KEHAMILAN DENGAN MIOMA UTERI

I. PENDAHULUAN

Mioma adalah suatu tumor jinak pada uterus yang berasal dari otot

uterus atau jaringan ikat. Biasa disebut mioma atau myom atau fibroid.

Tumor ini letaknya pada alat reproduksi wanita. Jumlah penderita belum

diketahui secara akurat karena banyak yang tidak merasakan keluhan

sehingga tidak segera memeriksakannya ke dokter, namun diperkirakan

sekitar 20-30% terjadi pada wanita berusia di atas 35 tahun. Asal mulanya

penyakit mioma uteri berasal dari otot polos rahim. Beberapa teori

menyebutkan pertumbuhan tumor ini disebabkan rangsangan hormon

estrogen. Pada jaringan mioma jumlah reseptor estrogen lebih tinggi

dibandingkan jaringan otot kandungan (miometrium) sekitarnya sehingga

mioma uteri ini sering kali tumbuh lebih cepat pada kehamilan (membesar

pada usia reproduksi) dan biasanya berkurang ukurannya sesudah

menopause (mengecil pada pascamenopause). Beratnya bervariasi, mulai

dari beberapa gram saja, namun bisa juga mencapai 5 kilogram atau lebih.(1,2,3,4,5)

Tidak sedikit kehamilan yang disertai dengan mioma uteri. Mioma

dapat mengganggu kehamilan dengan dampak berupa kelainan letak bayi

dan plasenta, terhalangnya jalan lahir, kelemahan pada saat kontraksi rahim,

pendarahan yang banyak setelah melahirkan dan gangguan pelepasan

plasenta, bahkan bisa menyebabkan keguguran.(1,4,6)

Sebaliknya, kehamilan juga bisa berdampak memperparah mioma

uteri. Saat hamil, mioma uteri cenderung membesar, dan sering juga terjadi

perubahan dari tumor yang menyebabkan perdarahan dalam tumor sehingga

menimbulkan nyeri. Selain itu, selama kehamilan, tangkai tumor bisa

terputar yang menyebabkan nyeri.(1,4,7)

II. DEFINISI

1

a. Definisi Kehamilan

Kehamilan adalah rangkaian peristiwa yang baru terjadi bila ovum

dibuahi dan pembuahan ovum akhirnya berkembang sampai menjadi

fetus yang aterm.(8)

Lama kehamilan mulai dari ovulasi sampai partus adalah kira-kira

280 hari atau 40 minggu, dan tidak lebih dari 300 hari (43 minggu).

Kehamilan 40 minggu ini disebut kehamilan matur (cukup bulan). Bila

kehamilan lebih dari 43 minggu disebut kehamilan postmatur. Kehamilan

antara 28 dan 36 minggu disebut kehamilan prematur. (8)

Ditinjau dari tuanya kehamilan, kehamilan dibagi atas 3 bagian;

masing-masing (1) kehamilan triwulan pertama (antara 0 sampai 12

minggu), (2) kehamilan triwulan kedua (antara 12 sampai 28 minggu),

dan (3) kehamilan triwulan terakhir (antara 28 sampai 40 minggu)(8)

Tanda dan gejala kehamilan yaitu:(8)

a. Amenorea (tidak dapat haid). Gejala ini sangat penting karena

umumnya wanita hamil tidak dapat haid lagi.

b. Nausea (mual) dan emesis (muntah). Mual terjadi umumnya pada

bulan-bulan pertama kehamilan, kadang-kadang disertai emesis.

Sering terjadi pagi hari, tapi tidak selalu. Keadaan ini lazim disebut

morning sickness.

c. Mengidam (mengingini makanan atau minuman tertentu). Mengidam

terjadi pada bulan-bulan pertama akan tetapi akan menghilang dengan

makin tuanya kehamilan.

d. Mammae menjadi tegang dan membesar. Keadaan ini disebabkan oleh

pengaruh estrogen dan progesterone yang merangsang duktili dan

alveoli di mamma. Glandula Montgomery tampak lebih jelas.

e. Anoreksia (tidak ada nafsu makan). Biasanya terjadi pada bulan-bulan

pertama tetapi setelah itu nafsu makan akan timbul lagi.

f. Sering kencing terjadi karena kandung kemih pada bulan-bulan

pertama kehamilan tertekan oleh uterus yang mulai membesar.

