Refrat_Syok Hipovolemik

8/11/2019 Refrat_Syok Hipovolemik

http://slidepdf.com/reader/full/refratsyok-hipovolemik 1/20

1

BAB I

PENDAHULUAN

Syok adalah suatu keadaan dimana pasokan darah tidak mencukupi untuk

kebutuhan organ-organ di dalam tubuh. Syok juga didefinisikan sebagai gangguan

sirkulasi yang mengakibatkan penurunan kritis perfusi jaringan vital atau

menurunnya volume darah yang bersirkulasi secara efektif. 1 Pada saat terjadi syok

terjadi penurunan perfusi jaringan, terhambatnya pengiriman oksigen, dan

kekacauan metabolisme sel sehingga produksi energi oleh sel tidak memadai.

Apabila sel tidak dapat menghasilkan energi secara adekuat, maka sel tidak akan

berfungsi dengan baik sehingga akan menimbulkan disfungsi dan kegagalan

berbagai organ, akhirnya dapat menimbulkan kematian. 2

Syok secara klasik dibagi menjadi tiga katagori, yaitu kardiogenik,

hipovolemik, dan distributif. Syok kardiogenik terjadi apabila jantung gagal

berfungsi sebagai pompa untuk mempertahankan curah jantung yang memadai.

Disfungsi dapat terjadi pada saat sistole atau diastole atau dapat merupakan akibat

dari obstruksi. Syok hipovolemik terjadi apabila ada defisit volume d arah ≥15%,

sehingga menimbulkan ketidakcukupan pengiriman oksigen dan nutrisi ke jaringan serta penumpukan sisa-sisa metabolisme sel. Berkurangnya volume

intravaskular dapat diakibatkan oleh kehilangan cairan tubuh secara akut atau

kronik, misalnya karena oligemia, hemoragik, atau luka bakar. Syok distributif

disebabkan oleh maldistribusi aliran darah karena adanya vasodilatasi perifer

sehingga volume darah yang bersirkulasi secara efektif tidak memadai untuk

perfusi jaringan. Vasodilatasi perifer menimbulkan hipovelemia relatif. Contoh

klasik dari syok distributif adalah syok septik. Akan tetapi, keadaan vasodilatasiakibat faktor lain juga dapat menimbulkan syok distributif, seperti pacuan panas

(heat stroke ), anafilaksis, syok neurogenik, dan systemic inflamatory response

syndrome (SIRS). 1,3

Perdarahan merupakan penyebab kematian dan kecacatan terbesar pada

trauma. Perdarahan yang hebat akan menyebabkan syok hipovolemik. Jika tanpa

diikuti penanganan awal yang cepat dan tepat akan mengakibatkan terjadinya

SIRS dan sepsis yang cepat sehingga memicu komplikasi gagal organ ganda



2

Multiple Organ Failure (MOF). Hal itu merupakan penyebab kematian pada

kasus trauma. Berbagai faktor telah dikaitkan dengan kejadian MOF. Peran

oksigen sangat penting untuk metabolisme tubuh yang berlangsung secara

aerobik. 4

Tujuan penanganan syok tahap awal adalah mengembalikan perfusi dan

oksigenasi jaringan dengan mengembalikan volume dan tekanan darah. Terapi

cairan merupakan terapi yang paling penting terhadap pasien yang mengalami

syok hipovolemik dan distributif. Pemberian cairan secara IV akan memperbaiki

volume darah yang bersirkulasi, menurunkan viskositas darah, dan meningkatkan

aliran darah vena, sehingga membantu memperbaiki curah jantung. Akibat

selanjutnya adalah meningkatkan perfusi jaringan dan memberikan pasokan

oksigen kepada sel. Terapi awal dapat berupa pemberian cairan kristaloid atau

koloid. Cairan yang adekuat diperlukan untuk menjaga tekanan darah sistolik 80-

90 mmHg sampai prosedur pembedahan definitif untuk mengontrol perdarahan

dapat dicapai. 1,4



3

BAB II

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1 DefinisiSyok hipovolemik merupakan syok yang terjadi akibat berkurangnya

volume plasma di intravaskuler atau kehilangan cairan tubuh, cairan ini dapat

berupa darah, plasma dan elektrolit. Syok hipovolemik merupakan suatu keadaan

dimana terjadi kehilangan cairan dengan cepat yang berakhir pada kegagalan

beberapa organ, disebabkan oleh volume sirkulasi yang tidak adekuat dan

berakibat pada perfusi yang tidak adekuat. Syok hipovolemik kebanyakan terjadi

akibat dari kehilangan darah akut sekitar 20% dari volume total. Tanpa darah yangcukup atau pergantian cairan, syok hipovolemik dapat menyebabkan kerusakaan

irreversible pada organ dan sistem. 1,5

2.2 Etiologi

Syok ini dapat terjadi akibat perdarahan hebat (hemoragik), trauma yang

menyebabkan perpindahan cairan (ekstravasasi) ke ruang tubuh non fungsional,

dan dehidrasi berat oleh berbagai sebab seperti luka bakar dan diare berat. Kasus-

kasus syok hipovolemik yang paling sering ditemukan disebabkan oleh

perdarahan sehingga syok hipovolemik dikenal juga dengan syok hemoragik.

