KEHAMILAN DENGAN DIABETES MELLITUS

KEHAMILAN DENGAN DIABETES MELLITUS (Reg)210512HM Sulchan SofoewanDivisi Fetomaternal Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UGM, RSUP DR SardjitoPENDAHULUANDM merupakan salah satu penyulit medik selama kehamilanAngka kejadian 3,5% dari semua kehamilanDM dalam kehamilan terdiri dari: Diabetes Gestasi (DMG) atau intoleransi KH yang ditemukan pertama kali saat hamil (90%), dan Diabetes Mellitus Pragestasi (DMpG) yang meliputi DM tipe 1 dan tipe 2, terjadi pada 10% kasusPATOFISIOLOGIPeningkatan angka kematian dan kesakitan perinatal berkorelasi langsung dengan kondisi hiperglikemia pada ibuKehamilan merupakan keadaan yang diabetogenikGlukose melewati plasenta dengan cara difusi (fasilitated diffusion), sehingga hiperglikemia pada ibu akan berakibat hiperglikemia pada janin dan berdampak pada hiperplasi sel beta Langerhans dari pankreas janin sehingga terjadi hiperinsulin pada janin mengakibatkan makrosomia (hipotesis Pedersen)HIPOTESIS PEDERSENMaternal hyperglycemiaFetal hyperglycemiaFetal pancreatic hyperplasiaFetal hyperinsulinemia___!______!______!_______!________!_____ Macro Organo Neona Erythro Surfaktan Somia megaly tal risk poesis Neonatal Traum Neona RDS Vag del policyt LanjutanHipotesis Freinkel mengemukakan bahwa hiperglikemia perikonsepsi akan menyebabkan kelainan bawaan janin dan hiperglikemia pada trim akhir menyebabkan visceromegali atau makrosomiaKelainan bawaan merupakan sebab kematian perinatal (10%) kasus kehamilan dengan DM tipe 1 dan 2 yang tidak teregulasi dengan baikMakrosomia pemasakan paru janin terlambat, meningkatkan kejadian RDSIUFD dikaitkan dengan hiperglikemia yang berakhir dengan keadaan lactic acidosisPENYULIT JANGKA PANJANGPatofisiologi terjadinya penyulit jangka panjang DM gestasi adalah melalui mekanisme fetal programming dari Barker:Bayi yang mengalami IUGR akan lebih mudah kembang menjadi DM, gangguan jantung dan penyakit kardiovaskuler yang lain.Bayi yang makrosomia akan lebih mudah berkembang DM dan obesitas dikemudian hari. DM PRAGESTASIBatasan: DMpG terjadi sebelum terjadinya kehamilan, terminologi lain: Overt atau Preexisting DMAngka kejadian: sekitar 0,5%Diagnosis: pada anamnesa ada riwayat pemakaian insulin/OAD ataupun diet akibat DM sebelum terjadinya kehamilanPREGESTATIONAL OVERT DIABETESKnown to have diabetes before pregnancyUsing White classification, the end organ derangement, involving eyes, kidney and heart, have significant effects on pregnancyDx ketoacidosis or random plasma glucose > 200 mg/dl, or fasting plasma glucose > 126 mg/dlEmbrio, fetus and mother can experiences complicationWHITE CLASSIFICATION OF DIABETIC PREGNANCIESA. GTT abnormal, no symptoms, euglycemia with appropriate diet without insulinB. Adult onset (age >=20), short duration (= 20 yrs) or evidence of background retinopathy. ContinueF. Renal diseaseR. Proliferative retinopathyRF. Both renal disease and proliferative retinopathyG. Multiple reproductive failure (habitual abortion and/stillbirths)H. Arteriosclerotic heart diseaseT. Pregnancy after renal transplantationFAKTOR RISIKORisiko maternal dan perinatal akan meningkat dengan adanya:1. Vaskulopati, misal retinopati, nefropati dan hipertensi2. Regulasi glukose yang jelek3. Faktor prognostik yang jelek seperti ketoacidosis, pyelonefritis, HDK dan perawatan antenatal yang jelekEFFECTS ON THE FETUS-NEONATEAbortion: Initial glycohemoglobin A1 >12%. Malformation: incidence 5-10%, is not associated with chromosomal abnormalities, poorly controle preconception and early in pregnancy, lower glycosylated hemoglobin values.Unexplained fetal demise: no factor, no plac insuf, growth restiction, oligohydramnionHypothesis: hyperglycemia mediated chronic aberration in transport of oxygen and fetal metabMacrosomia, hydramnios (fetal polyuria), pretermNEONATAL EFFECTSRespiratory distress: lung maturation delayeHypoglycemia: hyperplasia beta islet cellHypocalcemia: cause has not been explainHyperbilirubinemia: pathogenesis uncertainCardiac hypertrophy: macrosomia, hyperinsulinemiaInheritance of diabetes: if both parents has diabetes, the risk 20%.