2

g. Obstipasi terjadi karena tonus otot menurun yang disebabkan oleh

pengaruh hormon steroid.

h. Pigmentasi kulit terjadi pada kehamilan 12 minggu ke atas. Pada pipi,

hidung, dan dahi kadang-kadang tampak deposit pigmen yang

berlebihan, dikenal sebagai kloasma gravidarum. Areola mamma juga

menjadi lebih hitam karena deposit pigmen yang berlebihan. Daerah

leher menjadi lebih hitam.

i. Epulis, adalah suatu hipertrofi papilla gingivae. Sering terjadi pada

triwulan pertama.

j. Varises sering dijumpai pada triwulan terakhir. Didapat pada daerah

genitalia eksterna, fossa poplitea, kaki dan betis.

b. Definisi Mioma Uteri

Mioma Uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan

jaringan ikat, disebut juga leiomioma, fibromioma, fibroleiomioma, atau

fibroid.(1,13) Mioma uteri adalah tumor jinak yang berada pada uterus atau

organ rahim.(3,5,9)

Dari berbagai pengertian dapat disimpulkan bahwa mioma uteri

adalah suatu pertumbuhan jinak dari otot – otot polos, tumor jinak otot

rahim, disertai jaringan ikat, neoplasma yang berasal dari otot uterus yang

merupakan jenis tumor uterus yang paling sering, dapat bersifat tunggal,

ganda, dapat mencapai ukuran besar, biasanya mioma uteri banyak terdapat

pada wanita usia reproduksi terutama pada usia 35 tahun.(1)

III. KLASIFIKASI MIOMA UTERI

Klasifikasi mioma uteri dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang

terkena:

1. Lokasi(8)

3

Cervical (2,6%), umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi.

Isthmica (7,2%), lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus

urinarius. Corporal (91%), merupakan lokasi paling sering terjadi dan

seringkali tanpa gejala.

2. Lapisan Uterus(8, 10,11,12)

Mioma uteri pada daerah korpus, sesuai dengan lokasinya dibagi menjadi

tiga jenis, yaitu:

Mioma uteri pada submukosa,

intramural, dan subserosa.(1)

a. Mioma Uteri Subserosa

Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai

tonjolan saja, dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan

uterus melalui tangkai. Pertumbuhan ke arah lateral dapat berada di

dalam ligamentum latum dan disebut sebagai mioma intraligamenter.

Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga peritonial sebagai

suatu massa.

Perlengketan dengan usus, omentum, atau mensenterium di

sekitarnya menyebabkan sistem peredaran darah diambil alih dari

4

tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus,

sehingga mioma akan terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang

bebas dalam rongga peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis

parasitik.

Mioma uteri subserosa besar.(13)

b. Mioma Uteri Intramural

Mioma uteri pada intramural sering tidak memberikan gejala klinis

yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massa tumor di

daerah perut sebelah bawah. Kadang kala tumor tumbuh sebagai

mioma subserosa dan kadang – kadang sebagai mioma submukosa. Di

dalam otot rahim dapat besar (jaringan ikat dominan) atau lunak

(jaringan otot rahim dominan).

c. Mioma Uteri Submukosa

Terletak dibawah endometrium. Dapat pula bertangkai maupun

tidak. Mioma bertangkai dapat menonjol melalui kanalis servikalis,

dan pada keadaan ini mudah terjadi torsi atau infeksi. Tumor ini

memperluas permukaan ruang rahim.

Dari sudut klinik, mioma uteri submukosa mempunyai arti yang

lebih penting dibandingkan dengan jenis yang lain. Pada mioma uteri

subserosa ataupun intramural walaupun ditemukan cukup besar tetapi

5

sering kali memberikan keluhan yang tidak berarti. Sebaliknya pada

jenis submukosa walaupun hanya kecil selalu memberi keluhan

perdarahan melalui vagina. Perdarahan sulit berhenti sehingga sebagai

terapinya dilakukan histerektomi.

IV. EPIDEMIOLOGI

Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun

mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan

lebih banyak.(10) Sebanyak 20% dari wanita kulit putih dan 50% dari wanita

kulit hitam dengan usia di atas 30 tahun mengalami mioma uteri.(1)

Mioma uteri belum pernah (dilaporkan) terjadi sebelum menarke.

