrium

Dehidrasi berat

Preload menurunPengaktifan sistem renin-angiotensin dan aldosteron

Tidak BAK selama 12 jam

Volume intravaskular menurun

Mata cekung

Tampak lesu

VasokonstriksiATP menurun

Kaki dan tangan dingin

Interpretasi: telah terjadi fase dekompensasi

Mekanisme: terjadi penurunan kesadaran akibat ↓ perfusi darah ke otak karena hipovolemia yang

terjadi akibat kegagalan peningkatan aliran darah ke organ otak sehingga terjadi hipoksia apatis

4. b. Nadi filiformis?

Merupakan tanda dari syok.

Nadi filiformis adalah nadi teraba lemah yang diakibatkan karena syok sehingga volume darah ↓

sehingga nadi halus dan tidak teraba

4. c. frekuensi napas 40x/menit?

RR : 40 x/ menit (Tachypnea) volume darah ↓ dan O2 ↓ berkompensasi tubuh dengan ↑RR untuk

memenuhi kebutuhan O2 tubuh.

4. d. capillary reffil time >3 detik ?

Capillary refilled : >3 detik (abnormal, N= < 2 detik) tidak terjadi pengisian kembali kapiler akibat

volume darah ↓ , menandakan terjadinya gangguan perfusi.

4. e. Pemeriksaan Kulit ?

Kutis marmorata dan terasa dingin

Interpretasi: tidak normal

Menandakan adanya hipotermia sedang ( stress dingin). Kutis marmorata adalah bercak- bercak

kemerahan yang berbentuk menyerupai lingkaran ( bulat- bulat kemerahan) pada badan, tangan, dan

kaki secara simetris. Penyebabnya adalah respon pembuluh darah terhadap lingkungan yang dingin.

Menghilang dengan sendirinya setelah anak dihangatkan.

Mekanisme:

Proses antigen- antibody tidak adekuat permeabilitas vascular meningkat kebocoran plasma

dari vascular ke jaringan ikat ( intravascular ke ekstravascular ) jaringan perifer akral dingin

penurunan suhu di perifer munculnya cutis marmorata.

Turgor kembali sangat lambat

Diare kehilangan cairandehidrasi Berkurangnya volume cairan tubuh elastisitas kulit

semakin berkurangturgor kembali sangat lambat.

4. f. Pemeriksaan Kepala?

Dehidrasi cairan tubuh akan berkurang mempengaruhi sekresi ludah oleh kelenjar ludah

(menurun) di lamina propria mukosa mulut tampak kering.12

Dalam keadaan dehidrasi cairan tubuh akan berkurang mempengaruhi cairan di jaringan ikat

longgar mata cekung

5. a. Bagaimana pertolongan pertama pada kasus di emergency anak?

Airway dan breathing (jalan nafas dan pernafasan)

Obstruksi jalan nafas

Sianosis

Sesak nafas berat

Circulation (Sirkulasi)

Akral dingin dengan capillary refill > 3 detik

Nadi cepat dan lemah

Dehydration (severe) [Dehidrasi Berat]

(Khusus untuk anak dengan diare)

Diare + 2 dari tanda di bawah ini:

- lemah

- mata cekung

- turgor sangat menurun

Penilaian dengan PAT

PenampilanTILCS à tone, interactivity, consolability(anak bisa dihibur/dibujuk ato nggak),

look/gaze(tatapan), speech/cry

(Upaya napas) suara, napas cuping hidung, retraksi

Sirkulasi Kulit : pucat, motlet(cutis marmorata), sianosis

5. b. Apa makna pada saat ingin memberikan cairan resusitasi akses vena sulit di dapat?

dehidrasi vasikontriksi pembuluh darah, vena tidak dapat menahan otonya kolaps. Sulit

melakukan resusitasi cairan sedangkan cairan harus segera diberikan.

13

Kemungkinan telah terjadi vasokonstriksi perifer yang merupakan fase kompensasi pada anak saat

anak kehilangan cairan untuk mempertahankan tekanan arteri sentral.

5. c. Vena apa saja yang dapat dijadikan akses untuk pemberian resusitasi?

Vena sentral : vena femoralis, subklavia dan jugularis interna

Vena perifer : vena radialis, vena dorsalis,

Berguna untuk pemberian cepat sejumlah besar cairan dan harus dilakukan pada beberapa infus obat

vasoaktif ( epinefrin, dopamine) serta penilaian tekanan pengisian intravascular.

5. d. Mengapa anak diposisikan anak pada posisi hirup?

Untuk memperbaiki jalan napas (airway clear)

5. e. Pada kasus apa saja akses vena sulit didapat?

