KEHAMILAN DENGAN MIOMA UTERI

I. PENDAHULUAN

Mioma adalah suatu tumor jinak pada uterus yang berasal dari otot uterus atau

jaringan ikat. Biasa disebut mioma atau myom atau fibroid. Tumor ini letaknya pada

alat reproduksi wanita. Jumlah penderita belum diketahui secara akurat karena banyak

yang tidak merasakan keluhan sehingga tidak segera memeriksakannya ke dokter,

namun diperkirakan sekitar 20-30% terjadi pada wanita berusia di atas 35 tahun. Asal

mulanya penyakit mioma uteri berasal dari otot polos rahim. Beberapa teori

menyebutkan pertumbuhan tumor ini disebabkan rangsangan hormon estrogen. Pada

jaringan mioma jumlah reseptor estrogen lebih tinggi dibandingkan jaringan otot

kandungan (miometrium) sekitarnya sehingga mioma uteri ini sering kali tumbuh lebih

cepat pada kehamilan (membesar pada usia reproduksi) dan biasanya berkurang

ukurannya sesudah menopause (mengecil pada pascamenopause). Beratnya bervariasi,

mulai dari beberapa gram saja, namun bisa juga mencapai 5 kilogram atau lebih.(1,2,3,4,5)

Tidak sedikit kehamilan yang disertai dengan mioma uteri. Mioma dapat

mengganggu kehamilan dengan dampak berupa kelainan letak bayi dan plasenta,

terhalangnya jalan lahir, kelemahan pada saat kontraksi rahim, pendarahan yang banyak

setelah melahirkan dan gangguan pelepasan plasenta, bahkan bisa menyebabkan

keguguran.(1,4,6)

Sebaliknya, kehamilan juga bisa berdampak memperparah mioma uteri. Saat

hamil, mioma uteri cenderung membesar, dan sering juga terjadi perubahan dari tumor

yang menyebabkan perdarahan dalam tumor sehingga menimbulkan nyeri. Selain itu,

selama kehamilan, tangkai tumor bisa terputar yang menyebabkan nyeri.(1,4,7)

II. DEFINISI

a. Definisi Kehamilan

Kehamilan adalah rangkaian peristiwa yang baru terjadi bila ovum dibuahi dan

pembuahan ovum akhirnya berkembang sampai menjadi fetus yang aterm.(8)

Lama kehamilan mulai dari ovulasi sampai partus adalah kira-kira 280 hari

atau 40 minggu, dan tidak lebih dari 300 hari (43 minggu). Kehamilan 40 minggu ini

disebut kehamilan matur (cukup bulan). Bila kehamilan lebih dari 43 minggu disebut

kehamilan postmatur. Kehamilan antara 28 dan 36 minggu disebut kehamilan

prematur. (8)

Ditinjau dari tuanya kehamilan, kehamilan dibagi atas 3 bagian; masing-

masing (1) kehamilan triwulan pertama (antara 0 sampai 12 minggu), (2) kehamilan

triwulan kedua (antara 12 sampai 28 minggu), dan (3) kehamilan triwulan terakhir

(antara 28 sampai 40 minggu)(8)

Tanda dan gejala kehamilan yaitu:(8)

a. Amenorea (tidak dapat haid). Gejala ini sangat penting karena umumnya wanita

hamil tidak dapat haid lagi.

b. Nausea (mual) dan emesis (muntah). Mual terjadi umumnya pada bulan-bulan

pertama kehamilan, kadang-kadang disertai emesis. Sering terjadi pagi hari, tapi

tidak selalu. Keadaan ini lazim disebut morning sickness.

c. Mengidam (mengingini makanan atau minuman tertentu). Mengidam terjadi pada

bulan-bulan pertama akan tetapi akan menghilang dengan makin tuanya

kehamilan.

d. Mammae menjadi tegang dan membesar. Keadaan ini disebabkan oleh pengaruh

estrogen dan progesterone yang merangsang duktili dan alveoli di mamma.

Glandula Montgomery tampak lebih jelas.

e. Anoreksia (tidak ada nafsu makan). Biasanya terjadi pada bulan-bulan pertama

tetapi setelah itu nafsu makan akan timbul lagi.

f. Sering kencing terjadi karena kandung kemih pada bulan-bulan pertama

kehamilan tertekan oleh uterus yang mulai membesar.

g. Obstipasi terjadi karena tonus otot menurun yang disebabkan oleh pengaruh

hormon steroid.

h. Pigmentasi kulit terjadi pada kehamilan 12 minggu ke atas. Pada pipi, hidung,

dan dahi kadang-kadang tampak deposit pigmen yang berlebihan, dikenal sebagai

kloasma gravidarum. Areola mamma juga menjadi lebih hitam karena deposit

pigmen yang berlebihan. Daerah leher menjadi lebih hitam.

i. Epulis, adalah suatu hipertrofi papilla gingivae. Sering terjadi pada triwulan

pertama.

j. Varises sering dijumpai pada triwulan terakhir. Didapat pada daerah genitalia

eksterna, fossa poplitea, kaki dan betis.

b. Definisi Mioma Uteri

Mioma Uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan

ikat, disebut juga leiomioma, fibromioma, fibroleiomioma, atau fibroid.(1,13) Mioma uteri

adalah tumor jinak yang berada pada uterus atau organ rahim.(3,5,9)

Dari berbagai pengertian dapat disimpulkan bahwa mioma uteri adalah suatu

pertumbuhan jinak dari otot otot polos, tumor jinak otot rahim, disertai jaringan ikat,

neoplasma yang berasal dari otot uterus yang merupakan jenis tumor uterus yang paling

sering, dapat bersifat tunggal, ganda, dapat mencapai ukuran besar, biasanya mioma

uteri banyak terdapat pada wanita usia reproduksi terutama pada usia 35 tahun.(1)

III. KLASIFIKASI MIOMA UTERI

Klasifikasi mioma uteri dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang terkena:

1. Lokasi(8)

Cervical (2,6%), umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi. Isthmica

(7,2%), lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus urinarius. Corporal

(91%), merupakan lokasi paling sering terjadi dan seringkali tanpa gejala.