Jarang sekali mioma ditemukan pada wanita berumur 20 tahun, paling

banyak pada umur 35-45 tahun (kurang lebih 25%). Setelah menopause

hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Di Indonesia mioma

uteri ditemukan 2,39 – 11,7% pada semua penderita ginekologi yang

dirawat.(10,3)

Mioma uteri terjadi pada 20% wanita di atas 35 tahun.(2) Insiden

terjadinya mioma pada kehamilan berkisar antara 0,3 – 2,6%.(9)

V. ETIOLOGI

Etiologi dari mioma uteri sampai saat ini belum diketahui pasti, diduga

merupakan penyakit multifaktorial. Faktor – faktor yang mempengaruhi

pertumbuhan tumor, di samping faktor predisposisi genetik, adalah estrogen,

progesteron, dan Human Growth Hormone.

Estrogen(1,15)

Mioma uteri dijumpai setelah menarke. Sering kali terdapat

pertumbuhan tumor yang cepat selama kehamilan dan terapi estrogen

eksogen. Mioma uteri akan mengecil pada saat menopause dan

pengangkatan ovarium. Adanya hubungan dengan kelainan lainnya yang

tergantung estrogen seperti endometriosis (50%), perubahan fibrosistik dari

6

payudara (14,8%), adenomiosis (16,5 %), dan hiperplasia endometrium

(9,3%). Mioma uteri banyak ditemukan bersamaan dengan anovulasi

ovarium dan wanita dengan sterilitas.

Enzim 17B hidroxydesidrogenase mengubah estradiol (sebuah

estrogen kuat) menjadi estron (estrogen lemah). Aktivitas enzim ini

berkurang pada jaringan miomatous, yang juga mempunyai jumlah reseptor

estrogen yang lebih banyak daripada miometrium normal.

Progesteron(1)

Progesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron

menghambat pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu: mengaktifkan 17B

hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada

tumor.

Human Growth Hormone(1)

Level hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi

hormon yang mempunyai struktur dan aktivitas biologik serupa yaitu

Human Placental Lactogen (HPL), terlihat pada periode ini, memberi kesan

bahwa pertumbuhan yang cepat dari leiomioma selama kehamilan mungkin

merupakan hasil dari aksi sinergistik antara HPL dan Estrogen.

VI. FAKTOR RISIKO

Ada beberapa faktor yang di duga kuat sebagai faktor risiko terjadinya

mioma uteri, yaitu:

a. Umur

Mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan

sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering

memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun.(1)

b. Riwayat Keluarga

Adanya riwayat keluarga dengan mioma meningkatkan faktor

risiko. Jika seorang ibu mempunyai mioma, maka risiko yang dihadapi

putrinya sekitar 3 kali lebih tinggi berbanding dengan yang tidak

memiliki riwayat keluarga.(1)

c. Paritas

7

Lebih sering terjadi pada nullipara atau wanita yang relatif intertil,

tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertilitas menyebabkan

mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertilitas,

atau apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi.(1)

d. Ras dan Etnik

Statistik menggambarkan wanita dari Afrika-Amerika mempunyai

3 hingga 5 kali lipat risiko mengalami fibroid berbanding wanita kulit

putih. Seperti yang disebutkan di atas, sebanyak 20% dari wanita kulit putih

dan 50% dari wanita kulit hitam dengan usia di atas 30 tahun mengalami

mioma uteri. (1,14)

e. Obesitas

Obesitas akan menjurus kepada peningkatan BMI sekaligus

meningkatkan risiko kejadian dan perkembangan mioma.(1,14)

f. Makanan

Makan daging yang berlebihan dapat meningkatkan risiko

terjadinya mioma. Makan makanan mengandungi sayuran hijau dapat

melindungi wanita dari pertumbuhan mioma.(1,14)

g. Fungsi Ovarium

Diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan

pertumbuhan mioma, dimana uteri muncul setelah menarke, berkembang

saat kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause. Pemberian agonis

GnRH dalam waktu lama sehingga terjadi hipoestrogenik dapat mengurangi

ukuran mioma. Efek estrogen pada pertumbuhan mioma mungkin

berhubungan dengan respon mediasi oleh estrogen terhadap reseptor dan

faktor pertumbuhan lain. Terdapat bukti peningkatan produksi reseptor

progesterone, faktor – faktor yang distimulasi oleh estrogen. Anderson dkk,

telah mendemonstrasikan munculnya gen yang distimulasikan oleh estrogen

lebih banyak pada mioma dari pada miometrium normal, yang mana hal ini

mungkin penting pada perkembangan mioma. Namun bukti – bukti masih

kurang menyakinkan karena tumor ini tidak mengalami regresi yang

bermakna setelah menopause sebagaimana yang disangka. Lebih daripada

8

itu, tumor ini kadang – kadang berkembang setelah menopause bahkan

setelah ooforektomi bilateral pada usia dini.(1)