Perdarahan hebat dapat disebabkan oleh berbagai trauma hebat pada organ-organ

tubuh atau fraktur yang yang disertai dengan luka ataupun luka langsung pada

pembuluh arteri utama. 4

Syok hipovolemik juga dapat disebabkan oleh kehilangan cairan

ekstraseluler seperti muntah, dehidrasi, diare, diabetes insipidus, diuresis, atauintake cairan yang tidak adekuat. yang menyebabkan penurunan cardiac output

dan tidak adekuatnya perfusi jaringan. Kemudian jaringan yang anoksia

mendorong perubahan metabolisme dalam sel berubah dari aerob menjadi

anaerob. Hal ini menyebabkan akumulasi asam laktat yang menyebabkan asidosis

metabolik. 4

Penyebab syok hipovolemik non – trauma termasuk diabetes mellitus yang

tidak terkontrol dan insufisiensi akut korteks adrenal yang menyebabkan



4

kehilangan cairan tubuh yang banyak melalui ginjal. Mual muntah hebat, diare,

dan luka bakar dapat menimbulkan kehilangan cairan plasma. 3 Berikut adalah

tabel 2.1 yang menggambarkan penyebab syok hipovolemik.

Tabel 2.1 penyebab syok hipovolemik 3

Causes of Hypovolemic Shock

Loss of Blood Internally- rupture of vessels, spleen,

liver, extrauterine pregnancy

Externally- Trauma, gastrointestinal,

pulmonary,renal blood loss

Loss of Plasma Burn Wound, gastrointestinal losses(diarrhea, ileus, pancreatitis)

Loss of Fluids and Electrolytes Gastrointestinal and renal losses

(uncontrolled diabetes mellitus,

adrenocortical insufficiency)

Terkadang hemoptisis massive yang timbul akibat dari suatu tumor,

tuberculosis, fungal infection atau bronkietasis dapat menjadi penyebab syok

hipovolemik. Kehilangan darah merupakan penyebab yang esensial dari syok

hipovolemik namun trauma itu sendiri menyebabkan pelepasan dari mediator

inflamasi yang menyebabkan perburukan syok. 4

2.3 Patofisiologi

Secara patofisiologi syok merupakan gangguan sirkulasi yang diartikan

sebagai kondisi tidak adekuatnya transport oksigen ke jaringan atau perfusi yang

diakibatkan oleh gangguan hemodinamik. Gangguan hemodinamik tersebut dapat

berupa penurunan tahanan vaskuler sistemik terutama di arteri, berkurangnya

darah balik, penurunan pengisian ventrikel dan sangat kecilnya curah jantung.

Berdasarkan bermacam-macam sebab dan kesamaan mekanisme terjadinya itu

syok dapat dikelompokkan menjadi beberapa empat macam yaitu syok

hipovolemik, syok distributif, syok obstruktif, dan syok kardiogenik. 4

Penurunan hebat volume plasma intravaskuler merupakan faktor utama

yang menyebabkan terjadinya syok. Dengan terjadinya penurunan hebat volume



5

intravaskuler yang terjadi akibat perdarahan, dehidrasi atau karena sebab lain

maka darah yang balik ke jantung ( venous return ) juga berkurang dengan hebat,

sehingga curah jantung pun menurun. Pada akhirnya ambilan oksigen di paru juga

menurun dan asupan oksigen ke jaringan atau sel (perfusi) juga tidak dapat

dipenuhi. Begitu juga halnya bila terjadi gangguan primer di jantung, bila otot-

otot jantung melemah yang menyebabkan kontraktilitasnya tidak sempurna,

sehingga tidak dapat memompa darah dengan baik dan curah jantung menurun.

Pada kondisi ini meskipun volume sirkulasi cukup tetapi tidak ada tekanan yang

optimal untuk memompakan darah yang dapat memenuhi kebutuhan oksigen

jaringan, akibatnya perfusi juga tidak terpenuhi. 1,3

Gangguan pada pembuluh dapat terjadi pada berbagai tempat, baik arteri

(afterload ), vena ( preload ), kapiler dan venula. Penurunan hebat tahanan tahanan

vaskuler arteri atau arteriol akan menyebabkan tidak seimbangnya volume cairan

intravaskuler dengan pembuluh tersebut sehingga menyebabkan tekanan darah

menjadi sangat rendah yang akhirnya juga menyebabkan tidak terpenuhianya

perfusi jaringan. Peningkatan tahanan arteri juga dapat mengganggu sistim

sirkulasi yang mengakibatkan menurunya ejeksi ventrikel jantung sehingga

sirkulasi dan oksigenasi jaringan menjadi tidak optimal. Begitu juga bila terjadi peningkatan hebat pada tonus arteriol, yang secara langsung dapat menghambat

aliran sirkulasi ke jaringan. Gangguan pada vena dengan terjadinya penurunan

tahanan atau dilatasi yang berlebihan menyebabkan sistim darah balik menjadi

sehingga pengisian jantung menjadi berkurang pula. Akhirnya menyebabkan

volume sekuncup dan curah jantung juga menurun yang tidak mencukupi untuk

oksigenasi dan perfusi ke jaringan. Ganguan pada kapiler secara langsung seperti

terjadinya sumbatan atau kontriksi sistemik secara langsung menyebabkanterjadinya gangguan perfusi karena area kapiler adalah tempat terjadinya

pertukaran gas antara vaskuler dengan jaringan sel-sel tubuh. 1,3

Sistem kardiovaskuler pada awalnya berespon terhadap syok hipovolemik

dengan meningkatkan denyut jantung, meningkatkan kontraktilitas miokard, dan

vasokonstriksi pembuluh darah perifer. Respon ini terjadi akibat peningkatan

pelepasan norepinefrin dan penurunan ambang dasar tonus nervus vagus (diatur

oleh baroreseptor di arcus caroticus, arcus aorta, atrium kiri, dan penbuluh darah