2. Lapisan Uterus(8, 10,11,12)

Mioma uteri pada daerah korpus, sesuai dengan lokasinya dibagi menjadi tiga jenis,

yaitu:

Mioma uteri pada submukosa, intramural, dan

subserosa.(1)

a. Mioma Uteri Subserosa

Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja,

dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai.

Pertumbuhan ke arah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum dan disebut

sebagai mioma intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga

peritonial sebagai suatu massa.

Perlengketan dengan usus, omentum, atau mensenterium di sekitarnya

menyebabkan sistem peredaran darah diambil alih dari tangkai ke omentum.

Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus, sehingga mioma akan terlepas

dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga peritoneum. Mioma

jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik.

Mioma uteri subserosa besar.(13)

b. Mioma Uteri Intramural

Mioma uteri pada intramural sering tidak memberikan gejala klinis yang

berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massa tumor di daerah perut sebelah

bawah. Kadang kala tumor tumbuh sebagai mioma subserosa dan kadang

kadang sebagai mioma submukosa. Di dalam otot rahim dapat besar (jaringan ikat

dominan) atau lunak (jaringan otot rahim dominan).

c. Mioma Uteri Submukosa

Terletak dibawah endometrium. Dapat pula bertangkai maupun tidak. Mioma

bertangkai dapat menonjol melalui kanalis servikalis, dan pada keadaan ini

mudah terjadi torsi atau infeksi. Tumor ini memperluas permukaan ruang rahim.

Dari sudut klinik, mioma uteri submukosa mempunyai arti yang lebih penting

dibandingkan dengan jenis yang lain. Pada mioma uteri subserosa ataupun

intramural walaupun ditemukan cukup besar tetapi sering kali memberikan

keluhan yang tidak berarti. Sebaliknya pada jenis submukosa walaupun hanya

kecil selalu memberi keluhan perdarahan melalui vagina. Perdarahan sulit

berhenti sehingga sebagai terapinya dilakukan histerektomi.

IV. EPIDEMIOLOGI

Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai

sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak.(10)

Sebanyak

20% dari wanita kulit putih dan 50% dari wanita kulit hitam dengan usia di atas 30

tahun mengalami mioma uteri.(1)

Mioma uteri belum pernah (dilaporkan) terjadi sebelum menarke. Jarang sekali

mioma ditemukan pada wanita berumur 20 tahun, paling banyak pada umur 35-45

tahun (kurang lebih 25%). Setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih

bertumbuh. Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39 11,7% pada semua penderita

ginekologi yang dirawat.(10,3)

Mioma uteri terjadi pada 20% wanita di atas 35 tahun.(2)

Insiden terjadinya mioma

pada kehamilan berkisar antara 0,3 2,6%.(9)

V. ETIOLOGI

Etiologi dari mioma uteri sampai saat ini belum diketahui pasti, diduga merupakan

penyakit multifaktorial. Faktor faktor yang mempengaruhi pertumbuhan tumor, di

samping faktor predisposisi genetik, adalah estrogen, progesteron, dan Human Growth

Hormone.

Estrogen(1,15)

Mioma uteri dijumpai setelah menarke. Sering kali terdapat pertumbuhan tumor

yang cepat selama kehamilan dan terapi estrogen eksogen. Mioma uteri akan mengecil

pada saat menopause dan pengangkatan ovarium. Adanya hubungan dengan kelainan

lainnya yang tergantung estrogen seperti endometriosis (50%), perubahan fibrosistik

dari payudara (14,8%), adenomiosis (16,5 %), dan hiperplasia endometrium (9,3%).

Mioma uteri banyak ditemukan bersamaan dengan anovulasi ovarium dan wanita

dengan sterilitas.

Enzim 17B hidroxydesidrogenase mengubah estradiol (sebuah estrogen kuat)

menjadi estron (estrogen lemah). Aktivitas enzim ini berkurang pada jaringan

miomatous, yang juga mempunyai jumlah reseptor estrogen yang lebih banyak daripada

miometrium normal.

Progesteron(1)

Progesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron menghambat

pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu: mengaktifkan 17B hidroxydesidrogenase

dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada tumor.

Human Growth Hormone(1)

Level hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi hormon yang

mempunyai struktur dan aktivitas biologik serupa yaitu Human Placental Lactogen

(HPL), terlihat pada periode ini, memberi kesan bahwa pertumbuhan yang cepat dari

leiomioma selama kehamilan mungkin merupakan hasil dari aksi sinergistik antara HPL

dan Estrogen.

VI. FAKTOR RISIKO

Ada beberapa faktor yang di duga kuat sebagai faktor risiko terjadinya mioma uteri,

yaitu:

a. Umur

Mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar 10%

pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan gejala

klinis antara 35-45 tahun.(1)

b. Riwayat Keluarga

Adanya riwayat keluarga dengan mioma meningkatkan faktor risiko. Jika

seorang ibu mempunyai mioma, maka risiko yang dihadapi putrinya sekitar 3 kali

lebih tinggi berbanding dengan yang tidak memiliki riwayat keluarga.(1)

c. Paritas

Lebih sering terjadi pada nullipara atau wanita yang relatif intertil, tetapi sampai

saat ini belum diketahui apakah infertilitas menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya

mioma uteri yang menyebabkan infertilitas, atau apakah kedua keadaan ini saling

mempengaruhi.(1)

d. Ras dan Etnik

Statistik menggambarkan wanita dari Afrika-Amerika mempunyai 3 hingga 5

kali lipat risiko mengalami fibroid berbanding wanita kulit putih. Seperti yang

disebutkan di atas, sebanyak 20% dari wanita kulit putih dan 50% dari wanita kulit

hitam dengan usia di atas 30 tahun mengalami mioma uteri. (1,14)

e. Obesitas

Obesitas akan menjurus kepada peningkatan BMI sekaligus meningkatkan

risiko kejadian dan perkembangan mioma.(1,14)

f. Makanan

Makan daging yang berlebihan dapat meningkatkan risiko terjadinya mioma.

