KK Binaan Eva kEBIDANAN UGM

Lampiran 13FORMAT MANAJEMAN KEBIDANAN

1KELUARGA/KOMUNITAS I. IDENTIFIKASI MASALAH (PENGKAJIAN)RT/RW

: 04/

Nama surveyor :Eva HendrawatiDesa / kelurahan: Sabdodadi

Tanggal

:6 Mei 2015Kecamatan

: BantulKab./ Kodia

: Bantul =====================================================================================

1. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

A. Identitas Kepala Keluarga

Nama

: PurwadiantaUmur

: 53 tahunJenis kelamin

: laki-lakiAgama

: IslamPendidikan

: SLTAPekerjaan

: WiraswastaSuku/bangsa

: Jawa/IndonesiaJumlahAnggota Kel: 4Alamat

: Kadibeso RT 04, Sabdodadi, BantulB. Identitas Anggota Keluarga

NoNamaUmur

(tahun)AgamaL/PHubungan dengan KKPendidikanPekerjaan

1Purwadianta53IslamLKKSLTAWiraswasta

2Minten50IslamPIstriSLTAWiraswasta

3Angger Seta Adi16IslamLAnakSMAPelajar

4Eter Rosa Ayu15IslamPAnak SMPPelajar

Tipe keluarga: keluarga inti Genogram :

Anggota keluarga yang berpengaruh dalam pengambilan keputusan

( Ayah

( Ibu

( Anggota Anggota keluarga yang meninggal pada tahun terakhir : tidak

C. Pola pemenuhan sehari-hari

1. Nutrisi

Frekuensi makan/minum

NoNama Anggota KeluargaFrekuuensi MinumFrekuuensi Makan

1Purwadianta5 x3x

2Minten8x3x

3Angger Seta Adi7x3x

4Eter Rosa Ayu7x3x

Waktu makan:( Teratur( Tidak teratur

Porsi 1 kali makan

( Satu piring penuh

( Satu piring rata

( Setengah piring

( Kurang dari setengah piring

Jenis makanan

Makanan pokok : ( Nasi

( Jagung

( Roti

( Lain - lain

Lauk-pauk :

( Tidak pernah

( Kadang-kadang

( Selalu ada

Sayuran:

( Tidak pernah

( Kadang-kadang

( Selalu ada

Buah-buahan:

( Tidak pernah

( Kadang-kadang

( Selalu ada

Susu

( Tidak pernah

( Kadang-kadang

( Selalu ada

Konsumsi garam beryodium: ( ada

( tidak

Makanan tambahan / selingan : ( ada

( tidak

Variasi menu

( Tetap ( Bervariasi ..

Waktu penyajian makanan

Pagi

: ( Siang

: ( Sore/malam: ( Cara menyimpan/mengamankan makanan dari pencemaran( Disimpan di lemari makan/kulkas

(Diletakkan di meja makan dan ditutupi tudung makanan / saji

( Dibiarkan begitu saja, tanpa ditutupi

( Lain-lain

Kebiasaan minum keluarga :

Jenis minuman

( Air putih

( Teh

( Kopi

( Susu

( Lain-lain

Makanan pantangan dalam keluarga :

( tidak ada

( ada, sebutkan.,alasan..

Anggota keluarga mengkonsumsi gizi seimbang dan makan dalam porsi cukup :

( ya( tidak

2. Pola istirahat

NoNama Aggota KeluargaWaktu istirahatKeterangan

1Purwadianta7 jam

2Minten7 jam

3Angger Seta Adi7 jam

4Eter Rosa Ayu7 jam

3. Rekreasi

Kesempatan rekreasi

: ( Ada, Frekuensi ( Sering

( Jarang

( Tidak ada, alasan

4. Pemanfaatan waktu senggang : nonton tv, jogging5. Sarana hiburan keluarga

:

( ada, jenis : ( TV/radio ( lainlain

( tidak ada, alasan..

