Kehamilan Ektopik Case

8/12/2019 Kehamilan Ektopik Case

http://slidepdf.com/reader/full/kehamilan-ektopik-case 1/23

PRESENTASI CASE

KEHAMILAN EKTOPIK

Pembimbing: dr.Gunawan, Sp.OG

Oleh:

Ariel Nugroho S ( 406127123)

Renny Hartanti ( 406117036)

KEPANITERAAN KLINIK KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

RSUD CIAWI

UNIVERSITAS TARUMANGARA

Periode 13 Januari - 22 Maret 2014



HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Ariel Nugroho

NIM : 406127123

Nama : Renny Hartanti

NIM : 406117036

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Tarumanagara

Tingkat : Program Pemndidikan Profesi Dokter

Bagian : Ilmu Kebidanan dan Kandungan

Periode Kepaniteraan : 13 Januari -22 Maret 2014

Judul Kasus : Kehamilan Ektopik

Diajukan : 13 Februari 2014

Pembimbing : dr. Gunawan,Sp.OG

Telah diperiksa dan disetujui tanggal…………………………………………

Ciawi, Februari 2014

Mengetahui,

Kepala SMF Obgyn RSUD Ciawi Pembimbing

dr. Gioseffi, Sp.OG dr. Gunawan, Sp.OG



I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. E

Usia : 35 tahun

Alamat : Kp. Gunung Geulis 01/04,Sukaraja,Bogor

Pekerjaan : Ibu Rumah tangga

Pendidikan : SMP

Agama : Islam

Status : Menikah

Suku Bangsa : Sunda/ Indonesia

Tgl masuk RS : 12 Februari 2014 pukul 17.39 WIB

No. Reg : 0539**

II. ANAMNESA

Diambil dari autoanamnesa tanggal 13 Januari 2014 pukul 19.30 WIB

• Keluhan Utama:

Nyeri pada perut bagian bawah sejak ± 2 minggu

• Keluhan Tambahan:

Mual

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pasien datang diantar oleh suaminya dengan keluhan nyeri perut bagian bawah

sejak ±2 minggu yang lalu di sertai mual-mual. Tidak ada perdarahan dari

vagina. Keluhan lain di sangkal oleh pasien

• HPHT : awal Januari 2014

• Riwayat Penyakit Dahulu : Ht (-), DM (-), Asma(-), Alergi(-), Jantung(-)

IV. RIWAYAT MENSTRUASI

Menarche : 12 tahun

Siklus : 28 hari

Lama : 5-6 hari

Pembalut/ hari : 3-4



• Riwayat pernikahan:

1x , menikah saat usia 21 tahun

• Riwayat kehamilan:

Hamil pertama saat usia 26, keguguran 1x

• Riwayat KB: -

• Riwayat operasi: -

V. PEMERIKSAAN FISIK

• Pemeriksaan Umum

KU: tampak sakit sedang

Kesadaran: compos mentis

• Tanda-tanda vital

Tekanan darah: 100/70 mmhg

Frekuensi nadi: 88x/ menit

Frekuensi nafas: 22x/menit

Suhu tubuh: 36.6 0C

VI . PEMERIKSAAN SISTEMATIS

• Kepala

Mata : CA -/-, Refleks cahaya +/+, pupil isokor

Telinga : bentuk normal, serumen -/-

Hidung : bentuk normal, septum deviasi (-), sekret -/-

Tenggorokan : tonsil T1-T1, hiperemis (-)

Mulut : oral hygene sedang

• Leher

KGB dan tiroid tidak teraba membesar



Thoraks

• Payudara : bentuk normal, inverted nipple -/-, fissura-/-

• Paru-paru

Inspeksi : bentuk dada normal

Palpasi : stem fremitus kanan kiri depan belakang sama kuat

Perkusi : sonor +/+

Auskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

• Jantung

Inspeksi : pulsasi iktus cordis tidak tampak

Palpasi : pulsasi iktus cordis teraba pada ICS VI midclavicula line sinistra

Perkusi : redup

Auskultasi : BJ1&2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

• Inspeksi : permukaan datar, tegang

• Auskultasi : BU (+)

• Palpasi :

Nyeri tekan quadran bawah (+), Nyeri lepas (+),massa (-)

TFU tidak teraba

• Genitalia eksterna : v/v tidak ada kelainan, pendarahan (-)

• Genitalia interna : VT ostium tertutup ,portio tebal lunak, darah (-),

nyeri goyang portio (+)

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Hb : 12.4 (12-16 g/dl )

• Ht : 36 ( 36-46% )

• Leukosit : 12.600 ( 4.000-10.000/ul )