VII. PATOGENESIS

Etiologi yang pasti terjadinya mioma uteri sampai saat ini belum

diketahui. Stimulasi estrogen diduga sangat berperan untuk terjadinya

mioma uteri. Hipotesis ini didukung oleh adanya mioma uteri yang banyak

ditemukan pada usia reproduksi dan kejadiannya rendah pada usia

menopause. Ichimura mengatakan bahwa hormon ovarium dipercaya

menstimulasi pertumbuhan mioma karena adanya peningkatan insidennya

setelah menarke. Pada kehamilan, pertumbuhan tumor ini makin besar,

tetapi menurun setelah menopause. Perempuan nulipara mempunyai risiko

yang tinggi untuk terjadinya mioma uteri, sedangkan perempuan multipara

mempunyai risiko relatif menurun untuk terjadinya mioma uteri.(16,17)

Pukka dan kawan-kawan melaporkan bahwa jaringan mioma uteri

lebih banyak mengandung reseptor estrogen jika dibandingkan dengan

miometrium normal. Pertumbuhan mioma uteri bervariasi pada setiap

individu, bahkan pada nodul mioma pada uterus yang sama. Perbedaan ini

berkaitan dengan jumlah reseptor estrogen dan reseptor progesteron. Meyer

dan De Snoo mengemukakan patogenesis mioma uteri dengan teori cell nest

atau genitoblas. Pendapat ini lebih lanjut diperkuat oleh hasil penelitian

Miller dan Lipschutz yang mengatakan bahwa terjadinya mioma uteri

bergantung pada sel-sel otot imatur yang terdapat pada cell nest yang

selanjutnya dapat dirangsang terus menerus oleh estrogen.(16,17)

VIII. MANIFESTASI KLINIS MIOMA UTERI SECARA UMUM

Nyeri abdomen dapat disebabkan oleh torsi, degenerasi, atau

perdarahan di dalam tumor. Nyeri kram dapat disebabkan oleh kontraksi

uterus sebagai upaya untuk mengeluarkan suatu polip fibroid melalui

kanalis servikalis.(10,14)

9

Rasa nyeri bukan merupakan gejala khas tetapi dapat timbul karena

gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis

setempat dan peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosa yang akan

dilahirkan, pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat

menyebabkan dismenore.(10,14)

Lokasi mioma penting dalam menentukan tingkat keparahan

perdarahan yang berhubungan dengan fibroid. Mioma submukosa dapat

meningkatkan terjadinya menoragia baik secara efek lokal terhadap

endometrium atau alterasi endometrium terhadap permukaan fibroid.

Namun, tak bukti dari histeroskopik atau mikroskopik yang menyokong

hipotesa ini.(14)

Perubahan dari vaskular dapat menjadi mekanisme yang berpotensi

terhadap fibroid dalam mempengaruhi menoragia. Miometrium yang

berdekatan dengan mioma mengalami kompresi vena yang mengarah

kepada formasi venous lake di dalam miometrium sekaligus mempengaruhi

corak perdarahan.(14)

Berhubungan dengan lokasi mioma di antara miometrium, fibroid

dapat bertumbuh besar sehingga menekan organ yang berdekatan dan

mengganggu fungsi pelvik. Oleh karena itu, penderita akan mengalami sakit

di bagian bawah abdominal, sakit belakang atau masalah berkemih.(14)

Gangguan penekanan dari mioma tergantung dari besar dan lokasi

mioma uteri. Penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan poliuri,

pada uretra dapat menyebabkan retensio urin, pada ureter dapat

menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rektum dapat

menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh

limfe di panggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.(10,14)

Ukuran fibroid yang sangat besar dapat mengganggu kehamilan

karena mioma mengambil terlalu banyak ruang. Tambahan pula, fibroid

dapat bertambah besar sehingga penderita yang tidak hamil dapat

menyerupai wanita hamil.(14)

10

Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan

pars interstisialis tuba, sedangkan mioma submukosa memudahkan

terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus.(10,14)