Makan makanan mengandungi sayuran hijau dapat melindungi wanita dari

pertumbuhan mioma.(1,14)

g. Fungsi Ovarium

Diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma,

dimana uteri muncul setelah menarke, berkembang saat kehamilan dan mengalami

regresi setelah menopause. Pemberian agonis GnRH dalam waktu lama sehingga terjadi

hipoestrogenik dapat mengurangi ukuran mioma. Efek estrogen pada pertumbuhan

mioma mungkin berhubungan dengan respon mediasi oleh estrogen terhadap reseptor

dan faktor pertumbuhan lain. Terdapat bukti peningkatan produksi reseptor

progesterone, faktor faktor yang distimulasi oleh estrogen. Anderson dkk, telah

mendemonstrasikan munculnya gen yang distimulasikan oleh estrogen lebih banyak

pada mioma dari pada miometrium normal, yang mana hal ini mungkin penting pada

perkembangan mioma. Namun bukti bukti masih kurang menyakinkan karena tumor

ini tidak mengalami regresi yang bermakna setelah menopause sebagaimana yang

disangka. Lebih daripada itu, tumor ini kadang kadang berkembang setelah

menopause bahkan setelah ooforektomi bilateral pada usia dini.(1)

VII. PATOGENESIS

Etiologi yang pasti terjadinya mioma uteri sampai saat ini belum diketahui.

Stimulasi estrogen diduga sangat berperan untuk terjadinya mioma uteri. Hipotesis ini

didukung oleh adanya mioma uteri yang banyak ditemukan pada usia reproduksi dan

kejadiannya rendah pada usia menopause. Ichimura mengatakan bahwa hormon

ovarium dipercaya menstimulasi pertumbuhan mioma karena adanya peningkatan

insidennya setelah menarke. Pada kehamilan, pertumbuhan tumor ini makin besar,

tetapi menurun setelah menopause. Perempuan nulipara mempunyai risiko yang tinggi

untuk terjadinya mioma uteri, sedangkan perempuan multipara mempunyai risiko

relatif menurun untuk terjadinya mioma uteri.(16,17)

Pukka dan kawan-kawan melaporkan bahwa jaringan mioma uteri lebih

banyak mengandung reseptor estrogen jika dibandingkan dengan miometrium normal.

Pertumbuhan mioma uteri bervariasi pada setiap individu, bahkan pada nodul mioma

pada uterus yang sama. Perbedaan ini berkaitan dengan jumlah reseptor estrogen dan

reseptor progesteron. Meyer dan De Snoo mengemukakan patogenesis mioma uteri

dengan teori cell nest atau genitoblas. Pendapat ini lebih lanjut diperkuat oleh hasil

penelitian Miller dan Lipschutz yang mengatakan bahwa terjadinya mioma uteri

bergantung pada sel-sel otot imatur yang terdapat pada cell nest yang selanjutnya dapat

dirangsang terus menerus oleh estrogen.(16,17)

VIII. MANIFESTASI KLINIS MIOMA UTERI SECARA UMUM

Nyeri abdomen dapat disebabkan oleh torsi, degenerasi, atau perdarahan di dalam

tumor. Nyeri kram dapat disebabkan oleh kontraksi uterus sebagai upaya untuk

mengeluarkan suatu polip fibroid melalui kanalis servikalis.(10,14)

Rasa nyeri bukan merupakan gejala khas tetapi dapat timbul karena gangguan

sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan.

Pada pengeluaran mioma submukosa yang akan dilahirkan, pertumbuhannya yang

menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan dismenore.(10,14)

Lokasi mioma penting dalam menentukan tingkat keparahan perdarahan yang

berhubungan dengan fibroid. Mioma submukosa dapat meningkatkan terjadinya

menoragia baik secara efek lokal terhadap endometrium atau alterasi endometrium

terhadap permukaan fibroid. Namun, tak bukti dari histeroskopik atau mikroskopik

yang menyokong hipotesa ini.(14)

Perubahan dari vaskular dapat menjadi mekanisme yang berpotensi terhadap

fibroid dalam mempengaruhi menoragia. Miometrium yang berdekatan dengan mioma

mengalami kompresi vena yang mengarah kepada formasi venous lake di dalam

miometrium sekaligus mempengaruhi corak perdarahan.(14)

Berhubungan dengan lokasi mioma di antara miometrium, fibroid dapat

bertumbuh besar sehingga menekan organ yang berdekatan dan mengganggu fungsi

pelvik. Oleh karena itu, penderita akan mengalami sakit di bagian bawah abdominal,

sakit belakang atau masalah berkemih.(14)

Gangguan penekanan dari mioma tergantung dari besar dan lokasi mioma uteri.

Penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat

menyebabkan retensio urin, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan

hidronefrosis, pada rektum dapat menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh

darah dan pembuluh limfe di panggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri

panggul.(10,14)

Ukuran fibroid yang sangat besar dapat mengganggu kehamilan karena mioma

mengambil terlalu banyak ruang. Tambahan pula, fibroid dapat bertambah besar

sehingga penderita yang tidak hamil dapat menyerupai wanita hamil.(14)

Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars

interstisialis tuba, sedangkan mioma submukosa memudahkan terjadinya abortus oleh

karena distorsi rongga uterus.(10,14)

Wanita dengan mioma subserosa dan mioma intramural tidak mempunyai risiko

infertilitas walaupun sub analisis dari 4000 pasien mengarah kepada penurunan kadar

implantasi yang signifikan. Presentasi mioma submukosa menghasilkan 68%

penurunan implantasi dan 73% penurunan kehamilan klinis. Ini adalah penting bagi

menunjukkan dari meta-analisis bahwa tak ada makna yang signifikan dalam

peningkatan infertilitas pada wanita dengan jumlah fibroid yang banyak atau lokasi

leiomioma. Kebanyakan peneliti menyokong kepada konsep fibroid dan fertilitas

dengan penurunan signifikan dari lokasi anatomik submukosa kepada intramural

kepada subserosa.(14)