6. Pola eliminasi

Miksi

:

NoNAMA ANGGOTA KELUARGAFREK

(X/hari)KET

1Purwadianta4 x

2Minten5 x

3Angger Seta Adi6 x

4Eter Rosa Ayu6 x

Defekasi:


(X/hari)KET

1Purwadianta1 x

2Minten1 x

3Angger Seta Adi1 x

4Eter Rosa Ayu1 x

7. Hiegiene perorangan

Mandi


(X/hari)KET

1Purwadianta2 x

2Minten2 x

3Angger Seta Adi2 x

4Eter Rosa Ayu2 x

Menggosok gigi

:


(X/hari)KET

1Purwadianta2 x

2Minten2 x

3Angger Seta Adi2 x

4Eter Rosa Ayu2 x

Mencuci rambut

:


KET

1Purwadianta2 hari sekali

2Minten3 hari sekali

3Angger Seta Adi3 hari sekali

4Eter Rosa Ayu3 hari sekali

Ganti pakaian dalam

:


(X/hari)KET

1Purwadianta2 x

2Minten2 x

3Angger Seta Adi2 x

4Eter Rosa Ayu2 x

Ganti pakaian luar

:


(X/hari)KET

1Purwadianta2 hari sekali

2Minten1 x

3Angger Seta Adi2 hari sekali

4Eter Rosa Ayu1 x

Cuci tangan sebelum makan:

( ya, frekuensi 4 kali/hari

( tidak, alasan..

Cuci kaki sebelum tidur:

( ya, frekuensi 1 kali/hari

( tidak, alasan.

8. Kebiasaan keluarga yang merugikan (merokok, berjudi, minum-minuman keras dll)

NoNAMA ANGGOTA KELUARGAKEBIASAAN MERUGIKANKET

Tidak ada

2.FAKTOR SOSIAL DAN EKONOMI

1. penghasilan

pendapatan keluarga per bulan

( < 1.500.000

( 1.500.000 2.500.000

( 2.500.000 3.500.000

( > 3.500.000

Pengelolaan keuangan

( ayah

( ibu

( lain-lain..

2. Hubungan anggota keluarga dalam masyarakat

partisipasi keluarga dalam kegiatan kemasyarakatan

( aktif

( tidak aktif, alasan

Bentuk kegiatan partisipasi keluarga dalam masyarakat :Dasawisma, arisan, pkk, karang taruna

Apakah ada anggota keluarga yang menjadi kader kesehatan

( ada, siapa........................., kader apa................................

( tidak ada

3.FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Rumah

Status pemilikan: ( sendiri( sewa

( bersama

Dinding rumah: ( permanen( semi permanen( kayu/papan

( gedek/bilik( lain-lain..

Lantai

: ( semen/plester( tanah ( papan/kayu

( tegel/keramik

Langit-langit

:( eternit( kayu

( bambu

( tidak ada

Atap rumah

:( seng ( genting( ilalang

Ventilasi

: ( ada

( tidak ada

Jenis ventilasi

: ( jendela( pintu ( lubang angin

( lain-lain

Pemanfaatan jendela/lubang angin dibuka setiap hari :

( ya

( tidak, alasan.

Penerangan:

( listrik( lampu tembok( lain-lain..

Ukuran rumah

: 12 x 10 m

Cahaya matahari masuk kedalan rumah

( ya

( tidak, alasan Denah rumah

Ruang TV

Ruang tamu Kebersihan rumah

( baik

( cukup( kurang

2. Sarana memasak

Bahan bakar: ( gas( minyak( listrikkayu bakar

( lain-lain..

Tempat menyimpan alat dapur

( lemari( rak piring( lain-lain.

Ventilasi atap dapur

( ada

( tidak

Kebesiahan dapur

( baik

( cukup( kurang, alasan.

3. Sampah

Sarana pembuangan sampah: ( ada

( tidak

Tempat pembuangan sampah

( bak sampah ( lubang sampah( halaman(lain-lain

Letak pembuangan sampah

( samping rumah( belakang rumah( depan rumah

Jarak dengan sumber air minum < 10 meter ( 10 meter

Pengelolaan sampah

( masukkan ke lubang sampah( ditimbun( dibakar

( dibuang ke sungai

( lain-lain.