Wanita dengan mioma subserosa dan mioma intramural tidak

mempunyai risiko infertilitas walaupun sub analisis dari 4000 pasien

mengarah kepada penurunan kadar implantasi yang signifikan. Presentasi

mioma submukosa menghasilkan 68% penurunan implantasi dan 73%

penurunan kehamilan klinis. Ini adalah penting bagi menunjukkan dari

meta-analisis bahwa tak ada makna yang signifikan dalam peningkatan

infertilitas pada wanita dengan jumlah fibroid yang banyak atau lokasi

leiomioma. Kebanyakan peneliti menyokong kepada konsep fibroid dan

fertilitas dengan penurunan signifikan dari lokasi anatomik submukosa

kepada intramural kepada subserosa.(14)

IX. HUBUNGAN KEHAMILAN DENGAN MIOMA UTERI

Reseptor estrogen menurun pada miometrium yang normal semasa

fase sekresi dari siklus menstruasi dan semasa kehamilan. Pada mioma,

reseptor estrogen terdapat sepanjang siklus menstruasi, tetapi mengalami

supresi semasa kehamilan. Reseptor progesteron terdapat pada

miometrium dan mioma sepanjang siklus menstruasi dan kehamilan.

Tambahan pula mioma berkembang pada awal kehamilan akibat dari

stimulasi hormonal dan growth factors yang sama yang memicu

perkembangan uterus. Paradoks, mioma memberi respon yang berbeda

pada setiap individu wanita dan tidak dapat diprediksi secara akurat

perkembangan setiap mioma.(14)

Pada trimester pertama, ukuran mioma tidak berubah atau makin

membesar sehubungan dengan peningkatan estrogen. Pada trimester kedua,

mioma yang berukuran 2 hingga 6 cm biasanya tidak berubah atau mungkin

membesar, namun bagi mioma yang berukuran besar akan mengecil,

kemungkinan dari inisiasi penurunan regulasi reseptor esterogen. Pada

trimester ketiga, tanpa mengirakan ukuran mioma, sejatinya mioma tidak

11

berubah atau mengecil akibat dari penurunan regulasi reseptor esterogen.

Biasanya mioma akan mengalami involusi yang nyata setelah kelahiran.(14,18)

Munculnya gejala tergantung pada jumlah, ukuran, dan letak mioma

uteri.(14,16) Mioma intramural dan subserosa dengan ukuran <3 cm biasanya

tidak memberikan gejala klinis yang signifikan.(11) Sekitar 10% sampai 30%

wanita dengan mioma uteri timbul komplikasi selama kehamilannya.(18)

Pengaruh mioma pada kehamilan dan persalinan:(1,2,6,11,12,16,18,19)

1. Infertile (mandul). Terutama pada mioma uteri submukosa. Lokasi anatomi

dari mioma menjadi faktor penting dalam hubungannya dengan infertilitas.

Mioma yang berukuran >5 cm dan berlokasi dekat serviks atau dekat

ostium tuba, lebih berisiko menyebabkan masalah infertilitas. Mioma

submukosa atau intramural dapat menyebabkan disfungsi kontraksi uterus

yang selanjutnya menyebabkan gangguan pada migrasi sperma, pergerakan

atau nidasi ovum.

2. Sering terjadi abortus dan perdarahan hamil muda. Kejadian abortus

meningkat jika mioma berada pada lapisan submukosa. Mioma yang

terletak dekat dengan plasenta banyak dihubungkan dengan kejadian

abortus perdarahan pada hamil muda.

3. Terjadi kelainan letak janin dalam rahim (malpresentasi), terutama pada

mioma yang besar dan letak subserosa.

4. Distosia akibat tumor yang menghalangi jalan lahir, terutama pada mioma

yang letaknya di serviks.

5. Inersia uteri terutama pada kala I dan kala II.

6. Atonia uteri terutama pada persalinan: perdarahan banyak, biasanya pada

mioma yang letaknya di dalam dinding rahim.

7. Kelainan letak plasenta.

8. Pada kala III terjadi retensio plasenta, terutama pada mioma submukosa

dan intramural yang mengakibatkan perdarahan aktif.

9. Persalinan prematuritas.

10. Pertumbuhan janin terhambat dan anomali fetal.

12

Pengaruh kehamilan dan persalinan pada mioma uteri:(1,7,16, 20)

1. Cepat bertambah besar, mungkin karena pengaruh hormon estrogen yang

meningkat dalam kehamilan.

2. Degenerasi merah dan degenerasi karnosa: tumor menjadi lebih lunak,

berubah bentuk, dan warna merah. Bisa terjadi gangguan sirkulasi

sehingga terjadi pendarahan.