IX. HUBUNGAN KEHAMILAN DENGAN MIOMA UTERI

Reseptor estrogen menurun pada miometrium yang normal semasa fase sekresi dari

siklus menstruasi dan semasa kehamilan. Pada mioma, reseptor estrogen terdapat sepanjang

siklus menstruasi, tetapi mengalami supresi semasa kehamilan. Reseptor progesteron terdapat

pada miometrium dan mioma sepanjang siklus menstruasi dan kehamilan. Tambahan pula

mioma berkembang pada awal kehamilan akibat dari stimulasi hormonal dan growth factors

yang sama yang memicu perkembangan uterus. Paradoks, mioma memberi respon yang

berbeda pada setiap individu wanita dan tidak dapat diprediksi secara akurat perkembangan

setiap mioma.(14)

Pada trimester pertama, ukuran mioma tidak berubah atau makin membesar

sehubungan dengan peningkatan estrogen. Pada trimester kedua, mioma yang berukuran 2

hingga 6 cm biasanya tidak berubah atau mungkin membesar, namun bagi mioma yang

berukuran besar akan mengecil, kemungkinan dari inisiasi penurunan regulasi reseptor

esterogen. Pada trimester ketiga, tanpa mengirakan ukuran mioma, sejatinya mioma tidak

berubah atau mengecil akibat dari penurunan regulasi reseptor esterogen. Biasanya mioma

akan mengalami involusi yang nyata setelah kelahiran.(14,18)

Munculnya gejala tergantung pada jumlah, ukuran, dan letak mioma uteri.(14,16)

Mioma

intramural dan subserosa dengan ukuran 5

cm dan berlokasi dekat serviks atau dekat ostium tuba, lebih berisiko menyebabkan masalah

infertilitas. Mioma submukosa atau intramural dapat menyebabkan disfungsi kontraksi uterus

yang selanjutnya menyebabkan gangguan pada migrasi sperma, pergerakan atau nidasi

ovum.

2. Sering terjadi abortus dan perdarahan hamil muda. Kejadian abortus meningkat jika mioma

berada pada lapisan submukosa. Mioma yang terletak dekat dengan plasenta banyak

dihubungkan dengan kejadian abortus perdarahan pada hamil muda.

3. Terjadi kelainan letak janin dalam rahim (malpresentasi), terutama pada mioma yang besar

dan letak subserosa.

4. Distosia akibat tumor yang menghalangi jalan lahir, terutama pada mioma yang letaknya di

serviks.

5. Inersia uteri terutama pada kala I dan kala II.

6. Atonia uteri terutama pada persalinan: perdarahan banyak, biasanya pada mioma yang

letaknya di dalam dinding rahim.

7. Kelainan letak plasenta.

8. Pada kala III terjadi retensio plasenta, terutama pada mioma submukosa dan intramural yang

mengakibatkan perdarahan aktif.

9. Persalinan prematuritas.

10. Pertumbuhan janin terhambat dan anomali fetal.

Pengaruh kehamilan dan persalinan pada mioma uteri:(1,7,16, 20)

1. Cepat bertambah besar, mungkin karena pengaruh hormon estrogen yang meningkat

dalam kehamilan.

2. Degenerasi merah dan degenerasi karnosa: tumor menjadi lebih lunak, berubah bentuk,

dan warna merah. Bisa terjadi gangguan sirkulasi sehingga terjadi pendarahan.

3. Mioma subserosa yang bertangkai oleh desakan uterus yang membesar atau setelah bayi

lahir, terjadi torsi (terpelintir) pada tangkainya, menyebabkan gangguan sirkulasi dan

nekrosis pada tumor. Wanita hamil merasa nyeri yang hebat pada perut (abdomen akut).

4. Mioma yang lokasinya dibelakang dapat terdesak ke dalam kavum douglasi dan terjadi

inkaserasi.

X. DIAGNOSIS DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diagnosis dari mioma uteri dapat ditegakkan melalui pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang lain.

Pemeriksaan Fisik

a. Palpasi abdomen didapatkan massa tumor di abdomen bagian bawah serta

pergerakan tumor dapat terbatas atau bebas, teraba suatu massa pelvis yang

besar, midline, irregular-contoured mobile dengan karakteristik hard feel atau

keras.(1,14)

b. Pemeriksaan ginekologik pada rahim dengan pemeriksaan bimanual didapatkan

tumor tersebut menyatu dengan rahim atau mengisi kavum douglas. Pada

pemeriksaan ini, pemeriksa memeriksa ukuran uterus dengan meletakkan dua

jari dari sebelah tangan ke dalam vagina sedangkan tangan yang berlawanan

memberi sedikit penekanan dari atas abdomen. Jika terdapat fibroid, uterus akan

teraba lebih besar atau uterus akan membesar mengarah ke kawasan yang tidak

sepatutnya. Pada pemeriksaan dapat ditemukan pembesaran uterus yang

irregular dan mengeras atau protrusi batu bulat (cobblestone) yang dapat teraba

agak keras sewaktu palpasi. Konsistensi padat dan kenyal.(1,14)