• Trombosit : 395.000 ( 150.000-450.000/ul )

• Test pack : (+)



RESUME

Telah diperiksa seorang wanita berusia 35 tahun, datang dengan keluhan nyeri perut

bagian bawah sejak ±2 minggu sebelum masuk rumah sakit, mual(+)

• Riwayat penyakit dahulu tidak ada

• HPHT: awal Januari 2014

• Usia kehamilan : 5-6 minggu

Dari pemeriksaan fisik didapatkan

• Tekanan darah: 100/70 mmhg

• Frekuensi nadi: 88x/ menit

• Frekuensi nafas: 22x/menit

• Suhu tubuh: 36.6 0C

• Inspeksi abdomen : perut datar tegang

• Palpasi abdomen : nyeri tekan quadran bawah (+), nyeri lepas (+),massa (-)

• Vaginal Toucher : ostium tertutup, portio tebal lunak, darah (-),nyeri goyang

portio (+)

• Test pack (+)

DIAGNOSIS

• Kehamilan ektopik

PENATALAKSANAAN

• IVFD RL 2000cc / 24 jam

• Ondansetron 3 x 1 amp

• Ketorolac 2 x 1 amp

• Rencana USG

• H2TL / 6 jam

PROGNOSIS

• Ad vitam : dubia ad bonam

• Ad fungtionam : dubia ad bonam

• Ad sanationam : dubia ad bonam



Tinjauan Pustaka

KEHAMILAN EKTOPIK

DEFINISI

Kehamilan ektopik ialah suatu kehamilan yang pertumbuhan sel telur yang telah di

buahi tidak menempel pada dinding endometrium kavum uteri.

KLASIFIKASI

Kehamilan ektopik diklasifikasikan berdasar tempat implantasinya

- Kehamilan ektopik tuba (>95-96%) Ampula (70%), ismus (12%), fimbria

(11%), interstisial (angular, kornu) (2-3%)

- Kehamilan ovarium (3%)

- Kehamilan abdominal (1%)

- Kehamilan cervikal (1%) Implantasi servikal (jarang) ditunjukkan oleh serviks

yang sangat membesar (seringkali sebesar uterus tidak hamil, dikenal sebagai

“tanda jam pasir”. Tanda ini berupa serviks yang membesar dengan banyak

vaskularisasi dan perdarahan, dengan ostium interna yang rapat dan celah padaostium eksterna.

- Kehamilan ektopik uterus (jarang) dapat terjadi pada implantasi dalam kornu,

divertikulum uteri, sakulasi uteri, kornu rudimenter atau dinding otot

(intramural)

- Kehamilan intrauterine kombinasi (heterotopik). Terjadi pada 1/17.000-30.000

kehamilan.

- Kemungkinan yang jarang lainnya adalah kehamilan intraligamentosa.

Kehamilan bahkan terjadi setelah histerektomi

ETIOLOGI

Penyebab kehamilan ektopik ada yang diketahui dan ada pula yang tidak, atau

belum diketahui.



FAKTOR RISIKO

Ada beberapa faktor penyebab kehamilan ektopik :

Faktor uterus

- Tumor rahim yang menekan tuba

- Uterus hipoplastis

Faktor tuba

- Infeksi endosalfing

- Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya

- Tuba sempit, panjang dan berlekuk-lekuk

- Gangguan fungsi rambut getar (silia) tuba

- Operasi dan sterilisasi tuba yang tidak sempurna

- Endometriosis tuba

- Struktur tuba

- Divertikel tuba dan kelainan kongenital lainnya

- Perlekatan perituba dan lekukan tuba

- Tumor lain menekan tuba

- Lumen kembar dan sempit

Faktor ovum

- Migrasi eksterna dari ovum

- Perlekatan membran granulosa

- Rapid cell devision

- Migrasi internal ovum

Lain – lain



- Merokok

- Riwayat operasi Caesar

- Riwayat abortus

- Berganti pasangan seks

EPIDEMIOLOGI

Insidensi kehamilan ektopik telah meningkat secara dramatis selama dua

dekade terakhir di Amerika Serikat menjadi > 1:100 kehamilan (dari kira-kira 1:500).

Peningkatan ini, paling jelas pada wanita kulit putih, disebabkan oleh infeksi tuba,

endometriosis dan peningkatan kemungkinan kehamilan ektopik setelah ligasi tuba

laparoskopik gagal.

Di negara-negara berkembang seperti Indonesia diperkirakan frekuensinya 1:24.

Laporan dari negara lain berkisar antara 1:38-1:150. Di negara-negara maju berkisar

antara 1:250 dan 1:329.