3. Mioma subserosa yang bertangkai oleh desakan uterus yang membesar

atau setelah bayi lahir, terjadi torsi (terpelintir) pada tangkainya,

menyebabkan gangguan sirkulasi dan nekrosis pada tumor. Wanita hamil

merasa nyeri yang hebat pada perut (abdomen akut).

4. Mioma yang lokasinya dibelakang dapat terdesak ke dalam kavum

douglasi dan terjadi inkaserasi.

X. DIAGNOSIS DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diagnosis dari mioma uteri dapat ditegakkan melalui pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang lain.

Pemeriksaan Fisik

a. Palpasi abdomen didapatkan massa tumor di abdomen bagian bawah

serta pergerakan tumor dapat terbatas atau bebas, teraba suatu massa

pelvis yang besar, midline, irregular-contoured mobile dengan

karakteristik hard feel atau keras.(1,14)

b. Pemeriksaan ginekologik pada rahim dengan pemeriksaan bimanual

didapatkan tumor tersebut menyatu dengan rahim atau mengisi

kavum douglas. Pada pemeriksaan ini, pemeriksa memeriksa ukuran

uterus dengan meletakkan dua jari dari sebelah tangan ke dalam

vagina sedangkan tangan yang berlawanan memberi sedikit

penekanan dari atas abdomen. Jika terdapat fibroid, uterus akan

teraba lebih besar atau uterus akan membesar mengarah ke kawasan

13

yang tidak sepatutnya. Pada pemeriksaan dapat ditemukan

pembesaran uterus yang irregular dan mengeras atau protrusi batu

bulat (cobblestone) yang dapat teraba agak keras sewaktu palpasi.

Konsistensi padat dan kenyal.(1,14)

Pemeriksaan Penunjang

1. USG dan MRI

Untuk menentukan jenis tumor, lokasi mioma, ketebalan

endometrium, dan keadaan adneksa dalam rongga pelvis. Pelvis

ultrasonografi digunakan untuk memastikan (bila perlu) kehadiran

mioma uteri, tetapi biasanya ditegakkan secara klinis. Komponen

mioma sering terlihat hipoekogenik dan penampakan yang konsisten

dengan mioma yang melalui degenerasi. Struktur adneksal termasuk

ovari dapat dibedakan dari tumor. Mioma juga dapat dideteksi

dengan MRI, tetapi pemeriksaan ini lebih mahal dan tidak

memvisualisasi uterus sebaik USG. MRI berguna untuk evaluasi

mioma yang berukuran besar karena ultrasonografi tidak dapat

menggambarkannya. Untungnya, leiomiosarkoma sangat jarang

karena USG tidak dapat membedakannya dengan mioma dan

konfirmasinya membutuhkan diagnosa jaringan. CT scan merupakan

kontraindikasi oleh karena radiasi.(1,14,17)

2. Laparoskopi untuk mengevaluasi massa pada pelvis.(14)

XI. PENATALAKSANAAN

Pada umumnya tidak dilakukan operasi untuk mengangkat mioma

dalam kehamilan karena risiko terjadinya perdarahan tinggi. Demikian pula

tidak dilakukan abortus provokatus.

14

Pada usia kehamilan 12 – 22 minggu, suplai darah ke mioma dapat

terhenti menyebabkan terjadinya degenerasi merah. Apabila terjadi

degenerasi merah pada mioma, biasanya sikap konservatif dengan istirahat-

baring dengan pengawasan yang ketat memberi hasil yang cukup

memuaskan. Terapi pembedahan pada mioma uteri dilakukan terhadap

mioma yang menimbulkan gejala. Menurut American College of

Obstetricans and Gynecologists(ACOG) dan American Society for

Reproductive Medicine (ASRM) indikasi pembedahan pada pasien dengan

mioma uteri adalah.(7,16,17)

1. Perdarahan uterus yang tidak respon terhadap terapi

konservatif.

2. Sangkaan adanya keganasan.

3. Pertumbuhan mioma pada masa menopause.

4. Infertilitas karena gangguan ada cavum uteri maupun karena

oklusi tuba fallopi.

5. Nyeri dan penekanan yang sangat mengganggu.

6. Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius.

7. Anemia akibat perdarahan

Tindakan pembedahan yang dilakukan adalah miomektomi dan juga

histerektomi.

a. Miomektomi

Miomektomi dengan indikasi harus dilakukan segera karena ditakutkan

akan membahayakan nyawa maternal dan jika perlu harus dilakukan

terminasi kehamilan. Akan tetapi miomektomi yang tanpa indikasi bisa

ditunda sehingga umur kehamilan menjadi aterm.