Pemeriksaan Penunjang

1. USG dan MRI

Untuk menentukan jenis tumor, lokasi mioma, ketebalan endometrium, dan

keadaan adneksa dalam rongga pelvis. Pelvis ultrasonografi digunakan untuk

memastikan (bila perlu) kehadiran mioma uteri, tetapi biasanya ditegakkan

secara klinis. Komponen mioma sering terlihat hipoekogenik dan penampakan

yang konsisten dengan mioma yang melalui degenerasi. Struktur adneksal

termasuk ovari dapat dibedakan dari tumor. Mioma juga dapat dideteksi dengan

MRI, tetapi pemeriksaan ini lebih mahal dan tidak memvisualisasi uterus sebaik

USG. MRI berguna untuk evaluasi mioma yang berukuran besar karena

ultrasonografi tidak dapat menggambarkannya. Untungnya, leiomiosarkoma

sangat jarang karena USG tidak dapat membedakannya dengan mioma dan

konfirmasinya membutuhkan diagnosa jaringan. CT scan merupakan

kontraindikasi oleh karena radiasi.(1,14,17)

2. Laparoskopi untuk mengevaluasi massa pada pelvis.(14)

XI. PENATALAKSANAAN

Pada umumnya tidak dilakukan operasi untuk mengangkat mioma dalam kehamilan

karena risiko terjadinya perdarahan tinggi. Demikian pula tidak dilakukan abortus

provokatus.

Pada usia kehamilan 12 22 minggu, suplai darah ke mioma dapat terhenti

menyebabkan terjadinya degenerasi merah. Apabila terjadi degenerasi merah pada mioma,

biasanya sikap konservatif dengan istirahat-baring dengan pengawasan yang ketat memberi

hasil yang cukup memuaskan. Terapi pembedahan pada mioma uteri dilakukan terhadap

mioma yang menimbulkan gejala. Menurut American College of Obstetricans and

Gynecologists(ACOG) dan American Society for Reproductive Medicine (ASRM) indikasi

pembedahan pada pasien dengan mioma uteri adalah.(7,16,17)

1. Perdarahan uterus yang tidak respon terhadap terapi konservatif.

2. Sangkaan adanya keganasan.

3. Pertumbuhan mioma pada masa menopause.

4. Infertilitas karena gangguan ada cavum uteri maupun karena oklusi tuba fallopi.

5. Nyeri dan penekanan yang sangat mengganggu.

6. Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius.

7. Anemia akibat perdarahan

Tindakan pembedahan yang dilakukan adalah miomektomi dan juga histerektomi.

a. Miomektomi

Miomektomi dengan indikasi harus dilakukan segera karena ditakutkan akan

membahayakan nyawa maternal dan jika perlu harus dilakukan terminasi kehamilan.

Akan tetapi miomektomi yang tanpa indikasi bisa ditunda sehingga umur kehamilan

menjadi aterm.

Pada umumnya miomektomi tidak dilakukan bersamaan dengan seksio sesarea karena

dapat terjadi perdarahan yang massif sewaktu operasi sebagai akibat vaskularisasi

bertambah, dan juga operasi akan berlangsung berlangsung lebih lama karena ada

kemungkinan teknik operasi yang sulit.(6)

Kebanyakan tumor terletak pada uterus bagian atas (sekitar 30-50% kasus) yang

memungkinkan persalinan pervaginam. Cuma terdapat beberapa kasus yang mana

tumornya terletak di bagian uterus bawah dan ini bisa menghalangi jalan lahir dan harus

dilakukan Seksio Caesaria.

Miomektomi sering dilakukan pada wanita yang ingin mempertahankan fungsi

reproduksinya. Tindakan miomektomi dapat dilakukan dengan laparotomi, histeroskopi

maupun dengan laparoskopi.(16)

Keuntungan pada pembedahan secara laparotomy adalah lapangan pandang operasi

lebih luas sehingga penanganan pada perdarahan yang mungkin timbul dapat ditangani

dengan segera. Namun resiko miomektomi secara laparotomi adalah bisa terjadi

perlengketan yang besar sehingga dapat mempengaruhi faktor fertilitas pada pasien.

Disamping itu juga, waktu penyembuhan pasca operasi juga lebih lama.

Pada miomektomi secara histeroskopi, biasanya dilakukan pada mioma submukosum

yang terletak pada kavum uteri. Alat histeroskop akan dimasukkan melalui serviks dan

mengisi kavum uteri dengan cairan untuk memperluas dinding uterus. Keuntungan

teknik ini adalah waktu penyembuhan pasca operasi lebih cepat (2 hari). Komplikasi

operasi yang serius jarang terjadi namun dapat timbul perlukaan pada dinding uterus

dan terjadinya ketidakseimbangan elektrolit dan perdarahan.

Pada miomektomi secara laparoskopi dilakukan untuk mengangkat mioma yang

bertangkai di luar kavum uteri dan mioma subserosum yang terletak di luar kavum

uteri. Alat laparoskop dimasukkan kedalam abdomen melalui insisi yang kecil pada

dinding abdomen. Keuntungan teknik ini adalah waktu penyembuhan pasca operasi

yang lebih cepat (2-7 hari). Resiko daripada teknik ini bisa terjadi perlengketan,trauma

terhadap organ sekitar seperti usus, ovarium, dan rektum. Miomektomi dengan teknik

ini sehingga sekarang merupakkan prosedur standar bagi wanita dengan mioma uteri

yang masih ingin mempertahankan fungsi reproduksinya.

b. Histerektomi

Pada mioma uteri, sebesar 30% dari seluruh kasus dilakukan histerektomi. Teknik

ini dilakukan pada pasien dengan indikasi bila didapati keluhan menorrhagia,

metrorhagia, keluhan obstruksi pada traktus urinarius dan ukuran uterus sebesar

usia kehamilan 12-14 minggu.

Histerektomi perabdominal dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu total abdominal

histerektomi (TAH) dan subtotal abdominal histerektomi (STAH).

STAH dilakukan untuk menghindari daripada terjadinya perdarahan yang massif,

trauma pada ureter, kandung kemih dan rektum.

Histerektomi dapat dilakukan melalui pendekatan dari vagina, dimana tindakan

operasi tidak melalui insisi pada abdomen. Oleh karena pendekatan operasi tidak

melalui abdominal, maka histerektomi vaginal tidak terlihat sikatriks sehingga

memuaskan pasien dari segi kosmetik. Selain itu kemungkinan terjadinya

perlengketan pasca operasi juga lebih minimal dan waktu penyembuhan lebih cepat

berbanding yang menjalani histerektomi abdominal.

