DISTENSI UTERUS

Persalinan dengan distensi uterus harus ditangani hati-hati untuk mencegah morbiditas ataupun mortalitas ibu dan janin. Morbiditas utama yang disebabkan oleh distensi uterus adalah perdarahan.Pembesaran uterus yang lebih besar pada saat kehamilan dapat disebabkan oleh beberapa faktor yaitu:1. Faktor Uterus Paling sering disebabkan oleh tumor jinak uterus seperti mioma uteri dan adenomiosis. Jenis mioma uteri yang mempengaruhi persalinan terutama jenis intramural dan submukosum. Sementara itu adenomiosis sesuai dengan perangainya dapat berupa pulau-pulau endometrium di dalam jaringan miometrium mempengaruhi sifat kontraksi dan miometrium sendiri.2. Faktor Air Keruban Faktor air ketuban yang meregang uterus biasanya disebabkan polihidroamnion Diagnosis: USG Air ketuban yang terdalam secara vertikal > 80 mm Klasifikasi berdasarkan pengukuran kedalaman suatu kantong air ketuban yang terdalam secara vertikal melebihi angka 80mm. Dapat digolongkan menurut ringan (80 99 mm), sedang (100 120 mm), berat ( > 120 mm)3. Faktor plasenta Plasenta yang lebih tebal biasa ditemukan pada kehamilan DM, inkompatibilitas rhesus, talasemia mayor, mola parsial, dan infeksi sifilis4. Faktor Janin Jumlah janin Gemeli Makrosomia BB janin sedang namun ibu kecil Adanya kelainan pada bayi : anecefali, spina bifida, sumbatan saluran makanan bayi, tumor dileher bayi dan lain-lain

Proses persalinan merupakan suatu urutan peristiwa yang ditandai dengan adanya kontraksi miometrium yang teratur, progresif serta terkoordinasi sampai pembukaan mencapai 10 cm dan dikenal sebagai persalinan kala I. Tenaga yang timbul secara spotan dan berkesinambungan ini diharapkan akan mendorong turunna bagian terbawah janin serta membuka jalan lahir. Hal yang perlu diperhatikan pada saat melakukan persalinan dengan regangan uterus:a. Antisipasi pelepasan plasenta sebelum waktunya (solutio plasenta)b. Prolaps tali pusat saat ketuban pecahc. Kelainan letak janin (miring, lintang)d. Gawat janine. Retensio plasentaf. Perdarahan pascapersalinan

CAIRAN AMNION

Anatomi FisiologiAmnion manusia pertama kali dapat diidentifikasi pada sekitar hari ke-7 atau ke-8 perkembangan mudigah. Pada awalnya sebuah vesikel kecil yaitu amnion, berkembang menjadi sebuah kantung kecil yang menutupi permukaan dorsal mudigah. Karena semakin membesar, amnion secara bertahap menekan mudigah yang sedang tumbuh, yang mengalami prolaps ke dalam rongga amnion.Cairan amnion pada keadaan normal berwarna putih agak keruh karena adanya campuran partikel solid yang terkandung di dalamnya yang berasal dari lanugo, sel epitel, dan material sebasea. Volume cairan amnion pada keadaan aterm adalah sekitar 800 ml, atau antara 400 ml -1500 ml dalam keadaan normal. Pada kehamilan 10 minggu rata-rata volume adalah 30 ml, dan kehamilan 20 minggu 300 ml, 30 minggu 600 ml. Pada kehamilan 30 minggu, cairan amnion lebih mendominasi dibandingkan dengan janin sendiri.Cairan amnion diproduksi oleh janin maupun ibu, dan keduanya memiliki peran tersendiri pada setiap usia kehamilan. Pada kehamilan awal, cairan amnion sebagian besar diproduksi oleh sekresi epitel selaput amnion. Dengan bertambahnya usia kehamilan, produksi cairan amnion didominasi oleh kulit janin dengan cara difusi membran. Pada kehamilan 20 minggu, saat kulit janin mulai kehilangan permeabilitas, ginjal janin mengambil alih peran tersebut dalam memproduksi cairan amnion.Pada kehamilan aterm, sekitar 500 ml per hari cairan amnion di sekresikan dari urin janin dan 200 ml berasal dari cairan trakea. Pada penelitian dengan menggunakan radioisotop, terjadi pertukaran sekitar 500 ml per jam antara plasma ibu dan cairan amnion.Pada kondisi dimana terdapat gangguan pada ginjal janin, seperti agenesis ginjal, akan menyebabkan oligohidramnion dan jika terdapat gangguan menelan pada janin, seperti atresia esophagus, atau anensefali, akan menyebabkan polihidramnion.