6

pulmonal). Sistem kardiovaskuler juga berespon dengan mengalirkan darah ke

otak, jantung, dan ginjal dengan mengurangi perfusi kulit, otot, dan traktus

gastrointestinal. Sistem renalis berespon terhadap syok hemoragik dengan

peningkatan sekresi renin dari apparatus juxtaglomeruler . Renin akan mengubah

angiotensinogen menjadi angiotensin I, yang selanjutnya akan dikonversi menjadi

angiotensin II di paru-paru dah hati. Angotensin II mempunyai 2 efek utama, yang

keduanya membantu perbaikan keadaan pada syok hemoragik, yaitu

vasokonstriksi arteriol otot polos, dan menstimulasi sekresi aldosteron dari

korteks adrenal. Aldosteron bertanggungjawab pada reabsorbsi aktif natrium dan

akhirnya akan menyebabkan retensi air. 6

Sistem neuroendokrin berespon terhadap syok hemoragik dengan

meningkatan Antidiuretik Hormon (ADH) dalam sirkulasi. ADH dilepaskan dari

glandula pituitari posterior sebagai respon terhadap penurunan tekanan darah

(dideteksi oleh baroreseptor) dan terhadap penurunan konsentrasi natrium (yang

dideteksi oleh osmoreseptor). Secara tidak langsung ADH menyebabkan

peningkatan reabsorbsi air dan garam (NaCl) pada tubulus distalis, duktus

kolektivus danb lengkung henle. 5,6

Ketika mekanisme kompensasi gagal, syok hipovolemik terjadi padarangkaian keadaan di bawah ini: 6

1. Penurunan volume cairan intravaskular

2. Pengurangan venous return , yang menyebabkan penurunan preload dan

stroke volume

3. Penurunan cardiac output

4. Penurunan Mean Arterial Pressure (MAP)

5.

Kerusakan perfusi jaringan6. Penurunan oksigen dan pengiriman nutrisi ke sel

7. Kegagalan multisistem organ



7

2.4 Manifestasi Klinis

Tanda klinis syok bervariasi tergantung pada penyebabnya. Gejala-gejala

klinis pada suatu perdarahan bisa belum terlihat jika kekurangan darah kurang

dari 10% dari total volume darah karena pada saat ini masih dapat dikompensasi

oleh tubuh dengan meningkatkan tahanan pembuluh dan frekuensi dan

kontraktilitas otot jantung. Bila perdarahan terus berlangsung maka tubuh tidak

mampu lagi mengkompensasinya dan menimbulkan gejala-gejala klinis. Secara

umum syok hipovolemik menimbulkan gejala peningkatan frekuensi jantung dan

nadi (takikardi), pengisian nadi yang lemah, kulit dingin dengan turgor yang jelek,

ujung-ujung ektremitas yang dingin dan pengisian kapiler yang lambat. 4

Tabel 2.1 Klasifikasi derajat Syok Berdasarkan ATLS (Advanced Traumatic

LifeSupport) 7

Tabel 2.2 Tanda dan Gejala Kehilangan Cairan dalam Tubuh 8

Kehilangan cairanminimal

Kehilangan cairansedang:

Kehilangan cairanberat:

Kehilangan volume cairanintravaskular 10% - 15%

Kehilangan volumecairan intravaskularsekitar 25%

Kehilangan volumecairan40% atau lebih

Tanda gejala: Tanda gejala Tanda gejala tachycardia ringan tekanan darah supinasi

normal

nadi cepat dan lemah hipotensi supinasi

tachycardia yangnyata

hipotensi yang nyata



8

penurunan sistol lebihdari 16 mm Hg atau

peningkatan denyutnadi lebih dari 20x/m,

peningkatan capillaryrefill lebih dari 3 detik,

urin output lebih dari30ml/jam

kulit pucat dan dingin

kulit dingin urin output sekitar 10 sampai 30% ml/jam sangat kehausan gelisah, bingung, cepat marah

hipotensi yang nyata kulit dingin dan

sianosis urin output kurang

dari 10% Penurunan

kesadarann

2.5 Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan dari

manifestasi klinik yang muncul. Pemeriksaan fisis seharusnya selalu dimulai ABCdengan penanganan jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi. Ketiganya dievaluasi

dan distabilkan secara bersamaan, sistem sirkulasi harus dievaluasi untuk tanda-

tanda dan gejala-gejala syok. Jangan hanya berpatokan pada tekanan darah sistolik

sebagai indikator utama syok. Mekanisme kompensasi mencegah penurunan

tekanan darah sistolik secara signifikan hingga pasien kehilangan 30% dari

volume darah. Sebaiknya nadi, frekuensi pernapasan, dan perfusi kulit lebih

diperhatikan. Klasifikasi perdarahan telah ditetapkan, berdasarkan persentasevolume darah yang hilang. Namun, perbedaan antara klasifikasi tersebut pada

pasien hipovolemik sering tidak nyata. Penanganan sebaiknya agresif dan

langsung lebih berkaitan pada respon terapi dibandingkan klasifikasi awal. 7

Setelah anamnesis dan pemeriksaan fisis dilakukan, langkah diagnosis

selanjutnya tergantung pada penyebab yang mungkin pada hipovolemik, dan

stabilitas dari kondisi pasien itu sendiri. Pemeriksaan laboratorium awal yang

sebaiknya dilakukan antara lain: analisis Complete Blood Count (CBC), kadar

elektrolit (Na, K, Cl, HCO3, BUN, kreatinin, kadar glukosa), PT, APTT, AGD,

urinalisis (pada pasien yang mengalami trauma), dan tes kehamilan. Darah

sebaiknya ditentukan tipenya dan dilakukan pencocokan. Pasien dengan hipotensi

dan/atau kondisi tidak stabil harus pertama kali diresusitasi secara adekuat.