Pengangkatan seluruh uterus dengan mioma juga dapat dilakukan dengan

laparoskopi. Ada beberapa teknik histerektomi laparoskopi. Pertama adalah

histerektomi vaginal (Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy/LAVH).

Pada prosedur tindakan ini dilakukan untuk memisahkan adneksa dari dinding

pelvik dan memotong mesosalfing kea rah ligamentum di bagian bawah. Kedua,

teknik classic intrafascial serrated edged macromorcellated hysterectomy (CISH)

tanpa colpotomy. Prosedur ini merupakan modifikasi dari STAH, dimana lapisan

dalam dari serviks dan uterus direseksi dengan menggunakan morselator. Dengan

prosedur ini diharapkan dapat mempertahankan integritas lantai pelvik dan

mempertahankan aliran darah pada pelvik untuk mencegah prolapsus. Keuntungan

dari CISH adalah untuk mengurangi resiko trauma pada ureter dan kadung kemih,

perdarahan lebih minimal, waktu operasi lebih cepat, resiko infeksi lebih minimal

dan waktu penyembuhan lebih singkat.(16)

Berdasarkan hal ini dapat disimpulkan bahwa terapi yang terbaik untuk mioma uteri adalah

melakukan histerektomi. Dari berbagai pendekatan, prosedur histerektomi laparoskopi

memiliki kelebihan di mana resiko perdarahan yang lebih minimal, waktu penyembuhan yang

lebih cepat dan angka morbiditas yang lebih rendah dibanding prosedur histerektomi

abdominal.

XII. PROGNOSIS

Meskipun ada banyak komplikasi yang bisa saja terjadi, pada umumnya banyak ibu

hamil dengan mioma uteri memiliki kehamilan yang normal dan persalinan yang

sukses.(7)

XIII. PROSES INVOLUSI UTERUS PADA MASA NIFAS (21)

Involusi atau pengerutan uterus merupakan suatu proses dimana uterus kembali ke

kondisi sebelum hamil dengan berat sekitar 60 gram. Proses ini dimulai segera setelah

plasenta lahir akibat kontraksi otot otot polos uterus. Proses involusi uterus adalah

sebagai berikut :

1. Autolisis

Autolisis merupakan proses penghancuran diri sendiri yang terjadi didalam otot

uterus. Enzim proteolitik akan memendekkan jaringan otot yang telah sempat

mengendur hingga 10 kali panjangnya dari semula dan lima kali lebar dari semula

selama kehamilan. Sitoplasma sel yang berlebih akan tercerna sendiri sehingga

tertinggal jaringan fibro elastik dalam jumlah renik sebagai bukti kehamilan.

2. Atrofi jaringan

Jaringan yang berpoliferasi dengan adanya estrogen dalam jumlah besar,

kemudian mengalami atrofi sebagai reaksi terhadap penghentian produksi

estrogen yang menyertai pelepasan plasenta. Selain perubahan atrofi pada otot-

otot uterus, lapisan desidua akan mengalami atrofi dan terlepas dengan

meninggalkan lapisan basal yang akan beregenerasi menjadi endometrium yang

baru.

3. Efek oksitosin (kontraksi)

Intensitas kontraksi uterus meningkat secara bermakna segera setelah bayi lahir,

diduga terjadi sebagai respon terhadap penurunan volume intrauterin yang sangat

besar. Hormon oksitosin yang yang dilepas dari kelenjar hipofisis memperkuat

dan mengatur kontraksi uterus, mengompresi pembuluh darah dan membantu

proses hemostatis. Kontraksi dan retraksi otot uterin akan mengurangi suplai darah

ke uterus. Proses ini akan membantu mengurangi bekas luka tempat implantasi

plasenta serta mengurangi perdarahan. Luka bekas perlekatan plasenta

memerlukan waktu 8 minggu untuk sembuh total.

Bila uterus tidak mengalami atau terjadi kegagalan dalam proses involusi disebut dengan

subinvolusi. Subinvolusi dapat disebabkan oleh infeksi dan tertinggalnya sisa plasenta /

perdarahan lanjut (perdarahan postpartum).

XIV. Perdarahan PostPartum

Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500 cc yang terjadi setelah bayi

lahir pervaginam atau lebih dari 1.000 cc setelah persalinan abdominal.(22,23,24)

Kondisi

dalam persalinan menyebabkan kesulitan untuk menentukan jumlah perdarahan yang

terjadi, maka batasan jumlah perdarahan disebutkan sebagai perdarahan yang lebih dari

normal dimana telah menyebabkan perubahan tanda vital.(23,24)

Perdarahan postpartum adalah penyebab paling umum perdarahan yang berlebihan

pada kehamilan, dan hampir semua transfusi pada wanita hamil dilakukan untuk

menggantikan darah yang hilang setelah persalinan.(25,26)

Berdasarkan penyebabnya diperoleh sebaran sebagai berikut : (26)

- Atonia uteri 50-60 %

- Sisa Plasenta 23 24 %

- Retensio Plasenta 16-17 %

- Laserasi jalan lahir 4-5 %

- Kelainan darah 0,5-0,8 %

Klasifikasi (22,23,24,25)

Perdarahan postpartum dibagi menjadi :

a) Perdarahan postpartum dini / perdarahan postpartum primer (early postpartum

hemorrhage adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama setelah kala III

b) Perdarahan pada masa nifas / perdarahan postpartum sekunder (late post partum

hemorrhage) adalah perdarahan yang terjadi pada 24 jam dan 6 minggu setelah kala

III.