Pada umumnya miomektomi tidak dilakukan bersamaan dengan seksio

sesarea karena dapat terjadi perdarahan yang massif sewaktu operasi sebagai

akibat vaskularisasi bertambah, dan juga operasi akan berlangsung

berlangsung lebih lama karena ada kemungkinan teknik operasi yang sulit.(6)

15

Kebanyakan tumor terletak pada uterus bagian atas (sekitar 30-50%

kasus) yang memungkinkan persalinan pervaginam. Cuma terdapat

beberapa kasus yang mana tumornya terletak di bagian uterus bawah dan ini

bisa menghalangi jalan lahir dan harus dilakukan Seksio Caesaria.

Miomektomi sering dilakukan pada wanita yang ingin mempertahankan

fungsi reproduksinya. Tindakan miomektomi dapat dilakukan dengan

laparotomi, histeroskopi maupun dengan laparoskopi.(16)

Keuntungan pada pembedahan secara laparotomy adalah lapangan

pandang operasi lebih luas sehingga penanganan pada perdarahan yang

mungkin timbul dapat ditangani dengan segera. Namun resiko miomektomi

secara laparotomi adalah bisa terjadi perlengketan yang besar sehingga

dapat mempengaruhi faktor fertilitas pada pasien. Disamping itu juga, waktu

penyembuhan pasca operasi juga lebih lama.

Pada miomektomi secara histeroskopi, biasanya dilakukan pada mioma

submukosum yang terletak pada kavum uteri. Alat histeroskop akan

dimasukkan melalui serviks dan mengisi kavum uteri dengan cairan untuk

memperluas dinding uterus. Keuntungan teknik ini adalah waktu

penyembuhan pasca operasi lebih cepat(2 hari). Komplikasi operasi yang

serius jarang terjadi namun dapat timbul perlukaan pada dinding uterus dan

terjadinya ketidakseimbangan elektrolit dan perdarahan.

Pada miomektomi secara laparoskopi dilakukan untuk mengangkat

mioma yang bertangkai di luar kavum uteri dan mioma subserosum yang

terletak di luar kavum uteri. Alat laparoskop dimasukkan kedalam abdomen

melalui insisi yang kecil pada dinding abdomen. Keuntungan teknik ini

adalah waktu penyembuhan pasca operasi yang lebih cepat(2-7 hari). Resiko

daripada teknik ini bisa terjadi perlengketan,trauma terhadap organ sekitar

seperti usus, ovarium, dan rektum. Miomektomi dengan teknik ini sehingga

sekarang merupakkan prosedur standar bagi wanita dengan mioma uteri

yang masih ingin mempertahankan fungsi reproduksinya.

b. Histerektomi

16

Pada mioma uteri, sebesar 30% dari seluruh kasus dilakukan

histerektomi. Teknik ini dilakukan pada pasien dengan indikasi bila

didapati keluhan menorrhagia, metrorhagia, keluhan obstruksi pada

traktus urinarius dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12-14

minggu.

Histerektomi perabdominal dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu total

abdominal histerektomi (TAH) dan subtotal abdominal histerektomi

(STAH).

STAH dilakukan untuk menghindari daripada terjadinya perdarahan

yang massif, trauma pada ureter, kandung kemih dan rektum.

Histerektomi dapat dilakukan melalui pendekatan dari vagina, dimana

tindakan operasi tidak melalui insisi pada abdomen. Oleh karena

pendekatan operasi tidak melalui abdominal, maka histerektomi vaginal

tidak terlihat sikatriks sehingga memuaskan pasien dari segi kosmetik.

Selain itu kemungkinan terjadinya perlengketan pasca operasi juga lebih

minimal dan waktu penyembuhan lebih cepat berbanding yang

menjalani histerektomi abdominal.

Pengangkatan seluruh uterus dengan mioma juga dapat dilakukan

dengan laparoskopi. Ada beberapa teknik histerektomi laparoskopi.