MATERNAL COMPLICATIONPreeclampsia: KetoacidosisInfectionsDiabetic nephropathyDiabetic retinopathyDiabetic neuropathy

PERAWATAN SEBELUM HAMILTujuan:1. Menentukan adanya vaskulopati dengan evaluasi opthalmologi, ECG, klirens kreatinin dan ekskresi protein (protein lost) 2. Regulasi glukosa untuk menurunkan risiko terjadinya kelainan bawaan dan abortus, waspada terjadinya hipoglikemia3. Konseling kontrasepsiLanjutan4. Penyuluhan pasen dan suami tentang rencana perawatan 5. Deteksi IgM dan IgG Rubella dan fungsi tiroid6. Pemberian folic acid untuk pencegahan risiko terjadinya defek pada susunan syaraf janinDETEKSI DAN EVALUASI KELAINAN BAWAAN1. Pemeriksaan HbA1C (Glycosylate Hemoglobin) ibu pada trim I2. Pemeriksaan AFP pada umur kehamilan 16 minggu3. USG pada 13-14 minggu untuk mendeteksi Anensefali4. USG pada 18-20 minggu untuk pemeriksaan struktur jantung janin termasuk pembuluh darah besarPERAWATAN ANTENATALA. Regulasi gula darahYang penting selama PAN adalah regulasi glukose darahKadar gula drh selama hamil diharapkanKadar rata-2 100 mg/dlSebelum sarapan 126 mg/dl berarti pasen dalam diabetic state, perlu pemeriksaan lanjut 3. Pada risiko tinggi dianjurkan untuk skrining pada umur kehamilan lebih diniPERAWATAN ANTENATAL1. Program PAN setiap 2 minggu sampai umur kehamilan 36 minggu kemudian 1 minggu sekali2. Dietary recommendation during pregn:Plan: 3X makan dan snack sebelum tidurDiet: 2000-2200 kcal/dayNormal weight: 30 kcal/kg ideal prepregn weight, Lean: 35 kcal/kg, obese: 25 kcal/kgComposition: KH 40-50%, high fiber, Prot 20%, Fat 30-40%Weight gain: rata-rata 9 kg, Very obese 7,25 kg3. Regular exercise, 20-30 menit, 3-4X seminggu PERSALINAN1. Diet saja (Class A1) melahirkan sampi aterm, jika aterm belum lahir monitor janin 2X seminggu2. HDK dan pernah stilbirth, monitor janin 2X seminggu sejak umur keh 32 minggu3. TBJ dan USG untuk makrosomia, >4500 g SC4. DMG dalam Tx insulin/Glyburide disertai diet untuk mengendalikan kadar glukose (Class A2) direncanakan dgn fetal monitoring spt DMpG5. Perawatan intensif untuk mendeteksi dan mengatasi hipoglikemi, hipokalsemi dan hiperbilirubinemia pada neonatus PERAWATAN POSTPARTUM1. Evaluasi untuk mengantisipasi intoleransi KH yang menetap:- Self monitoring untuk mengavaluasi profil glukose darah- 6 minggu postpartum , dilakukan TTGO dgn loading 75 g glukose, ukur glukose puasa dan 2 jam2. Kontrasepsi oral dosis rendah 3. Recurrent risk untuk DMG sekitar 60%KADAR GLUKOSE PLASMA 6 MINGGU POSTPARTUM Fasting(mg/dl) 2 jam(mg/dl)

Normal 200 TERIMA KASIH