KEPERAWATAN ANAK VIVIN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Ruangan : HCU AnakTgl/jam MRS : 20 Februari 2015 /19:50Dx.Medis : BronchiolitisNo.reg : 11223711Tgl/jam pengkajian : 22 februari 2015/ 15:00

A. IDENTITAS KLIEN1. Nama : An. Z

Nama panggilan : An. ZUmur/tgl.lahir : 1 bulan 8 hariJenis Kelamin : Perempuan

2. Identitas orang tuaNama ayah : Tn.T Nama Ibu : Ny.MUmur : 48 th Umur : 40 thAgama : Islam Agama : IslamSuku : Indonesia Suku : IndonesiaBahasa : Indonesia Bahasa : IndonesiaPendidikan : SMA Pendidikan : SMAPekerjaan : Swasta Pekerjaan : IRTPenghasilan : - Penghasilan : -Alamat : Blitar Alamat : Blitar

B. KELUHAN UTAMASesak nafas

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGIbu klien mengatakan klien sudah sejak ±5 hari batuk dan sesak, badan panas dan nafsu makan menurun,lalu klien di bawa ke RS Aulia Blitar dan dirujuk ke RS Saiful Anwar pada tanggal 20/02/2015 jam 19:50, klien juga susah mengeluarkan dahak.

Upaya yang telah dilakukan :Saat anak sesak, langsung di bawa ke rumah sakit

Terapi yang telah diberikan :1. O2 nassal cannule 2lpm2. Infus Kaen 3B 500/24 jam

3. Aminofilin 5cc/flash 30 tpm

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU1. Penyakit yang pernah diderita

Ibu mengatakan anaknya tidak pernah menderita penyakit menular dan ini pertama kalinya masuk rumah sakit

2. Riwayat operasiIbu mengatakan anaknya tidak pernah melakukan operasi.

3. Riwayat alergiIbu mengatakan semua anggota keluarga tidak ada yang memiliki riwayat alergi.

4. Riwayat imunisasiIbu mengatakan klien sudah mendapatkan imunisasi DPT dan Polio, bcg terlihat dilengan sebelah kiri. Hanya imunisasi campak yang belum

E. RIWAYAT PERINATAL1. Antenatal

Ibu mengatakan melakukan pemeriksaan kehamilan di bidan, ibu dalam keadaan yang sehat, trimester pertama sempat mual muntah selama hamil.

2. Intra natalKlien lahir secara normal , dengan berat 2,6 kg

3. Post natal (0-7 hari)Bayi lahir spontan, menangis spontan, tidak ada kebiruan pada kulit, dan tidak ada warna kuning pada kulit, diberi minum ASI saja dan tidak mendapat makanan ekstra.

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGAIbu mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit menurun seperti “ Diabetes Mellitus” dan penyakit menular seperti “HIV Aids”.

GENOGRAM

G. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN1. Perkembangan

a. Adaptasi socialJika ada orang baru didekat klien, klien tidak menangis

b. Motorik kasarKlien hanya mampu menggerak- nggerakkan kedua kakinya

c. Motorik halusIbu mengatakan klien sudah bisa menggenggam jari ibu

d. BahasaKlien belum bisa berbicara

H. Keadaan lingkungan yang mempengaruhi dan tata laksana kesehatan- Dalam satu keluarga sedang sakit batuk dan pilek- Rumah di pedesaan , dan tinggal serumah dengan perokok- Ventilasi rumah tercukupi

I. POLA FUNGSI KESEHATAN1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan

Ibu mengatakan apabila ada anggota keluarganya yang sakit di bawa ke rumah sakit

2. Pola nutrisi dan metabolism

Keterangan SMRS MRSJenis dan frekuensi

ASI + susu formula Diet ASI

Total ± 400cc/hari 8x25cc/hariKeluhan - Per NGT

3. Pola eliminasi

Keterangan SMRS MRSBAB 1-2x/hari, lunak, kuning 1x/hari, cair berampas, kuningBAK ±6x/hari, kuat, jernih ± 6x/hariKeluhan - -

4. Pola aktifitas / bermain (termasuk kebersihan diri)Semua aktivitas kebersihan diri, ibu yang melakukan

5. Pola istirahat tidurSMRS : klien tidur siang 3 jam dan tidur malam 8jam dan klien sering terbangun karena haus,risih atau kedinginan MRS : klien tidur siang 4 jam dan tidur malam hanya 5 jam, dan klien sering terbangun karena batuk dan sesak yang timbul.