Pertama adalah histerektomi vaginal (Laparoscopically assisted vaginal

hysterectomy/LAVH). Pada prosedur tindakan ini dilakukan untuk

memisahkan adneksa dari dinding pelvik dan memotong mesosalfing

kea rah ligamentum di bagian bawah. Kedua, teknik classic intrafascial

serrated edged macromorcellated hysterectomy (CISH) tanpa

colpotomy. Prosedur ini merupakan modifikasi dari STAH, dimana

lapisan dalam dari serviks dan uterus direseksi dengan menggunakan

morselator. Dengan prosedur ini diharapkan dapat mempertahankan

integritas lantai pelvik dan mempertahankan aliran darah pada pelvik

untuk mencegah prolapsus. Keuntungan dari CISH adalah untuk

mengurangi resiko trauma pada ureter dan kadung kemih, perdarahan

17

lebih minimal, waktu operasi lebih cepat, resiko infeksi lebih minimal

dan waktu penyembuhan lebih singkat.(16)

Dari tulisan ini dapat disimpulkan bahwa terapi yang terbaik untuk mioma uteri

adalah melakukan histerektomi. Dari berbagai pendekatan, prosedur histerektomi

laparoskopi memiliki kelebihan di mana resiko perdarahan yang lebih minimal,

waktu penyembuhan yang lebih cepat dan angka morbiditas yang lebih rendah

dibanding prosedur histerektomi abdominal.

XII. PROGNOSIS

Meskipun ada banyak komplikasi yang bisa saja terjadi, pada umumnya

banyak ibu hamil dengan mioma uteri memiliki kehamilan yang normal dan

persalinan yang sukses.(7)

DAFTAR PUSTAKA

1. Ronald SG, Beth YK, Arthur FH, Ingrid N. Leiomyomata.In:Danforth’s

Obstetrics and Gynecology 10th ed. P: 916-32

18

2. Edmonds DK. Uterine Leiomyomata. In: Dewhurst’s Textbook of Obstetrics

& Gynaecology.7th ed. P: 638-42

3. Katz VL,Lentz GM,Lobo RA,Gershenson DM.Leiomyomas.

In:Comprehensive Gynecology 5th ed.

4. Uterine Fibroids.In:National Institute of Child Health and Human

Development. Available at http://www.nichd.nih.gov.

5. Baumgarten G. Myoma and Pregnancy. Zentralbl Gynakol 1975; 97(12):

729-33

6. Departemen Obstetri dan Ginekologi FKUI RSCM. Mioma Uteri dan

Kehamilan. [cited on 2012 March 20th]. Available at http://obgyn-

rscmfkui.com/berita.php?id=351

7. Universitas Sumatra Utara. Definisi Kehamilan. [cited on 2012 March 20th].

Available at

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/25471/.../Chapter%20II.pdf

8. Keleher KC. Uterine Myoma in Pregnancy: Two Case Reports. Journal of

Nurse-Midwifery 1988; 33(6): 285-8

9. Sutoto MSJ. Tumor Jinak pada Alat-alat Genital. Dalam: Wiknjosastro H,

Saifuddin AB, Rachimhadhi T, eds. Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 1999 p. 338-45

10. Bajekal N, Li TC. Fibroids, Infertility, and Pregnancy Wastage. Human

Reproduction Update 2000; 6(6): 614-20

11. Rayburn WF, Carey JC, eds. Masalah-Masalah Ginekologi yang Umum.

Dalam: Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: Widya Medika; 2001 p. 268-70

12. Sawaludin SE. Hubungan Jumlah Paritas dengan Mioma Uteri di RSUP H

Adam Malik pada Tahun 2011. [cited on 2012 March 28th]. Available at:

http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/31677

13. Pangemanan WT. Penyakit Neoplasma. Dalam: Saifuddin AB, Rachimhadhi

T, Wiknjosastro GH, eds. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo; 2010 p. 891-4

19

14. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W, eds. Ilmu

Kandungan. Dalam: Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid 1. Jakarta: Media

Aesculapius; 2001 p. 387-8

15. Lee HJ, Norwitz ER, Shaw J. Contemporary Management of Fibroids in

Pregnancy. Rev Obstet Gynecol 2010; 3(1): 20-27

16. Wallach EE,Vlahos NF.Uterine Myomas:An overview of

development,clinical features and management.In:Journal of American

College of Obstetricians and Gynecologist.2004

17. Hadibroto BR.Mioma Uteri.In:Majalah kedokteran nusantara. Departemen

Obstetri dan Ginekologi FKUSU.2005

18. The Management of Uterine Leiomyomas. In: SOGC Clinical Practice

Guidelines Journal.May 2003

19. Abdominal myomectomy,hysteroscopy myomectomy,laparoscopic

myomectomy.In:Uterine fibroids blog.Available at:

http://www.myomectomy.net/

20. Total or partial abdominal hysterectomy. Available at:

http://hystersisters.com/vb2/view_

20