PATOFISIOLOGI

Ovum yang sudah dibuahi berimplantasi ditempat lain selain di endometrium

kavum uteri. Prinsip patofisiologi : gangguan/ interferensi mekanik terhadap ovum

yang telah dibuahi dalam pejalanannya menuju kavum teri. Kejadian ini sering terjadi

pada hal-hal berikut ini :

a. Kelainan tuba atau adanya riwayat penyakit tuba (mis: salpingitis),

menyebabkan oklusi atau kerusakan silia tuba.

b. Riwayat operasi tuba, sterilisasi dan sebagainya.

c. Riwayat penyakit radang panggul lainnya.

d. Penggunaan IUD yang mencegah implantasi intrauteri.

e. Ovulasi yang multipel akibat induksi obat-obatan, usaha fertilisasi in vitro dsb.

Isi konsepsi yang berimplantasi melakukan penetrasi terhadap lamina propria dan pars

muskularis dinding tuba.



separuh dari kehamilan ektopik ampula tetap berada di lumen tuba dengan lapisan

otot tidak terkena. Mudigah atau janin pada kehamilan ektopik sering tidak ada atau

tidak berkembang.

Ruptur tuba terjadi apabila produk konsepsi menginvasi dan membesar di

tuba. Sebelum tersedia metode yang tepat untuk mengukur hCG, banyak kasus

kehamilan tuba berakhir dengan ruptur pada trimester pertama. Sebagai patokan, jika

terjadi ruptur tuba pada beberapa minggu pertama, kehamilan terletak di bagian ismus

tuba. Ruptur biasanya spontan, tetapi kadang terjadi setelah koitus atau pemeriksaan

bimanual. Biasanya timbul gejala, dan sering dijumpai tanda-tanda hipovolemia.

Abortus tuba sebagian frekuensinya bergantung pada tempat implantasi.Abortus sering terjadi pada kehamilan ampula, sementara ruptur merupakan hasil

akhir yang biasanya terjadi pada kehamilan ismus. Akibat perdarahan, hubungan

antara plasenta dan membrane dan dinding tuba semakin terganggu.

MANIFESTASI KLINIS

Wanita dengan kehamilan tuba meperlihatkan beragam gejala klinis yang

sebagian besar bergantung pada ada tidaknya ruptur. Manifestasi pasien yang lebih

awal dan teknologi diagnostik yang lebih baik memungkinkan sebagian besar kasus

terdeteksi sebelum ruptur. Biasanya wanita yang bersangkutan tidak mencurigai

kehamilan tuba dan beranggapan bahwa kehamilannya normal, atau beranggapan ia

mengalami keguguran. Gejala dan tanda pada kehamilan ektopik sering samar atau

bahkan tidak ada.

Tanpa diagnosis dini, perjalanan alami kasus biasanya ditandai oleh

keterlambatan haid (dengan lama bervariasi) diikuti oleh spotting atau perdarahan

ringan per vagina. Jika terjadi ruptur, pasien biasanya mengalami nyeri hebat di

abdomen bawah dan panggul yang sering diungkapkan sebagai nyeri yang tajam,

menusuk, atau merobek. Terjadi gangguan vasomotor, berkisar dari vertigo hingga

sinkop. Dijumpai nyeri tekan pada palpasi abdomen dan pemerikasaan dalam

bimanual, terutama penggoyangan serviks menyebabkan nyeri hebat. Forniks

posterior vagina mungkin menonjol karena darah berkumpul di cul-de-sac

rektouterus, atau mungkin teraba suatu massa nyeri tekan di salah satu sisi uterus.

Gejala iritasi diafragma, yang ditandai oleh nyeri nyeri di leher atau bahu, terutama



ketika inspirasi, mungkin timbul pada sekitar separuh wanita dengan perdarahan

intraperitoneum yang cukup besar.

Tanda tanda vital meskipun umumnya normal sebelum ruptur, respon tehadap

perdarahan derajat sedang dapat berupa tidak adanya perubahan tanda vital,

peningkatan ringan tekanan darah, atau respon vasovagus disertai bradikardia dan

hipotensi. Birkhahn mencatat bahwa pada 25 wanita dengan kehamilan ektopik

ruptur, sebagian besar memiliki frekuensi jantung kurang dari 100 per menit dan

tekanan darah sistolik lebih besar daripada 100 mmHg pada saat datang. Tekanan

darah akan turun dan nadi meningkat hanya jika perdarahan berlanjut dan

hipovolemianya menjadi signifikan.

DIAGNOSIS

Pada kehamilan ektopik yang paling karakteristik adalah nyeri unilateral pada

pelvis dan rasa sakit ayng terlokalisir pada satu daerah adneksa. Serviks sering terasa

lunak; gerakan serviks hampir selalu mempresipitasi atau memperberar nyeri adneksa.

