Syok Hipovolemik et causa Gastroenteritis AkutTesa Iswa Rahman

102012179 / C1FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAKoresponden: tesarahman@gmail.com

Pendahuluan

Syok/renjatan adalah sindroma klini akibat kegagalan sistem sirkulasi dalam

memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi jaringan baik pasokan maupun

penggunaannya dalam metabolisme seluler jaringan tubuh. Hal ini muncul akibat

kejadian pada hemostasis tubuh yang serius, perdarahan masif, trauma atau luka bakar

(syok hipovolemik), infark miokard luas atau emboli paru (syok kardiogenik), sepsis

akibat bakteri yang tidak terkontrol (syok septik), tonus vasomotor yang tidak adekuat

(syok neurogenik) atau respon imun (syok anafilaktik). Syok merupakan gawat

darurat medik dengan morbiditas dan mortalitas tinggi yang membutuhkan penangan

segera.

Syok hipovolemik merupakan kondisi yang sering terjadi. Syok hipovolemik

terjadi sebagai akibat berkurangnya volume darah intravaskular. Mengetahui secara

dini dan melakukan terapi sangat penting untuk mengambalikan kondisi hipoksia dan

iskemi yang terjadi sebelum terjadinya kegagalan organ. Syok hipovolemik sampai

sekarang masih merupakan penyebab syok terbanyak pada anak. Dehidrasi karena

diare bertanggung jawab untuk sekitar 30% kematian bayi di seluruh dunia di negara

berkembang penyebab utama hipovolemia adalah diare akut dan demam berdarah

dengue, sedang di negara maju penyebab utamanya adalah perdarahan akibat trauma.

TOPED 7 10 , 20060000

Pembahasan

1

Anamesis

Untuk kasus diare perlu ditanyakan antara lain berhubungan dengan berapa

lama pasien menderita diare, dalam sehari berapa kali pasien melakukan defekasi,

riwayat makanan atau minuman yang dikonsumsi, pasien sebelumnya berpergian atau

tidak, apakah ada keluarga yang juga mengalami hal yang sama, apakah ada keluhan

lain seperti nyeri; demam; ataupun mutah.4 Sangat wajib untuk menanyakan bentuk;

warna; konsistensi dari feses, sebab beberapa dari etiologi penyebab diare akan

memberikan ciri khas sendiri dari karakteristik fesesnnya. Hal-hal yang perlu

diketahui dari pasien sehubungan dengan feses yang dikeluarkannya antara lain:

apakah cair atau padat, apakah terdapat darah (merah atau hitam, tercambur atau

tidak), apakah terdapat lendir atau nanah, apakah berlemak atau berminyak, apakah

berbuih, apakah berbau busuk, apakah berwarna seperti cucian air beras, dsb.4

Untuk mengarahkan ke syok hipovolemik maka perlu diketahui seberapa

sering dan banyak cairan yang keluar, apakah ada hal lain yang dapat menyebabkan

syok, perlu ditanyakan hal-hal seperti apakah pasien masih bisa berkemih, apakah

pasien masih merasa haus, apakah pasien merasakan lemas, bagaimana intake cairan

pasien dsb.

Dari anamnesis pada ibunya pasien didapatkan diare sejak 2 hari yang lalu

terakhir dengan frekuensi 8-10x/hari, sebanyak 1 aqua gelas, berisi cairan dan ampas,

tidak ada darah maupun lendir, tidak berbau.

Pemeriksaan Fisik

Pertama-tama, pemeriksaan fisik yang yang dilakukan adalah pemeriksaan

keadaan umum dan kesadaran dan pemeriksaan tanda-tanda vital yang meliputi

tekanan darah, frekuensi napas, suhu, dan nadi. Setelah itu dilakukan pemeriksaan

abdomen dengan inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpasi. Tidak lupa juga untuk

melakukan pemeriksaan untuk melihat apakah pasien mengalami dehidrasi atau tidak.

Juga dilakukan pemeriksaan waktu pengisian kapiler, pemeriksaan tekanan vena

jugularis.

Didapatkan hasil pemeriksaan fisik pasien adalah tekanan darah 100/80, akral

dingin, CRF 3detik, frekuensi nadi adalah 110 kali/menit teraba lemah, frekuensi

nafas adalah 40 kali/menit, suhu tubuh 38,5oC. pada pemeriksaan abdomen

didapatkan adanya hipertimpani, hiperperistaltik, tidak ada nyeri tekan abdomen,

perut sedikit membuncit. Dari pemeriksaan fisik didapatkan bahwa pasien dicurigai

2

syok hipovolemik. Kemudian dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik diperkirakan

pasien mengalami gastroenteritis.2

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Feses

Pemeriksaan feses harus dilakukan dengan sebelumnya telah dilakukan

persiapan. Persiapan yang dimaksud antara lain pasien tidak boleh mengjonsumsi

antasida, antidiare, antiparasit, antibiotik, laksan, vitamin C, dan zat besi, terhidung 1

atau 2 hari sebelum pemeriksaan. Feses harus berasal dari defekasi spontan atau

dengan sarung tangan, bukan tinja yang telah terkontaminasi dengan benda-benda

diluar atau pun air toilet. Feses harus dimasukan ke dalam wadah yang bersih, tidak

meresap, berlabel di badan wadah, tertutup rapat, tidak mudah pecah dan mudah

dibawa. Pemeriksaan harus segera dilakukan kurang dari satu jam untuk mendapatkan

feses yang masih segar.