Penanganan ini lebih utama daripada pemeriksaan radiologi dan menjadi

intervensi segera dan membawa pasien cepat ke ruang operasi. Langkah diagnosis



9

pasien dengan trauma, dan tanda serta gejala hipovolemia langsung dapat

ditemukan kehilangan darah pada sumber perdarahan. 7,9

Jika dicurigai terjadi diseksi dada karena mekanisme dan penemuan dari

foto polos dada awal, dapat dilakukan transesofageal echocardiography,

aortografi, atau CT-scan dada. Hasil pemeriksaan yang dapat mendukung

diagnosis, diantaranya: penurunan hematokrit (HCT), penurunan hemoglobin

(Hb), penurunan eritorsit dan jumlah trombosit, peningkatan serum potassium,

sodium, lactate dehydrogenase , kreatinin, dan BUN, peningkatan berat jenis urin

(> 1,020) dan osmolalitas urin; sodium urin < 50 mEq/L, penurunan pH darah,

peningkatan PaCO2, pemeriksaan koagulasi pada disseminated intravaskular

coagulation (DIC). 4

2.6 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan syok hipovolemik meliputi mengembalikan tanda-tanda

vital dan hemodinamik kepada kondisi dalam batas normal. Selanjutnya kondisi

tersebut dipertahankan dan dijaga agar tetap pada kondisi satabil. Penatalaksanaan

syok hipovolemik tersebut yang utama terapi cairan sebagai pengganti cairan

tubuh atau darah yang hilang.5

Tujuan utama dalam mengatasi syok hipovolemik adalah memulihkan

volume intravaskular untuk memperbaiki perfusi jaringan yang tidak adekuat,

meredistribusi volume cairan, dan memperbaiki penyebab yang mendasari

kehilangan cairan secepat mungkin. Jika pasien sedang mengalami hemoragik,

upaya dilakukan untuk menghentikan perdarahan. Tiga tujuan penanganan

kegawatdaruratan pasien dengan syok hipovolemik antara lain: 10

1.

Memaksimalkan pengantaran oksigen-dilengkapi dengan ventilasi yangadekuat, peningkatan saturasi oksigen darah, dan memperbaiki aliran darah.

Jalan napas pasien sebaiknya dibebaskan segera dan stabilisasi jika perlu.

Kedalaman dan frekuensi pernapasan, dan juga suara napas, harus

diperhatikan. Jika terjadi keadaan patologi (seperti pneumothoraks,

hemothoraks, dan flail chest) yang mengganggu pernapasan, harus segera

ditangani. Tambahan oksigen dalam jumlah besar dan bantuan ventilator

harus diberikan pada semua pasien. Ventilasi tekanan positif yang berlebihan



10

dapat berbahaya pada pasien yang mengalami syok hipovolemik dan

sebaiknya dihindari. Sebaiknya dibuat dua jalur intravena berdiameter besar.

Hukum Poeseuille mengatakan bahwa aliran berbanding terbalik dengan

panjang kateter infus dan berhubungan langsung dengan diameter. Sehingga

kateter infus intravena yang ideal adalah pendek dan diameternya lebar;

diameter lebih penting daripada panjangnya. Jalur intravena dapat

ditempatkan pada vena antecubiti, vena sphena, atau vena tangan, atau pada

vena sentralis dengan menggunakan teknik Seldinger. Jika digunakan jalur

utama vena sentralis maka digunakan kateter infus berdiameter lebar. Pada

anak kurang dari 6 tahun dapat digunakan jalur intraosseus. Faktor yang

paling penting dalam melakukannya adalah skill dan pengalaman. Pengadaan

infus arteri perlu dipertimbangkan pada pasien dengan perdarahan hebat.

Untuk pasien ini, infus arteri akan memonitoring tekanan darah secara berkala

dan juga analisa gas darah.

Pada jalur intravena, cairan yang pertama digunakan untuk resusitasi adalah

kristaloid isotonik, seperti Ringer Laktat atau Saline Normal. Bolus awal 1-2

liter pada orang dewasa (20 ml/kgBB pada pasien anak), dan respon pasien

dinilai. Jika tanda vital sudah kembali normal, pasien diawasi agar tetap stabildan darah pasien perlu dikirim untuk dicocokkan. Jika tanda vital membaik

sementara, infus kristaloid dilanjutkan dan dipersiapkan darah yang cocok.

Jika perbaikan yang terjadi tidak bermakna atau tidak ada, infus kristaloid

harus dilanjutkan, dan darah O diberikan (darah tipe O rhesus (-) harus

diberikan kepada pasien wanita usia subur untuk mencegah sensitasi dan

komplikasi lanjut). Jika pasien sekarat dan hipotensi berat (syok derajat IV),

diberikan cairan kristaloid dan darah tipe O. Pedoman pemberian kristaloiddan darah tidak diatur, terapi yang diberikan harus berdasarkan kondisi

pasien. Posisi pasien dapat digunakan untuk memperbaiki sirkulasi; salah satu

contohnya menaikkan kedua kaki pasien sementara cairan diberikan. Contoh

lain dari posisi yang bermanfaat adalah memiringkan pasien yang sementara

hamil dengan trauma kearah kirinya, dengan tujuan memposisikan janin

menjauhi vena cava inferior dan meningkatkan sirkulasi. Posisi

Trendelenburg tidak dianjurkan untuk pasien dengan hipotensi karena



11

dikhawatirkan terjadi aspirasi. Posisi Trendelenburg juga tidak memperbaiki

keadaan kardiopulmonal dan dapat mengganggu pertukaran udara.