Uterus terasa sakit, lunak dan berukuran normal atau sedikit membesar. Perasaan

penuh atau suatu massa dengan rasa sakit yang tidka menentu di daerah abdomen dpat

mengindikasikan darah beku yang berubuhngan dengan hematom perituba. Seringkali

suatu kehamilan ektopik mengalami perdarahan dari ujung fimbriae tuba ke dalam

kavum douglasi. Pada keadaan ini, bekuan darah yang terkumpul dalam kavum

Douglasi dapat terasa sangat sakit. Rasa penuh yang lunak, tidak menentu atau

penonjolan kavum douglasi dapat dipalpasi pada pemeriksaan vagina atau

rektovaginal.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

I. Human Chorionic Gonadotropin ( β -hCG)

Penentuan kehamilan secara cepat dan akurat sangat penting dalam

mengevaluasi wanita dengan keluhan yang mengarah kepada kehamilan

ektopik. Uji-uji kehamilan serum dan urin yang saat ini ada dan menggunakan

metode ELISA untuk β-hCG cukup sensitif untuk kadar 10-20 mlU/mL dan

positif pada lebih dari 99% kehamilan ektopik. Namun, meskipun jarang



pernah dilaporkan kasus-kasus kehamilan ektopik dengan pemeriksaan β-hCG

serum yang negatif.

II. Progesteron Serum

Pengukuran progesterone serum satu kali sudah dapat digunakan untuk

menetapkan bahwa kehamilan berkembang normal dengan tingkat

kepercayaan tinggi. Nilai yang melebihi 25 ng/mL menyingkirkan kehamilan

ektopik dengan sensitivitas 92,5%. Nilai < 5ng/mL menandakan kehamilan

intrauterus dengan janin meninggal atau suatu kehamilan ektopik. Karena

pada sebagian besar kehamilan ektopik kadar progesterone bervariasi antara

10 dan 25ng/mL maka pemakaian klinis pemeriksaan ini terbatas.

III. Hemogram

Setelah perdarahan, volume darah yang berkurang akan dipulihkan ke

arah normal dengan hemodilusi dalam satu hari atau lebih. Bahkan setelah

perdarahan yang cukup banyak, hemoglobin atau hematokrit mungkin hanya

memperlihatkan penurunan ringan. Karena itu, setelah perdarahan akut,

penurunan kadar hemoglobin atau hematokrit setelah beberapa jam merupakan

indeks yang lebih bermanfaat daripada kadar awal. Pada sekitar separuh

wanita dengan kehamilan ektopik terganggu (ruptur), dapat dijumpai

leukositosis dengan derajat bervariasi hingga 30.000/μL.

Sonografi

I. Sonografi Transvagina (TVS)

Sonografi transvagina beresolusi tinggi menimbulkan revolusi dalam

perawatan wanita yang dicurigai mengalami kehamilan ektopik. Metode ini

adalah bagian integral dari sebagian besar algoritme yang ditujukan untuk

mengidentifikasi kehamilan ektopik.

II. Sonografi Transabdomen

Identifikasi hasil kehamilan tuba dengan sonografi transabdomen lebih

sulit dilakukan. Jika kantong gestasi jelas dapat diidentifikasi di dalam rongga

uterus maka kehamilan ektopik masih perlu dipertimbangkan jika pasien

menggunakan assisted reproductive technology ( ART). Sebaliknya, jikasecara sonografi tidak dijumpai kehamilan uterus maka hasil pemeriksaan



positif untuk β-hCG, cairan di cul-de-sac, dan adanya massa pelvis abnormal

menandakan bahwa kehamilan ektopik hampir pasti. Kehamilan uterus

biasanya belum diketahui dengan sonografi abdomen sampai 5 hingga 6

minggu haid atau 28 hari setelah ovulasi.

Kuldosentesis

Teknik sederhana inidahulu sering digunakan untuk mengidentifikasi

hemoperitoneum. Serviks ditarik menuju simfisis dengan tenakulum, dan dilakukan

insersi jarum ukuran 16 atau 18 melalui forniks vagina posterior ke dalam cul-de-sac.

Jika ada, cairan dapat diaspirasi, tetapi, tidak adanya cairan hanya diinterpretasikan

sebagai insersi yang tidak memuaskan ke cul-de-sac dan tidak menyingkirkan

kehamilan ektopik, mengalami ruptur atau tidak. Cairan yang mengandung fragmen

bekuan darah, atau cairan berdarah yang tidak membeku, sesuai dengan diagnosis

hemoperitoneum akibat kehamilan ektopik. Jika darah kemudian membeku, maka

darah tersebut mungkin berasal dari pembuluh darah sekitar dan bukan dari

perdarahan kehamilan ektopik.