Fungsi Cairan AmnionCairan amnion merupakan komponen penting bagi pertumbuhan dan perkembangan janin selama kehamilan. Pada awal embryogenesis, amnion merupakan perpanjangan dari matriks ekstraseluler dan di sana terjadi difusi dua arah antara janin dan cairan amnion. Pada usia kehamilan 8 minggu, terbentuk uretra dan ginjal janin mulai memproduksi urin. Selanjutnya janin mulai bisa menelan. Eksresi dari urin, sistem pernafasan, sistem digestivus, tali pusat dan permukaan plasenta menjadi sumber dari cairan amnion. Telah diketahui bahwa cairan amnion berfungsi sebagai kantong pelindung di sekitar janin yang memberikan ruang bagi janin untuk bergerak, tumbuh meratakan tekanan uterus pada partus, dan mencegah trauma mekanik dan trauma termal.Cairan amnion juga berperan dalam sistem imun bawaan karena memiliki peptid antimikrobial terhadap beberapa jenis bakteri dan fungi patogen tertentu. Cairan amnion adalah 98% air dan elektrolit, protein , peptide, hormon, karbohidrat, dan lipid. Pada beberapa penelitian, komponen-komponen cairan amnion ditemukan memiliki fungsi sebagaibiomarkerpotensial bagi abnormalitas-abnormalitas dalam kehamilan. Beberapa tahun belakangan, sejumlah protein dan peptide pada cairan amnion diketahui sebagai faktor pertumbuhan atau sitokin, dimana kadarnya akan berubah-ubah sesuai dengan usia kehamilan. Cairan amnion juga diduga memiliki potensi dalam pengembangan medikasistem cell

Volume Cairan AmnionVolume cairan amnion pada setiap minggu usia kehamilan bervariasi, secara umum volume bertambah 10 ml per minggu pada minggu ke-8 usia kehamilan dan meningkat menjadi 60 ml per minggu pada usia kehamilan 21 minggu, yang kemudian akan menurun secara bertahap sampai volume yang tetap setelah usia kehamilan 33 minggu. Normal volume cairan amnion bertambah dari 50 ml pada saat usia kehamilan 12 minggu sampai 400 ml pada pertengahan gestasi dan 1000 1500 ml pada saat aterm. Pada kehamilan postterm jumlah cairan amnion hanya 100 sampai 200 ml atau kurang.Brace dan Wolf menganalisa semua pengukuran yang dipublikasikan pada 12 penelitian dengan 705 pengukuran cairan amnion secara individual. Variasi terbesar terdapat pada usia kehamilan 32-33 minggu. Pada saat ini, batas normalnya adalah 400 2100 ml

Pengukuran Cairan AmnionTerdapat 3 cara yang sering dipakai untuk mengetahui jumlah cairan amnion, dengan tekniksingle pocket,dengan memakai Indeks Cairan Amnion (ICA), dan secara subjektif pemeriksa.Pemeriksaan dengan metodesingle pocketpertama kali diperkenalkan oleh Manning dan Platt pada tahun 1981 sebagai bagian dari pemeriksaan biofisik, dimana 2ccm dianggap sebagai batas minimal dan 8 cm dianggap sebagai polihidramnion.Metodesingle pockettelah dibandingkan dengan AFI menggunakan amniosintesis sebagaigold standar. Tiga penelitian telah menunjukkan bahwa metode pengukuran cairan ketuban dengan teknik Indeks Cairan Amnion (ICA) memiliki korelasi yang lemah dengan volume amnion sebenarnya (R2dari 0.55, 0.30 dan 0.24) dan dua dari tiga penelitian ini menunjukkan bahwa tekniksingle pocketmemiliki kemampuan yang lebih baik.Kelebihan cairan amnion seperti polihidramnion, tidak mempengaruhi fetus secara langsung, namun dapat mengakibatkan kelahiran prematur. Secara garis besar, kekurangan cairan amnion dapat berefek negatif terhadap perkembangan paru-paru dan tungkai janin, dimana keduanya memerlukan cairan amnion untuk berkembang6,