Gambar 1. Wadah untuk Pemeriksaan Tinja

1.1 Pemeriksaan Makroskopik

Dilakukan pemeriksaan makroskopik untuk tinja yang meliputi pemeriksaan

warna, konsistensi, volume, frekuensi, mukus, bau, adanya parasit atau tidak, adanya

pus atau tidak, adanya sisa makanan yang tidak dicerna, dan osmolaritas tinja.

Karakteristik pemeriksaan tinja secara makroskopik dapat dilihat pada Tabel 1.

Tabel 1. Kondisi Feses dan Indikasinya

Karakteristik Normal Abnormal Kemungkinan

3

PenyebabWarna Coklat/

kekuninganPekat/putih Adanya pigmen

empedu, pemeriksaan diagnostik menggunakan barium

Hitam Perdarahan bagian atas GI

Merah Perdarahanbagian bawah GI

Pucat dengan lemak Malabsorbsi lemak; diet tinggi susu dan produk susu dan rendah daging.

Lendir darah InfeksiKonsistensi Berbentuk, lunak,

agak cair / lembek, basah

Keras, kering Dehidrasi, penurunan motilitas usus akibat kurangnya serat konstipasi

Cair Peningkatan motilitas usus (mis. akibat iritasi kolon oleh bakteri) diare

Bau Dipengaruhi oleh makanan yang dimakan dan flora bakteri

Bau tak enak yang keras

Berasal dari senyawa indole, skatol, hydrogen sulfide dan amine, diproduksi oleh pembusukan proteinoleh bakteri perusak atau pembusuk

Unsur Pokok Sejumlah kecil bagian kasar makanan yg tdk dicerna, lemak, protein, cairan pencernaan, dll

PusMukusParasitDarahLemak dalam jumlah besarBenda asing

Infeksi bakteriKondisi peradanganPerdarahan gastrointestinalMalabsorbsiSalah makan

Frekuensi >3 kali/hari Diare1.2 Pemeriksaan Mikroskopik

Pemeriksaan mikroskopik yang dapat dilakukan antara lain melakukan

pemeriksaan kandungan leukosit, eritrosit, lemak, sisa makanan, atau pun telur cacing

dalam feses. Pemeriksaan leukosit dan eritrosit dilakukan dengan penggunaan

pewarna eosin 2%. Normalnya tidak terdapat leukosit maupun eritrosit. Jika leukosit

>3/lpb mengindikasikan adanya inflamasi atau infeksi. Lemak dapat diperiksa dengan

pewarnaan Sudan III, Sudan IV, dan Oil Red O. Lemak akan tampak sebagai bulatan

berwarna jingga sampai merah. Normalnya serat tumbuhan hanya ditemukan 1-4

4

serat/lpb, sementara serat hewan tidak ditemukan. Jika ditemukan dapat

mengindikasikan adanya maldigesti dan pewarnaanya menggunakan eosin 2%.

2. Biakan Bakteri

Biakan feses harus dilakukan pada setiap pasien yang dimungkinkan mengalami

diare akibat infeksi dari virus, bakteri, maupun parasit. Harus selalu dilakukan kultur

tinja untuk Salmonella, Shigella, Campylobacter dan enterocolitica Y apabila terdapat

tanda-tanda klinis kolitis atau jika leukosit ditemukan dalam fese. E.coli dapat juga

ditemukan dalam pemeriksaan ini dan dapat ditentukan jenis apakah E.coli yang

ditemukan. Antigen dari Rotavirus dapat diidentifikasi dengan immunoassay dan uji

aglutinasi lateks. Tingkat false-negatif adalah sekitar 50%, dan hasil positif palsu

dapat terjadi. Antigen Adenovirus dapat dideteksi dengan immunoassay enzim. Hanya

serotipe 40 dan 41 dari Adenovirus yang dapat menginduksi diare.

3. Pemeriksaan Darah

Pemeriksaan darah perifer lengkap digunakan untuk melihat hemoglobin,

hematokrit, leukosit, dan hitung jenis leukosit. Pasien dengan diare karena virus,

biasanya memiliki jumlah dan hitung jenis leukosit yang normal atau limfositosis.

Pasien dengan infeksi bakteri terutama pada infeksi bakteri invasif ke mukosa,

memiliki leukositosis dengan kelebihan darah putih. Jumlah leukosit biasanya tidak

meningkat pada diare virus-mediated dan racun-dimediasi. Bakteri atau virus yang

menginvasi ke usus akan menyebabkan leukosit (terutama neutrofil) berada dalam

feses.1

5

4. Pemeriksaan Laboratorium Lain

Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah, dengan

menentukan pH dan cadangan alkali atau lebih tepatnya lagi dengan pemeriksaan

analisa gas darah. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin dapat dilakukan untuk

mengetahui fatal ginjal. Pemeriksaan elektrolit terutama kadar natrium, kalium,

kalsium dan fosfor dalam serum dapat dilakukan terutama pada penderita diare yang

disertai kejang.2

Epidemiologi

Pada negara-negara berkembang, diare banyak terjadi pada anak dibawah usia 5

tahun dengan peyebab terbanyak dikarenakan infeksi Rotavirus. Sementara itu

Salmonella bertanggung jawab atas seperduabelas dari total kematian pada anak usia

dibawah 5 tahun akibat diare. Adanya penurunan tingkat kematian merupakan efek

dari membaiknya penanganan diare dan membaiknya tingka gizi anak dan balita.