Etiologi

Banyak faktor potensial yang dapat menyebabkan perdarahan postpartum

a. Atonia uteri (23,24,25)

Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk berkontraksi dan

mengecil sesudah janin keluar dari rahim

Perdarahan postpartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serat-serat

myometrium terutama yang berada disekitar pembuluh darah yang mensuplai darah

pada tempat perlengketan plasenta. Atonia uteri terjadi ketika myometrium tidak

dapat berkontraksi. Pada perdarahan karena atonia uteri, uterus membesar dan

lembek pada palpasi. Atonia uteri juga dapat timbul karena slah penanganan kala III

persalinan, dengan memijat uterus dan mendorongnya kebawah dalam usaha

melahirkan plasenta, sedang sebenarnya bukan terlepas dari uterus.

Beberapa hal yang dapat mencetuskan terjadinya atonia meliputi :

- Manipulasi uterus yang berlebihan

- General anestesi (pada persalinan dengan operasi)

- Uterus yang tegang berlebihan

kehamilan kembar

fetal macrosomia ( berat janin antara 4500 5000 gr)

polyhydramnion

- Kehamilan lewat waktu

- Partus lama

- Grande multipara ( fibrosis otot-otot uterus)

- Anestesi yang dalam

- Infeksi uterus (chorioamnitis, endomyometritis, septicemia)

- Plasenta previa

- Solusio plasenta

b. Tissue (23,24)

a. Retensio plasenta

b. Sisa plasenta

c. Plasenta akreta dan variasinya

Apabila plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir, hal ini dinamkan

retensio plasenta. Hal ini bisa disebabkan karena : plasenta belum lepas dari dinding

uterus atau plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan.

Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perdarahan, tapi apabila terlepas

sebagian maka akan terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk

mengeluarkannya.

Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena :

- Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva)

- Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vili koriales menembus

desidua sampai myometrium-sampai dibawah peritoneum (plasenta akreta-

perkreta)

Sisa plasenta yang tertinggal merupakan penyebab 20-25% dari kasus perdarahan

postpartum. Penemuan ultrasonografi adanya massa uterus yang echogenic yang

mendukung diagnosa retensio / sisa plasenta. Hal ini bisa digunakan jika perdarahan

beberapa jam setelah persalinan ataupun pada late postpartum hemorrhage.

c. Trauma (24,25)

Sekitar 20% kasus perdarahan postpartum disebabkan trauma jalan lahir.

- Ruptur uteri

- Inversi uteri

- Perlukaan jalan lahir

- Vaginal hematom

Laserasi dapat mengenai uterus, serviks, vagina atau vulva, dan biasanya terjadi

karena persalinan pervaginam dengan bayi besar, terminasi kehamilan dengan vacum

atau forcep. Laserasi pembuluh darah dibawah mukosa vagina dan vulva akan

menyebabkan hematom. Perdarahan dapat tersamarkan dan menjadi berbahaya karena

tidak akan terdeteksi selama beberapa jam dan bisa menyebabkan terjadinya syok.

Episiotomi dapat menyebabkan perdarahan yang berlebihan jika mengenai arteri atau

vena yang besar, jika episiotomi luas, jika ada penundaan antara persalinan dan

episiotomi, atau jika ada penundaan antara persalinan dan perbaikan episiotomi.

Perdarahan yang terus terjadi (terutama merah segar) dan kontraksi uterus baik akan

mengarah pada perdarahan dari laserasi maupun episiotomi. Ketika laserasi serviks

atau vagina diketahui sebagai penyebab perdarahan maka repair adalah solusi terbaik.

Pada inversio uteri , bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri

sebelah dalam menonjol kedalam kavum uteri. Peristiwa ini terjadi tiba tiba dalam

kala III atau segera setelah plasenta keluar.

Pada penderita dengan syok perdarahan dan fundus uteri ditemukan pada tempat yang

tidak lazim pada kala III atau setelah persalinan selesai. Pemeriksaan dalam dapat

menunjukkan tumor yang lunak diatas serviks uteri atau dalam vagina. Kelainan

tersebut dapat menyebabkan keadaan gawat dengan angka kematian tinggi (15-70%).

Reposisi secepat mungkin memberi harapan yang terbaik untuk keselamatan

penderita.

d. Trombin : kelainan pembekuan darah (22,24)

Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan ataupun

didapat, kelainan pembekuan darah bisa berupa :

- Hipofibrinogemia

- Trombositopenia

- Idiopatic Thrombocytopenia Purpura

- Hemolysis Elevated Liver enzymes Low platelet count syndrome

- Disseminated Intravascular Coagulopathy

- Dilutional coagulopathy , bisa terjadi pada transfusi darah lebih dari 8 unit karena

darah donor biasanya tidak fresh sehingga komponen fibrin dan trombosit sudah

rusak

Perdarahan postpartum akibat gangguan koagulasi dicurigai bila penyebab yang lain

dapat disingkirkan, apalagi disertai riwayat mengalami hal yang sama pada

persalinan sebelumnya.

1. Gejala Klinik

Seorang wanita hamil yang sehat dapat kehilangan darah sebanyak 10% dari volume

total tanpa mengalami gejala-gejala klinik, gejala-gejala baru tampak pada kehilangan

darah sebanyak 20%. Gejala klinik berupa perdarahan pervaginam yang terus menerus

setalah bayi lahir. Kehilangan banyak darah tersebut menimbulkan tanda-tanda syok

yaitu penderita pucat, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas

dingin, dan lain-lain.(22,25)

2. Kriteria Diagnosis (22)

Pemeriksaan fisik

Pucat, dapat disertai tanda-tanda syok, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat, kecil,

ekstremitas dingin serta tampak darah keluar melalui vagina terus menerus

Pemeriksaan obstetri

Uterus membesar bila ada atonia uteri. Bila kontraksi uterus baik, perdarahan mungkin

karena luka jalan lahir

Pemeriksaan ginekologi

Pemeriksaan ini dilakukan dalam keadaan baik atau telah diperbaiki, pada pemeriksaan

dapat diketahui kontraksi uterus, adanya luka jalan lahir dan retensi sisa plasenta.

