Diabetes Mellitus pada kehamilanOleh :dr. Adhitya Maharani devi, MKes, SpOG

PendahuluanSebelum Insulin DM dalam kehamilan mortalitas dan morbiditas.Pemahaman patofisiologi & penangan adekuat mortalitas janin & neonatal (65% 2-5 %)Manajemen kontroversial :- IUFD & malformasi kongenital- Waktu untuk intervensi, penilaian fetal well being dan maturitas- Intoleransi karbohidrat GDM

PatofisiologiKehamilan normal metabolisme nutrisi maternal dan perkembangan fetoplasenta.Awal kehamilan estrogen & progesteron hiperplasia sel dan sekresi insulin kebutuhan insulin perifer kadar glukosa puasa maternal glikogen deposit disertai produksi glukosa hepar Hipoglikemia pada trimester I

asam amino asam lemak, trigliserid dan keton katabolisme protein dan glukoneogenesis. cadangan lemak hPL (human Plasental Lactogen) lipolisis gliserol & asam lemak glukosa & asam amino hPL diabetogenic state pada kehamilanKehamilan normal kadar glukosa pelepasan insulin & sensitivitas insulin (40-50%)Hormon lain : Cortisol, estrogen, progesteron

Pertumb. plasenta faktor kontrainsulin tidak respon pd DM kebutuhan insulin (>30%) ~ Insulin endogenCadangan pankreas terbatas/gemuk resistensi insulin Insulin endogen tidak adekuat diabetes terutama akhir kehamilan

Klasifikasi1. Berdasarkan kebutuhan insulin - NIDDM- IDDM2. Berdasarkan Onset & Komplikasi (menurut Klasifikasi White : A F)

KLASIFIKASICunningham FG,dkk, Diabetes in Williams Obstetri : 22 ed, Mc Graw Hill, New York 2005. ( hal 1523-1543

KelasAwitanGlukosa Plasma PuasaGlukosa 2 Jam PostprandialTerapiA1Gestasional< 105 mg / dl< 120 mg / dlDietA2Gestasional> 105 mg / dl> 120 mg / dlInsulinKelasUsia Awitan ( th )Durasi ( th )Penyakit VaskularTerapiB> 20< 10Tidak adaInsulinC10-1910-19Tidak adaInsulinD< 10> 20Retinopati jinakInsulinFsemuasemuaNefropati aInsulinRsemuasemuaRetinopati proliferatifInsulinHsemuasemuaJantungInsulin

Faktor Risiko DMG1. Riwayat Obstetri :- Beberapa kali keguguran- Riwayat Still birth tanpa sebab jelas- Riwayat bayi dengan cacat bawaan- Pernah melahirkan > 4000 gram- Polihidramnion

2. Riwayat Maternal :- Hamil > 30 tahun- Riwayat DM pada keluarga- Riwayat DMG kehamilan sebelumnya- Infeksi saluran kemih berulang saat hamil

Diagnosa DMGSkrining : 50 gram 1 jam : < 140 mg/dl- Risiko : kunjungan pertama & 28 32 mgg- Risiko sedang : 28 32 mggTest Toleransi Glukosa Oral ( TTGO)Cara : - Cukup kalori 3 hari (150 g/hari) sebelum pemeriksaan- Puasa 8 12 jam- GDN ( normal < 140 mg/dl)- Beban glukosa 75 gr/200 ml air- GD 2 jam (normal < 200 mg/dl)

Kriteria Diabetes Melitus Menurut WHO

Strategi Penepisan Untuk Mendeteksi Diabetes Gestasional (Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes )Risiko RendahPemeriksaan glukosa darah (-):Berasal dari kelompok etnik yang prevalensi diabetes gestasionalnya rendah.Tidak ada anggota keluarga dekat (first-degree relative) yang mengidap diabetesUsia kurang dari 25 tahunBerat sebelum hamil normalTidak ada riwayat kelainan metabolisme glukosa dan obstetrik yang buruk

Resiko sedangLakukan pemeriksaan glukosa darah pada minggu ke 24-28 dengan menggunakan salah satu dari berikut:Wanita keturunan Hispanik, Afrika, pribumi Amerika, Asia Selatan atau TimurRisiko tinggi Wanita yang jelas kegemukan, jelas memiliki riwayat diabetes tipe 2 pada anggota keluarga, riwayat diabetes gestasional, atau glukosuria.

Risiko Tinggi Lakukan pemeriksaan glukosa darah sesegera mungkin:Apabila diabetes gestasional tidak terdiagnosis, pemeriksaan glukosa darah harus diulang pada minggu ke-24-28 atau setiap saat pasien memperlihatkan gejala atau tanda yang mengarah ke hiperglikemia.