Diare dapat menyebar dengan cepat dalam komunitas tertutup seperti di rumah atau

bangsal perawatan rumah sakit, atau tempat penitipan anak, dan pada musim-musim

tertentu.3

Etiologi

Diare dapat disebebkan oleh berbagai penyebab antara lain oleh karena infeksi

(bakteri, parasit, virus), keracunan makanan, efek obat-obatan dan masih banyak lagi.1

Virus merupakan penyebab utama diare akut di negara-negara maju dan negara-

negara berkembang, dimana virus yang paling tinggi prevalensinnya adalah Rotavirus

yaitu hingga 60%. Secara sederhana etiologi diare dapat dibagi dalam beberapa faktor

yaitu faktor infeksi, faktor malabsorbsi, faktor makanan, dan faktor psikologis.2

Faktor infeksi dibagi lagi menjadi infeksi enteral dan parental. Infeksi enteral

meliputi infeksi bakteri (Vibrio, E.coli, Salmonella, Shigella, Campylobcter, Yersinia,

Aeromonas, dsb), infeksi virus (Coxsackie, Adenovirus, Rotavirus, Astrovirus, dsb),

dan infeksi parasit (Ascaris, Trichiuris, Oxyuris, Strongyloides, Entamoeba

histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas hominis, Candida albicans). Sementara itu

infeksi parenteral yaitu infeksi di bagian tubuh lain di luar alat pencernaan seperti

Otitis media akuta (OMA), Tonsilofaringits, Bronkopneumonia, dsb, yang sering

terjadi pada bayi dan anak berumur di bawah 2 tahun.2

6

Faktor malabsorbsi terdiri dari malabsorbsi karbohidrat, malabsorbsi lemak, dan

malabsorbsi protein. Malabsorbsi karbohidrat diantaranya terdiri dari malabsorbsi

disakarida (intoleransi laktosa, maltosa, dan sukrosa) dan malabsorbsi monosakarida

(intoleransi glukosa, fruktosa, dan galaktosa). Pada bayi dan anak yang terpenting dan

tersering ialah intoleransi laktrosa.2

Faktor Resiko

Anak-anak yang dititipkan pada penitipan anak memiliki kesempatan penularan

organisme penyebab diare. Pada tempat-tempat penitipan anak, organisme tertentu

dapat menyebar dengan cepat. Mengkonsumsi makanan mentah atau tercemar dapat

meningkatkan kemungkinan resiko diare. Misalnya saja pada telur bisa terdapat

Salmonella, pada daging bisa terdapat Campylobacter ataupun C. perfingens, pada

seafood dapat ditemukan Vibrio, dan masih banyak lagi. Air yang tidak bersih seperti

air pada kolam renang dapat menyebabkan wabah infeksi shigella. Sejarah berkemah

menunjukan paparan sumber air yang terkontaminasi dengan organisme Giardia.

Seringnya berpergian juga meningkatkan risiko tertularnya diare.5

Patofisiologi secara Umum

Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare adalah dikarenakan adanya

gangguan sekresi dan gangguan osmotik. Gangguan sekresi dapat terjadi akibat

rangsangan tertentu (milsanya dari toksin virus atau bakter) pada dinding usus yang

menyebabkan peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus. Pada

kahirnys diare pun dapat timbul kaena terdapat peningkatan isi rongga usus, diare

semacam ini sering juga disebut sebagai diare sekretorik.2

Sementara itu, gangguan osmotik dapat terjadi akibat terdapatnya makanan atau

zat yang tidak dapat diserap. Makanan atau zat yang tidak dapat diserap menyebabkan

tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan

elektrolit ke dalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang

usus untuk mengeluarkannya sehingga timbulkan diare yang juga sering disebut

sebagai diare osmotik.2

7

Gejala Klinis secara Umum

Biasanya pada awalanya bayi dan anak menjadi cengeng, gelisah, suhu tubuh

biasanya meningkat, nafsu makan berkurang, kemudian barulah timbul diare. Tinja

yang dikeluarkan cari dan dapat disertai lendir ataupun darah. Anus dan daerah

sekitarnya dapat menjadi lecet akibat dari seringnya defekasi dan karena tinja makin

lama makin asam sebab makin banyak asam laktat yang berasal dari laktosa yang

tidak dapat diabsorbsi usus selama diare.2

Gejala muntah dapat juga muncul sebelum ataupun sesudah diare yang

disebabkan oleh karena lambung yang turut meradang atau akibat gangguan

keseimbangan asam-basa dan elektrolit. Bila penderita telah banyak kehilangan cairan

dan elektrolit, maka gejala dehidrasi mulai tampak. Gejala dehidrasi diantaranya

seperti berat badan menurun, turgot kulit berkurang, mata dan ubun-ubun menjadi

cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tanpa kering.2

Gambar 2. Tanda-Tanda Dehidrasi

Asidosis metabolik dapat terjadi karena tubuh kehilangn NaHCO3 melalui tinja,

ketosis kelapran, produk-produk metabolik yang bersifat asam tidak dapat

dikeluarkan, atau karena penimbunan asam laktat.2 Gejala lain seperti lemah otot,

aritmia, dan ileus paralitik (kembung) dapat terjadi akibat hipokalemia. Jika penderita

mengalami hipoglikemi dapat memunculkan gejala seperti apatis, tremor, berkeringat,

pucat, kejang, dan syok.