Dehidrasi berat

Syok

Henti jantung

Tebalnya jaringan subkutan

5. f. Apa yang harus dilakukan jika akses vena sulit didapat?

Apabila akses vena sulit didapat dapat dilakukan vena seksi atau infus intraosseus. Dengan prosedur

sebagai berikut :

Vena seksi

o Siapkan kulit pergelangan kaki dengan larutan antiseptik dan tutup daerah lapangan operasi

dengan duk steril atau bisa juga daerah vena femoral atau di vena brachialis lengan penderita.

o Lakukan anestesi infiltrasi pada kulit dengan lidokain 0.5%.

o Insisi kulit melintang setebalnya dibuat di daerah anestesia sepanjang 2.5 cm.

o Diseksi tumpul, dengan menggunakan klem hemostat yang lengkung, vena diidentifikasi dan

dipotong dan dibebaskan dari semua jaringan disekitarnya.

o Angkat dan diseksi vena tersebut sepanjang kira-kira 2cm untuk melepaskannya dari dasar.

o Ikat vena bagian distal, dan mobilisasi vena, tinggalkan jahitan di tempat untuk ditarik (traction).

o Pasang pengikat keliling pembuluhnya, arah cephalad

o Buat venotomi yang kecil melintang dan dilatasi perlahan-lahan dengan ujung klem hemostat

yang ditutup.

14

o Masukkan kanul plastik melalui venotomi dan ikat dengan hgasi proksimal keliling pembuluh

dan kanul. Kanul harus dimasukkan dengan panjang yang cukup untuk mencegah terlepas.

o Sambung pipa intravena dengan kanul dan tutuplah insisinya dengan jahitan interupsi.

o Pasang pembalut steril dengan salep antibiotik topikal.

Jalur Intra Osseus

Pada Guideline sebelum 2005, jalur alternatif ini hanya dianjurkan pada anak-anak dibawah umur 8

tahun. Namun pda Guideline 2005, jalur ini dapat diberikan pada semua umur. selain itu

keunggulan jalur ini antara lain;

o Semua obat yang dapat diberikan melalui Intra vena dapat diberikan melalui jalur intra osesus

(I.O)

o Lebih baik dai jalur Intra ET

o Dapat menjadi jalur pemberian cairan (kristalloid, koloid) serta darah selama resusitasi

o Lokasi penusukannya adalah pada daerah tulang maleolus, anterior tibia, femur, iliaka bahkan di

Os. sternum.

jawab:

Bila akses vena sulit diperoleh gunakan jalur vena sentral atau intraosseus. Untuk bayi dan anak vena

sentral yang dipilih adalah vena jugularis interna kanan dan vena femoralis.

Jalur alternatif bila akses seluit didapat adalah melalui pipa endotrakeal sehingga obat diabsorpsi

melalui permukaan kapiler saluran nafas bawah. Namun jalur ini terbatas untuk obat yang larut dalam

lemak (epinefrin, atropine, lidokain, dan naloksin).

Kasus: disarankan untuk menggunakan intraosseus

LOKASI

1. Tibia Proximal

Tibia proximal lokasi yang paling sering digunakan pada pasien anak. Titik merah menunjukkan

lokasi masuk jarum intraosseous

2. Distal Tibia

Distal tibia yang disarankan untuk intraosseous pada pasien dewasa. Tanda silang menunjukkan

lokasi insersi jarum intraosseous

3. Distal Femur

Distal femur lokasi alternative untuk intraoseous akses. Titik merah menunjukkan lokasi insersi

15

 TEKNIK

1) Periksa kelengkapan dan fungsi alat,

2) Tentukan lokasi dan imobilisasi dengan tangan yang tidak dominan.

3) Pegang jarum intraosseous dengan tangan yang dominan.

4) Masukkan jarum dengan cara  tegak lurus atau sedikit angulasi 10o - 15o .dari panjang tulang.

5) Arah jarum selalu menjauhi growth plate untuk menghindari cidera.

6) Setelah menembus kulit dan jaringan subkutan, jarum akan kontak dengan tulang. Untuk

menembus koteks tulang jarum dimasukkan dengan cara memutar.

7) Setelah jarum masuk intraosseous hentikan untuk mencegah over penetrasi.

8) Keluarkan stylet.

9) Aspirasi darah (mungkin tidak berhasil pada situasi resusitasi henti jantung) untuk meyakinkan

lokasi jarum sudah benar.

10) Hubungkan dengan cairan infus yang sudah disiapkan. 9. Imobilisasi dan balut jarum dengan kasa

steril.