Laparoskopik

Visualisasi langsung tuba uterine dan panggul dengan laparoskopi

menawarkan diagnosis yang dapat diandalkan bagi hampir semua kasus yang

dicurigai kehamilan ektopik. Tindakan ini juga dapat diubah dengan cepat menjadi

terapi operatif definitif.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Pelvic Inf lamatory Di sease (PID)

Suatu spektrum klinis infeksi yang mungkin melibatkan serviks, endometrium,

tuba fallopi, ovarium-uterus, ligamentum latum, rongga intraperitoneum, dan daerah

perihepatik. PID akut (salpingitis akut) adalah sindroma klinis akut infeksi asendens.

PID kronik adalah istilah yang berarti gejala sisa jangka panjang kondisi ini.

Patogenesis belum dipahami secara lengkap, tetapi melibatkan infeksi

polimikrobial yang terjadi akibat naiknya flora bakteri dari vagina dan serviks.

Chlamidia trachomatis dan/atau Neisseria gonorrhoeae dapat dideteksi pada >50%

pasien. Patogen ini mungkin bertanggung jawab untuk invasi awal saluran genitelia

atas, dengan organism-organisme lain terlibat secara sekunder. 15% dari kasus terjadi

setelah suatu prosedur pembedahan (biopsy endometrium, pemasangan IUD) yang



merobek sawar mukosa serviks dan secara langsung memindahkan bakteri vagina ke

saluran genitelia atas. Penyebab langka pada penyakit radang panggul adalah

aktinomikosis dan Tuberkulosis panggul.

Wanita dengan resiko tertinggi adalah remaja yang sedang mengalami

menstruasi dan memiliki banyak pasangan seksual (meningkatkan resiko 5 kali lipat),

tidak menggunakan kontrasepsi, dan tinggal di daerah dengan prevalensi penyakit

menular seksual (PMS) yang tinggi. Insidens menurun sesuai dengan bertambahnya

usia: 75% pasien berusia <25 tahun. Pembilasan vagina yang sering meningkatkan

risiko sebanyak 3 kali lipat. Wanita premenarke, hamil, atau sudah menopause jarang

terkena PID. Wanita yang menggunakan IUD memiliki risiko yang lebih tinggi, tetapi

metode pelindung (kondom, diafragma) serta kontrasepsi oral akan menurunkan

risiko. Riwayat PID sebelumnya merupakan faktor risiko untuk episode selanjutnya di

masa yang akan datang: 25% dari pasien akan terkena infeksi lain.

Gejala dan tanda berupa nyeri pada perut bagian bawah dan panggul

merupakan keluhan yang paling sering ditemukan. Meskipun demikian, banyak

wanita mengalami sedikit sekali gejala atau memiliki gejala yang tidak Nampak. 75%

pasien mengalami duh servikal mukopurulen. Perdarahan per-vaginam abnormal,

terutama metroragia, sering ditemukan. Sepertiga pasien mengalami demam 380 C.

Mual dan muntah biasanya merupakan gejala tingkat lanjut. 5% pasien mengalami

sindrom fitz-hugh-curtis (inflamasi perihepatik dan perlengketan). Kondisi ini

ditandai oleh nyeri pleuritik kuadran atas dan seringkali salah diagnosis sebagai

pneumonia atau kolesistitis akut.

Malinfestasi klinis PID seringkali kurang jelas sehingga diagnosis sulit

ditegakkan. Hingga 50% pasien yang memenuhi kriteria klinis dan lab untuk PID

mungkin mengalami proses patologis terpisah (appendicitis, endometriosis, ruptur

massa adneksal) atau panggul normal. Kultur endoserviks untuk klamidia dan gonorea

harus dilakukan pada saat pasien datang. Deteksi USG untuk mencari adanya abses,

cairan purulen pada kuldosentesis, dan/atau peningkatanlaju endap darah (LED) dapat

membantu. Metode diagnostik PID akut paling akurat adalah bisualisasi langsung

dengan menggunakan laparoskopi.

Infertilitas terjadi pada 10% wanita dengan episode PID akut tunggal dengan

bergantung dengan keparahan infeksi.

Salpingitis akut



Organisme yang paling umum memulai terjadinya salpingitis-peritonitis akut

adalah Neiseria gonorrhoeae.