2. Mengontrol kehilangan darah lebih lanjut

Kontrol perdarahan tergantung sumber perdarahan dan sering memerlukan

intervensi bedah. Pada pasien dengan trauma, perdarahan luar harus diatasi

dengan menekan sumber perdarahan secara langsung, perdarahan dalam

membutuhkan intervensi bedah. Fraktur tulang panjang ditangani dengan

traksi untuk mengurangi kehilangan darah. Pada pasien dengan nadi yang

tidak teraba di unit gawat darurat atau awal tibanya, dapat diindikasikan

torakotomi emergensi dengan klem menyilang pada aorta diindikasikan untuk

menjaga suplai darah ke otak. Tindakan ini hanya bersifat paliatif dan butuh

segera dibawa di ruang operasi.

Pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal, vasopressin intravena dan H2

bloker telah digunakan. Vasopressin umumnya dihubungkan dengan reaksi

negatif, seperti hipertensi, aritmia, gangren, dan iskemia miokard atau

splanikus. Oleh karena itu, harus dipertimbangkan untuk penggunaanya

secara tetap. H2 Bloker relatif aman, tetapi tidak terlalu menguntungkan.

Infus somatostatin dan ocreotide telah menunjukkan adanya pengurangan perdarahan gastrointestinal yang bersumber dari varises dan ulkus peptikum.

Obat ini membantu kerja vasopressin tanpa efek samping yang signifikan.

Pada pasien dengan perdarahan varises, penggunaan Sengstaken-Blakemore

tube dapat dipertimbangkan. Alat ini memiliki balon gaster dan balon

esofagus. Balon gaster pertama dikembangkan dan dilanjutkan balon

esofagus bila perdarahan berlanjut. Penggunaan selang ini dikaitkan dengan

akibat yang buruk, seperti ruptur esofagus, asfiksi, aspirasi, dan ulserasimukosa. Oleh karena alasan tersebut, penggunaan ini dipertimbangkan hanya

sebagai alat sementara pada keadaan yang ekstrim. Pada dasarnya penyebab

perdarahan akut pada sistem reproduksi (contohnya kehamilan ektopik,

plasenta previa, solusio plasenta, ruptur kista, keguguran) memerlukan

intervensi bedah.Konsultasi segera dan penanganan yang tepat adalah

kuncinya. Tujuan penanganan kegawatdaruratan adalah untuk menstabilkan

keadaan pasien hipovolemik, menentukan penyebab perdarahan, dan



12

menyediakan penanganan yang tepat sesegera mungkin. Jika perlu untuk

membawa pasien ke rumah sakit lain, hal ini harus dilakukan segera. Pada

pasien trauma, jika petugas unit gawat darurat mengindikasikan telah terjadi

cedera yang serius, ahli bedah (tim trauma) harus diberitahukan segera

tentang kedatangan pasien. Pada pasien yang berusia 55 tahun dengan nyeri

abdomen, sebagai contohnya, ultrasonografi abdomen darurat perlu utnuk

mengidentifikasi adanya aneurisma aorta abdominalis sebelum ahli bedahnya

diberitahu. Setiap pasien harus dievaluasi ketat karena keterlambatan

penanganan yang tepat dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas.

3. Resusitasi Cairan.

Pasang kanul intravena ukuran besar, lakukan pemeriksaan laboratorium

(croosmatch, hemoglobin, hematocrit, thrombosit, elektrolit, creatinin,

analisis gas darah dan pH, laktat, parameter koagulasi, transamine, albumin).

Nilai kebutuhan oksigen, intubasi, atau ventilasi (PO 2 > 60 mmHg dan

saturasi oksigen > 90%). Resusitasi cairan dilakukan dengan perbandingan

kristaloid dan koloid sebesar 3:1. Bila kehilangan darah>25% maka perlu

diberikan eritrosit konsentrat, sementara kehilangan darah > 60% maka perlu

juga diberikan fresh frozen plasma (setelah 1 jam pemberian konsentrasi

eritrosit atau lebih cepat jika fungsi hati terganggu). Tujuan utama terapi syok

hipovolemik adalah penggantian volume sirkulasi darah. Penggantian volume

intravascular sangat penting untuk kebutuhan cardiac output dan suplai

oksigen ke jaringan. Syok hipovolemik yang disebabkan oleh kehilangan

darah dalam jumlah besar sering perlu dilakukan transfusi darah. Adapun

indikasi transfusi darah atau komponen darah pada syok hipovolemik yaitu:



13

Tabel 2.3 indikasi transfusi komponen darahIndication for blood component therapy

Component Indication Usual strating dose

Packed RBC Replacement ofOxygen-carrying

capacity

2-4 units IV

Platelets Thrombocytopenia with

bleeding

6-10 units IV

Fresh frozen plasma Coagulopaty 2-6 units IV

Crycoprecipitate Coagulopaty with

fibrinogen

10-20 units IV

Pemilihan cairan sebaiknya didasarkan atas status hidrasi pasien,

konsentrasi elektrolit dan kelainan metabolic yang ada. Berbagai larutan

parenteral telah dikembangkan menurut kebutuhan fisiologis berbagai kondisi

medis. Terapi cairan intravena atau infus merupakan salah satu aspek terpenting

yang menentukan dalam penanganan dan perawatan pasien. Terdapat beberapa

jenis cairan resusitasi yaitu cairan koloid, kristaloid dan darah. koloid merupakan

cairan dengan tekanan osmotik yang lebih tinggi dibandingkan plasma (cairan

hiperonkotik). Hipertonik dan hiperonkotik adalah cairan plasma expander karena

kemampuan untuk memindahkan cairan intrselular dan interstisial selama

resusitasi dan dengan cepat menggantikan volume plasma (seperti albumin,

dextran, dan starch). Cairan kristaloid adalah cairan yang mengandung air,

elektrolit dan atau gula dengan berbagai campuran. Cairan ini bisa isotonik,

hipotonik, dan hipertonik terhadap cairan plasma. Sedangkan cairan koloid yaitucairan yang berat Molekulnya tinggi. Cairan kristaloid terdiri dari:

1. Cairan Hipotonik

Cairan ini didistribusikan ke ekstraseluler dan intraseluluer. Oleh karena itu

penggunaannya ditujukan kepada kehilangan cairan intraseluler seperti pada

dehidrasi kronik dan pada kelainan keseimbangan elektrolit terutama pada

keadaan hipernatremi yang disebabkan oleh kehilangan cairan pada diabetes



14

insipidus. Cairan ini tidak dapat digunakan sebagai cairan resusitasi pada

kegawatan (dextrosa 5%).