6. Pola kognitif dan persepsi sensoriTidak terkaji

7. Pola konsep diriTidak terkaji

8. Pola hubungan peranHubungan keluarganya baik baik saja, dan harmonis. Peran An.Z keluarganya sebagai anak ke 2, klien selalu ditemani oleh ibu dan ayahnya.

9. Pola seksual seksualitasTidak terkaji

10. Pola mekanisme kopingTidak terkaji

11. Personal nilai dan kepercayaanTidak terkaji

J. PEMERIKSAAN FISIK1. Status kesehatan umum

Keadaan umum : CukupKesadaran : composmentis GCS E4 V5 M6Tanda-tanda vital :Tekanan darah:Nadi : 120x/menitSuhu : 38 oCRR : 60 x/mntTinggi badan : 40 cmLingkar kepala : 31 cmLingkar dada : 9 cmLingkar lengan atas : 12.5 cmBerat badan sebelum sakit : 4.2 kgBerat badan saat ini : 4.5 kgBerat badan ideal : 4.8 kgPerkembangan BB : baik

2. KepalaRambut : hitam, lurus, lembutMuka : sawo matang, lesi (-)Mata : kelopak mata merah muda, sclera putihHidung : terpasang NGT,kotorTelinga : bersihMulut : mukosa bibir lembab,

3. LeherTidak ada pembesaran kelenjar tiroid, simetris, tidak ada pembesaran vena jugularis

4. Thorax / dadaParu jantung

I : simetris,retraksi dinding dada (+) I : ictus cordis terlihat di ics 4 MCSP : fremitus tidak teraba P : ictus cordis teraba di ics 4 MCSP : sonor P : redupA : vesikuler, Rh +/+ Wh +/+ A : s1 s2 tunggal.

5. AbdomenI : flat, lesi (-)A : bising usus kuatP : tidak ada nyeri tekanP : tympani

6. Keadaan punggungTidak ada kelainan tulang belakang

7. EkstremitasAtas : -jari-jari tangan lengkapTangan kiri terpasang infusCRT < 2detikTurgor kulit < 2 detikBawah :Jari-jari kaki lengkapOedema -/-

8. Genetalia -bersih -memakai pampers

9. Pemeriksaan neurologisTidak ada kaku kudukGCS E4 V5 M6

K. Pemeriksaan Diagnostika. Laboratorium

Tgl 20/02/2015 : pH 7,38pCO2 23,6 mmHgPo2 77,0 mmHgBikarbonat (HCO3)Kelebihan basa (BE) -11,1mmol/LSaturasi O2

Hb 11,1 mg/dlSuhu 37,0 oCElektrolit Serum :Natrium (Na) 129 mmol/LKalsium (K) 3,99 mmol/LKalium (Cl) 112 mmol/L

b. Radiologi Tgl 20/02/2015Foto Thorax : Hiperaciated+Infiltrat parahiler

c. Lain-lain -

L. Terapi 1. Oral

Multivitamin syrup 1x0,6 cc

2. Parenteral

IVFD Kaen 3B 500cc/24 jamInject. Ampicillin 3x300 mgInject. Gentamicin 1x20mg

3. Lain-lainNasal cannule 2lpmNebulizer adrenalin 3ampNebulizer combivent

ANALISA DATA

TANGGAL

/ JAM

PENGELOMPOKKAN DATA MASALAH KEMUNGKINAN

PENYEBAB

22 feb 2015

2015

DS: anak batuk, dan sesak nafas

DO:k/ulemah,secret(+),N:

120x/mnt,S:380C, RR: 60x/mnt

Retraksi dinding dada (+)

Rh(+) Wh(+)

DS:-

DO :-retraksi dinding dada(+),

N:120x/mnt, RR: 60x/mnt, S: 380C

Hasil radiologi Foto thorax:

hiperaciated+infiltrate parahiler

DS : anaknya panas ±5hari naik turun

DO : k/u lemah

S: 380C

N : 120x/mnt

RR : 60x/mnt

-berkeringat

-gelisah

Ketidakefektifan

bersihan jalan

nafas

Gangguan

pertukaran gas

Hipertemi

Peningkatan

produksi sekret

Proses infeksi pada

jaringan

Inflamasi terhadap

infeksi saluran

nafas

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH KOLABORATIF BERDASARKAN

PRIORITAS

NO TANGGAL

/ PUKUL

DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH

KOLABORATIF

PARAF

1.