Diare akibat bakteri biasanya diindikasikan dengan adanya darah dalam tinja.

Infeksi Campylobacter jejuni biasanya berhubungan dengan nyeri abdomen yang

berat serta darah pada tinja. Pada diare akibat infeksi rotavirus gejala yang pertama

muncul adlah vomitus diikuti diare cari dan febris ringan. Pada infeksi Shigella

8

mungkin juga didapatkan demam tinggi.6 Untuk lebih lengkapnya akan dipaparkan

pada pembahasan diare terkait dengan penyebabnya.

Komplikasi

Dehidrasi dapat timbul sebagai komplikasi diare apabila penderita diare telah

kehilangan banyak cairan dan elektrolit. Kebanyakan dehidrasi disebabkan oleh

karena keterlambatan diagnosis dan keterlambatan pemberian terapi yang tepat.1

Dehidrasi dapat digolongkan menjadi 3 berdasarkan dari derajadnya, yaitu dehidrasi

ringan, dehidrasi sedang, dan dehidrasi berat. Masing-masing dari dehidrasi tersebut

akan memiliki gejala klinis yang berlainan dan dapat dilihat pada Tabel 2.

Tabel 2. Gejala Klinis Dehidrasi Berdasarkan Derajadnya

Dehidrasi Ringan Dehidrasi Sedang Dehidrasi Berat

Defisit cairan 5-6% 5-10% >10%

Tampilan Umum Normal/tidak

sehat, tampak haus

Gelisah/

mengantuk/lemas

Stupor

Membran

Mukosa

Normal/kering Kering, lendir

melekat

Sangat kering seperti

tertarik

Pengeluaran Urin Normal/menurun Menurun Sangat

menurun/oliguria/tidak

ada selama 12 jam

Turgor Kulit Normal Normal/menurun Sangat turun

Kualitas Denyut

Nadi

Normal Mulai melemah Sangat melemah/tidak

teraba

Mata dan Ubun-

Ubun

Normal Cekung Sangat cekung

Sementara itu jika dibagi berdarkan kadar natrium dalam darah, dehidrasi dapat

dibagi menjadi dehidrasi isotonik, hiponatremik, dan hipernatremik. Dehidrasi

isotonik terjadi apabila kehilangan air dan natrium secara proposional. Kadar natrium

dalam plasma sejumlah 130-150 mmol/L. Dehidrasi hipnatremik terjadi apabila

natrium hilang dalam jumlah banyak di tinja tanpa bersamaan dengan proposi air yang

seimbang dan jumlah natirum dalam plasma kurang dari 130mmol/L. Dehidrasi

9

hipernatremik adalah dehidrasi yang terjadi apabila kehilangan air lebih banyak

daripada kehilangan natrium, dengan kadar natrium dalam plasma lebih dari

150mmol/L.2

Diagnosis Banding

1. Diare akibat Escherichia coli

Escherichia coli – E.coli, merupakan penyebab diare yang sangat umum

ditemukan di seluruh dunia.5 E.coli merupakan bakteri gram negatif yang mempunyai

sifat meragikan dan membentuk gas pada glukosa dan laktosa. Pada saat ini dikenal 3

macam strain E.coli yang dianggap patogen dan dapat menyebabkan diare, yaitu:

Enteropathogenic E.coli (EPEC), Enterotoxigenic E.coli (ETEC), dan

Enteroinvasisve E.coli (EIEC).2

EPEC merupakan penyebab diare pada bayi yang penting, khususnya dinegara

berkembang. Dahulu EPEC dikaitan dengan wabah diare di ruang perawatan bayi di

negara maju. EPEC melekat ke sel mukosa usus dan terkadang masuk ke sel mukosa.

EPEC kemudian akan membentuk koloni dan menyebabkan pendataran mikrovili.

Akibat dari ini akan terjadi diare cair yang biasanya sembuh spontan tetapi dapat pula

menjadi kronis.5

ETEC merupakan penyebab “diare turis” yang lazim ditemui dan diare pada bayi

yang sangat penting di negara berkembang. Eberapa galur ETEC menghasilkan

eksotoksin labil-panas (heat-labile exotoxin-LT) yang secara genetik dikendalikan

oleh plasmid. Subunit B-nya meekat pada gangiosida GM1 di brush border sel epitel

usus halus dan mempermudah masuknya subunit A ke dalam sel yang kemudian

mengaktifkan adenilat siklase. Hal ini meningkatkan konsentrasi siklik adenosin

monofosfat secara bermakna pada tempat tersebut sehingga menyebabkan

hipersekresi air dan klorida. Akhirnya, terjadilah diare yang berlangsung selama

beberapa hari. Beberapa galur ETEC yang lain menghasilkan enterotoksin stabil-panas

(heat-stable enterotoxin-ST) yang dikendalikan secara genetik oleh sekelompok

plasmid yang heterogen. ST mengaktifkan guanilat siklase dalam sel epitel usus dan

merangsang sekresi cairan yang kemudian menyebabkan diare.5

EIEC dapat dibedakan dari strain EPEC dan ETEC karena strain ini dapat

menembus muka usus besar (kolon), menimbulkan kerusakan jaringan mukosa,

sehingga dapat ditemukan eritrosit dan leukosit dalam tinja penderita.2 Galur EIEC ini

bersifat nonmotil dan ridak memfermentasi atau lambat memfermentasi laktosa. EIEC

10

menyebabkan penyakit yang sangat mirip dengan shigelosis, yang sering terjadi pada

anak-anak di negara berkembang dan para turis yang berpergian ke daerah tersebut.5

Sampel koloni dapat diperiksa lebih lanjut untuk kecurigaan strain patogenik

melalui beberapa cara misalnya dengan menggunakan immunoassay dan probe DNA.