2. Cairan IsotonikCairan isotonik terdiri dari cairan garam faali (NaCl 0,9%), ringer laktat dan

plasmalyte. Ketiga jenis cairan ini efektif untuk meningkatkan isi intravaskuler

yang adekuat dan diperlukan jumlah cairan ini 4x lebih besar dari kehilangannya.

Cairan ini cukup efektif sebagai cairan resusitasi dan waktu yang diperlukan

relatif lebih pendek dibanding dengan cairan koloid.

3. Cairan Hipertonik

Cairan ini mengandung natrium yang merupakan ion ekstraseluler utama.

Oleh karena itu pemberian natrium hipertonik akan menarik cairan intraseluler ke

dalam ekstraseluler.Peristiwa ini dikenal dengan infus internal. Disamping itu

cairan natrium hipertonik mempunyai efek inotropik positif antara lain

memvasodilatasi pembuluh darah paru dan sistemik. Cairan ini bermanfaat untuk

luka bakar karena dapat mengurangi edema pada luka bakar, edema perifer dan

mengurangi jumlah cairan yang dibutuhkan, contohnya NaCl 3%. Beberapa

contoh cairan kristaloid :

a. Ringer Laktat (RL)

Larutan yang mengandung konsentrasi Natrium 130 mEq/L, Kalium 4

mEq/l, Klorida 109mEq/l, Kalsium 3 mEq/l dan Laktat 28 mEq/L. Laktat pada

larutan ini dimetabolisme didalam hati dan sebagian kecil metabolisme juga

terjadi dalam ginjal. Metabolisme ini akan terganggu pada penyakit yang

menyebabkan gangguan fungsi hati. Laktat dimetabolisme menjadi piruvat

kemudian dikonversi menjadi CO2 dan H2O (80% dikatalisis oleh enzimpiruvat

dehidrogenase) atau glukosa (20% dikatalisis oleh piruvat karboksilase). Kedua

proses ini akan membentuk HCO3. Sejauh ini Ringer Laktat masih merupakan

terapi pilihan karena komposisi elektrolitnya lebih mendekati komposisi elektrolit

plasma. Cairan ini digunakan untuk mengatasi kehilangan cairan ekstra seluler

yang akut. Cairan ini diberikan pada dehidrasi berat karena diare murni dan



15

demam berdarah dengue. Pada keadaan syok, dehidrasi atau DSS pemberiannya

bisa diguyur.

b.

Ringer AsetatCairan ini mengandung Natrium 130 mEq/l, Klorida 109 mEq/l, Kalium 4

mEq/l, Kalsium 3mEq/l dan Asetat 28 mEq/l. Cairan ini lebih cepat mengoreksi

keadaan asidosis metabolik dibandingkan Ringer Laktat, karena asetat

dimetabolisir di dalam otot, sedangkan laktat didalam hati. Laju metabolisme

asetat 250 ± 400 mEq/jam, sedangkan laktat 100 mEq/jam.Asetat akan

dimetabolisme menjadi bikarbonat dengan cara asetat bergabung dengan ko-

enzim A untuk membentuk asetil ko-A., reaksi ini dikatalisis oleh asetil ko-A

sintetase danmengkonsumsi ion hidrogen dalam prosesnya. Cairan ini bisa

mengganti pemakaian Ringer Laktat.‡ Glukosa 5%, 10% dan 20%Larutan yang

berisi Dextrosa 50 gr/liter , 100 gr/liter , 200 gr/liter.9 Glukosa 5% digunakanpada

keadaan gagal jantung sedangkan Glukosa 10% dan 20% digunakan pada keadaan

hipoglikemi , gagal ginjal akut dengan anuria dan gagal ginjal akut dengan

oliguria.

c. NaCl 0,9%Cairan fisiologis ini terdiri dari 154 mEq/L Natrium dan 154 mEq/L

Klorida, yang digunakan sebagai cairan pengganti dan dianjurkan sebagai awal

untuk penatalaksanaan hipovolemia yang disertai dengan hiponatremia,

hipokloremia atau alkalosis metabolik. Cairan ini digunakan pada demam

berdarah dengue dan renjatan kardiogenik juga pada sindrom yang berkaitan

dengan kehilangan natrium seperti asidosis diabetikum, insufisiensi

adrenokortikaldan luka bakar. Pada anak dan bayi sakit penggunaan NaCl biasanya dikombinasikan dengancairan lain, seperti NaCl 0,9% dengan Glukosa

5%.

Adapun Jenis-jenis cairan koloid adalah :

1) Albumin.Terdiri dari 2 jenis yaitu:

Albumin endogen. Albumin endogen merupakan protein utama yang

dihasilkan dihasilkan di hati dengan BM antara 66.000 sampai dengan

69.000, terdiri dari 584 asam amino. Albumin merupakanprotein serum



16

utama dan berperan 80% terhadap tekanan onkotik plasma. Penurunan

kadar Albumin 50 % akan menurunkan tekanan onkotik plasmanya

1/3nya.