Distribusi Cairan Amnion1. Urin JaninSumber utama cairan amnion adalah urin janin. Ginjal janin mulai memproduksi urin sebelum akhir trimester pertama, dan terus berproduksi sampai kehamilan aterm. Wladimirof dan Campbell mengukur volume produksi urin janin secara 3 dimensi setiap 15 menit sekali, dan melaporkan bahwa produksi urin janin adalah sekitar 230 ml / hari sampai usia kehamilan 36 minggu, yang akan meningkat sampai 655 ml/hari pada kehamilan aterm.Rabinowitz dan kawan-kawan, dengan menggunakan teknik yang sama dengan yang dilakukan Wladimirof dan Campbell, namun dengan cara setiap 2 sampai 5 menit, dan menemukan volume produksi urin janin sebesar 1224 ml/hari. Pada tabel menunjukkan rata-rata volume produksi urin per hari yang didapatkan dari beberapa penelitian. Jadi, produksi urin janin rata-rata adalah sekitar 1000-1200 ml/ hari pada kehamilan aterm.2. Cairan ParuCairan paru janin memiliki peran yang penting dalam pembentukan cairan amnion. Pada penelitian dengan menggunakan domba, didapatkan bahwa paru-paru janin memproduksi cairan sampai sekitar 400 ml/hari, dimana 50% dari produksi tersebut ditelan kembali dan 50% lagi dikeluarkan melalui mulut. Meskipun pengukuran secara langsung ke manusia tidak pernah dilakukan, namun data ini memiliki nilai yang representratif bagi manusia. Pada kehamilan normal, janin bernafas dengan gerakan inspirasi dan ekspirasi, atau gerakan masuk dan keluar melalui trakea, paru-paru dan mulut. Jadi jelas bahwa paru-paru janin juga berperan dalam pembentukan cairan amnion.3. Gerakan menelanPada manusia, janin menelan pada awal usia kehamilan. Pada janin domba, proses menelan semakin meningkat seiring dengan meningkatnya usia kehamilan. Sherman dan teman-teman melaporkan bahwa janin domba menelan secara bertahap dengan volume sekitar 100-300 ml/kg/hari.Banyak teknik berbeda yang dicoba untuk mengukur rata-rata volume cairan amnion yang ditelan dengan menggunakan hewan, namun pada manusia, pengukuran yang tepat sangat sulit untuk dilakukan. Pritchard meneliti proses menelan pada janin dengan menginjeksi kromium aktif pada kompartemen amniotik, dan menemukan rata-rata menelan janin adalah 72 sampai 262 ml/kg/hari.Abramovich menginjeksi emas koloidal pada kompartemen amniotik dan menemukan bahwa volume menelan janin meningkat seiring dengan bertambahnya usia kehamilan. Penelitian seperti ini tidak dapat lagi dilakukan pada masa sekarang ini karena faktor etik, namun dari penelitian di atas jelas bahwa kemampuan janin menelan tidak menghilangkan seluruh volume cairan amnion dari produksi urin dan paru-paru janin, karena itu, harus ada mekanisme serupa dalam mengurangi volume cairan amnion.4. Absorpsi IntramembranSatu penghalang utama dalam memahami regulasi cairan amnion adalah ketidaksesuaian antara produksi cairan amnion oleh ginjal dan paru janin, dengan konsumsinya oleh proses menelan. Jika dihitung selisih antara produksi dan konsumsi cairan amnion, didapatkan selisih sekitar 500-750 ml/hari, yang tentu saja ini akan menyebabkan polihidramnion. Namun setelah dilakukan beberapa penelitian, akhirnya terjawab, bahwa sekitar 200-500 ml cairan amnion diabsorpsi melalui intramembran. Gambar menunjukkan distribusi cairan amnion pada fetus. Dengan ditemukan adanya absorbsi intramembran ini, tampak jelas bahwa terdapat keseimbangan yang nyata antara produksi dan konsumsi cairan amnion pada kehamilan normal.

Kandungan Cairan AmnionPada awal kehamilan, cairan amnion adalah suatu ultrafiltrat plasma ibu. Pada awal trimester kedua, cairan ini terdiri dari cairan ekstrasel yang berdifusi melalui kulit janin sehingga mencerminkan komposisi plasma janin. Namun setelah 20 minggu, kornifikasi kulit janin menghambat difusi ini dan cairan amnion terutama terdiri dari urin janin. Urin janin mengandung lebih banyak urea, kreatinin, dan asam urat dibandingkan plasma. Selain itu juga mengandung sel janin yang mengalami deskuamasi, verniks, lanugo dan berbagai sekresi. Karena zat-zat ini bersifat hipotonik, maka seiring bertambahnya usia gestasi, osmolalitas cairan amnion berkurang. Cairan paru memberi kontribusi kecil terhadap volume amnion secara keseluruhan dan cairan yang tersaring melalui plasenta berperan membentuk sisanya. 98% cairan amnion adalah air dan sisanya adalah elektrolit, protein, peptid, karbohidrat, lipid, dan hormon.POLIHIDRAMNION