2.

3.

22 februari

2015

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d peningkatan

produksi sekret

Gangguan pertukaran gas b.d proses infeksi pada jaringan

Hipertemi b.d inflamasi terhadap infeksi saluran nafas

PERENCANAAN

TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORATIF

TUJUAN & KRITERIA HASIL

RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF

22 feb 2015

Ketidakefektifan bersihan

jalan nafas b.d

peningkatan produksi

sekret

Tj: bersihan jalan nafas

teratasi dalam waktu

3x24jam , dengan

KH :

sesak (-), napas spontan, Rh(-) Wh(-)RR normal

1.kaji frekuensi kedalaman

saat bernafas

2.observasi tanda-tanda

vital

3.atur posisi klien head up

300 lebih tinggi dari badan

4.auskultasi area dada dan

paru

5.berikan terapi O2

6.berikan terapi nebulizer

7.ajarkan ibu tehnik

clapping dada pada

anaknya

8.lakukan suction sesuai

indikasi

9.kolaborasi pemberian

obat analgesic

1.mengetahui keadaan

nafas klien


klien

3.melancarkan jalan

nafas klien

4.dapat mengetahui

adanya suara nafas

tambahan

5.memudahkan

pengenceran dahak

6.mengeluarkan

sputum/dahak

7.proses medikasi dan

membantu proses

bronkospasme




22 feb 2015

Gangguan pertukaran gas

b.d proses infeksi pada

jaringan

Tj. Gangguan pertukaran

gas teratasi dalam waktu

3x24jam,dengan

KH :

-retraksi dinding dada (-)

-RR normal

-Nadi normal

-sianosis (-)

1.kaji frekuensi kedalaman

nafas

2.observasi warna kulit,

dan mukosa bibir


vital

4.berikan lingkungan sejuk

dan nyaman

5.atur posisi kepala dengan

head up 300 lebih tinggi dr

badan


terapi O2

1.Memberi informasi

tentang pernafasan klien

2.kebiruan menunjukkan

sianosis


klien

4.membuat klien lebih

nyaman

5.meningkatkan inpirasi

dan pengeluaran secret

6.pemenuhan kebutuhan

oksigenasi dan

mengurangi distress

respirasi




22 feb 2015

Hipertermi b.d inflamasi

terhadap infeksi saluran

nafas

Tj. Hipertermi teratasi

dalam waktu 3x24jam,

dengan

KH :

- Tidak gelisah- Suhu :36,5-

37,50C- Akral hangat- Keringat(-)

1.kaji suhu tubuh klien


vital

3.berikan kompres hangat

4.anjurkan ibu untuk

memberi ASI 8x25cc/hari

5.anjurkan ibu untuk

mengenakan anaknya

pakaian yg tipis


antipiretik dan antimikroba

1.data untuk menetukan

intervensi

2.mengetahui kondisi

klien selanjutnya

3.menurunkan suhu

tubuh klien secara

radiasi

4.memenuhi kebutuhan

intake cairan anak

5.peningkatan suhu

tubuh mengakibatkan

penguapan cairan tubuh

6.menurunkan demam

dan mengobati

organisme penyebab

PELAKSANAAN

NO. DIAGNOSIS/MASALA

H KOLABORATIF

TANGGAL/PUKUL

TINDAKAN PARAF

1,2

1,2,3

1,2

1,2

1,2

1,2,3

1,2

1,2,3

22 feb 2015

15:00

15;30

15:45

16:00

16:30

17:00

17:30

19:45

- Mengkaji frekuensi kedalaman

saat bernafas

R/ RR:60X/mnt

- Mengobservasi tanda-tanda vital

R/ N : 120x/mnt

S : 380C

RR : 60x/mnt

- Memberikan terapi nebulizer

R/ adrenalin 3amp

- Mengajarkan ibu tehnik

clapping dada pada anaknya

R/ibu kooperatif

- Melakukan suction

R/dahak keluar dan berkurang

- Memberikan ASI

R/25cc/jam

- Memberikan terapi O2 nassal

cannule

R/terpasang O2

- Memberikan terapi cairan

R/injeksi ampicillin 3x300mg

Injeksi gentamicin 1x20mg


H KOLABORATIF

TANGGAL/PUKUL

TINDAKAN PARAF

1,2

2

1,2,3

1,2

1,2,3

1,2,3

23 feb 2015

07:00

07:30

07:45

08:15

08:45

09:00

- Mengakaji kedalaman frekuensi

nafas

R/ RR : 62x/mnt

- Mengkaji adanya sianosis

R/sianosis (-)