Pada EPEC dapat ditentukan serotipe dari strain patogenik melalui probe DNA. Pada

ETEC akan ditemukan enterotoksin menggunakan immunoassay atau penemuan gen

toksin menggunakan probe DNA. Pada EIEC akan ditemukan plasmid entero-invasif

menggunakan probe DNA.7

ETEC berespon baik terhadap terapi trimetoprim-sulfametoksazole atau kuinolon

yang diberikan selama 3 hari. Pemberian antimikroba belum diketahui akan

mempersingkat penyakit pada diare EPEC dan EAEC. Sementara itu, antibiotik harus

dihindari pada diare yang berhubungan dengan EHEC.7

2. Diare akibat Shigella spp

Infeksi Shigella pada manusia dapat menyebabkan keadaan seperti ringan tanpa

demam, disenteri hebat disertai demam, toksis, kejang terutama pada anak, tenesmus

dan tinja berlendir atau berdarah. Patogenesisnya terjadinya diare oleh Shigella spp.

ialah disebabkan kemampuannya mengadakan invasi ke epitel sel mukosa usus,

berkembang biak dan kemudian mengeluarkan eksotoksin. Akibat invasi bekateri ini

terjadi infilrasi sel-sel polimorfnuklier dan menyebabkan matinya sel-sel epitel

tersebut, sehingga menyebabkan tukak-tukak kecil yang membuat sel darah merah

dan plasma protein keluar dari sel dan masuk ke lumen usus untuk kemudian keluar

bersama tinja.2

Kultur tinja dibutuhkan, bahan digoreskan pada medium diferensial (misalnya,

agar MacConkey atau EMB) dan pada medium selektif (agar enterik Hektoen atau

agar salmonela-shigela). Akan dapat dilihat koloni yang tidak berwarna (laktosa-

negatif) pada agar triplet gula besi. Organisme ini juga tidak menghasilkan H2S,

namun menghasilkan asam tetapi tidak menghasilkan gas pada pangkal dan bagian

miring yang basa di medium agar triplet gula besi. Sebaiknya dilakukan pemeriksaan

aglutinasi slide dengan antiserum spesifik shigela. Siprofloksasin untuk orang dewasa

dan trimetoprim untuk anak-anak seringkah cukup untuk terapi.7

11

Gambar 3. Kultur Shigella pada Berbagai Media

3. Diare akibat Vibrio cholerae

Vibrio cholerae dapat menyebabkan suatu penyakit yang disebut kolera dengan

manifestasi berupa diare dan kadang-kadang disertai dengan muntah. Tinja diare akan

tampak seperti air cucian beras atau tajin, kadang-kadang disertai muntah, turgor yang

cepat menurun, mata cekung, ubun-ubun cekung, pernafasan cepat dan dalam,

dianosis, nadi kecil dan cepat, tekanan darah menurun, bunyi jantung melemah hingga

akhirnya dapat timbul renjatan.2

Bakteri ini tertelan dan masuk ke dalam usus halus lalu melakukan multiplikasi di

dalam usus halus. Bakteri kemudian akan mengeluarkan enterotoksin kolera yang

akan mempengaruhi sel mukosa usus halus (menstimulasi enzim adenilisiklase).

Enzim tersebut akan mengubah ATP menjadi cAMP dan dengan meningkatnya

cAMP makan akan terjadi peningkatan sekresi ion Cl ke dalam lumen usus. Pada

akhirnya akan terjadi hipersekresi ke dalam lumen usus yang berujung pada diare.

Dijumpai pula kedaan dimana terjadi penurunan aktifitas enzim disakaridase.2

Diagnosis dapat ditegakkan dengan menemukan kuman Vibrio cholere dengan

cara penanaman pada gar empedu atau agar GTT selama 18 jam. Akan tampak koloni

berwarna hijau jernih berkiat yang merupakan koloni Vibrio.

12

4. Diare akibat Clostridium perfringens

C perfringens adalah bakteri batang gram positip, anaerob, membentuk spora.

Bakteri ini sering menyebabkan keracunan makanan akibat dari enterotoksin dan

biasanya sembuh sendiri. Gejala berlangsung setelah 8 – 24 jam setelah asupan

produk-produk daging yang terkontaminasi, diare cair dan nyeri epigastrium,

kemudian diikuti dengan mual, dan muntah. Demam jarang terjadi. Gejala ini akan

berakhir dalam waktu 24 jam. Pemeriksaan mikrobiologis bahan makanan dengan

isolasi lebih dari 105 organisma per gram makanan, menegakkan diagnosa keracunan

makanan C perfringens . Pulasan cairan fekal menunjukkan tidak adanya sel

polimorfonuklear, pemeriksaan laboratorium lainnya tidak diperlukan. Terapi dengan

rehidrasi oral dan antiemetik.5

5. Diare akibat Staphylococcus spp.

Staphylococcus dapat membentuk toksin di dalam makanan dan bila makanan

tersebut dimakan manusia dapat timbul gejala keracunan makanan seperti sakit perut,

muntah hebat dan diare ringan. Terdapat 4 macam toksin yang bersifat tahan panas

yaitu tipe A, B, C, dan D. Toksin tipe B dapat menyebabkan sekresi air dan elekttrolit

pada usus halus. Toksin juga dapat merusak mukosa usus sehingga menimbulkan

diare.