Definisi Hidramnion atau polihidramnion adalah keadaan cairan amnion yang berlebihan, yaitu lebih dari 2000 ml atau ICA lebih dari 24.Jumlah cairan yang berlebihan tersebut dilaporkan dapat mencapai sebanyak 15 L. Penambahan air ketuban ini dapat mendadak dalam beberapa hari yang disebut hidramnion akut atau secara perlahan-lahan yang disebut hidramnion kronis.Bila dilihat dari usia kehamilan, hidramnion dikatakan akut bila terjadi sebelum usia kehamilan 24 minggu dan dikatakan kronis bila diagnosis dibuat pada trimester III.Dahulu definisi hidramnion dibuat berdasarkan pemeriksaan klinis, bukan berdasarkan pemeriksaan jumlah cairan amnion yang diproleh dari pemeriksaan ultrasonografi. Pada tahun 1984 Chamberlain dkk, mendefinisikan batas atas jumlah cairan amnion normal adalah cairan ketuban yang mempunyai ukuran vertikal lebih dari sama dengan 8 cm. Tahun 1987 Phelan dkk, memperkenalkan indeks cairan amnion (ICA/AFI= Amnion Fluid Indeks) untuk menghitung volume cairan amnion. Dengan metode ICA Carlson mendefinisikan diagnosis pasti hidramnion dengan ICA > 24 cm. Usia kehamilan antara 26 39 minggu, batas atas normal pada ICA melampaui 24 cm, oleh karena itu kriteria hidramnion yang lebih besar daripada 97,5% dihubungkan dengan usia kehamilan.InsidenPada penelitian Hill dan rekan (1987) dari Klinik Mayo, lebih dari 9.000 pasien prenatal yang menjalani pengukuran ultrasonik secara rutin hingga mendekati trimester ketiga. Insiden (kasus) hydramnion menunjukan 0,9%. Hydramnion ringan ditetapkan sebaga ukuran kantung antara 8 hingga 11 cm menurut dimensi vertikal yang terdapat 80% dari kasus dengan adanya kelebihan cairan. Hydramnion sedang ditetapkan sebagai kantung yang. hanva memuat sebagian kecil yang diukur pada kedalaman 12 cm hingga 15 cm, yang ditemukan 15% dari kasus. Hanya 5% yang termasuk hydramnion berat yang ditetapkan dengan fetus yang mengapung bebas (free-floating fetus) yang ditemukan pada kantung cairan sedalam 16 cm atau lebih. Meskipun dua pertiga dari semua kasus termasuk idiopathic, sepertiga kasus lainnya berhubungan dengan kelainan (anomali), diabetes maternal, atau masa kehamilan multifetal (multifetal gestation). Golan dan rekan (1863) melaporkan hasil penelitian serupa pada 14.000 wanita.KlasifikasiBerdasarkan onset hidramnion dibagi menjadi :1. Akut Onset tiba-tiba, dimana penambahan cairan ketuban terjadi mendadak dan uterus akan mengalami distensi yang nyata dalam beberapa hari. Biasanya terjadi pada trimester II dan kehamilan sering berakhir pada usia 28 minggu.2. Kronik Onset perlahan-lahan dan terjadi pada trimester III. Berdasarkan Maksimum Vertical Pocket (MVP), hidramnion dibagi menjadi :a. Hidramnion ringan : Ukuran vertikal kantong cairan amnion 8 11 cm.b. Hidramnion sedang : Ukuran vertikal kantong cairan amnion 12 15 cm.c. Hidramnion berat : Ukuran vertikal kantong cairan amnion > 16cm. Dan ditemukan fetus yang bebas mengapungBerdasarkan Indeks Cairan Amnion (ICA), hidramnion dibagi menjadi :a. Meningkat (>24 cm)b. Normal (10-24cm)c. Rendah normal (5,1-9,9 cm)d. Menurun ( 24 cm. Pertama kali digambarkan oleh Phelan dkk, metode ini membagi uterus menjadi 4 kuadran dengan umbilikus dan linea nigra sebagai titik acuan dan memperhitungkan ICA dengan menjumlahkan kantung vertikal maksimum (MVP) dari masing-masing kuadran.Penilaian ICA:Meningkat (>24 cm), Normal (10-24 cm), Rendah normal (5,1-9,9 cm), Menurun (