R/ N : 124x/mnt

S : 37,20 C

RR : 62x/mnt

- Memberikan terapi o2 nassal

cannule 2lpm

R/ terpasang O2

- Memberikan obat per oral

R/multivitamin syrup 1x0,6cc

- Memberikan ASI

R/25cc NGT


H KOLABORATIF

TANGGAL/PUKUL

TINDAKAN PARAF

1,2

1,2,3

1,2

1,2

1,2

1,2,3

1,2

1,2,3

22 feb 2015

15:00

15;30

15:45

16:00

16:30

17:00

17:30

19:45

- Mengkaji frekuensi kedalaman

saat bernafas

R/ RR:60X/mnt


R/ N : 120x/mnt

S : 380C

RR : 60x/mnt

- Memberikan terapi nebulizer

R/ adrenalin 3amp

- Mengajarkan ibu tehnik

clapping dada pada anaknya

R/ibu kooperatif

- Melakukan suction

R/dahak keluar dan berkurang

- Memberikan ASI

R/25cc/jam

- Memberikan terapi O2 nassal

cannule

R/terpasang O2



Injeksi gentamicin 1x20mg


TANGGAL/PUKUL

TINDAKAN PARAF

H KOLABORATIF

3

1,2,3

3

3

1,2,3

1,2,3

1,2,3

1,2,3

1,2,3

23 feb 2015

21:00

21:05

21:30

21:45

22:00

22:30

22:45

05:00

05:15

- Mengkaji suhu tubuh klien

R/ Suhu : 36,70C


R/ RR: 54x/mnt

S: 360C

N : 124x/mnt

- Memberikan compress hangat

R/suhu tubuh menurun 36,70C

- Menganjurkan ibu untuk

mengenakan anaknya pakaian

yg tipis

R/keringat terserap

- Memberikan ASI melalui NGT

R/klien minum

- Mengganti popok klien

R/urine 50gram


parental

R/infus kaen 3B



- Menyeka klien dan mengganti

pakaian klien

R/pakaian rapi,dan bersih

EVALUASI

MASALAH KEP/ KOLABORATIF

TANGGAL/JAM

CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

1.

2.

3.

22 feb 2015

21:00

21:00

21:00

S : anak batuk dan sesak nafas

O : k/u lemah, sekret (-), N: 120 x/menit, S

380C, RR: 60x/mnt

Rh(-) Wh (-)

Retraksi dinding dada (+)

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

1,2,3,4,5,6

S : -

O : k/u lemah, RR : 60x/mnt, N : 120x/mnt,

Suhu : 380 C

Retraksi dinding dada(+), sianosis (+)

Hasil foto thorax : hiperaciated+infiltrate

parahiler

A : masalah belum teratasi


1,2,3,4,5

S : suhu tubuh anak mulai turun

O : k/u lemah suhu tubuh 37,20CKeringat (-)Akral hangatTampak tenangA : masalah teratasi sebagian


2,3,4,5

EVALUASI

MASALAH KEP/ KOLABORATIF

TANGGAL/JAM

CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

1

2

3

23 feb 2015

06:00

06:00

06:00

S : sesak anak mulai berkurang, secret tidak

bisa keluar

O : k/u cukup

Nadi : 124x/mnt

Suhu : 37,20 C

RR : 62x/mnt

Secret (+)

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi 3,4,5,6

S : -

O : k/u cukup

Nadi : 124x/mnt

Suhu : 37,20C

RR : 62x/mnt

Sianosis (-)

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi 2,3,4,5

S : anak tidak panas

O : k/u cukupSuhu : 360CA : masalah teratasi sebagian


2,3,4,5

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.Z DENGAN BRONCHIOLITIS

DIRUANG HCU ANAK

RSUD dr. SAIFUL ANWAR, MALANG

Disusun Oleh:

VIVIN AYU RIHARDICHA (1201021054)

Program studi D3 Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Jember

KEPERAWATAN ANAK VIVIN

Documents

Transcript of KEPERAWATAN ANAK VIVIN