6. Diare akibat Aeromonas

Spesies Aeromonas adalah gram negatif, anaerobik fakultatif. Aeromonas

menghasilkan beberapa toksin, termasuk hemosilin, enterotoksin, dan sitotoksin.

Gejala diare cair, muntah, dan demam ringan. Kadang-kadang feses berdarah.

Penyakit sembuh sendiri dalam 7 hari. Diagnosa ditegakkan dari biakan kotoran.

Antibiotik direkomendasikan pada pasien dengan diare panjang atau kondisi yang

berhubungan dengan peningkatan resiko septikemia, termasuk malignansi, penyakit

hepatobiliar, atau pasien immunocompromised. Pilihan antibiotik adalah trimetroprim

sulfametoksazole.

13

7. Diare karena Rotavirus

Rotavirus (virus RNA) merupakan penyebab tersering gastroenteritis di seluruh

dunia. Sebagian besar disebabkan oleh grup A. Grup A dapat dibagi lagi menjadi

sejumlah serotype. Insidensi tertinggi adalah pada anak- anak berusia 6-24 bulan,

walaupun tidak jarang pula hingga usia 4 tahun. Penularan biasanya terjadi secara

fekal-oral namun dapat juga fekores- piratorius. Virus stabil dalam lingkungan dan

dapat ditularkan melalui air atau permukaan yang terkontaminasi. Masa inkubasi 2-3

hari.5

Virus bermultiplikasi dalam mukosa usus proksimal, merusak mikrovili dan epitel

kolumnar yang digantikan oleh sel-sel kuboid imatur. Virus mengganggu absorpsi

cairan dan menyebabkan diare osmotic. Imunitas (lokal, humoral, dan selular)

terbentuk setelah pemulihan, sehingga infeksi berulang cenderung lebih ringan.

Penyakit timbul secara mendadak dengan demam, muntah, dan diare cair dengan

berbagai keparahan. Gejala biasanya berhenti setelah 4-6 hari, namun dapat

memanjang dan berat pada pasien immunocompromised.5

Gambar 4. Mekanisme Infeksi Rotavirus

Ekskresi virus berhenti setelah seminggu atau lebih, namun dapat memanjang

pada pasien immunocompromised. Diagnosis biasanya dapat ditegakkan melalui

deteksi antigen cepat dengan immunoassay enzim atau immuno- chromatography. Tes

berbasis PCR meningkatkan angka deteksi, namun kurang cepat dan tidak tersedia

secara rutin.5

14

8. Diare akibat Adenovirus

Tipe 40 dan 41 adalah yang paling banyak terlibat pada terjadinya diare. Virus ini

tidak memiliki kecenderungan musiman. Transmisi secara fekal-oral Masa inkubasi 8-

10 hari. Infeksi asimtomatik sering terjadi. Diare cenderung lebih ringan namun

kadang-kadang lebih lama bila dibandingkan dengan gastroenteritis Rotavirus.

Diagnosis melalui deteksi antigen atau PCR.5

9. Diare akibat Giardiasis lamblia

Giardia lamblia (intestinalis) adalah suatu protozoon berflagela. Di negara maju,

kasus biasanya terlihat pada pusat-pusat penitipan anak dan sekolah, di antara teman-

teman serumah dalam institusi dengan higiene personal yang buruk, di antara orang-

orang di perkemahan, pada pria homoseksual, pada pengunjung ke negara

berkembang, dan selama wabah dalam komunitas yang ditularkan melalui air.

Penularannya melalui transfer kista (bukan trofozoit) secara fekal-oral melalui kontak

manusia ke manusia atau konsumsi makanan atau air yang terinfeksi. Masa inkubasi

sekitar 2 minggu.8

Setiap kista melepaskan dua trofozoit dalam usus bagian atas yang melekat ke

mukosa dan bermultiplikasi dengan pembelahan biner. Trofozoit berubah menjadi

kista dalam kolon, dan kemudian diekskresi. Mekanisme diare akut tidak diketahui.

Invasi atau perubahan struktural biasanya tidak ada. Pada infeksi kronik dengan

malabsorpsi, sering ditemukan atrofi vilus parsial. Mekanisme imun yang terlibat

dalam pemulihan belum dapat dimengerti. Infeksi pada agamaglobulinemia sering-

kali berat dan lama, namun tidak pada pasien dengan imunodefisiensi selular.