4. Sumber air

Sumber air minum

( sumur gali( PAM

( Sungai

( Mata air

( lain-lain

Jarak dengan WC ( < 10 meter( 10 meter

Tempat penampungan air minum

( ember plastik( tempayan/gentong( lain-lain..

5. Jamban keluarga

Pemilikan Jamban:( punya

( tidak

Bila tidak buang hajat di

( sungai( kebun( kolam

( lain-lain.

Jenis jamban

( cemplung ( leher angsa ( lain-lain..

Letak

( didalam

( diluar

Kebersihan

( baik

( cukup( kurang

Jarak jamban-sumur

( < 10 m ( 10 meter

6. Saluran Pembuangan Air Limbah (SPAL)

Jenis limbah

( rumah tangga( kandang( industri( lain-lain...

Bak limbah

( ada( tidak, dibuang di( sungai( halaman

( lain-lain.

Saluran limbah ( terbuka( tertutup

Jarak limbah dengan sumber air bersih

( < 10 m

( 10 m

7. Lingkungan

Jarak dengan tetangga

( jauh

( dekat

( berhimpitan

Suasana

( ramai( tenang

Lokasi

( tepi sungai( dekat jalan raya (lainnya...........................................

Geografi rumah

( desa

( kota

( pinggiran

( pantai( lain-lain

8. Kandang ternak

Pemilikan : sendiri Jenis peliharaan : ayam Jarak dari rumah

( < 10 meter

( 10 meter

Kotoran dibersihkan: tiap hari Lokasi kandang ternak : ( Luar rumah

( Dalam rumah

Kebersihan kandang: ( Bersih( Kurang( Tidak

4.RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Riwayat kesehatan anggota keluarga

NoNama Anggota KeluargaJenis penyakitUpaya penanggulangannyaKet

Tidak ada

2. Jaminan Kesehatan Keluarga

( ada.......................................( tidak ada, alasan : sudah pernah mengurus, tetapi belum mendapatkan3. Kebiasaan periksa

Waktu

: rutin/ bila sakit/ ..

Tempat

: puskesmas/rumah sakit/dokter praktek/bidan praktek/perawat/dukun/..

Alasan.

4. Kebiasaan minum obat

Waktu

: rutin/ bila sakit/ ..

Jenis

: .................................................................

Alasan penggunaan obat: ......................................................

Asal obat

:warung/ puskesmas/rumah sakit/dokter praktek/bidan praktek/perawat

5.KESEHATAN IBU DAN ANAK

1. Riwayat Obstetri : P2 Ah 2.2. KB

Data keluarga berencana

NoNama anggota keluargaAlat kontrasepsiKeluhanCara mengatasiTempat kontrolLama pakaiAlasan berhentiJumlah anak

1Minten

SuntikTidak adaPuskesmas10 tahun2

7.Pasangan Usia subur

Pasangan usia subur: ada Umur PUS

: 50 dan 53 tahun Pernah mendengar KB : pernah

Kalau mendengar dari : bidan Telah ikut KB

( sudah

( pernah, tapi sudah berhenti karena tidak cocok/lain-lain( belum, alasan ...B. ANALISIS DAN PRIORITAS MASALAH

1. ANALISIS MASALAH (Individu dan Keluarga)

2. PRIORITAS MASALAHNoMasalahSifat MasalahKemungkinan maslah dapat dirubahPotensi Masalah untuk dirubahMenonjolnya masalahJmlPrioritas

III. PENATALAKSANAAN

Minten

Purwadianta

ERA

Angger

H

Kamar tidur

WC

Kamar tidur

Dapur

Kamar tidur

Sumur

Kandang ayam

Ruang tamu

KK Binaan Eva kEBIDANAN UGM

Documents

Transcript of KK Binaan Eva kEBIDANAN UGM