P

Nomor :

Alhamdulillah, Segala Puji bagi Allah.

Telah lahir dengan selamat, Ananda : ...............................................

pada hari .......................tanggal ....................................jam .................WIB

Ananda dari, Bunda: ..............................................................................

Ayah : ..............................................................................

Alamat: ..............................................................................

Dengan ciri-ciri:

Jenis kelamin: Laki laki / Perempuan

Berat Badan: ................... Gram Panjang Badan : ................Cm

Demikian surat keterangan kelahiran ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Sumenep, .............................,

Dokter / Bidan Penolong,

(.....................................)

( )