Penilaian Test Pembebanan Glukosa Oral75 100 g glukosa 3 jamNilai :- Puasa < 95 mg/dl- 1 jam < 180 mg/dl- 2 jam < 160 mg/dl- 3 jam < 140 mg/dlJika 2 dari 4 nilai abnormal DMG

Modifikasi menurut WHO Perkeni (1997)Hanya periksa kadar glukosa 2 jam setelah pembebanan :- > 200 mg/dl DMG- 140 200 mg/dl GTT- < 140 mg/dl NormalNilai 140 200 mg/dl ditangani sebagai DMG

Permasalahan DMGMATERNALPreeklamsiaPolihidramnionISKPersalinan SCTrauma jalan lahirPERINATALMakrosomiaHipoglikemiaIUGRCacat bawaanHipokalemiaHiperbilirubinemiaPolisitemiaAsfiksia PerinatalSindroma gawat nafas

Antenatal Fetal SurvaillanceSkrening analisa serum ( 16 mgg anomali.USG :- Trim. I : konfirmasi viabilitas Janin- Trim II : 18 20 mg anomali- Trim III : - Biometri IUGR/makrosomia- Hidramnion- Malformasi- Fetal well-being : BPS, NST, OCT, gerakan 10

Manajemen GDMPrinsip :1. Kontrol glukosa darah2. Cegah Infeksi3. Penanganan bayi lahirPendekatan secara Tim :- UPD- Gizi-Perinatologi- Obstetri

Tujuan :1. Kadar glukosa terkendaliGDN < 105 mg/dl & GD 2 jam PP < 120 mg.dl2. Kadar Hb glikosilat < 6 %3. Tidak ada episode hipoglikemia4. Tidak ada ketonuria/ketoasidosis diabetik5. Pertumbuhan janin normal

Kontrol Glukosa DarahDiet : 1 2 mgg gagal InsulinOlah RagaKeperluan Kalori :- Basal 25 kal/kgbb/ideal- Kegiatan jasmani 10 30 %- Kehamilan 300 kalori- Perkiraan keperluan : 2000 2500 kalProtein : 1 1,5 gr/kgBB

Jadwal : 3 x makan diselingi snackSnack pd malam hari mencegah hipoglikemiaKomposisi: KH 50 - 60 % : P 20 % : L 25 30 %Kenaikan BB :- trimester I : 1 2,5 kg- Selanjutnya : 0,5 kg/minggu- Kenaikan BB ideal selama hamil :- BB < : 14 20 kg- BB N : 12,5 17,5 kg- BB > : 7,5 12,5 kg- Gemuk : 8 kg

Insulin Terapi GDN > 105 mg/dl ,menetap setelah terapi diet. Dosis total 20 - 30 U, 1x/hari sebelum sarapan : terapi awal 2/3 insulin kerja sedang dan 1/3 insulin kerja singkat. Dosis diubah-ubah hiperglikemia ,asidosis & hipoglikemik. Pada hiperglikemia berat dan keto-asidosis diberi insulin secara inf IV dengan kecepatan 2-4 satuan/ jam untuk mengatasi komplikasi Dosis insulin perlu dikurangi selama wanita dalam persalinan dan nifas dini. Masa persalinan diberi infus glukosa dan insulin.

Obat Hiperglikemik OralObat-obat penurunan kadar glukosa oral tidak dianjurkan bagi wanita hamil oleh American Diabetes association (1999).

Pengaruh kehamilan pada DMKehamilan :- pre-diabetes manifestasi- peny lebih berat & sukar dikendalikan - HG mengubah metab. KH- Glikogen >> miometrium & jaringan- Pertumbuhan Janin >> kalori- Pankreas & adrenal janin berfungsi- Metab.basal cad.glikogen- Insulin ibu

PersalinanKegiatan otot rahim/meneran >> pemakaian glukosa hipoglikemiNifasLaktasi keluarnya zat makanan (KH)

Pengaruh DM pada kehamilanKehamilan :- Abortus dan partus prematurus- Preeklamsia- Hidramnion- Kelainan letak- Insufisiensi plasentaPersalinan :- Inersia uteri & atonia uteri- Distokia bahu- Still birth- Partus dengan tindakan

- Infeksi- Mortalitas maternalNifas- Infeksi nifas dan sepsis- Penyembuhan luka

Pengaruh DM pada bayiKematian hasil konsepsi abortusCacat bawaanDismaturitasMakrosomiaStill birthKematian neonatalKelainan neurologik dan psikologik

Mortalitas & Morbiditas PerinatalIUFD- DM vaskulopati uteroplasenter hipoksia kronis IUGR IUFD- Diabetik ketoasidosis dehidrasi hipovolemia & hipotensi aliran darah intervili- Preeklamsia vasospasme- Hiperinsulin metabolisme dan kebutuhan oksigen aliran plasenta & oksigenasi janin asfiksia intrauterin

Malformasi kongenital- Kematian perinatal 30 50 %- Kardiovaskuler, CNS, Skeletal, GenitourinaryMakrosomia>> Glukosa hiperinsulinemia >> cadangan lemak dan glikogen makrosomia partus dengan tindakanRDSHiperinsulinemia antagonis kortisol fosfatidilgliserol pematangan paru tergangguHipoglikemiaSaat bayi lahir pasokan gula dari ibu terhenti, dalam keadaan hiperinsulin. Cadangan lemak hipoglikemia perkembangan syarafHipokalsemia & hipomagnesia