Pemeriksaan laboratorium. Apusan discharge hampir selalu menunjukkan

adanya infeksi dan dapat menarah ke etiologi (misalnya diplokokus gram negatif N.

gonorrhoeae), tetapi konfirmasi biakan sangat penting, dengan menggunakan media

selektif. Jumlah sel darah putih mungkin meningkat atau normal. Wanita dengan

kecurigaan PRP harus diperiksa kadar hCG, karena 2-3% pasien akan mengalami

kehamilan ektopik. Hasil pemeriksaan kaudosintesis akan menunjukkan cairan keruh

berawan.

Manifestasi klinis. Salpingitis biasanya terjadi pada wanita muda (seringkali

umur belasan tahun) yang mempunyai banyak mitra seksual dan tidak menggunakan

kontrasepsi vagina. Gejala-gejala biasanya dimulai segera seteah berhentinya

mesntruasi atau setelah tindakan dengan alat. Onset nyeri pelvis dan nyeri perut

bagian bawah biasanya bilateral dan akut mungkin juga tersembunyi. Nyeri dapat

menyebar dari punggung ke tungkai bawah. Mungkin juga terdapat discharge purulen

pada vagina. Gejala-gejala sistemik seperti demam, sakit kepala, malaise, mual dan

muntah. Pemeriksaan fisik memperlihatkan adanya nyeri abdomen, biasanya di

kuadaran bawah. Nyeri lepas dapat terlihat jika terjadi peritonitis. Bunyi usus dapat

menurun atau tidak ada sama sekali. Kelenjar paraureta dan Bartholin bisa meradang

dan mengelurakan bahan purulen.

Terapi. Pasien-pasien yang memerlukan rawat inap harus tirah baring, mula-

mula dijaga agar tetap puasa, berikan cairann IV dan pasanglah pengisap nasogastrik

untuk mengatasi distensi abdomen atau ileus. Terapi antibiotika harus diberikan IV

sampai pasien menunjukkan perbaikan klinis selama 48 jam.

Kista Korpus Luteum

Setelah ovulasi. Sel-sel granulosa mengalami luteinisasi untuk membentuk

korpus luteum. Jika darah meresap masuk ke dalam kavum selama proses ini,

terbentuk korpus hemoragikum. Resolusi kista menyebabkan resorbsi darah dan kista

korpus luteum tetap ada. Kista disebut kista korpus luteum jika berukuran > 3cm.

Kadang-kadang diameter kista ini dapat sebesar 10 cm.

Manifestasi klinis. Korpus luteum hemoragik biasanya menyebabkan rasa

sakit setempat dan nyeri tekan terutama saat pemeriksaan panggul. Jika perdarahnnya

sangat hebat sehingga kapsul ovarium pecah, terjadi hemoperitonium. Herannya,

pecahnya kapsul ovarium ini lebih sering terjadi (dua pertiga) pada sebelah kanan.



Perdarahan biasanya menyebabkan nyeri hebat, mendadak di perut bawah. Rasa sakit

paling sering terjadi 14-60 hari setelah periode menstruasi berakhir.

Terapi. Apabila terjadi perdarahan setempat maka harus dilakukan tindakan

operatif biasanya berupa kistektomi ovarii dengan mempertahankan ovarium. Operasi

dilakukan jika hematokrit cairan yang didapat melalui kuldosentesis > 15%. Namun

jika perdarah tidak begitu berat, rasa sakit dan nyeri tekan berhubungan dengan

menstruasi yang terlambat atau amenore.

Tabel 1.1 Perbedaan Gejala dan Tanda

Gejala Kehamilan

ektopik

Abortus Kista

Ovarium

Infeksi Pelvis

Amenore Ada (75%) Semua Tidak ada Ada 25%

Perdarahan

Vaginal

Sedkit Banyak Tidak ada Bisa ada

Perdarahan

abdomen

Banyak Tidak Tidak Tidak

Pireksia <38oC Tidak Tidak >38oC

Massa Pelvis Dibawah Tidak Ada Bilateral

Uterus Sedikit

membesar

Membesar Tidak Tidak

membesar

Nyeri Hebat Tidak hebat Nyeri

Anemia Ada Bisa ada Tidak Tidak

Leukositosis Bisa ada Tidak Tidak Ada

Reaksi

kehamilan

(+) 75% (+) Tidak Tidak

Shiffting dullness Ada Tidak Tidak Tidak

Tabel 1.2 Diagnosis Banding Kehamilan Ektopik

Kehamilan

ektopik

Apendisitis Salpingitis Ruptur kista

korpus luteum

Rasa sakit Kram, nyeri Nyeri Kedua kuadran Unilateral,



tekan

unilateral

sebelum

ruptur

epigastrik

periumbilical,

kemudian

kuadran kanan

bawah; nyeri

tekan setempat

(Mc Burney)