Banyak infeksi bersifat asimtomatik. Penyakit dapat timbul secara mendadak

dengan diare cair. Flatulens, rasa penuh pada abdomen, dan mual sering terjadi dan

dapat mendominasi. Gejala seringkali menghilang setelah satu minggu. Diare yang

kurang berat serta gejala abdomen dapat menetap secara kontinu atau secara

intermiten selama beberapa minggu atau beberapa bulan. Pada kasus yang terabaikan

dapat timbul malabsorpsi dengan steatorea dan penurunan berat badan. Individu yang

tidak diobati dapat mengekskresi kista selama periode yang lama bahkan saat bebas

gejala.8

Diagnosis dapat dilakukan dengan mengidentifikasi kista atau trofozoit dalam

feses melalui mikroskopi langsung. Sampel multipel pada hari yang berlainan harus

diperiksa karena ekskresi kista bervariasi. Trofozoit dapat ditemukan dalam sampel

15

cairan duodenum (Enterotest atau aspirat atau biopsi). Juga tersedia: deteksi antigen

melalui immunoassay dan penemuan parasit melalui imunofluoresensi.8 Terapi yang

dapat diberikan berupa Metronidazol (2 g per hari selama 3 hari) atau tinidazol (2 g

dosis tunggal) efektif pada kira-kira 90%.

10. Diare akibat Obat-Obatan

Diare juga dapat disebabkan karena mengkonsumsi obat tertentu. Antibiotik

sering mengakibatkan hal ini. Dalam konsumsi berlebian obat pencahar maupun

antasida dengan kandungan magnesium dapat pula memicu timbulnya diare akut.

Namun gejala yang ditimbulkan umumnya adalah feses hanya menjadi cair, tidak

terdapat demam, darah atau lendir, dan umumnya tidak akan berlangsung dalam

waktu yang lama. Tidak ada keluhan spesifik untuk kondisi feses atau keadaan khusus

lainnya.5

Gambar 5. Obat-Obatan yang Menimbulkan Diare5

11. Diare akibat Makanan

Makanan yang paling sering menimbulkan diare adalah protein susu sapi, protein

kedelai, beberapa makanan alergi, kafein, dsb. Mengkonsumsi makanan atau

minuman tersebut akan memicu terjadinya diare. Biasanya pada penderita tidak

ditemukan kuman patogen atau kondisi feses yang bermukus atau berlendir dan atau

disertai darah, apalagi dengan deman. Toksin lainnya yang termakan harus pula

dipertimbangkan, termasuk insektisida organofosfat, cendawan, arsen dan bahkan

kafein.5

16

Terapi secara Umum

1. Terapi Medika Mentosa

1.1 Rehidrasi Oral

Penggunaan terapi rehidrasi oral efektif dalam mengobati anak apapun penyebab

diare atau berapapun kadar natrium serium anak saat awitan terapi. Larutan rehidrasi

oral yang optimal harus dapat mengganti air, natrium, kalium, dan bikarbonat.

Larutan tersebut juga harus istonik atau hipotonik. Penambahan glukosa ke dalam

larutan berguna untuk meningkatkan penyerapan natrium dengan memanfaatkan

kontraporasi natrium yang digabungkan dengan larutan rehidrasi oral standar WHO

(90mEq natrium dan 111 mmol glukosa per liter) sudah adekuat. Jus dan soda kurang

mengandung natrium dan kalium untuk mengganti kehilangan akibat diare.9

Pencampuran larutan rehidrasi oral dengan jus dan soda harus dihindari karena hal ini

akan mengencerkan konsentrasi natrium dan kalium dan pada sebagian besar kasus

akan meningkatkan kadar glukosa melebihi kadar efektif, serta dapat menyebabkan

diare semakian parah akibat kadar glukosa yang tinggi (hipertonisitas).6

Gambar 6. Oralit Sebagai Rehidrasi Oral

1.2 Rehidrasi Intravena

Anak yang tidak dapat minum harus mendapat rehidrasi secara intravena yang

dapat menggantikan volume air yaang hilang di urin dan tinja, serta mencegah

perkembangan dari dehidrasi dan defisiensi natrium-kalium. Perhitungan kebutuhan

carian semuanya menggunakan berat badan normal anak, dimana perhitungan

kebutuhan cairan per hari seperti tertera pada Tabel 3.

17

Tabel 3. Kebutuhan Cairan Rehidrasi Intavena per Hari3

Berat Badan Cairan per hari

0-10 kg 100mL/kg

11-20kg 1000mL + 50mL/kg unuk setiap kg >10kg

>20kg 1500mL + 20mL/kg untuk setiap kg >20kg

1.3 Suplementasi Zink

Terdapat bukti yang kuat bahwa suplementasi Zink dapat mengurangi durasi dan

tingkat keparahan dari diare dan mengurangi angka kematian akibat diare. WHO dan

UNICEF menganjurkan suplementasi zink oral dalam 10-14 hari selama dan setelah

diare (10 mg/hari untuk balita <6 bulan dan 20mg/hari untuk yang berusia >6 bulan).

1.4 Terapi Antimikroba

Terapi antimikroba pada kasus tertentu mungkin dapat mengurangi durasi dan

tingkat keparahan dari diare dan mencegah komplikasi. Namun penggunaannya secara

berlebihan dan tidak rasional dapat menyebabkan resistensi terhadap antimikroba.

Nitaxozanide, terbukti efektif dalam terapi berbagai jenis patogen. Untuk lebih khusus

terapi ini telah dibahas pada masing-masing etiologi penyebab diare.