Albumin eksogen. Albumin eksogen ada 2 jenis yaitu human serum

albumin, albumin eksogen yang diproduksiberasal dari serum manusia

dan albumin eksogen yang dimurnikan (Purified protein fraction)dibuat

dari plasma manusia yang dimurnikan.8Albumin ini tersedia dengan

kadar 5% atau 25% dalam garam fisiologis. Albumin 25% biladiberikan

intravaskuler akan meningkatkan isi intravaskuler mendekati 5x jumlah

yangdiberikan.Hal ini disebabkan karena peningkatan tekanan onkotik

plasma. Peningkatan inimenyebabkan translokasi cairan intersisial ke

intravaskuler sepanjang jumlah cairan intersisial mencukupi.

Komplikasi albumin adalah hipokalsemia yang dapat menyebabkan

depresi fungsi miokardium, reaksi alegi terutama pada jenis yang dibuat

dari fraksi protein yangdimurnikan. Hal ini karena factor aktivator

prekalkrein yang cukup tinggi dan disamping ituharganya pun lebih

mahal dibanding dengan kristaloid. Larutan ini digunakan

padasindroma nefrotik dan dengue syok sindrom.2) HES (Hidroxy Ethyl Starch). Merupaka senyawa kimia sintetis yang

menyerupai glikogen. Cairan ini mengandung partikel denganBM beragam

dan merupakan campuran yang sangat heterogen.Tersedia dalam bentuk

larutan 6% dalam garam fisiologis. Tekanan onkotiknya adalah 30 mmHg

dan osmolaritasnya 310 mosm/l. HES dibentuk dari hidroksilasi

aminopektin, salah satu cabang polimer glukosa. Pada penelitian klinis

dilaporkan bahwa HES merupakan volume ekspander yang cukup efektif.Efek intarvaskulernya dapat berlangsung 3-24 jam. Pengikatan cairan

intravasuler melebihi jumlah cairan yang diberikan oleh karena tekanan

onkotiknya yang lebih tinggi. Komplikasi yang dijumpai adalah adanya

gangguan mekanisme pembekuan darah. Hal ini terjadi bila dosisnya

melebihi 20ml/ kgBB/ hari.

3) Dextran. Merupakan campuran dari polimer glukosa dengan berbagai

macam ukuran dan berat molekul. Dihasilkan oleh bakteri Leucomostoc



17

mesenteriodes yang dikembangbiakkan di mediasucrose. BM bervariasi

dari beberapa ribu sampai jutaan Dalton.Ada 2 jenis dextran yaitu dextran

40 dan 70. dextran 70 mempunyai BM 70.000 (25.000-125.000).

Sediaannya terdapat dalam konsentrasi 6% dalam garam fisiologis.

Dextran ini lebih lambat dieksresikan dibandingkan dextran 40. Oleh

karena itu dextran 70 lebih efektif sebagai volume ekspander dan

merupakan pilihan terbaik dibadingkan dengan dextran 40. Dextran 40

mempunyai BM 40.000 tersedia dalam konsentrasi 10% dalam garam

fisiologis atau glukosa 5%. Molekul kecil ini difiltrasi cepat oleh ginjal

dan dapat memberikan efek diuretik ringan. Sebagian kecil dapat

menembus membran kapiler dan masuk ke ruang intertisial dan sebagian

lagi melalui sistim limfatik kembali ke intravaskuler. Pemberian dextran

untuk resusitasi cairan pada syok dan kegawatan menghasilkan perubahan

hemodinamik berupa peningkatan transpor oksigen. Cairan ini digunakan

pada penyakit sindroma nefrotik dan dengue syok sindrom. Komplikasi

antara lain payah ginjal akut, reaksi anafilaktik dan gangguan pembekuan

darah.

4) Gelatin. Cairan ini banyak digunakan sebagai cairan resusitasi terutama pada orang dewasa. Terdapat 2 bentuk sediaan yaitu:1.Modified Fluid

Gelatin (MFG) 2.Urea Bridged Gelatin (UBG). Kedua cairan ini punya

BM 35.000. Kedua jenis gelatin ini punya efek volume expander yang

baik pada kegawatan. Komplikasi yang sering terjadi adalah reaksi

anafilaksis. Cairan ini digunakan sebagai cairan rumatan pada penyakit

bronkopneumonia, status asmatikus dan bronkiolitis.

Pemilihan cairan resusitasi pada syok hipovolemik hingga saat ini masihmenjadi perdebatan. Pemberian infus koloid (plasma/albumin) pada syok

hipovolemik post operative dapat meningkatkan pengambilan okisgen lebih cepat

dibandingkan infus kristaloid. Inisial resusitasi pada syok hipovolemik sering

dimulai dengan hypertonic dan isotonic kristaloid yang kemudian dilanjutkan

dengan cairan koloid dan infuse eritrosit dan plasma.

Pemberian oksigen merupakan penanganan yang sangat umum, tanpa

memperhatikan penyebab syok. Terapi cairan merupakan terapi yang paling



18

penting terhadap pasien yang mengalami syok hipovolemik dan distributif.

Pemberian cairan secara IV akan memperbaiki volume darah yang bersirkulasi,

menurunkan viskositas darah, dan meningkatkan aliran darah vena, sehingga

membantu memperbaiki curah jantung. Akibat selanjutnya adalah meningkatkan

perfusi jaringan dan memberikan pasokan oksigen kepada sel. 11

Ketika syok hipovolemik diketahui maka tindakan yang harus dilakukan

adalah menempatkan pasien dalam posisi kaki lebih tinggi, menjaga jalur

pernapasan dan diberikan resusitasi cairan dengan cepat lewat akses intravena.