6. Apa saja kemungkinana penyakit pada kasus ini?

Diare dengan

dehidrasi ringan

Diare dengan

dehidrasi sedang

Diare dengan

dehidrasi berat

Kaki tangan dingin - + +

Tampak lesu + + +

Tidak BAK 12 jam - +/- +

Capillary reffil

time

- > 2 detik > 3 detik

Turgor - -/+ +

Nadi filiformis - -/+ +

Apatis - -/+ +

RR 40x/menit - -/+ +

Mukosa mulut

kering dan mata

cekung

+/- + +

7. Apa saja pemeriksaan penunjang pada kasus ?

16

1. Pemeriksaan Tinja

a. Makroskopis dan mikroskopis.

b. pH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan tablet dinistest, bila diduga terdapat

intoleransi gula.

c. Bila diperlukan, lakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi.

2. Pemeriksaan Darah

a. pH darah dan cadangan dikali dan elektrolit (Natrium, Kalium, Kalsium dan Fosfor) dalam serum

untuk menentukan keseimbangan asama basa.

b. Kadar ureum dan kreatmin untuk mengetahui faal ginjal.

8. Apa diagnosis pasti pada kasus ?

Syok hipovolemik e causa gasteroenteritis akut dengan dehidrasi berat.

9. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ?

Tatalaksana diare dengan dehidrasi :

WHO menganjurkan empat hal utama yang efektif dalam menangani anak-anak yang menderita diare

akut, yaitu:

1. Penggantian cairan (rehidrasi), cairan yang diberikan secara oral untuk mencegah dehidrasi dan

mengatasi dehidrasi yang sudah terjadi

2. Pemberian makanan terutama asi, selama diare dan pada masa penyembuhan diteruskan

3. Tidak menggunakan obat antidiare

Antibiotika hanya diberikan pada kasus kolera dan disentri yang disebabkan oleh shigella, sedangkan

metronodazole diberikan pada kasus giardiasis dan amebiasis

4. Petunjuk yang efektif bagi ibu serta pengasuh tentang:

Bagaimana merawat anak yang sakit di rumah, terutama tentang bagaimana membuat oralit dan

cara memberikannya

Tanda-tanda yang dapat dipakai sebagai pedoman untuk membawa anak kembali berobat dan

mendapat pengawasan medik yang baik

Metoda yang efektif untuk mencegah kejadian diare.

Petunjuk pengobatan rehidrasi intravena pada penderita dehidrasi berat :

Kelompok Jenis cairan / Jumlah cairan Waktu pemberian17

umur cara pemberian per kb.bb

Anak > 2

tahun

RL intravena 100 mL 3 jam

(pasien dengan renjatan berikan secepat ,ungkin

sampai nadi teraba cukup kuat)

Jumlah cairan:

= 30 cc/kgBB x (berat badan anak)

= 30 cc/kgBB x 15 kg

= 450 cc

Catatan:

1 cc = 20 tetes

20 tetes x 450 cc = 9000 cc / 60 menit = 150 tetes/menit

13. Bagaimana pandangan islam pada kasus ?

Kematian adalah suatu kepastian, seperti halnya pergantian siang dan malam.

18

” Engkau masukkan malam ke dalam siang dan Engkau masukkan siang ke dalam malam. Engkau

keluarkan yang hidup dari yang mati, dan Engkau keluarkan yang mati dari yang hidup . Dan Engkau

beri rezki siapa yang Engkau kehendaki tanpa hisab (batas).”(QS.Ali Imran:27).

10. Apa saja komplikasi yang terjadi pada kasus ?

Akibat diare, kehilangan cairan dan elektrolit secara mendadak dapat terjadi berbagai komplikasi

sebagai berikut :

1. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik)

2. Syok Hipovolemik

3. Kejang

4. Kematian

11. Bagaimana prognosis pada kasus ?

Dubia

12. Bagaimana kompetensi dokter umum pada kasus ?

19

Kerangka Konsep

Kesimpulan

Rizka perempuan 3 tahun mengalami syok hipovolemik e causa gastro enteritis dengan dehidrasi derajat

berat.

20

Rizka, anak perempuan 3 tahun

Infeksi mikroorganismeBAB cair frekuensi 7-10 x/hari dengan jumlah ¼ gelas – ½ gelas belimbing

Volume cairan menurun

Oliguria, Mata cekung dan tampak lesu. mukosa bibir dan mulut kering. Turgor lama

Gastroenteritis (Diare)

kaki tangannya dingin

seperti es, apatis, nadi

filiformis, takipneu.

System pencernaan

Syok hipovolemik

Dehidrasi berat