bawah menjadi

menyeluruh

dengan

terjadinya

perdarahan

hebat

Mual-Muntah Kadang-

kadang

sebelum

ruptur, jika

ruptur sering

Ada Tidak sering Jarang

Menstruasi Tidak haid,

perdarahan

bercak

Tidak berkaitan Metromenoragi Terlambat,

kemudian

perdarahan,

sering disertai

nyeri

Suhu, Nadi Normal, Cepat

setelah ruptur

Nadi cepat 37-40oC, nadi

meningkat

sesuai demam

Tidak lebih

dari 37,2oC,nadi normal,

kecuali

kehilangan

darah banyak

Pemeriksaan

Pelvis

Nyeri tekan,

unilateral

terutamaa

pada

pergerakan

servix;masa

krepitasi pada

satu sisi atau

dalam cul-de

sac

Tidak ada

massa

Nyeri tekan

bilateral pada

pergerakan

servix, masa

hanya jika ada

piosalping atau

hidrosalping

Nyeri tekan

pada ovarium

yang kena

Hasil Lab Leukosit

15000/µl

Leukosit

10.000-

Leukosit

15.000-

Leukosit

10.000/ µl



Eritorsit

rendah

LED

meningkat

18.000/µl

Eritrosit

normal

LED

meningkat

sedikit

30.000/µl

Eritrosit normal

LED meningkat

dikit

Eritosit

normal, LED

normal

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan Darurat

Pasien kirim ke rumah sakit, pasang infus dengan jarum berdiameter besar

pada vena besar. Dapatkan hemogram, panel pembekuan darah dan darah untuk

menentukan golongan darah dan pencocokan silang. Berikan upaya-upaya untuk

mengatasi syok sesuai keperluan: kristaloid IV, tranfusi komponen darah, menjaga

pasien tetap hangat, berikan oksigen.

Bedah

Laparoskopi adalah terapi bedah yang dianjurkan untuk kehamilan ektopik,

kecuali jika wanita yang bersangkutan secara hemodinamis tidak stabil. Berdasarkan

pengalaman yang telah terkumpul, kasus-kasus yang semula ditangani dengan

laparotomi misalnya, kehamilan tuba atau kehamilan interstisium yang mengalami

ruptur, dapat dengan aman diatasi dengan laparoskopi.

Bedah tuba dianggap konservatif jika tuba diselamatkan. Contohnya adalah

salpingostomi, salpingotomi, dan ekspresi kehamilan ektopik melalui fimbria. Bedah

radikal didefinisikan sebagai salpingektomi. Bedak konservatif dapat meningkatkan

angka keberhasilan kehamilan uterus berikutnya tetapi menyebabkan peningkatan

angka persistensi fungsi trofoblas.

Salpingostomi digunakan untuk mengangkat kehamilan kecil yang panjangnya

biasanya kurang dari 2cm dan terletak di sepertiga distal tuba uterin dengan membuat

insisi linier 10-15mm dengan kauter jarum unipolar di atas kehamilan. Hasil

kehamilan akan menyembul dari insisi dan mudah dikeluarkan atau dibilas.



Perdarahan ringan dikontrol dengan elektrokoagulasi atau laser, dan insisi dibiarkan

tidak dijahit agar sembuh dengan secondary intention.

Salpingotomi sudah jarang dilakukan sekarang. Prosedurnya serupa dengan

salpingostomi, bedanya hanya insisi ditutup dengan jahitan menggunakan benang

yang lambat diserap. Salpingektomi merupakan reseksi tuba yang mungkin dilakukan

untuk kehamilan ektopik ruptur dan tak ruptur.

Medikamentosa

Penatalaksanaan medis dengan Metotrexate. Antagonis asam folat ini sangat

efektif terhadap trofoblas yang cepat berploriferasi dan telah digunakan selama lebih

dari 40 tahun untuk mengobati penyakit trofoblastik gestasional. Obat ini juga

digunakan untuk mengakhiri kehamilan dini. Methotrexate awalnya pernah digunakan

untuk mengobati kehamilan interstisium, dan sejak itu obat ini berhasil digunakan

untuk berbagai variasi kehamilan ektopik.

Perdarahan intra-abdomen aktif adalah kontraindikasi untuk kemoterapi.

Kontraindikasi mutlak lain adalah kehamilan intrauterus, menyusui, imunodefisiensi,

alkoholisme, penyakit hati, ginjal, atau paru kronik, diskrasia darah, dan penyakit

tukak peptik.