MANAJEMENPrepregnancy :- Konseling risiko dan manajemen DM dalam kehamilan- Evaluasi adanya risiko penyerta dan merajuk pada spesialis- Optimalisasi kontrol glukosa darah- Kontrasepsi : hindari estrogen peny. Vaskuler- Suplemen asam folat sebelum trimester I

Prenatal- Skrening (24 28 mgg) OGTT test diagnostik- Serial glukosa kapiler secara reguler- Hindari zat2x hipoglikemi oral- Diet yang tepat- Pemberian Insulin ( kadar glukosa ~ normal): Kombinasi insulin kerja intermediate (NPH) dan insulin reguler/kerja cepat = 2 : 1 pagi (2 :1) dan malam ( 1 : 1)- Instruksi keluarga pemberian glukagon serangan hipoglikemia

- Fungsi jantung dan ginjal- Aspirin dosis rendah keln vaskuler- Pemeriksaan mata rutin- Monitor untuk peny.hipertensi- Fetal survaillence : normality, growth ( USG : 16 mgg AFP serum),well- being (NST : 28 32 mgg, 2x/mgg , BPS), umbilical artery blood flow- GDM : Diet > insulin

Labor/delivery : - Waktu : Dapat ditunda DM terkendali dan tidak ada komplikasi kehamilan.- Elektif 38 39 mgg ? Pematangan paru ( ! Tx kortikosteroid )- Cara : tergantung komplikasi pada ibu atau janin SC- Kontrol glukosa bayi dengan baikPostnatal- kebutuhan insulin- Monitoring lanjut glukosa- Anjurkan laktasi- Kontrasepsi

Penanggulangan obstetrik Wanita dengan diabetes gestasional yang tidak memerlukan insulin jarang membutuhkan pelahiran dini atau intervensi lain (American College of Obstetricians and Gynecologist, 1994)Memerlukan pengobatan insulin (36 -38 mgg) kehamilan diakhiri + komplikasi kehamilan diakhiri lebih dini~ kehamilan 40 minggu partus spontan Bila kehamilan > 40 mgg induksiDalam pelaksanaan partus per vaginam, dengan atau tanpa induksi, keadaan janin harus diawasi ketat terus-menerus

Konsekuensi PostpartumBila selama kehamilan terjadi hiperglikemia (puasa) maka diabetes akan menetap post partum Wanita dengan diabetes gestasional beresiko menderita diabetes tipe 2 post partum dan komplikasi kardiovaskuler yang berkaitan dengan lemak serum serta hipertensi dan kegemukan Perubahan prilaku gaya hidup (pengendalian berat badan dan olah raga) diantara dua kehamilan bermanfaat mencegah kekambuhan diabetes gestasional serta diabetes tipe 2 pada usia selanjutnya.Kontrasepsi oral dosis rendah aman untuk wanita yang baru mengalami diabetes gestasional

Fourth workshop Conference menganjurkan wanita dengan diabetes gestasional menjalani evaluasi dengan uji toleransi glukosa

Evaluasi postpartum untuk intoleransi Glukosa pada Wanita dengan Diabetes Gestasional

Diabetes OvertDiabetes pada wanita yang sudah menderita diabetes sebelum hamilKadar glukosa plasma sewaktu 200 mg/dl + tanda klasik berupa polidipsi, poliuri, dan penurunan berat badan yang tidak jelas sebabnya, atau glukosa puasa 126 mg/dl (American Diabetes Assosiation,1999)

Efek Pada Janin AbortusPelahiran Preterm MalformasiHidramnionKematian Janin yang tidak dapat dijelaskan

Efek Pada Neonatus Gawat napas

Hipoglikemia

Perkembangan Kognitif Jangka Panjang

Gangguan Pertumbuhan Janin

Pewarisan Diabetes

Efek Pada IbuNefropati Diabetik Retinopati DiabetikNeuropati DiabetikPreeklamsiaKetoasidosisInfeksi

Kontrasepsi

Tidak ada metode kontrasepsi yang cocok wanita dengan diabetes Pemakaian kontrasepsi oral meningkatnya resiko strokeSebaiknya digunakan dosis estrogen dan progesterone terendah Preparat kontrasepsi oral kombinasi rendah tidak meningkatkan risiko diabetes tipe 2 pada wanita pascapartum dengan diabetes gestasional Banyak wanita dengan diabetes overt memilih sterilisasi masa nifas, dan hal ini sebaiknya tidak ditunda.

PROGNOSISCukup baik penanganan baikKematian Jarang DM lama & berat disertai komplikasiAnak > buruk dipengaruhi :- Berat & lama penyakit- Insufisiensi plasenta- Prematuritas- RDS- Cacat bawaan- Komplikasi persalinan

05 by ADI