Cairan yang diberikan adalah garam isotonis yang yang ditetes dengan cepat

seperti RL (Ringer’s Laktat) atau Normal Saline. Pemberian awal adalah dengan

tetesan cepat sekitar 20 ml/KgBB pada anak atau sekitar 1-2 liter pada orang

dewasa dalam 20-30 menit. Pemberian cairan terus dilanjutkan bersamaan dengan

pemantauan tanda vital dan hemodinamiknya. Jika terdapat perbaikan

hemodinamik, maka pemberian kristaloid terus dilanjutnya. Jika tidak terjadi

perbaikan hemodinamik maka pilihannya adalah dengan pemberian koloid. Bila

hemodinamik tetap tidak stabil, berarti perdarahan atau kehilangan cairan belum

teratasi. Kehilangan darah yang berlanjut dengan kadar hemoglobin 10 gr/dl perlu

pergantian darah dengan transfusi.11

Pada keadaan yang berat atau hipovolemia yang berkepanjangan,

dukungan inotropik dengan dopamin, vasopressin atau dobutamin dapat

dipertimbangkan untuk mendapatkan kekuatan ventrikel yang cukup setelah

volume darah dicukupi terlebih dahulu. Pemberian norefinefrin infus tidak banyak

memberikan manfaat pada hipovolemik. Pemberian nalokson bolus 30 mcg/kg

dalam 3-5 menit dilanjutkan 60 mcg/kg dalam 1 jam dalam dekstrose 5% dapat

membantu meningkatkan MAP.11

2.7 Prognosis

Syok hipovolemik merupakan kondisi yang mengancam jiwa dan bila tidak

ditangani segera maka dapat menjadi ireversibel. Resusitasi yang cepat dan

adekuat dibutuhkan untuk menyelamatkan hidup.



19

BAB III

KESIMPULAN

Syok hipovolemik adalah suatu keadaan akut dimana tubuh kehilangan

cairan tubuh, cairan ini dapat berupa darah, palsma, dan elektrolit. Syok

hipovolemik merupakan suatu keadaan dimana terjadi kehilangan cairan dengan

cepat yang berakhir pada kegagalan beberapa organ, disebabkan oleh volume

sirkulasi yang tidak adekuat dan berakibat pada perfusi yang tidak adekuat. Syok

hipovolemik kebanyakan akibat dari kehilangan darah akut sekitar 20% dari

volume total. Tanpa darah yang cukup atau pergantian cairan, syok hipovolemik

dapat menyebabkan kerusakaan irreversible pada organ dan sistem.

Syok hipovolemik paling banyak disebabkan karena kehilangan darah

yang cepat (syok hemoragik). Syok hipovolemik dapat disebabkan oleh

perdarahan seperti hematom subkapsular hati, aneurisma aorta pecah, perdarahan

gastrointestinal, dan perlukaan berganda, yang disebabkan oleh kehilangan plasma

seperti luka bakar yang luas, pankreasitis, deskuamasi kulit, sindrom dumping,

yang disebabkan oleh kehilangan cairan ekstraseluler seperti muntah, dehidrasi,

diare, diabetes insipidus, diuresis, atau intake cairan yang tidak adekuat.Penatalaksanaan syok hipovolemik bertujuan untuk pemenuhan kebutuhan

sirkulasi dan oksigenasi jaringan. Hal ini lebih cepat terpenuhi dengan pemberian

koloid dibandingkan cairan kristaloid. Transfusi darah diindikasikan pada keadaan

kehilangan darah seperti pada trauma.



20

DAFTAR PUSTAKA

1. Thaib, R. 2006. Syok Hipovolemik dan Terapi Cairan. Kumpulan Naskah

Temu Nasional Dokter PPT FKUI: Jakarta. Hal 17-32

2. Wirjoatmodjo. 1987. Rehidrasi – Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I Edisi Kedua,

Ed: Soeparman. Balai Penerbit FKUI: Jakarta. Hal 8-12

3. Haupt, MT and Carlson, RW. Anaphylactic and Anaphylactoid Reactions.

Dalam buku: Shoemaker W C, Ayres S, Grenvik A eds, Texbook of Critical

Care. Philadelphia, 1989 ; 993 – 1002.

4. Santoso, KH; Eddy, R; dan Harjanto. 2012. Apoptosis Pneumosit Tipe I & II

pada Syok Hipovolemik Perdarahan yang Diresusitasi dengan LSBT Studi

Eksperimental pada Rattus Sprague Dawley. JBP 14 (1): 40-47.

5. Hardisman,. 2013. Memahami Patofisiologi dan Aspek Klinis Syok

Hipovolemik. Jurnal Kesehatan Andalas. 2(3): 178-182

6. Sherwood L. 2001. Fisiologi Manusia: dari Sel ke Sistem. EGC. Jakarta. Hal:

115-120.

7. Cherkas, D; Marie, CE; Eric, JW; Xun, Z FACEP. 2011. Traumatic

Hemorrhagic Shock:Advances In Fluid Management. Emergency Medicine Practice 13 (11): 1-20.

8. Sjamsuhidayat R dan Wilm De Jong. 2007. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC.

Jakarta.

9. Bougle, A; Anatole, H dan Jacques, D. 2013. Resuscitative strategies in

traumatic hemorrhagic Shock. Springer: Annals of Intensive Care 3 (1): 1-9.

10. Hobson, MJ dan Ranjit, SC. 2013. Pediatric Hypovolemic Shock. The Open

Pediatric Medicine Journal 7: 10-15.11. Sudoyo, AW, Setiyohadi, B, Alwi, I, Marcellus, S, Setiati, S. 2007. Buku Ajar

Penyakit Dalam Jilid I. Edisi ke-4. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu

Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Indonesia.

Refrat_Syok Hipovolemik

Documents

Transcript of Refrat_Syok Hipovolemik