2. Terapi Non Medika Mentosa

Meskipun pasien penderita diare seringkali kehilangan nafsu makan, pemerian

makanan yang tepat sangat dianjurkan. Hal ini dapat dilakukan setelah rehidrasi

tercapai. Pada mayoritas anak penyerapan karbohidrat dari ASI dan susu formula

reglar tidak menunjukan penurunan sehingga dapat diberikan, namun pada anak yang

lebih besar sebaiknya menghindari produk-produk yang mengandung laktosa selama

beberapa minggu karena sering terjadi intoleransi terhadap bahan makanan tertentu

pasca diare.

Makanan yang mengandung karbohidra kompleks, daging mentah, yoghurt, buah

dan sayuran masih dapat ditoleransi tetapi makanan berlemak serta makanan yang

mengandung karbohidat simpleks dalam jumlah besar sebaikanya dihindari.3

Pengurangan asupan lemak semasa penyembuhan dapat mengurangi nausea dan

vornitus. Selain itu dianjurkan juga suplementasi pisang hijau atau pectin dalam diet.

Pencegahan

18

Diare dapat dicegah dengan menjaga higiene pribadi yang baik. Ini termasuk sering

mencuci tangan setelah keluar dari toilet dan khususnya selama mengolah makanan.

Kotoran manusia harus diasingkan dari daerah pemukiman, dan hewan ternak harus

terjaga dari kotoran manusia. Karena makanan dan air merupakan penularan yang utama,

ini harus diberikan perhatian khusus. Minum air, air yang digunakan untuk membersihkan

makanan, atau air yang digunakan untuk memasak harus disaring dan diklorinasi. Jika ada

kecurigaan tentang keamanan air atau air yang tidak dimurnikan yang diambil dari danau

atau air, harus direbus dahulu beberapa menit sebelum dikonsumsi.

Ketika berenang di danau atau sungai, harus diperingatkan untuk tidak menelan air.

Semua buah dan sayuran harus dibersihkan menyeluruh dengan air yang bersih (air

rebusan, saringan, atau olahan) sebelum dikonsumsi. Limbah manusia atau hewan yang

tidak diolah tidak dapat digunakan sebagai pupuk pada buah-buahan dan sayuran. Semua

daging dan makanan laut harus dimasak. Hanya produk susu yang dipasteurisasi dan jus

yang boleh dikonsumsi. Wabah EHEC terakhir berhubungan dengan meminum jus apel

yang tidak dipasteurisasi yang dibuat dari apel terkontaminasi, setelah jatuh dan terkena

kotoran ternak.

Vaksinasi cukup menjanjikan dalam mencegah diare infeksius, tetapi efektivitas dan

ketersediaan vaksin sangat terbatas. Pada saat ini, vaksin yang tersedia adalah untuk V.

colera, dan demam tipoid. Vaksin kolera parenteral kini tidak begitu efektif dan tidak

direkomendasikan untuk digunakan. Vaksin oral kolera terbaru lebih efektif, dan durasi

imunitasnya lebih panjang. Vaksin tipoid parenteral yang lama hanya 70 % efektif dan

sering memberikan efek samping. Vaksin parenteral terbaru juga melindungi 70 %, tetapi

hanya memerlukan 1 dosis dan memberikan efek samping yang lebih sedikit. Vaksin

tipoid oral telah tersedia, hanya diperlukan 1 kapsul setiap dua hari selama 4 kali dan

memberikan efikasi yang mirip dengan dua vaksin lainnya.

Kesimpulan

Diare adalah buang air besar encer lebih dari 3 kali perhari, dimana buang air

besar encer tersebut dapat atau tanpa disertai lendir dan atau darah. Pada anak-anak

diare yang sering terjadi adalah diare akut. Diare akut yaitu diare yang berlangsung

kurang dari 15 hari dan biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri, virus ataupun

parasit. Gejala muntah dan demam dapat muncul sebelum ataupun sesudah diare. Bila

penderita telah banyak kehilangan cairan dan elektrolit, maka gejala dehidrasi mulai

tampak. Gejala dehidrasi diantaranya seperti berat badan menurun, turgot kulit

berkurang, mata dan ubun-ubun menjadi cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta

19

kulit tanpa kering. Terapi yang dapat dilakukan untuk pengobatan diare adalah

memberikan rehidrasi oral maupun intravena, antimikroba bila diperlukan, dan

memperhatikan makanan yang diberikan. Menjaga kebersihan tubuh dan lingkungan

dapat mencegah timbulnya diare.

Daftar Pustaka1. Marcellus SK, Daldiyono. Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Diare Akut. Ed V.

Jakarta:Interna Publishing. 2009.2. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Ilmu kesehatan anak. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007.

3. Kliegman, Behram, Jenson, Stanton. Nelson textbook of pediactric. 18th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2007.

4. Bickley LS. Buku ajar pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan Bates. Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;2009.

5. Jawetz, Melnick, Adelberg. Mikrobiologi kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2012.

6. Miall L, Rufolf M, Levene M. Pediatrics at a glance [e-book]. Oxford: Blackwell Science Ltd; 2003.p.50-1.

7. Mandal BK,Wilkins EGL, Dunbar E, White RM. Lecture note penyakit infeksi. Edisi 6. Jakarta: Erlangga Medikal Series;2008.

8. Radji M. Imunologi dan virologi. Jakarta: ISFI;2010.9. Rudolph AM, Hoffman, JIE, Rudolph CD. Buku ajar pediatri rudolp. Ed 20.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;2007.

20