Tabel 2. Terapi Methotrexate untuk Pengobatan Primer Kehamilan Ektopik

Regimen Surveilans

Dosis tunggal

Methotrexate, 50 mg/m2 IM

Ukur kadar β-hCG pada hari ke-4 dan 7

- Jika perbedaan ≥15%, ulangi setiap

minggu sampai tidak terdeteksi

- Jika perbedaan < 15% antara hari ke-4

dan ke-7, ulangi dosis methotrexate

dan mulai hari ke-1 yang baru

- Jika terdapat aktivitas jantung janin

pada hari ke-7 , ulangi dosis

methotrexate, mulai hari ke-1 yang

baru

- Terapi bedah jika kadar β-hCG tidak

menurun atau aktivitas jantung janin

menetap setelah tiga dosis

methotrexate



Dua dosis

Methotrexate 50 mg/m2 IM, hari 0,4

Pemantauan seperti regimen untuk dosis

tunggal

Dosis bervariasi (hingga empat

dosis):

Methotrexate 1mg/kg IM hari 1,3,5,7

Leucovorin 0,1 mg/kg IM, hari

2,4,6,8

Ukur kadar β-hCG pada hari 1,3,5,7.

Lanjutkan injeksi selang sehari sampai kadar

β-hCG turun ≥15% pada 48 jam atau empat

dosis methotrexate telah diberikan. Kemudian

β-hCG setiap minggu sampai tidak terdeteksi

Regimen-regimen ini dilaporkan jarang menyebabkan kelainan laboratorium

dan gejala meskipun kadang terjadi toksisitas berat. Efek samping mereda dalam 3-4

hari setelah methotrexate dihentikan. Efek terering adalah keterlibatan hati, stomatitis,

gastroenteritis, depresi sumsum tulang, nutropenia, demam, pneumonitis imbas obat,

alopesia. Yang penting obat NSAID dapat meningkatkan toksisitas methotrexate,

sementara vitamin yang mengandung asam folat dapat menurunkan efektivitas obat

ini.

KOMPLIKASI

Tanpa intervensi bedah, kehamilan ektopik yang ruptur dapat menyebabkan

perdarahan yang mengancam nyawa (≥0,1% mengakibatkan kematian ibu). Infeksi

sering terjadi setelah ruptur kehamilan ektopik yang terabaikan. Sterilitas atau gagal

reproduksi lainnya dapat terjadi setelah atau akibat kehamilan ektopik (pada 30%-

50% pasien yang menjalani operasi pengangkatan tuba karena kehamilan ektopik).

Obstruksi dan fistula dapat jadi setelah hematoperitoneum, peritonitis atau

pembentukan litopedion.

PENCEGAHAN

Pencegahan yang dapat dilakukan, yaitu dengan mengobati salpingitis secara

tepat, mengeluarkan hasil konsepsi secara lengkap pada abortus inkomplit, dan

melakukan peritonealisasi semua daerah pada pembedahan (untuk menghindari

perlekatan).



PROGNOSIS

Kehamilan ektopik merupakan kelainan yang mengancam nyawa pada >10%

kasus, dan >1% pasien-pasien ini meninggal karena perdarahan interna dan syok atau

karena komplikasi lanjut. Jarang sekali janin dapat tetap hidup pada kehamilan ini.

Kehamilan ektopik dapat berulang pada sekitar 15% kasus, tetapi kebanyakan

pasien yang pernah mengalami satu kali kehamilan ektopik selanjutnya akan

mengalami kehamilan normal.

Pada kehamilan ganda di luar rahim dan di dalam rahim, biasanya hanya salah

satu yang akan terdiagnosis (jarang keduanya). Umunya, kehamilan di luar rahim

akan mati dan 60% dalam rahim akan terus hidup.



DAFTAR PUSTAKA

1. Kehamilan Ektopik. Dalam: Cunningham, Leveno, Bloom, dkk, editor.

Obstetri Williams. Edisi 23. Volume 1. Jakarta: EGC, 2013.H. 251-61

2. Prawirohardjo,Sarwono.2009. Ilmu Kebidanan.Jakarta:PT Bina Pustaka

Sarwono Prawirahardjo. H. 474-487

3. Hakimi M. Radang dan beberapa penyakit lain pada alat genital. Dalam:

Anwar M, Baziad A, Prabowo P. Ilmu kandungan. Edisi ketiga. Jakarta:PT

Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2011.h.227-31

4. Pedoman diagnosis dan terapi obstetri dan ginekologi RS DR.Hasan

Sadikin.bagian pertama (obstetri).Bandung:Bagian obstetri dan ginekologi

fakultas kedokteran universitas padjajaran ,2005.H 53-55

Kehamilan Ektopik Case

Documents

Transcript of Kehamilan Ektopik Case