Diagnosis perdarahan postpartum dapat digolongkan berdasarkan tabel berikut

Tabel 1. Diagnosis perdarahan postpartum (23)

No Gejala dan tanda yang selalu ada Gejala dan tanda yang

kadang-kadang ada

Diagnosis

kemungkinan

1. - Uterus tidak berkontraksi dan

lembek

- Perdarahan segera setelah anak

lahir

syok Atonia uteri

2. - perdarahan segera

- Darah segar yang mengalir segera

setelah bayi lahir

- Uterus kontraksi baik

- Plasenta lengkap

- pucat

- lemah

- menggigil

Robekan jalan

lahir

3. - plasenta belum lahir setelah 30

menit

- perdarahan segera

- uterus kontraksi baik

- tali pusat putus akibat

traksi berlebihan

- inversio uteri akibat

tarikan

- perdarahan lanjutan

Retensio

plasenta

4. - plasenta atau sebagian selaput

(mengandung pembuluh darah)

tidak lengkap

Uterus berkontraksi tetapi

tinggi fundus tidak

berkurang

Tertinggalnya

sebagian

plasenta

- perdarahan segera

5. - uterus tidak teraba

- lumen vagina terisi massa

- tampak tali pusat (jika plasenta

belum lahir)

- perdarahan segera

- nyeri sedikit atau berat

- syok neurogenik

- pucat dan limbung

Inversio uteri

6. - sub-involusi uyerus

- nyeri tekan perut bawah

- perdarahan lebih dari 24 jam

setelah persalinan

- perdarahan bervariasi (ringan atau

berat, terus menerus atatu tidak

teratur) dan berbau (jika disertai

infeksi)

- Anemia

- Demam

- Perdarahan

terlambat

- Endometritis

atau sisa

plasenta

(terinfeksi

atau tidak)

3. - Perdarahan segera (perdarahan

intraabdominal dan atau

vaginal)

- Nyeri perut berat

- Syok

- Nyeri tekan perut

- Denyut nadi ibu cepat

Robekan

dinding uterus

(ruptura uteri)

7. Pemeriksaan penunjang (22,23,24)

a. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan darah lengkap harus dilakukan sejak periode antenatal. Kadar

hemoglobin dibawah 10 g/dL berhubungan dengan hasil kehamilan yang buruk. (22,24)

Pemeriksaan golongan darah dan tes antibodi harus dilakukan sejak periode

antenatal.(24)

Pemeriksaan faktor koagulasi seperti waktu perdarahan dan waktu pembekuan. (22,23)

b. Pemeriksaan radiologi

Onset perdarahan postpartum biasanya sangat cepat. Dengan diagnosis dan

penanganan yang tepat, resolusi biasa terjadi sebelum pemeriksaan laboratorium atau

radiologis dilakukan. Pemeriksaan USG dapat membantu untuk melihat adanya

gumpalan darah dan retensi sisa plasenta. (22,24)

USG pada periode antenatal dapat dilakukan untuk mendeteksi pasien dengan resiko

tinggi yang memiliki faktor predisposisi terjadinya perdarahan postpartum seperti

plasenta previa. Pemeriksaan USG dapat pula meningkatkan sensitivitas dan spesifitas

dalam diagnosis plasenta akreta dan variannya. (22,23,24)

4. Penatalaksanaan (24)

Pasie dengan perdarahan postpartum harus ditangani dalam 2 komponen yaitu

1. Resusitasi dan penanganan perdarahan obstetri serta kemungkinan syok hipovolemik

2. Identifikasi dan penanganan penyebab terjadinya perdarahan postpartum

Bagan 1. Penilaian klinik atonia uteri

Kenali dan tegakkan diagnosis atonia uteri

masase uterus , berikan oksitosin dan ergometrin intravena, bila ada perbaikan dan

perdarahan berhenti, oksitosin dilanjutkan perinfus

Bila tidak ada perbaikan dilakukan kompresi bimanual, dan kemudian dipasang tampon

uterovaginal padat. Kalau cara ini berhasil, dipertahankan selama 24 jam

Kompresi bimanual eksternal

Menekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan saling mendekatkan kedua belah

telapak tangan yang melingkupi uterus. Pantau aliran darah yang keluar. Bila perdarahan

berkurang, kompresi diteruskan, pertahankan hingga uterus dapat kembali berkontraksi. Bila

belum berhsisl dilakukan kompresi bimanual internal

Kompresi bimanual internal

Uterus ditekan diantara telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju tangan dalam vagina

untuk menjepit pembuluh darah di dalam myometrium (sebagai pengganti mekanisme

kontraksi). Perhatikan perdarahan yang terjadi. Pertahankan kondisi ini bila perdarahan

berkurang atau berhenti, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali. Apabila perdarahan

tetap terjadi, coba kompresi aorta abdominalis

kompresi aorta abdominalis

Raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi tersebut, genggam

tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilikus, tegak lurus dengan sumbu badan,

hingga mencapai kolumna vertebralis. Penekanan yang tepat akan menghentikan atau sangat

mengurangi denyut arteri femoralis. Lihat hasil kompresi dengan memperhatikan perdarahan

yang terjadi

Dalam keadaan uterus tidak respon terhadap oksitosin / ergometrin, bisa dicoba

Prostaglandin F2a (250 mg) secara intramuskuler atau langsung pada myometrium

(transabdominal). Bila perlu pemberiannya dapat diulang dalam 5 menit dan tiap 2 atau 3 jam

sesudahnya

Laparatomi dilakukan bila uterus tetap lembek dan perdarahan yang tetap terjadi > 200

ml/jam. Tujuan laparotomi adalah meligasi arteri uterina atau hipogastrik (khusus untuk

penderita yang belum punya anak atau muda sekali)

Bila tak berhasil, histerektomi adalah langkah terakhir

Tabel 3. Jenis uterotonika dan cara pemberiannya

Bagan 2. Penilaian klinik plasenta akreta

Bagan 3. Penilaian klinik oleh karena persalinan traumatika